URAIAN KEGIATAN PERJALANAN DINAS

DALAM RANGKA PENJARINGAN KESEHATAN MURID SD SURRUR

UPT PUSKESMAS CIUMBULEUIT
KOTA BANDUNG TAHUN 2016

Nama Petugas : Lilis Rosita

NIP. : 19641212 199003 2 010
Jabatan/Golongan : Pelaksana Keperawatan UPT Puskesmas Ciumbuleuit / IIIc
Tujuan : Mengetahui tingkat perkembangan kesehatan siswa kelas I-3

NO. TANGGAL WAKTU URAIAN KEGIATAN HASIL KEGIATAN

1. 07.30 07.45 Berangkat dari Dinas Kesehatan

Kota Bandung ke sekolah

2. 07.45 08.00 Menemui kepala sekolah dan guru Menemui Kepala sekolah melaporkan
kelas 1-3 kegiatan yang akan dilaksanakan

3. 08.00 08.15 Menyiapkan alat kesehatan, format Alat-alat dan formulir pencatatan siap
pencatatan pemeriksaan dan siswa pakai dan siswa siap diperiksa
yang mau diperiksa

4. 08.15 08.30 Memberikan pengarahan kepada Siswa kelas 1-3 mengerti tentang
siswa mengenai kegiatan yang kegiatan yang akan dilaksanakan
dilakukan

5. 09-05-2016 08.30 12.00 Melaksanakan pemeriksaan Murid kelas 2,4,6 yang diperiksa
kesehatan fisik, yaitu tinggi badan sebanyak 120 siswa
dan berat badan

6. 12.00 12.15 Merapikan kembali alat-alat Alat pemeriksaan kesehatan sudah

pemeriksaan kesehatan yang dirapikan pada tempatnya
digunakan

7. 12.15 13.45 Mencatat dan merekap hasil Semua hasil pemeriksaan di catat dalam
pemeriksaan kesehatan ke dalam format, dan hasil kegiatan penjaringan
format pencatatan dan pelaporan dilaporkan ke kepala sekolah dan guru

8. 13.45 14.00 Lapor ke kepala sekolah dan

kembali ke Dinas Kesehatan Kota
Bandung

Bandung, 09-05-2016
An. Ka. UPT Puskesmas Ciumbuleuit Petugas
Ka. Sub Bag TU

TJUANSAH LILIS ROSTA

NIP. 19640310 198603 2 017 NIP. 19641212 199003 2 010
 URAIAN KEGIATAN PERJALANAN DINAS
DALAM RANGKA PENJARINGAN KESEHATAN MURID SD BANDUNG BARU I
UPT PUSKESMAS CIUMBULEUIT
KOTA BANDUNG TAHUN 2015

Nama Petugas : Irine Sulistiane

NIP. : 19811027 200312 2 005
Jabatan/Golongan : Pemegang program UKS UPT Puskesmas Ciumbuleuit / IId
Tujuan : Mengetahui tingkat perkembangan kesehatan siswa kelas I-3

NO. TANGGAL WAKTU URAIAN KEGIATAN HASIL KEGIATAN

1. 07.30 07.45 Berangkat dari Dinas Kesehatan

Kota Bandung ke sekolah

2. 07.45 08.00 Menemui kepala sekolah dan guru Menemui Kepala sekolah melaporkan
kelas 1-3 kegiatan yang akan dilaksanakan

3. 08.00 08.15 Menyiapkan alat kesehatan, format Alat-alat dan formulir pencatatan siap
pencatatan pemeriksaan dan siswa pakai dan siswa siap diperiksa
yang mau diperiksa

4. 08.15 08.30 Memberikan pengarahan kepada Siswa kelas 1-3 mengerti tentang
siswa mengenai kegiatan yang kegiatan yang akan dilaksanakan
dilakukan

5. 05 Juni 2015 08.30 12.00 Melaksanakan pemeriksaan Murid kelas 1-3 yang diperiksa sebanyak
kesehatan fisik, yaitu tinggi badan 129 siswa
dan berat badan

6. 12.00 12.15 Merapikan kembali alat-alat Alat pemeriksaan kesehatan sudah

pemeriksaan kesehatan yang dirapikan pada tempatnya
digunakan

7. 12.15 13.45 Mencatat dan merekap hasil Semua hasil pemeriksaan di catat dalam
pemeriksaan kesehatan ke dalam format, dan hasil kegiatan penjaringan
format pencatatan dan pelaporan dilaporkan ke kepala sekolah dan guru

8. 13.45 14.00 Lapor ke kepala sekolah dan

kembali ke puskesmas

Bandung, 05 Juni 2015

An. Ka. UPT Puskesmas Ciumbuleuit Petugas
Ka. Sub Bag TU

TJUANSAH IRINE SULISTIANE

NIP. 19640310 198603 2 017 NIP. 19811027 200312 2 005
 URAIAN KEGIATAN PERJALANAN DINAS
DALAM RANGKA PENJARINGAN KESEHATAN MURID SD BANDUNG BARU 2
UPT PUSKESMAS CIUMBULEUIT
KOTA BANDUNG TAHUN 2015

Nama Petugas : Irine Sulistiane

NIP. : 19811027 200312 2 005
Jabatan/Golongan : Pemegang program UKS UPT Puskesmas Ciumbuleuit / IId
Tujuan : Mengetahui tingkat perkembangan kesehatan siswa kelas I-3

NO. TANGGAL WAKTU URAIAN KEGIATAN HASIL KEGIATAN

1. 07.30 07.45 Berangkat dari Dinas Kesehatan

Kota Bandung ke sekolah

2. 07.45 08.00 Menemui kepala sekolah dan guru Menemui Kepala sekolah melaporkan
kelas 1-3 kegiatan yang akan dilaksanakan

3. 08.00 08.15 Menyiapkan alat kesehatan, format Alat-alat dan formulir pencatatan siap
pencatatan pemeriksaan dan siswa pakai dan siswa siap diperiksa
yang mau diperiksa

4. 08.15 08.30 Memberikan pengarahan kepada Siswa kelas 1-3 mengerti tentang
siswa mengenai kegiatan yang kegiatan yang akan dilaksanakan
dilakukan

5. 06 Juni 2015 08.30 12.00 Melaksanakan pemeriksaan Murid kelas 1-3 yang diperiksa sebanyak
kesehatan fisik, yaitu tinggi badan 152 siswa
dan berat badan

6. 12.00 12.15 Merapikan kembali alat-alat Alat pemeriksaan kesehatan sudah

pemeriksaan kesehatan yang dirapikan pada tempatnya
digunakan

7. 12.15 13.45 Mencatat dan merekap hasil Semua hasil pemeriksaan di catat dalam
pemeriksaan kesehatan ke dalam format, dan hasil kegiatan penjaringan
format pencatatan dan pelaporan dilaporkan ke kepala sekolah dan guru

8. 13.45 14.00 Lapor ke kepala sekolah dan

kembali ke puskesmas

Bandung, 06 Juni 2015

An. Ka. UPT Puskesmas Ciumbuleuit Petugas
Ka. Sub Bag TU

TJUANSAH IRINE SULISTIANE

NIP. 19640310 198603 2 017 NIP. 19811027 200312 2 005
 URAIAN KEGIATAN PERJALANAN DINAS
DALAM RANGKA PENJARINGAN KESEHATAN MURID SD CIUMBULEUIT 4
UPT PUSKESMAS CIUMBULEUIT
KOTA BANDUNG TAHUN 2015

Nama Petugas : Irine Sulistiane

NIP. : 19811027 200312 2 005
Jabatan/Golongan : Pemegang program UKS UPT Puskesmas Ciumbuleuit / IId
Tujuan : Mengetahui tingkat perkembangan kesehatan siswa kelas I-3

NO. TANGGAL WAKTU URAIAN KEGIATAN HASIL KEGIATAN

1. 07.30 07.45 Berangkat dari puskesmas ke

sekolah

2. 07.45 08.00 Menemui kepala sekolah dan guru Menemui Kepala sekolah melaporkan
kelas 1-3 kegiatan yang akan dilaksanakan

3. 08.00 08.15 Menyiapkan alat kesehatan, format Alat-alat dan formulir pencatatan siap
pencatatan pemeriksaan dan siswa pakai dan siswa siap diperiksa
yang mau diperiksa

4. 08.15 08.30 Memberikan pengarahan kepada Siswa kelas 1-3 mengerti tentang
siswa mengenai kegiatan yang kegiatan yang akan dilaksanakan
dilakukan

5. 08 Mei 2015 08.30 12.00 Melaksanakan pemeriksaan Murid kelas 1-3 yang diperiksa sebanyak
kesehatan fisik, yaitu tinggi badan 65 siswa
dan berat badan

