Journal Reading

Sindroma Steven-Johnson Dan Nekrolisis Epidermal Toksik Di Rumah Sakit

Umum Hassan Sadikin Bandung Indonesia, Tahun 2009-2013

Oleh:

Advanny Arienda Osan 1110313070

Dwi Rizki Fadhilah 1210313026

Preseptor:

dr. Gardenia Akhyar, Sp.KK

BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

RSUP DR. M. DJAMIL

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

PADANG

2016
Sindorma Steven-Johnson Dan Nekrolisis Epidermal Toksik Di Rumah Sakit
Umum Hassan Sadikin Bandung Indonesia, Tahun 2009-2013
*
Oki Suwarsa, Wulan Yuwita , Hartati Purbo Dharmadji, and Endang Sutedja

Divis Alergi-Imunologi, Bagian Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin, Fakultas

Kedokteran, Universitas Padjajaran Rumah Sakit Umum Dr. Hassa Sadikin, Bandung
40161, Indonesia

Latar Belakang: Sindrom Stevens-Johnson (SSJ) dan nekrolisis epidermal toksik

(NET) adalah reaksi efek samping kulit berat dengan angka kematian yang tinggi
dan memiliki dampak kesehatan masyarakat yang signifikan karena angka
kematian dan morbiditas yang tinggi.
Tujuan: Untuk menggambarkan epidemiologi, etiologi dan pengobatan dengan
pengumpulan data secara retrospektif dari semua pasien dengan SSJ dan NET.
Metode: Penelitian secara retrospektif yang dilakukan pada pasien dengan SSJ
dan NET yang dirawat dari 1 Januari 2009 sampai 31 Desember 2013 di Rumah
Sakit Dr Hasan Sadikin Bandung, Indonesia.
Hasil: Sebanyak 57 pasien terdaftar dalam penelitian ini. Tiga puluh sembilan
kasus SSJ (21 laki-laki dan 18 perempuan), 7 kasus SSJ tumpang tindih NET (4
laki-laki dan 3 perempuan), dan 11 kasus NET (5 laki-laki dan 6 perempuan)
dilaporkan. Semua kasus SSJ dan NET disebabkan oleh obat-obatan, seperti
parasetamol (16,56%), carbamazepine (7%), amoksisilin (5,73%), ibuprofen
(4,46%), rifampisin (3,18%), dan trihexyphenidyl (3,18%). Semua kasus diobati
secara sistemik dengan kortikosteroid saja (100%). Tujuh dari 57 pasien (12,28%)
meninggal; pada 5 kasus terjadi sepsis dan pada 2 kasus terjadi kegagalan
pernafasan. Tingkat kematian adalah 7,69% di SSJ, 0% di SSJ/NET tumpang
tindih, dan 36,36% di NET.
Kesimpulan: Peran kortikosteroid sistemik pada SSJ dan NET masih
kontroversial, namun dengan pengobatan yang tepat dan lebih cepat dapat
mengurangi angka kematian dan memperbaiki hasil dari pasien SSJ dan NET.
Kata kunci: Pengobatan kortikosteroid; Stevens-Johnson Syndrome; Nekrolisis
Epidermal Toksik

1
Pendahuluan

Reaksi efek samping kulit berat adalah salah satu tantangan kesehatan
yang paling umum yang datang ke ruang gawat darurat di rumah sakit manapun.
Sindrom Stevens-Johnson (SSJ) dan nekrolisis epidermal toksik (NET) adalah
reaksi obat berat yang merugikan yang ditandai dengan insiden yang rendah tetapi
angka kematian yang tinggi. Insiden SSJ adalah sekitar 5 kasus per juta orang per
tahun, dan sedangkan NET adalah sekitar 2 kasus per juta orang per tahun. SSJ
dan NET adalah reaksi efek samping kulit berat yang mengancam jiwa, SSJ
menyebabkan kematian pada umumnya 5-10%, sedangkan NET memiliki tingkat
kematian hingga 30-40%. SSJ dan NET diklasifikasikan sebagai penyakit yang
sama dengan spektrum keparahan yang berbeda sesuai dengan besarnya epidermal
detasemen. Beberapa pengobatan telah dilaporkan bermanfaat tetapi tidak ada
indikasi yang jelas untuk pengobatan optimal. Administrasi sistemik
kortikosteroid masih kontroversial di banyak negara, tetapi bentuk perawatan ini
telah menjadi pengobatan yang umum di Indonesia. Tujuan dari penelitian ini
adalah untuk menyajikan karakteristik klinis saat ini dan perawatan dari SSJ dan
NET di Indonesia.