6. 12.00 12.15 Merapikan kembali alat-alat Alat pemeriksaan kesehatan sudah

pemeriksaan kesehatan yang dirapikan pada tempatnya
digunakan

7. 12.15 13.45 Mencatat dan merekap hasil Semua hasil pemeriksaan di catat dalam
pemeriksaan kesehatan ke dalam format, dan hasil kegiatan penjaringan
format pencatatan dan pelaporan dilaporkan ke kepala sekolah dan guru

8. 13.45 14.00 Lapor ke kepala sekolah dan

kembali ke puskesmas

Bandung, 08 Mei 2015

An. Ka. UPT Puskesmas Ciumbuleuit Petugas
Ka. Sub Bag TU

TJUANSAH IRINE SULISTIANE

NIP. 19640310 198603 2 017 NIP. 19811027 200312 2 005
 URAIAN KEGIATAN PERJALANAN DINAS
DALAM RANGKA PENJARINGAN KESEHATAN MURID SD PANORAMA 2
UPT PUSKESMAS CIUMBULEUIT
KOTA BANDUNG TAHUN 2015

Nama Petugas : Irine Sulistiane

NIP. : 19811027 200312 2 005
Jabatan/Golongan : Pemegang program UKS UPT Puskesmas Ciumbuleuit / IId
Tujuan : Mengetahui tingkat perkembangan kesehatan siswa kelas I-3

NO. TANGGAL WAKTU URAIAN KEGIATAN HASIL KEGIATAN

1. 07.30 07.45 Berangkat dari puskesmas ke

sekolah

2. 07.45 08.00 Menemui kepala sekolah dan guru Menemui Kepala sekolah melaporkan
kelas 1-3 kegiatan yang akan dilaksanakan

3. 08.00 08.15 Menyiapkan alat kesehatan, format Alat-alat dan formulir pencatatan siap
pencatatan pemeriksaan dan siswa pakai dan siswa siap diperiksa
yang mau diperiksa

4. 08.15 08.30 Memberikan pengarahan kepada Siswa kelas 1-3 mengerti tentang
siswa mengenai kegiatan yang kegiatan yang akan dilaksanakan
dilakukan

5. 04 April 2015 08.30 12.00 Melaksanakan pemeriksaan Murid kelas 1-3 yang diperiksa sebanyak
kesehatan fisik, yaitu tinggi badan 126 siswa
dan berat badan

6. 12.00 12.15 Merapikan kembali alat-alat Alat pemeriksaan kesehatan sudah

pemeriksaan kesehatan yang dirapikan pada tempatnya
digunakan

7. 12.15 13.45 Mencatat dan merekap hasil Semua hasil pemeriksaan di catat dalam
pemeriksaan kesehatan ke dalam format, dan hasil kegiatan penjaringan
format pencatatan dan pelaporan dilaporkan ke kepala sekolah dan guru

8. 13.45 14.00 Lapor ke kepala sekolah dan

kembali ke puskesmas

Bandung, 04 April 2015

An. Ka. UPT Puskesmas Ciumbuleuit Petugas
Ka. Sub Bag TU

TJUANSAH IRINE SULISTIANE

NIP. 19640310 198603 2 017 NIP. 19811027 200312 2 005
 URAIAN KEGIATAN PERJALANAN DINAS
DALAM RANGKA PENJARINGAN KESEHATAN MURID SD CIUMBULEUIT 3
UPT PUSKESMAS CIUMBULEUIT
KOTA BANDUNG TAHUN 2015

Nama Petugas : Irine Sulistiane

NIP. : 19811027 200312 2 005
Jabatan/Golongan : Pemegang program UKS UPT Puskesmas Ciumbuleuit / IId
Tujuan : Mengetahui tingkat perkembangan kesehatan siswa kelas I-3

NO. TANGGAL WAKTU URAIAN KEGIATAN HASIL KEGIATAN

1. 07.30 07.45 Berangkat dari puskesmas ke

sekolah

2. 07.45 08.00 Menemui kepala sekolah dan guru Menemui Kepala sekolah melaporkan
kelas 1-3 kegiatan yang akan dilaksanakan

3. 08.00 08.15 Menyiapkan alat kesehatan, format Alat-alat dan formulir pencatatan siap
pencatatan pemeriksaan dan siswa pakai dan siswa siap diperiksa
yang mau diperiksa

4. 08.15 08.30 Memberikan pengarahan kepada Siswa kelas 1-3 mengerti tentang
siswa mengenai kegiatan yang kegiatan yang akan dilaksanakan
dilakukan

5. 09 Mei 2015 08.30 12.00 Melaksanakan pemeriksaan Murid kelas 1-3 yang diperiksa sebanyak
kesehatan fisik, yaitu tinggi badan 196 siswa
dan berat badan

6. 12.00 12.15 Merapikan kembali alat-alat Alat pemeriksaan kesehatan sudah

pemeriksaan kesehatan yang dirapikan pada tempatnya
digunakan

7. 12.15 13.45 Mencatat dan merekap hasil Semua hasil pemeriksaan di catat dalam
pemeriksaan kesehatan ke dalam format, dan hasil kegiatan penjaringan
format pencatatan dan pelaporan dilaporkan ke kepala sekolah dan guru

8. 13.45 14.00 Lapor ke kepala sekolah dan

kembali ke puskesmas

Bandung, 09 Mei 2015

An. Ka. UPT Puskesmas Ciumbuleuit Petugas
Ka. Sub Bag TU

TJUANSAH IRINE SULISTIANE

NIP. 19640310 198603 2 017 NIP. 19811027 200312 2 005
 URAIAN KEGIATAN PERJALANAN DINAS
DALAM RANGKA PENJARINGAN KESEHATAN MURID SD CIUMBULEUIT 3
UPT PUSKESMAS CIUMBULEUIT
KOTA BANDUNG TAHUN 2015

Nama Petugas : Lilis Rosita

NIP. : 19641212 199003 2 010
Jabatan/Golongan : Pelaksana Keperawatan / IIIb
Tujuan : Mengetahui tingkat perkembangan kesehatan siswa kelas I-3

NO. TANGGAL WAKTU URAIAN KEGIATAN HASIL KEGIATAN

1. 07.30 07.45 Berangkat dari puskesmas ke

sekolah

2. 07.45 08.00 Menemui kepala sekolah dan guru Menemui Kepala sekolah melaporkan
kelas 1-3 kegiatan yang akan dilaksanakan

3. 08.00 08.15 Menyiapkan alat kesehatan, format Alat-alat dan formulir pencatatan siap
pencatatan pemeriksaan dan siswa pakai dan siswa siap diperiksa
yang mau diperiksa

4. 08.15 08.30 Memberikan pengarahan kepada Siswa kelas 1-3 mengerti tentang
siswa mengenai kegiatan yang kegiatan yang akan dilaksanakan
dilakukan

5. 09 Mei 2015 08.30 12.00 Melaksanakan pemeriksaan Murid kelas 1-3 yang diperiksa sebanyak
kesehatan fisik, yaitu tinggi badan 196 siswa
dan berat badan

6. 12.00 12.15 Merapikan kembali alat-alat Alat pemeriksaan kesehatan sudah

pemeriksaan kesehatan yang dirapikan pada tempatnya
digunakan

7. 12.15 13.45 Mencatat dan merekap hasil Semua hasil pemeriksaan di catat dalam
pemeriksaan kesehatan ke dalam format, dan hasil kegiatan penjaringan
format pencatatan dan pelaporan dilaporkan ke kepala sekolah dan guru

8. 13.45 14.00 Lapor ke kepala sekolah dan

kembali ke puskesmas

Bandung, 09 Mei 2015

An. Ka. UPT Puskesmas Ciumbuleuit Petugas
Ka. Sub Bag TU

TJUANSAH LILIS ROSITA

NIP. 19640310 198603 2 017 NIP. 19641212 199003 2 010
 URAIAN KEGIATAN PERJALANAN DINAS
DALAM RANGKA PENJARINGAN KESEHATAN MURID SD AL-HIDAYAH
UPT PUSKESMAS CIUMBULEUIT
KOTA BANDUNG TAHUN 2015

Nama Petugas : Irine Sulistiane

NIP. : 19811027 200312 2 005
Jabatan/Golongan : Pemegang program UKS UPT Puskesmas Ciumbuleuit / IId
Tujuan : Mengetahui tingkat perkembangan kesehatan siswa kelas I-3

NO. TANGGAL WAKTU URAIAN KEGIATAN HASIL KEGIATAN

1. 07.30 07.45 Berangkat dari puskesmas ke

sekolah

2. 07.45 08.00 Menemui kepala sekolah dan guru Menemui Kepala sekolah melaporkan
kelas 1-3 kegiatan yang akan dilaksanakan