Bahan Dan Metode

Penelitian ini merupakan studi retrospektif SSJ dan NET di Dr. Hasan
Rumah Sakit Sadikin Bandung, Indonesia, dari 1 Januari 2009 hingga 31
Desember 2013. Data pasien yang didiagnosis sebagai SSJ dan NET diperoleh
dari rekam medis, termasuk informasi demografis (usia, jenis kelamin), riwayat
kesehatan terdahulu yang relevan dengan pengobatan, pengobatan kortikosteroid
sistemik dan kematian.
Gejala klinis untuk SSJ harus mencakup kondisi akut yang ditandai
dengan erosi membran mukosa dan lesi kulit (Digambarkan sebagai makula, lesi
target atipikal, bula, atau erosi), termasuk dalam spektrum ini nekrolisis
epidermal, detasemen kurang dari 10% dari total luas permukaan tubuh; ketika
lebih dari 30% mendefinisikan NET; sementara 10-30% disebut sebagai SSJ
/NET tumpang tindih.

2
Hasil
Informasi demografis
Tiga puluh sembilan kasus SSJ, 7 kasus SSJ tumpang tindih NET dan 11
kasus NET dianalisis dalam penelitian ini. Terdapat 21 laki-laki dan 18
perempuan yang memenuhi kriteria SSJ dengan kisaran usia 3 sampai 59 tahun.
Usia pasien dengan SSJ tumpang tindih NET, terdiri 4 laki-laki dan 3 perempuan
berusia antara 16 dan 89 tahun. Pasien dengan NET, yang terdiri dari 5 laki-laki
dan 6 perempuan, antara 9 dan 49 tahun (Gambar 1)

Etiologi
Semua pasien SSJ dan NET telah menerima pengobatan dan diduga
disebabkan terutama oleh obat, seperti parasetamol (16,56%), carbamazepine
(CBZ) (7%), amoksisilin (5,73%), ibuprofen (4,46%), rifampisin ( 3.18%), dan
trihexyphenidyl (3,18%) (Gambar 2). Penyebab lain dari kasus ini belum
ditentukan. Banyak jenis obat juga dianggap menjadi penyebab SSJ dan NET,
meskipun jumlah penyebab ini jauh lebih rendah dari yang disebutkan di atas.

Gambar 1. Usia pasien dengan SSJ (AN), SSJ / NET tumpang tindih (B), dan NET (C). SSJ,
Sindrom Stevens-Johnson; NET, nekrolisis epidermal toksik.

3
Gambar. 2 . Etiologi Obat dari SSJ dan NET. SSJ, Sindrom Stevens-Johnson;
NET, nekrolisis epidermal toksik.

Tabel 1. Dosis Prednison untuk SSJ dan NET. Sindrom Stevens-Johnson;

NET, nekrolisis epidermal toksik.

4
Pengobatan
Semua kasus ditatalaksana secara sistemik dengan kortikosteroid saja (100%).
Lima puluh dari 57 kasus (87,72%) mengalami perbaikan. Peran kortikosteroid
sistemik pada SSJ dan NET masih kontroversial, tetapi dengan pengobatan yang
tepat dan dini dapat mengurangi morbiditas dan meningkatkan hasil pada pasien
SSJ dan NET. Kortikosteroid sistemik (deksametason intravena) setara dengan
prednison 1-4 mg / prednison kg per hari diberikan kepada subyek SSJ, 3-4 mg /
kg per hari untuk SSJ / NET tumpang tindih, dan 4-6 mg / kg per hari untuk NET
( Tabel 1).