3. 08.00 08.15 Menyiapkan alat kesehatan, format Alat-alat dan formulir pencatatan siap
pencatatan pemeriksaan dan siswa pakai dan siswa siap diperiksa
yang mau diperiksa

4. 08.15 08.30 Memberikan pengarahan kepada Siswa kelas 1-3 mengerti tentang
siswa mengenai kegiatan yang kegiatan yang akan dilaksanakan
dilakukan

5. 22 Mei 2015 08.30 12.00 Melaksanakan pemeriksaan Murid kelas 1-3 yang diperiksa sebanyak
kesehatan fisik, yaitu tinggi badan 106 siswa
dan berat badan

6. 12.00 12.15 Merapikan kembali alat-alat Alat pemeriksaan kesehatan sudah

pemeriksaan kesehatan yang dirapikan pada tempatnya
digunakan

7. 12.15 13.45 Mencatat dan merekap hasil Semua hasil pemeriksaan di catat dalam
pemeriksaan kesehatan ke dalam format, dan hasil kegiatan penjaringan
format pencatatan dan pelaporan dilaporkan ke kepala sekolah dan guru

8. 13.45 14.00 Lapor ke kepala sekolah dan

kembali ke puskesmas

Bandung, 22 Mei 2015

An. Ka. UPT Puskesmas Ciumbuleuit Petugas
Ka. Sub Bag TU

TJUANSAH IRINE SULISTIANE

NIP. 19640310 198603 2 017 NIP. 19811027 200312 2 005
 URAIAN KEGIATAN PERJALANAN DINAS
DALAM RANGKA PENJARINGAN KESEHATAN MURID SD CIUMBULEUIT 1
UPT PUSKESMAS CIUMBULEUIT
KOTA BANDUNG TAHUN 2015

Nama Petugas : Irine Sulistiane

NIP. : 19811027 200312 2 005
Jabatan/Golongan : Pemegang program UKS UPT Puskesmas Ciumbuleuit / IId
Tujuan : Mengetahui tingkat perkembangan kesehatan siswa kelas I-3

NO. TANGGAL WAKTU URAIAN KEGIATAN HASIL KEGIATAN

1. 07.30 07.45 Berangkat dari puskesmas ke

sekolah

2. 07.45 08.00 Menemui kepala sekolah dan guru Menemui Kepala sekolah melaporkan
kelas 1-3 kegiatan yang akan dilaksanakan

3. 08.00 08.15 Menyiapkan alat kesehatan, format Alat-alat dan formulir pencatatan siap
pencatatan pemeriksaan dan siswa pakai dan siswa siap diperiksa
yang mau diperiksa

4. 08.15 08.30 Memberikan pengarahan kepada Siswa kelas 1-3 mengerti tentang
siswa mengenai kegiatan yang kegiatan yang akan dilaksanakan
dilakukan

5. 04 Mei 2015 08.30 12.00 Melaksanakan pemeriksaan Murid kelas 1-3 yang diperiksa sebanyak
kesehatan fisik, yaitu tinggi badan 221 siswa
dan berat badan

6. 12.00 12.15 Merapikan kembali alat-alat Alat pemeriksaan kesehatan sudah

pemeriksaan kesehatan yang dirapikan pada tempatnya
digunakan

7. 12.15 13.45 Mencatat dan merekap hasil Semua hasil pemeriksaan di catat dalam
pemeriksaan kesehatan ke dalam format, dan hasil kegiatan penjaringan
format pencatatan dan pelaporan dilaporkan ke kepala sekolah dan guru

8. 13.45 14.00 Lapor ke kepala sekolah dan

kembali ke puskesmas

Bandung, 04 Mei 2015

An. Ka. UPT Puskesmas Ciumbuleuit Petugas
Ka. Sub Bag TU

TJUANSAH IRINE SULISTIANE

NIP. 19640310 198603 2 017 NIP. 19811027 200312 2 005
 URAIAN KEGIATAN PERJALANAN DINAS
DALAM RANGKA PENJARINGAN KESEHATAN MURID SD CIUMBULEUIT 1
UPT PUSKESMAS CIUMBULEUIT
KOTA BANDUNG TAHUN 2015

Nama Petugas : Lilis Rosita

NIP. : 19641212 199003 2 010
Jabatan/Golongan : Pelaksana Keperawatan / IIIb
Tujuan : Mengetahui tingkat perkembangan kesehatan siswa kelas I-3

NO. TANGGAL WAKTU URAIAN KEGIATAN HASIL KEGIATAN

1. 07.30 07.45 Berangkat dari puskesmas ke

sekolah

2. 07.45 08.00 Menemui kepala sekolah dan guru Menemui Kepala sekolah melaporkan
kelas 1-3 kegiatan yang akan dilaksanakan

3. 08.00 08.15 Menyiapkan alat kesehatan, format Alat-alat dan formulir pencatatan siap
pencatatan pemeriksaan dan siswa pakai dan siswa siap diperiksa
yang mau diperiksa

4. 08.15 08.30 Memberikan pengarahan kepada Siswa kelas 1-3 mengerti tentang
siswa mengenai kegiatan yang kegiatan yang akan dilaksanakan
dilakukan

5. 04 Mei 2015 08.30 12.00 Melaksanakan pemeriksaan Murid kelas 1-3 yang diperiksa sebanyak
kesehatan fisik, yaitu tinggi badan 221 siswa
dan berat badan

6. 12.00 12.15 Merapikan kembali alat-alat Alat pemeriksaan kesehatan sudah

pemeriksaan kesehatan yang dirapikan pada tempatnya
digunakan

7. 12.15 13.45 Mencatat dan merekap hasil Semua hasil pemeriksaan di catat dalam
pemeriksaan kesehatan ke dalam format, dan hasil kegiatan penjaringan
format pencatatan dan pelaporan dilaporkan ke kepala sekolah dan guru

8. 13.45 14.00 Lapor ke kepala sekolah dan

kembali ke puskesmas

Bandung, 04 Mei 2015

An. Ka. UPT Puskesmas Ciumbuleuit Petugas
Ka. Sub Bag TU

TJUANSAH LILIS ROSITA

NIP. 19640310 198603 2 017 NIP. 19641212 199003 2 010
 URAIAN KEGIATAN PERJALANAN DINAS
DALAM RANGKA PENJARINGAN KESEHATAN MURID SD MUHAMMADIAH
UPT PUSKESMAS CIUMBULEUIT
KOTA BANDUNG TAHUN 2015

Nama Petugas : Irine Sulistiane

NIP. : 19811027 200312 2 005
Jabatan/Golongan : Pemegang program UKS UPT Puskesmas Ciumbuleuit / IId
Tujuan : Mengetahui tingkat perkembangan kesehatan siswa kelas I-3

NO. TANGGAL WAKTU URAIAN KEGIATAN HASIL KEGIATAN

1. 07.30 07.45 Berangkat dari puskesmas ke

sekolah

2. 07.45 08.00 Menemui kepala sekolah dan guru Menemui Kepala sekolah melaporkan
kelas 1-3 kegiatan yang akan dilaksanakan

3. 08.00 08.15 Menyiapkan alat kesehatan, format Alat-alat dan formulir pencatatan siap
pencatatan pemeriksaan dan siswa pakai dan siswa siap diperiksa
yang mau diperiksa

4. 08.15 08.30 Memberikan pengarahan kepada Siswa kelas 1-3 mengerti tentang
siswa mengenai kegiatan yang kegiatan yang akan dilaksanakan
dilakukan

5. 30 Mei 2015 08.30 12.00 Melaksanakan pemeriksaan Murid kelas 1-3 yang diperiksa sebanyak
kesehatan fisik, yaitu tinggi badan 157 siswa
dan berat badan

6. 12.00 12.15 Merapikan kembali alat-alat Alat pemeriksaan kesehatan sudah

pemeriksaan kesehatan yang dirapikan pada tempatnya
digunakan

7. 12.15 13.45 Mencatat dan merekap hasil Semua hasil pemeriksaan di catat dalam
pemeriksaan kesehatan ke dalam format, dan hasil kegiatan penjaringan
format pencatatan dan pelaporan dilaporkan ke kepala sekolah dan guru

8. 13.45 14.00 Lapor ke kepala sekolah dan

kembali ke puskesmas

Bandung, 30 Mei 2015

An. Ka. UPT Puskesmas Ciumbuleuit Petugas
Ka. Sub Bag TU

TJUANSAH IRINE SULISTIANE

NIP. 19640310 198603 2 017 NIP. 19811027 200312 2 005
 URAIAN KEGIATAN PERJALANAN DINAS
DALAM RANGKA PENJARINGAN KESEHATAN MURID SDK HIDUP BARU
UPT PUSKESMAS CIUMBULEUIT
KOTA BANDUNG TAHUN 2015