Panjang Rawat Inap

Studi ini menunjukkan bahwa panjang rawat inap pada pasien dengan SSJ
dan NET bervariasi. Raata rata panjang kumulatif rawat inap pasien yang
selamat adalah 8.06 hari untuk SSJ; 9.86 hari untuk SSJ/NET tumpang tindih; dan
6,1 hari untuk NET.

Keterlibatan Hepar dan Komplikasi

Enam belas kasus SSJ, 1 kasus SSJ/NET tumpang tindih dan 2 kasus NET
menunjukkan peningkatan serum transaminase glutamat oksaloasetat (SGOT) dan
serum transaminase piruvic glutamat (SGPT). SGOT dan SGPT yang meningkat
lebih dari 35 IU / mL pada wanita dan lebih dari 50 IU / mL pada laki-laki
(Gambar.3).

Gangguan pernapasan ditunjukkan di 2 kasus SSJ. Empat subjek dengan

NET dan 1 subjek dengan SSJ menderita sepsis. Sepsis lebih sering pada NET
daripada di SSJ

Kematian

Tiga pasien dengan SSJ (angka kematian, 7,69%) dan 4 pasien dengan
NET (angka kematian, 36,36%) meninggal. Lima kasus berkembang menjadi
sepsis dan 2 kasus berkembang menjadi kegagalan pernafasan.

5
Gambar .3. Keterlibatan Hepar pada SSJ dan NET. Sindrom Stevens-Johnson;
NET, nekrolisis epidermal toksik.

DISKUSI

Reaksi efek samping kulit berat adalah masalah klinis utama. Di antara berbagai
jenis hipersensitivitas obat yang merugikan, SSJ dan NET adalah reaksi samping
yang paling serius dan mengancam jiwa. SSJ pertama kali dijelaskan pada tahun
1922 oleh dua dokter Amerika bernama Stevens dan Johnson. Mereka
menggambarkan sebuah sindrom mukokutaneus akut ditandai dengan
konjungtivitis purulen berat dan stomatitis berat dengan nekrosis mukosa yang
luas. Ini dikenal sebagai sindrom Stevens-Johnson (SSJ). NET, juga disebut
sindrom Lyell, pertama kali dijelaskan oleh Skotlandia Dokter kulit Alan Lyell
pada tahun 1956. Ia melaporkan empat pasien dengan panas erupsi menyerupai
kulit obyektif dan subyektif yang disebutnya nekrolisis epidermal toksik atau
NET.

Patogenesis yang tepat tidak jelas sampai studi terbaru, meskipun Fas-Fas ligand
(FasL) interaksi sebelumnya dianggap sebagai efektor utama dalam memicu
apoptosis keratinosit. Bukti terbaru menunjukkan bahwa granulysin, protein
sitotoksik yang dihasilkan oleh limfosit T sitotoksik dan natural killer (NK) sel
adalah sesuatu yang "menghidupkan" apoptosis luas dalam keratinosit.
Keterlibatan sel T sitotoksik, tumor necrosis factor-alpha, dan interaksi Fas-FasL

6
dianggap relevan dengan penyakit ini. Sebuah protein sitotoksik dilepaskan dari
sel T sitotoksik atau sel NK adalah mediator kunci untuk kematian keratinosit
yang disebarluaskan pada SSJ dan NET.

Manajemen medis yang optimal dari SSJ dan NET memerlukan diagnosis
dini, penghentian segera dari obat penyebab (s), perawatan suportif, dan
pengobatan khusus. Tidak ada pengobatan khusus definitif untuk SSJ atau NET.
Perawatan yang memadai dan lebih efektif diperlukan.
Untuk memperjelas manifestasi saat ini dan manajemen penyakit ini, kami
meninjau karakteristik klinis dan pengobatan pasien dengan SSJ dan NET yang
dilaporkan pada 2009-2013.

Dalam penelitian ini, terdapat 57 kasus SSJ dan NET dalam kurun waktu 5
tahun. Usia pasien dengan SSJ dan NET berkisar dari bayi hingga lansia. Usia
berkisar antara 20 sampai 29 tahun di kedua penyakit, sama seperti yang
dilaporkan dari negara lain. Obat yang paling umum terlibat di rumah sakit kami
adalah parasetamol (16,56%) dan obat penyebab utama lainnya adalah CBZ (7%),
amoksisilin (5,73%), ibuprofen (4,46%), rifampisin (3,18%), dan trihexyphenidyl
(3,18% ). Tapi di beberapa negara Asia, CBZ telah dilaporkan sebagai obat
penyebab paling umum untuk SSJ dan NET. Hubungan yang kuat antara HLA-B
* 1502 dan CBZ-induced SSJ dan NET telah dilaporkan di Han Cina, Thailand,
India, dan pasien Melayu.

Penggunaan kortikosteroid didasarkan pada gagasan bahwa kortikosteroid

secara efektif dapat menekan respon imun yang berlebihan. Steroid juga telah
diterima sebagai pilihan pengobatan karena dapat menekan proses nekrolitik di
kulit serta organ-organ internal. Namun, penggunaannya masih kontroversial
selama bertahun-tahun. Dalam penelitian kami, kortikosteroid diberikan pada
semua pasien dengan menggunakan deksametason intravena.

Studi yang dilakukan oleh Yamane et al. pada 46 pasien disimpulkan bahwa
pengobatan dini dengan kortikosteroid mengurangi morbiditas dan meningkatkan
angka harapan hidup. Tripathi et al. telah melaporkan hampir 99% pemulihan
pada pasien SSJ diobati dengan steroid. Pencarian literatur juga mengungkapkan

7
bahwa kortikosteroid dapat menunjukkan efek yang menguntungkan pada kasus
NET karena efek antiapoptotic mereka pada keratinosit. Di sisi lain, penggunaan
steroid telah terbukti menurunkan resistensi host, memperpanjang pemulihan,
meningkatkan morbiditas, mortalitas, dan komplikasi.

Banyak pasien dengan SSJ dan NET menunjukkan keterlibatan hepar dan
komplikasi lainnya. Yamane et al. melaporkan bahwa di kedua SSJ dan NET,
hepatitis adalah komplikasi yang paling umum terjadi. Terdapat 24 kasus SSJ
(46,2%) dan 41 kasus NET (63,1%) yang memiliki keterlibatan hepar. Hasil yang
sama dilaporkan dalam penelitian kami, bahwa keterlibatan hepar adalah
komplikasi yang paling umum. Studi ini menunjukkan bahwa SSJ dapat
menyebabkan hepatitis lebih parah (keterlibatan hepar) daripada NET dan sepsis
lebih sering pada NET.

Lima kasus berkembang menjadi sepsis dan 2 kasus berkembang menjadi

kegagalan pernafasan. Semua kasus ini diobati dengan kortikosteroid sistemik.
Hal ini dapat diduga bahwa kontrol infeksi mempengaruhi hasil pengobatan.

Reaksi kulit atau alergi menduduki sekitar 14% dari reaksi obat yang
merugikan pada pasien rumah sakit dan 3% dari semua cedera kelumpuhan
selama rawat inap. Pengobatan dini dengan kortikosteroid sistemik dapat
meningkatkan hasil penyakit. Kim et al.telah melaporkan 71 pasien (85,4%)
dengan SSJ dan NET yang diobati dengan deksametason menunjukkan hasil yang
baik. Studi lain dari Chantaphakul et al. melaporkan bahwa 65% pasien SSJ dan
NET memberi efek baik dengan kortikosteroid sistemik.

Review kami pada literatur membawa kita untuk menyimpulkan bahwa

terapi dengan kortikosteroid sistemik memberikan hasil efektif. Pengobatan yang
tepat dan dini dapat menurunkan angka kematian dan memperbaiki hasil pasien
dengan SSJ dan NET, meskipun pemilihan kasus bias karena keterbatasan kami
untuk mengevaluasi kasus yang diterbitkan.