Nama Petugas : Irine Sulistiane

NIP. : 19811027 200312 2 005
Jabatan/Golongan : Pemegang program UKS UPT Puskesmas Ciumbuleuit / IId
Tujuan : Mengetahui tingkat perkembangan kesehatan siswa kelas I-3

NO. TANGGAL WAKTU URAIAN KEGIATAN HASIL KEGIATAN

1. 07.30 07.45 Berangkat dari puskesmas ke

sekolah

2. 07.45 08.00 Menemui kepala sekolah dan guru Menemui Kepala sekolah melaporkan
kelas 1-3 kegiatan yang akan dilaksanakan

3. 08.00 08.15 Menyiapkan alat kesehatan, format Alat-alat dan formulir pencatatan siap
pencatatan pemeriksaan dan siswa pakai dan siswa siap diperiksa
yang mau diperiksa

4. 08.15 08.30 Memberikan pengarahan kepada Siswa kelas 1-3 mengerti tentang
siswa mengenai kegiatan yang kegiatan yang akan dilaksanakan
dilakukan

5. 15 Mei 2015 08.30 12.00 Melaksanakan pemeriksaan Murid kelas 1-3 yang diperiksa sebanyak
kesehatan fisik, yaitu tinggi badan 33 siswa
dan berat badan

6. 12.00 12.15 Merapikan kembali alat-alat Alat pemeriksaan kesehatan sudah

pemeriksaan kesehatan yang dirapikan pada tempatnya
digunakan

7. 12.15 13.45 Mencatat dan merekap hasil Semua hasil pemeriksaan di catat dalam
pemeriksaan kesehatan ke dalam format, dan hasil kegiatan penjaringan
format pencatatan dan pelaporan dilaporkan ke kepala sekolah dan guru

8. 13.45 14.00 Lapor ke kepala sekolah dan

kembali ke puskesmas

Bandung, 15 Mei 2015

An. Ka. UPT Puskesmas Ciumbuleuit Petugas
Ka. Sub Bag TU

TJUANSAH IRINE SULISTIANE

NIP. 19640310 198603 2 017 NIP. 19811027 200312 2 005
 URAIAN KEGIATAN PERJALANAN DINAS
DALAM RANGKA PENJARINGAN KESEHATAN MURID SD PANORAMA 1
UPT PUSKESMAS CIUMBULEUIT
KOTA BANDUNG TAHUN 2015

Nama Petugas : Irine Sulistiane

NIP. : 19811027 200312 2 005
Jabatan/Golongan : Pemegang program UKS UPT Puskesmas Ciumbuleuit / IId
Tujuan : Mengetahui tingkat perkembangan kesehatan siswa kelas I-3

NO. TANGGAL WAKTU URAIAN KEGIATAN HASIL KEGIATAN

1. 07.30 07.45 Berangkat dari puskesmas ke

sekolah

2. 07.45 08.00 Menemui kepala sekolah dan guru Menemui Kepala sekolah melaporkan
kelas 1-3 kegiatan yang akan dilaksanakan

3. 08.00 08.15 Menyiapkan alat kesehatan, format Alat-alat dan formulir pencatatan siap
pencatatan pemeriksaan dan siswa pakai dan siswa siap diperiksa
yang mau diperiksa

4. 08.15 08.30 Memberikan pengarahan kepada Siswa kelas 1-3 mengerti tentang
siswa mengenai kegiatan yang kegiatan yang akan dilaksanakan
dilakukan

5. 12 Juni 2015 08.30 12.00 Melaksanakan pemeriksaan Murid kelas 1-3 yang diperiksa sebanyak
kesehatan fisik, yaitu tinggi badan 96 siswa
dan berat badan

6. 12.00 12.15 Merapikan kembali alat-alat Alat pemeriksaan kesehatan sudah

pemeriksaan kesehatan yang dirapikan pada tempatnya
digunakan

7. 12.15 13.45 Mencatat dan merekap hasil Semua hasil pemeriksaan di catat dalam
pemeriksaan kesehatan ke dalam format, dan hasil kegiatan penjaringan
format pencatatan dan pelaporan dilaporkan ke kepala sekolah dan guru

8. 13.45 14.00 Lapor ke kepala sekolah dan

kembali ke puskesmas

Bandung, 12 Juni 2015

An. Ka. UPT Puskesmas Ciumbuleuit Petugas
Ka. Sub Bag TU

TJUANSAH IRINE SULISTIANE

NIP. 19640310 198603 2 017 NIP. 19811027 200312 2 005
 URAIAN KEGIATAN PERJALANAN DINAS
DALAM RANGKA PENJARINGAN KESEHATAN MURID SD A-HUSAINIYAH
UPT PUSKESMAS CIUMBULEUIT
KOTA BANDUNG TAHUN 2015

Nama Petugas : Irine Sulistiane

NIP. : 19811027 200312 2 005
Jabatan/Golongan : Pemegang program UKS UPT Puskesmas Ciumbuleuit / IId
Tujuan : Mengetahui tingkat perkembangan kesehatan siswa kelas I-3

NO. TANGGAL WAKTU URAIAN KEGIATAN HASIL KEGIATAN

1. 07.30 07.45 Berangkat dari puskesmas ke

sekolah

2. 07.45 08.00 Menemui kepala sekolah dan guru Menemui Kepala sekolah melaporkan
kelas 1-3 kegiatan yang akan dilaksanakan

3. 08.00 08.15 Menyiapkan alat kesehatan, format Alat-alat dan formulir pencatatan siap
pencatatan pemeriksaan dan siswa pakai dan siswa siap diperiksa
yang mau diperiksa

4. 08.15 08.30 Memberikan pengarahan kepada Siswa kelas 1-3 mengerti tentang
siswa mengenai kegiatan yang kegiatan yang akan dilaksanakan
dilakukan

5. 23 Mei 2015 08.30 12.00 Melaksanakan pemeriksaan Murid kelas 1-3 yang diperiksa sebanyak
kesehatan fisik, yaitu tinggi badan 140 siswa
dan berat badan

6. 12.00 12.15 Merapikan kembali alat-alat Alat pemeriksaan kesehatan sudah

pemeriksaan kesehatan yang dirapikan pada tempatnya
digunakan

7. 12.15 13.45 Mencatat dan merekap hasil Semua hasil pemeriksaan di catat dalam
pemeriksaan kesehatan ke dalam format, dan hasil kegiatan penjaringan
format pencatatan dan pelaporan dilaporkan ke kepala sekolah dan guru

8. 13.45 14.00 Lapor ke kepala sekolah dan

kembali ke puskesmas

Bandung, 23 Mei 2015

An. Ka. UPT Puskesmas Ciumbuleuit Petugas
Ka. Sub Bag TU

TJUANSAH IRINE SULISTIANE

NIP. 19640310 198603 2 017 NIP. 19811027 200312 2 005
 URAIAN KEGIATAN PERJALANAN DINAS
DALAM RANGKA PENJARINGAN KESEHATAN MURID SMP HIDUP BARU
UPT PUSKESMAS CIUMBULEUIT
KOTA BANDUNG TAHUN 2014

Nama Petugas : Irine Sulistiane

NIP. : 19811027 200312 2 005
Jabatan/Golongan : Pemegang program UKS UPT Puskesmas Ciumbuleuit / IId
Tujuan : Mengetahui tingkat perkembangan kesehatan siswa kelas 7

NO. TANGGAL WAKTU URAIAN KEGIATAN HASIL KEGIATAN

1. 07.30 07.45 Berangkat dari puskesmas ke

sekolah

2. 07.45 08.00 Menemui kepala sekolah dan guru Menemui Kepala sekolah melaporkan
kelas 1 kegiatan yang akan dilaksanakan

3. 08.00 08.15 Menyiapkan alat kesehatan, format Alat-alat dan formulir pencatatan siap
pencatatan pemeriksaan dan siswa pakai dan siswa siap diperiksa
yang mau diperiksa

4. 08.15 08.30 Memberikan pengarahan kepada Siswa kelas 7 mengerti tentang kegiatan
siswa mengenai kegiatan yang yang akan dilaksanakan
dilakukan

5. 21-08-2014 08.30 12.00 Melaksanakan pemeriksaan Murid kelas 7 yang diperiksa sebanyak
kesehatan fisik, yaitu tinggi badan 09 siswa
dan berat badan

6. 12.00 12.15 Merapikan kembali alat-alat Alat pemeriksaan kesehatan sudah

pemeriksaan kesehatan yang dirapikan pada tempatnya
digunakan

7. 12.15 13.45 Mencatat dan merekap hasil Semua hasil pemeriksaan di catat dalam
pemeriksaan kesehatan ke dalam format, dan hasil kegiatan penjaringan
format pencatatan dan pelaporan dilaporkan ke kepala sekolah dan guru

8. 13.45 14.00 Lapor ke kepala sekolah dan

kembali ke puskesmas

Bandung, 21-08-2014
An. Ka. UPT Puskesmas Ciumbuleuit Petugas
Ka. Sub Bag TU

TJUANSAH IRINE SULISTIANE

NIP. 19640310 198603 2 017 NIP. 19811027 200312 2 005
 URAIAN KEGIATAN PERJALANAN DINAS
DALAM RANGKA PENJARINGAN KESEHATAN MURID SMP HIDUP BARU
UPT PUSKESMAS CIUMBULEUIT
KOTA BANDUNG TAHUN 2014

Nama Petugas : Lilis Rosita

NIP. : 19641212 199003 2 010
Jabatan/Golongan : Pelaksana Keperawatan / IIIa
Tujuan : Mengetahui tingkat perkembangan kesehatan siswa kelas 7

NO. TANGGAL WAKTU URAIAN KEGIATAN HASIL KEGIATAN

1. 07.30 07.45 Berangkat dari puskesmas ke

sekolah

2. 07.45 08.00 Menemui kepala sekolah dan guru Menemui Kepala sekolah melaporkan
kelas 1 kegiatan yang akan dilaksanakan

3. 08.00 08.15 Menyiapkan alat kesehatan, format Alat-alat dan formulir pencatatan siap
pencatatan pemeriksaan dan siswa pakai dan siswa siap diperiksa
yang mau diperiksa

4. 08.15 08.30 Memberikan pengarahan kepada Siswa kelas 7 mengerti tentang kegiatan
siswa mengenai kegiatan yang yang akan dilaksanakan
dilakukan

5. 21-08-2014 08.30 12.00 Melaksanakan pemeriksaan Murid kelas 7 yang diperiksa sebanyak
kesehatan fisik, yaitu tinggi badan 09 siswa
dan berat badan

6. 12.00 12.15 Merapikan kembali alat-alat Alat pemeriksaan kesehatan sudah

pemeriksaan kesehatan yang dirapikan pada tempatnya
digunakan

7. 12.15 13.45 Mencatat dan merekap hasil Semua hasil pemeriksaan di catat dalam
pemeriksaan kesehatan ke dalam format, dan hasil kegiatan penjaringan
format pencatatan dan pelaporan dilaporkan ke kepala sekolah dan guru

8. 13.45 14.00 Lapor ke kepala sekolah dan

kembali ke puskesmas

Bandung, 21-08-2014
An. Ka. UPT Puskesmas Ciumbuleuit Petugas
Ka. Sub Bag TU

TJUANSAH LILIS ROSITA

NIP. 19640310 198603 2 017 NIP. 19641212 199003 2 010
 URAIAN KEGIATAN PERJALANAN DINAS
DALAM RANGKA PENJARINGAN KESEHATAN MURID SMA HIDUP BARU
UPT PUSKESMAS CIUMBULEUIT
KOTA BANDUNG TAHUN 2014

Nama Petugas : Irine Sulistiane

NIP. : 19811027 200312 2 005
Jabatan/Golongan : Pemegang program UKS UPT Puskesmas Ciumbuleuit / IId
Tujuan : Mengetahui tingkat perkembangan kesehatan siswa kelas 10

NO. TANGGAL WAKTU URAIAN KEGIATAN HASIL KEGIATAN

1. 07.30 07.45 Berangkat dari puskesmas ke

sekolah

2. 07.45 08.00 Menemui kepala sekolah dan guru Menemui Kepala sekolah melaporkan
kelas 1 kegiatan yang akan dilaksanakan

3. 08.00 08.15 Menyiapkan alat kesehatan, format Alat-alat dan formulir pencatatan siap
pencatatan pemeriksaan dan siswa pakai dan siswa siap diperiksa
yang mau diperiksa

4. 08.15 08.30 Memberikan pengarahan kepada Siswa kelas 10 mengerti tentang

siswa mengenai kegiatan yang kegiatan yang akan dilaksanakan
dilakukan

5. 22-08-2014 08.30 12.00 Melaksanakan pemeriksaan Murid kelas 10 yang diperiksa sebanyak
kesehatan fisik, yaitu tinggi badan 10 siswa
dan berat badan

6. 12.00 12.15 Merapikan kembali alat-alat Alat pemeriksaan kesehatan sudah

pemeriksaan kesehatan yang dirapikan pada tempatnya
digunakan

7. 12.15 13.45 Mencatat dan merekap hasil Semua hasil pemeriksaan di catat dalam
pemeriksaan kesehatan ke dalam format, dan hasil kegiatan penjaringan
format pencatatan dan pelaporan dilaporkan ke kepala sekolah dan guru

8. 13.45 14.00 Lapor ke kepala sekolah dan

kembali ke puskesmas

Bandung, 22-08-2014
An. Ka. UPT Puskesmas Ciumbuleuit Petugas
Ka. Sub Bag TU

TJUANSAH IRINE SULISTIANE

NIP. 19640310 198603 2 017 NIP. 19811027 200312 2 005
 URAIAN KEGIATAN PERJALANAN DINAS
DALAM RANGKA PENJARINGAN KESEHATAN MURID SMA HIDUP BARU
UPT PUSKESMAS CIUMBULEUIT
KOTA BANDUNG TAHUN 2014

Nama Petugas : Lilis Rosita

NIP. : 19641212 199003 2 010
Jabatan/Golongan : Pelaksana Keperawatan / IIIa
Tujuan : Mengetahui tingkat perkembangan kesehatan siswa kelas 10

NO. TANGGAL WAKTU URAIAN KEGIATAN HASIL KEGIATAN

1. 07.30 07.45 Berangkat dari puskesmas ke

sekolah

2. 07.45 08.00 Menemui kepala sekolah dan guru Menemui Kepala sekolah melaporkan
kelas 1 kegiatan yang akan dilaksanakan

3. 08.00 08.15 Menyiapkan alat kesehatan, format Alat-alat dan formulir pencatatan siap
pencatatan pemeriksaan dan siswa pakai dan siswa siap diperiksa
yang mau diperiksa

4. 08.15 08.30 Memberikan pengarahan kepada Siswa kelas 10 mengerti tentang

siswa mengenai kegiatan yang kegiatan yang akan dilaksanakan
dilakukan

5. 22-08-2014 08.30 12.00 Melaksanakan pemeriksaan Murid kelas 10 yang diperiksa sebanyak
kesehatan fisik, yaitu tinggi badan 10 siswa
dan berat badan

6. 12.00 12.15 Merapikan kembali alat-alat Alat pemeriksaan kesehatan sudah

pemeriksaan kesehatan yang dirapikan pada tempatnya
digunakan

7. 12.15 13.45 Mencatat dan merekap hasil Semua hasil pemeriksaan di catat dalam
pemeriksaan kesehatan ke dalam format, dan hasil kegiatan penjaringan
format pencatatan dan pelaporan dilaporkan ke kepala sekolah dan guru

8. 13.45 14.00 Lapor ke kepala sekolah dan

kembali ke puskesmas

Bandung, 22-08-2014
An. Ka. UPT Puskesmas Ciumbuleuit Petugas
Ka. Sub Bag TU

TJUANSAH LILIS ROSITA

NIP. 19640310 198603 2 017 NIP. 19641212 199003 2 010
BERKALA
 URAIAN KEGIATAN PERJALANAN DINAS
DALAM RANGKA PEMERIKSAAN BERKALA MURID SD PANORAMA 3
UPT PUSKESMAS CIUMBULEUIT
KOTA BANDUNG TAHUN 2014

Nama Petugas : Irine Sulistiane

NIP. : 19811027 200312 2 005
Jabatan/Golongan : Pemegang program UKS UPT Puskesmas Ciumbuleuit / IId
Tujuan : Mengetahui tingkat perkembangan kesehatan siswa kelas 2 - 6

NO. TANGGAL WAKTU URAIAN KEGIATAN HASIL KEGIATAN

1. 07.30 07.45 Menuju lokasi dan menemui Menemui Kepala sekolah melaporkan
kepala sekolah kegiatan yang akan dilaksanakan

2. 07.45 08.00 Menyiapkan alat dan format Alat-alat dan formulir pencatatan siap
pakai dan siswa siap diperiksa

3. 08.00 12.30 Melakukan pemeriksaan fisik Murid kelas 2-6 yang diperiksa sebanyak
157 siswa

4. 11-04-2014 12.30 12.45 Merapikan kembali alat-alat Alat pemeriksaan kesehatan sudah
pemeriksaan kesehatan yang dirapikan pada tempatnya
digunakan

5. 12.45 13.30 Pencatatan dan pelaporan

pemeriksaan berkala

6. 13.30 14.00 Lapor ke kepala sekolah dan

kembali ke Puskemas

Bandung, 11-04-2014
An. Ka. UPT Puskesmas Ciumbuleuit Petugas
Ka. Sub Bag TU

TJUANSAH IRINE SULISTIANE

NIP. 19640310 198603 2 017 NIP. 19811027 200312 2 005
 URAIAN KEGIATAN PERJALANAN DINAS
DALAM RANGKA PEMERIKSAAN BERKALA MURID SD PANORAMA 2
UPT PUSKESMAS CIUMBULEUIT
KOTA BANDUNG TAHUN 2014

Nama Petugas : Irine Sulistiane

NIP. : 19811027 200312 2 005
Jabatan/Golongan : Pemegang program UKS UPT Puskesmas Ciumbuleuit / IId
Tujuan : Mengetahui tingkat perkembangan kesehatan siswa kelas 2 - 6

NO. TANGGAL WAKTU URAIAN KEGIATAN HASIL KEGIATAN

1. 07.30 07.45 Menuju lokasi dan menemui Menemui Kepala sekolah melaporkan
kepala sekolah kegiatan yang akan dilaksanakan

2. 07.45 08.00 Menyiapkan alat dan format Alat-alat dan formulir pencatatan siap
pakai dan siswa siap diperiksa

3. 08.00 12.30 Melakukan pemeriksaan fisik Murid kelas 2-6 yang diperiksa sebanyak
214 siswa

4. 05-04-2014 12.30 12.45 Merapikan kembali alat-alat Alat pemeriksaan kesehatan sudah
pemeriksaan kesehatan yang dirapikan pada tempatnya
digunakan

5. 12.45 13.30 Pencatatan dan pelaporan

pemeriksaan berkala

6. 13.30 14.00 Lapor ke kepala sekolah dan

kembali ke Puskemas

Bandung, 05-04-2014
An. Ka. UPT Puskesmas Ciumbuleuit Petugas
Ka. Sub Bag TU

TJUANSAH IRINE SULISTIANE

NIP. 19640310 198603 2 017 NIP. 19811027 200312 2 005
 URAIAN KEGIATAN PERJALANAN DINAS
DALAM RANGKA PEMERIKSAAN BERKALA MURID SD PANORAMA 1
UPT PUSKESMAS CIUMBULEUIT
KOTA BANDUNG TAHUN 2014

Nama Petugas : Irine Sulistiane

NIP. : 19811027 200312 2 005
Jabatan/Golongan : Pemegang program UKS UPT Puskesmas Ciumbuleuit / IId
Tujuan : Mengetahui tingkat perkembangan kesehatan siswa kelas 2 - 6

NO. TANGGAL WAKTU URAIAN KEGIATAN HASIL KEGIATAN

1. 07.30 07.45 Menuju lokasi dan menemui Menemui Kepala sekolah melaporkan
kepala sekolah kegiatan yang akan dilaksanakan

2. 07.45 08.00 Menyiapkan alat dan format Alat-alat dan formulir pencatatan siap
pakai dan siswa siap diperiksa

3. 08.00 12.30 Melakukan pemeriksaan fisik Murid kelas 2-6 yang diperiksa sebanyak
174 siswa

4. 04-04-2014 12.30 12.45 Merapikan kembali alat-alat Alat pemeriksaan kesehatan sudah
pemeriksaan kesehatan yang dirapikan pada tempatnya
digunakan

5. 12.45 13.30 Pencatatan dan pelaporan

pemeriksaan berkala

6. 13.30 14.00 Lapor ke kepala sekolah dan

kembali ke Puskemas

Bandung, 04-04-2014
An. Ka. UPT Puskesmas Ciumbuleuit Petugas
Ka. Sub Bag TU

TJUANSAH IRINE SULISTIANE

NIP. 19640310 198603 2 017 NIP. 19811027 200312 2 005
 URAIAN KEGIATAN PERJALANAN DINAS
DALAM RANGKA PEMERIKSAAN BERKALA MURID SD SURRUR
UPT PUSKESMAS CIUMBULEUIT
KOTA BANDUNG TAHUN 2014

Nama Petugas : Irine Sulistiane

NIP. : 19811027 200312 2 005
Jabatan/Golongan : Pemegang program UKS UPT Puskesmas Ciumbuleuit / IId
Tujuan : Mengetahui tingkat perkembangan kesehatan siswa kelas 2 - 6

NO. TANGGAL WAKTU URAIAN KEGIATAN HASIL KEGIATAN

1. 07.30 07.45 Menuju lokasi dan menemui Menemui Kepala sekolah melaporkan
kepala sekolah kegiatan yang akan dilaksanakan

2. 07.45 08.00 Menyiapkan alat dan format Alat-alat dan formulir pencatatan siap
pakai dan siswa siap diperiksa

3. 08.00 12.30 Melakukan pemeriksaan fisik Murid kelas 2-6 yang diperiksa sebanyak
168 siswa

4. 12-04-2014 12.30 12.45 Merapikan kembali alat-alat Alat pemeriksaan kesehatan sudah
pemeriksaan kesehatan yang dirapikan pada tempatnya
digunakan

5. 12.45 13.30 Pencatatan dan pelaporan

pemeriksaan berkala

6. 13.30 14.00 Lapor ke kepala sekolah dan

kembali ke Puskemas

Bandung, 12-04-2014
An. Ka. UPT Puskesmas Ciumbuleuit Petugas
Ka. Sub Bag TU

TJUANSAH IRINE SULISTIANE

NIP. 19640310 198603 2 017 NIP. 19811027 200312 2 005
 URAIAN KEGIATAN PERJALANAN DINAS
DALAM RANGKA PEMERIKSAAN BERKALA MURID SD MUHAMMADIAH
UPT PUSKESMAS CIUMBULEUIT
KOTA BANDUNG TAHUN 2014

Nama Petugas : Irine Sulistiane

NIP. : 19811027 200312 2 005
Jabatan/Golongan : Pemegang program UKS UPT Puskesmas Ciumbuleuit / IId
Tujuan : Mengetahui tingkat perkembangan kesehatan siswa kelas 2 - 6

NO. TANGGAL WAKTU URAIAN KEGIATAN HASIL KEGIATAN

1. 07.30 07.45 Menuju lokasi dan menemui Menemui Kepala sekolah melaporkan
kepala sekolah kegiatan yang akan dilaksanakan

2. 07.45 08.00 Menyiapkan alat dan format Alat-alat dan formulir pencatatan siap
pakai dan siswa siap diperiksa

3. 08.00 12.30 Melakukan pemeriksaan fisik Murid kelas 2-6 yang diperiksa sebanyak
221 siswa

4. 10-05-2014 12.30 12.45 Merapikan kembali alat-alat Alat pemeriksaan kesehatan sudah
pemeriksaan kesehatan yang dirapikan pada tempatnya
digunakan

5. 12.45 13.30 Pencatatan dan pelaporan

pemeriksaan berkala

6. 13.30 14.00 Lapor ke kepala sekolah dan

kembali ke Puskemas

Bandung, 10-05-2014
An. Ka. UPT Puskesmas Ciumbuleuit Petugas
Ka. Sub Bag TU

TJUANSAH IRINE SULISTIANE

NIP. 19640310 198603 2 017 NIP. 19811027 200312 2 005
 URAIAN KEGIATAN PERJALANAN DINAS
DALAM RANGKA PEMERIKSAAN BERKALA MURID SD CIUMBULEUIT 1
UPT PUSKESMAS CIUMBULEUIT
KOTA BANDUNG TAHUN 2014

Nama Petugas : Irine Sulistiane

NIP. : 19811027 200312 2 005
Jabatan/Golongan : Pemegang program UKS UPT Puskesmas Ciumbuleuit / IId
Tujuan : Mengetahui tingkat perkembangan kesehatan siswa kelas 2 - 6

NO. TANGGAL WAKTU URAIAN KEGIATAN HASIL KEGIATAN

1. 07.30 07.45 Menuju lokasi dan menemui Menemui Kepala sekolah melaporkan
kepala sekolah kegiatan yang akan dilaksanakan

2. 07.45 08.00 Menyiapkan alat dan format Alat-alat dan formulir pencatatan siap
pakai dan siswa siap diperiksa

3. 08.00 12.30 Melakukan pemeriksaan fisik Murid kelas 2-6 yang diperiksa sebanyak
381 siswa

4. 30-04-2014 12.30 12.45 Merapikan kembali alat-alat Alat pemeriksaan kesehatan sudah
pemeriksaan kesehatan yang dirapikan pada tempatnya
digunakan

5. 12.45 13.30 Pencatatan dan pelaporan

pemeriksaan berkala

6. 13.30 14.00 Lapor ke kepala sekolah dan

kembali ke Puskemas

Bandung, 30-04-2014
An. Ka. UPT Puskesmas Ciumbuleuit Petugas
Ka. Sub Bag TU

TJUANSAH IRINE SULISTIANE

NIP. 19640310 198603 2 017 NIP. 19811027 200312 2 005
 URAIAN KEGIATAN PERJALANAN DINAS
DALAM RANGKA PEMERIKSAAN BERKALA MURID SD CIUMBULEUIT 4
UPT PUSKESMAS CIUMBULEUIT
KOTA BANDUNG TAHUN 2014

Nama Petugas : Irine Sulistiane

NIP. : 19811027 200312 2 005
Jabatan/Golongan : Pemegang program UKS UPT Puskesmas Ciumbuleuit / IId
Tujuan : Mengetahui tingkat perkembangan kesehatan siswa kelas 2 - 6

NO. TANGGAL WAKTU URAIAN KEGIATAN HASIL KEGIATAN

1. 07.30 07.45 Menuju lokasi dan menemui Menemui Kepala sekolah melaporkan
kepala sekolah kegiatan yang akan dilaksanakan

2. 07.45 08.00 Menyiapkan alat dan format Alat-alat dan formulir pencatatan siap
pakai dan siswa siap diperiksa

3. 08.00 12.30 Melakukan pemeriksaan fisik Murid kelas 2-6 yang diperiksa sebanyak
141 siswa

4. 09-05-2014 12.30 12.45 Merapikan kembali alat-alat Alat pemeriksaan kesehatan sudah
pemeriksaan kesehatan yang dirapikan pada tempatnya
digunakan

5. 12.45 13.30 Pencatatan dan pelaporan

pemeriksaan berkala

6. 13.30 14.00 Lapor ke kepala sekolah dan

kembali ke Puskemas

Bandung, 09-05-2014
An. Ka. UPT Puskesmas Ciumbuleuit Petugas
Ka. Sub Bag TU

TJUANSAH IRINE SULISTIANE

NIP. 19640310 198603 2 017 NIP. 19811027 200312 2 005
 URAIAN KEGIATAN PERJALANAN DINAS
DALAM RANGKA PEMERIKSAAN BERKALA MURID SD AL-HUSAINIYAH
UPT PUSKESMAS CIUMBULEUIT
KOTA BANDUNG TAHUN 2014

Nama Petugas : Irine Sulistiane

NIP. : 19811027 200312 2 005
Jabatan/Golongan : Pemegang program UKS UPT Puskesmas Ciumbuleuit / IId
Tujuan : Mengetahui tingkat perkembangan kesehatan siswa kelas 2 - 6

NO. TANGGAL WAKTU URAIAN KEGIATAN HASIL KEGIATAN

1. 07.30 07.45 Menuju lokasi dan menemui Menemui Kepala sekolah melaporkan
kepala sekolah kegiatan yang akan dilaksanakan

2. 07.45 08.00 Menyiapkan alat dan format Alat-alat dan formulir pencatatan siap
pakai dan siswa siap diperiksa

3. 08.00 12.30 Melakukan pemeriksaan fisik Murid kelas 2-6 yang diperiksa sebanyak
210 siswa

4. 25-04-2014 12.30 12.45 Merapikan kembali alat-alat Alat pemeriksaan kesehatan sudah
pemeriksaan kesehatan yang dirapikan pada tempatnya
digunakan

5. 12.45 13.30 Pencatatan dan pelaporan

pemeriksaan berkala

6. 13.30 14.00 Lapor ke kepala sekolah dan

kembali ke Puskemas

Bandung, 25-04-2014
An. Ka. UPT Puskesmas Ciumbuleuit Petugas
Ka. Sub Bag TU

TJUANSAH IRINE SULISTIANE

NIP. 19640310 198603 2 017 NIP. 19811027 200312 2 005
 URAIAN KEGIATAN PERJALANAN DINAS
DALAM RANGKA PEMERIKSAAN BERKALA MURID SD CIUMBULEUIT 3
UPT PUSKESMAS CIUMBULEUIT
KOTA BANDUNG TAHUN 2014

Nama Petugas : Irine Sulistiane

NIP. : 19811027 200312 2 005
Jabatan/Golongan : Pemegang program UKS UPT Puskesmas Ciumbuleuit / IId
Tujuan : Mengetahui tingkat perkembangan kesehatan siswa kelas 2 - 6

NO. TANGGAL WAKTU URAIAN KEGIATAN HASIL KEGIATAN

1. 07.30 07.45 Menuju lokasi dan menemui Menemui Kepala sekolah melaporkan
kepala sekolah kegiatan yang akan dilaksanakan

2. 07.45 08.00 Menyiapkan alat dan format Alat-alat dan formulir pencatatan siap
pakai dan siswa siap diperiksa

3. 08.00 12.30 Melakukan pemeriksaan fisik Murid kelas 2-6 yang diperiksa sebanyak
407 siswa

4. 29-04-2014 12.30 12.45 Merapikan kembali alat-alat Alat pemeriksaan kesehatan sudah
pemeriksaan kesehatan yang dirapikan pada tempatnya
digunakan

5. 12.45 13.30 Pencatatan dan pelaporan

pemeriksaan berkala

6. 13.30 14.00 Lapor ke kepala sekolah dan

kembali ke Puskemas

Bandung, 29-04-2014
An. Ka. UPT Puskesmas Ciumbuleuit Petugas
Ka. Sub Bag TU

TJUANSAH IRINE SULISTIANE

NIP. 19640310 198603 2 017 NIP. 19811027 200312 2 005
 URAIAN KEGIATAN PERJALANAN DINAS
DALAM RANGKA PEMERIKSAAN BERKALA MURID SD CIUMBULEUIT 3
UPT PUSKESMAS CIUMBULEUIT
KOTA BANDUNG TAHUN 2014

Nama Petugas : Lilis Rosita

NIP. : 19641212 199003 2 010
Jabatan/Golongan : Pelaksana Keperawatan / IIIa
Tujuan : Mengetahui tingkat perkembangan kesehatan siswa kelas 2 - 6

NO. TANGGAL WAKTU URAIAN KEGIATAN HASIL KEGIATAN

1. 07.30 07.45 Menuju lokasi dan menemui Menemui Kepala sekolah melaporkan
kepala sekolah kegiatan yang akan dilaksanakan

2. 07.45 08.00 Menyiapkan alat dan format Alat-alat dan formulir pencatatan siap
pakai dan siswa siap diperiksa

3. 08.00 12.30 Melakukan pemeriksaan fisik Murid kelas 2-6 yang diperiksa sebanyak
407 siswa

4. 29-04-2014 12.30 12.45 Merapikan kembali alat-alat Alat pemeriksaan kesehatan sudah
pemeriksaan kesehatan yang dirapikan pada tempatnya
digunakan

5. 12.45 13.30 Pencatatan dan pelaporan

pemeriksaan berkala

6. 13.30 14.00 Lapor ke kepala sekolah dan

kembali ke Puskemas

Bandung, 29-04-2014
An. Ka. UPT Puskesmas Ciumbuleuit Petugas
Ka. Sub Bag TU

TJUANSAH LILIS ROSITA

NIP. 19640310 198603 2 017 NIP. 19641212 199003 2 010
 URAIAN KEGIATAN PERJALANAN DINAS
DALAM RANGKA PEMERIKSAAN BERKALA MURID SD BANDUNG BARU 2
UPT PUSKESMAS CIUMBULEUIT
KOTA BANDUNG TAHUN 2014

Nama Petugas : Irine Sulistiane

NIP. : 19811027 200312 2 005
Jabatan/Golongan : Pemegang program UKS UPT Puskesmas Ciumbuleuit / IId
Tujuan : Mengetahui tingkat perkembangan kesehatan siswa kelas 2 - 6

NO. TANGGAL WAKTU URAIAN KEGIATAN HASIL KEGIATAN

1. 07.30 07.45 Menuju lokasi dan menemui Menemui Kepala sekolah melaporkan
kepala sekolah kegiatan yang akan dilaksanakan

2. 07.45 08.00 Menyiapkan alat dan format Alat-alat dan formulir pencatatan siap
pakai dan siswa siap diperiksa

3. 08.00 12.30 Melakukan pemeriksaan fisik Murid kelas 2-6 yang diperiksa sebanyak
528 siswa

4. 03-05-2014 12.30 12.45 Merapikan kembali alat-alat Alat pemeriksaan kesehatan sudah
pemeriksaan kesehatan yang dirapikan pada tempatnya
digunakan

5. 12.45 13.30 Pencatatan dan pelaporan

pemeriksaan berkala

6. 13.30 14.00 Lapor ke kepala sekolah dan

kembali ke Puskemas

Bandung, 03-05-2014
An. Ka. UPT Puskesmas Ciumbuleuit Petugas
Ka. Sub Bag TU

TJUANSAH IRINE SULISTIANE

NIP. 19640310 198603 2 017 NIP. 19811027 200312 2 005
 URAIAN KEGIATAN PERJALANAN DINAS
DALAM RANGKA PEMERIKSAAN BERKALA MURID SD BANDUNG BARU 1
UPT PUSKESMAS CIUMBULEUIT
KOTA BANDUNG TAHUN 2014
Nama Petugas : Irine Sulistiane
NIP. : 19811027 200312 2 005
Jabatan/Golongan : Pemegang program UKS UPT Puskesmas Ciumbuleuit / IId
Tujuan : Mengetahui tingkat perkembangan kesehatan siswa kelas 2 - 6

NO. TANGGAL WAKTU URAIAN KEGIATAN HASIL KEGIATAN

1. 07.30 07.45 Menuju lokasi dan menemui Menemui Kepala sekolah melaporkan
kepala sekolah kegiatan yang akan dilaksanakan

2. 07.45 08.00 Menyiapkan alat dan format Alat-alat dan formulir pencatatan siap
pakai dan siswa siap diperiksa

3. 08.00 12.30 Melakukan pemeriksaan fisik Murid kelas 2-6 yang diperiksa sebanyak
179 siswa

4. 02-05-2014 12.30 12.45 Merapikan kembali alat-alat Alat pemeriksaan kesehatan sudah
pemeriksaan kesehatan yang dirapikan pada tempatnya
digunakan

5. 12.45 13.30 Pencatatan dan pelaporan

pemeriksaan berkala

6. 13.30 14.00 Lapor ke kepala sekolah dan

kembali ke Puskemas

Bandung, 02-05-2014
An. Ka. UPT Puskesmas Ciumbuleuit Petugas
Ka. Sub Bag TU

TJUANSAH IRINE SULISTIANE

NIP. 19640310 198603 2 017 NIP. 19811027 200312 2 005
 URAIAN KEGIATAN PERJALANAN DINAS
DALAM RANGKA PEMERIKSAAN BERKALA MURID SD AL-HIDAYAH
UPT PUSKESMAS CIUMBULEUIT
KOTA BANDUNG TAHUN 2014

Nama Petugas : Irine Sulistiane

NIP. : 19811027 200312 2 005
Jabatan/Golongan : Pemegang program UKS UPT Puskesmas Ciumbuleuit / IId
Tujuan : Mengetahui tingkat perkembangan kesehatan siswa kelas 2 - 6

NO. TANGGAL WAKTU URAIAN KEGIATAN HASIL KEGIATAN

1. 07.30 07.45 Menuju lokasi dan menemui Menemui Kepala sekolah melaporkan
kepala sekolah kegiatan yang akan dilaksanakan

2. 07.45 08.00 Menyiapkan alat dan format Alat-alat dan formulir pencatatan siap
pakai dan siswa siap diperiksa

3. 08.00 12.30 Melakukan pemeriksaan fisik Murid kelas 2-6 yang diperiksa sebanyak
157 siswa

4. 26-04-2014 12.30 12.45 Merapikan kembali alat-alat Alat pemeriksaan kesehatan sudah
pemeriksaan kesehatan yang dirapikan pada tempatnya
digunakan

5. 12.45 13.30 Pencatatan dan pelaporan

pemeriksaan berkala

6. 13.30 14.00 Lapor ke kepala sekolah dan

kembali ke Puskemas

Bandung, 26-04-2014
An. Ka. UPT Puskesmas Ciumbuleuit Petugas
Ka. Sub Bag TU

TJUANSAH IRINE SULISTIANE

NIP. 19640310 198603 2 017 NIP. 19811027 200312 2 005
 URAIAN KEGIATAN PERJALANAN DINAS
DALAM RANGKA PEMERIKSAAN BERKALA MURID SDK HIDUP BARU
UPT PUSKESMAS CIUMBULEUIT
KOTA BANDUNG TAHUN 2014

Nama Petugas : Irine Sulistiane

NIP. : 19811027 200312 2 005
Jabatan/Golongan : Pemegang program UKS UPT Puskesmas Ciumbuleuit / IId
Tujuan : Mengetahui tingkat perkembangan kesehatan siswa kelas 2 - 6

NO. TANGGAL WAKTU URAIAN KEGIATAN HASIL KEGIATAN

1. 07.30 07.45 Menuju lokasi dan menemui Menemui Kepala sekolah melaporkan
kepala sekolah kegiatan yang akan dilaksanakan

2. 07.45 08.00 Menyiapkan alat dan format Alat-alat dan formulir pencatatan siap
pakai dan siswa siap diperiksa

3. 08.00 12.30 Melakukan pemeriksaan fisik Murid kelas 2-6 yang diperiksa sebanyak
70 siswa

4. 19-04-2014 12.30 12.45 Merapikan kembali alat-alat Alat pemeriksaan kesehatan sudah
pemeriksaan kesehatan yang dirapikan pada tempatnya
digunakan

5. 12.45 13.30 Pencatatan dan pelaporan

pemeriksaan berkala

6. 13.30 14.00 Lapor ke kepala sekolah dan

kembali ke Puskemas

Bandung, 19-04-2014
An. Ka. UPT Puskesmas Ciumbuleuit Petugas
Ka. Sub Bag TU

TJUANSAH IRINE SULISTIANE

NIP. 19640310 198603 2 017 NIP. 19811027 200312 2 005
 URAIAN KEGIATAN PERJALANAN DINAS
DALAM RANGKA PEMERIKSAAN BERKALA MURID SMP HIDUP BARU
UPT PUSKESMAS CIUMBULEUIT
KOTA BANDUNG TAHUN 2014

Nama Petugas : Irine Sulistiane

NIP. : 19811027 200312 2 005
Jabatan/Golongan : Pemegang program UKS UPT Puskesmas Ciumbuleuit / IId
Tujuan : Mengetahui tingkat perkembangan kesehatan siswa kelas 8-9

NO. TANGGAL WAKTU URAIAN KEGIATAN HASIL KEGIATAN

1. 07.30 07.45 Menuju lokasi dan menemui Menemui Kepala sekolah melaporkan
kepala sekolah kegiatan yang akan dilaksanakan

2. 07.45 08.00 Menyiapkan alat dan format Alat-alat dan formulir pencatatan siap
pakai dan siswa siap diperiksa

3. 08.00 12.30 Melakukan pemeriksaan fisik Murid kelas 8-9 yang diperiksa sebanyak
30 siswa

4. 16-05-2014 12.30 12.45 Merapikan kembali alat-alat Alat pemeriksaan kesehatan sudah
pemeriksaan kesehatan yang dirapikan pada tempatnya
digunakan

5. 12.45 13.30 Pencatatan dan pelaporan

pemeriksaan berkala

6. 13.30 14.00 Lapor ke kepala sekolah dan

kembali ke Puskemas

Bandung, 16-05-2014
An. Ka. UPT Puskesmas Ciumbuleuit Petugas
Ka. Sub Bag TU

TJUANSAH IRINE SULISTIANE

NIP. 19640310 198603 2 017 NIP. 19811027 200312 2 005
 URAIAN KEGIATAN PERJALANAN DINAS
DALAM RANGKA PEMERIKSAAN BERKALA MURID SMA HIDUP BARU
UPT PUSKESMAS CIUMBULEUIT
KOTA BANDUNG TAHUN 2014

Nama Petugas : Irine Sulistiane

NIP. : 19811027 200312 2 005
Jabatan/Golongan : Pemegang program UKS UPT Puskesmas Ciumbuleuit / IId
Tujuan : Mengetahui tingkat perkembangan kesehatan siswa kelas 11-12

NO. TANGGAL WAKTU URAIAN KEGIATAN HASIL KEGIATAN

1. 07.30 07.45 Menuju lokasi dan menemui Menemui Kepala sekolah melaporkan
kepala sekolah kegiatan yang akan dilaksanakan

2. 07.45 08.00 Menyiapkan alat dan format Alat-alat dan formulir pencatatan siap
pakai dan siswa siap diperiksa

3. 08.00 12.30 Melakukan pemeriksaan fisik Murid kelas 11-12 yang diperiksa
sebanyak 25 siswa

4. 17-05-2014 12.30 12.45 Merapikan kembali alat-alat Alat pemeriksaan kesehatan sudah
pemeriksaan kesehatan yang dirapikan pada tempatnya
digunakan

5. 12.45 13.30 Pencatatan dan pelaporan

pemeriksaan berkala

6. 13.30 14.00 Lapor ke kepala sekolah dan

kembali ke Puskemas

Bandung, 17-05-2014
An. Ka. UPT Puskesmas Ciumbuleuit Petugas
Ka. Sub Bag TU

TJUANSAH IRINE SULISTIANE

NIP. 19640310 198603 2 017 NIP. 19811027 200312 2 005