Sindroma Steven-Johnson Dan Nekrolisis

Epidermal Toksik Di Rumah Sakit Umum

Hassan Sadikin Bandung Indonesia, Tahun
2009-2013

Preseptor: dr. Gardenia Akhyar, Sp.KK

Oleh:
Advanny Arienda Osan 1110313070
Dwi Rizki Fadhilah 1210313026
Latar Belakang

Sindrom Stevens-Johnson (SSJ) dan

nekrolisis epidermal toksik (NET) adalah
reaksi efek samping kulit berat dengan
angka kematian yang tinggi dan memiliki
dampak kesehatan masyarakat yang
signifikan karena angka kematian dan
morbiditas yang tinggi.
Pendahuluan

Sindrom Stevens-Johnson (SSJ) dan

nekrolisis epidermal toksik (NET) adalah
reaksi obat berat yang merugikan yang
ditandai dengan insiden yang rendah
tetapi angka kematian yang tinggi
Insiden SSJ adalah sekitar 5 kasus per
juta orang per tahun, dan sedangkan NET
adalah sekitar 2 kasus per juta orang per
tahun
 Tatalaksana kortikosteroid sistemik masih
kontroversial di banyak negara, tetapi
bentuk perawatan ini telah menjadi
pengobatan yang umum di Indonesia
 Tujuan dari penelitian ini adalah untuk
menyajikan karakteristik klinis saat ini dan
perawatan dari SSJ dan NET di Indonesia.
Bahan dan Metode

Penelitian ini merupakan studi retrospektif

SSJ dan NET di Dr. Hasan Rumah Sakit
Sadikin Bandung, Indonesia, dari 1
Januari 2009 hingga 31 Desember 2013.
Data pasien yang didiagnosis sebagai
SSJ dan NET diperoleh dari rekam medis,
termasuk informasi demografis (usia, jenis
kelamin), riwayat kesehatan terdahulu
yang relevan dengan pengobatan,
pengobatan kortikosteroid sistemik dan
kematian.
 Gejala klinis untuk SSJ harus mencakup
kondisi akut yang ditandai dengan erosi
membran mukosa dan lesi kulit
(Digambarkan sebagai makula, lesi target
atipikal, bula, atau erosi), termasuk dalam
spektrum ini nekrolisis epidermal,
detasemen kurang dari 10% dari total luas
permukaan tubuh; ketika lebih dari 30%
mendefinisikan NET; sementara 10-30%
disebut sebagai SSJ /NET tumpang
tindih.
Hasil
Informasi demografis
Tiga puluh sembilan kasus SSJ, 7 kasus SSJ
tumpang tindih NET dan 11 kasus NET dianalisis
dalam penelitian ini. Terdapat 21 laki-laki dan 18
perempuan yang memenuhi kriteria SSJ dengan
kisaran usia 3 sampai 59 tahun. Usia pasien
dengan SSJ tumpang tindih NET, terdiri 4 laki-
laki dan 3 perempuan berusia antara 16 dan 89
tahun. Pasien dengan NET, yang terdiri dari 5
laki-laki dan 6 perempuan, antara 9 dan 49
tahun
Etiologi
Semua pasien SSJ dan NET telah menerima
pengobatan dan diduga disebabkan terutama
oleh obat, seperti parasetamol (16,56%),
carbamazepine (CBZ) (7%), amoksisilin
(5,73%), ibuprofen (4,46%), rifampisin
( 3.18%), dan trihexyphenidyl (3,18%).
Penyebab lain dari kasus ini belum ditentukan.
Banyak jenis obat juga dianggap menjadi
penyebab SSJ dan NET, meskipun jumlah
penyebab ini jauh lebih rendah dari yang
disebutkan di atas.
Pengobatan
Semua kasus ditatalaksana secara sistemik
dengan kortikosteroid saja (100%). Lima puluh
dari 57 kasus (87,72%) mengalami perbaikan.
Peran kortikosteroid sistemik pada SSJ dan NET
masih kontroversial, tetapi dengan pengobatan
yang tepat dan dini dapat mengurangi
morbiditas dan meningkatkan hasil pada pasien
SSJ dan NET. Kortikosteroid sistemik
(deksametason intravena) setara dengan
prednison 1-4 mg / prednison kg per hari
diberikan kepada subyek SSJ, 3-4 mg / kg per
hari untuk SSJ / NET tumpang tindih, dan 4-6
mg / kg per hari untuk NET
Tabel 1. Dosis Prednison
untuk SSJ dan NET
Panjang Rawat Inap

Studi ini menunjukkan bahwa panjang

rawat inap pada pasien dengan SSJ dan
NET bervariasi. Raata rata panjang
kumulatif rawat inap pasien yang selamat
adalah 8.06 hari untuk SSJ; 9.86 hari
untuk SSJ/NET tumpang tindih; dan 6,1
hari untuk NET.
Keterlibatan Hepar dan Komplikasi
Enam belas kasus SSJ, 1 kasus SSJ/NET
tumpang tindih dan 2 kasus NET
menunjukkan peningkatan serum
transaminase glutamat oksaloasetat
(SGOT) dan serum transaminase piruvic
glutamat (SGPT). SGOT dan SGPT yang
meningkat lebih dari 35 IU / mL pada
wanita dan lebih dari 50 IU / mL pada laki-
laki
 Gangguan pernapasan ditunjukkan di 2
kasus SSJ. Empat subjek dengan NET
dan 1 subjek dengan SSJ menderita
sepsis. Sepsis lebih sering pada NET
daripada di SSJ
Gambar: Keterlibatan Hepar pada SSJ dan NET. Sindrom Stevens-Johnson;
NET, nekrolisis epidermal toksik.
Kematian

Tiga pasien dengan SSJ (angka kematian,

7,69%) dan 4 pasien dengan NET (angka
kematian, 36,36%) meninggal. Lima kasus
berkembang menjadi sepsis dan 2 kasus
berkembang menjadi kegagalan
pernafasan.
Diskusi
 Reaksi efek samping kulit berat
adalah masalah klinis utama. Di
antara berbagai jenis hipersensitivitas
obat yang merugikan, SSJ dan NET
adalah reaksi samping yang paling
serius dan mengancam jiwa. SSJ
pertama kali dijelaskan pada tahun
1922 oleh dua dokter Amerika
bernama Stevens dan Johnson.
 Mereka menggambarkan sebuah sindrom
mukokutaneus akut ditandai dengan
konjungtivitis purulen berat dan stomatitis
berat dengan nekrosis mukosa yang luas.
Ini dikenal sebagai sindrom Stevens-
Johnson (SSJ). NET, juga disebut sindrom
Lyell, pertama kali dijelaskan oleh
Skotlandia Dokter kulit Alan Lyell pada
tahun 1956. Ia melaporkan empat pasien
dengan panas erupsi menyerupai kulit
obyektif dan subyektif yang disebutnya
nekrolisis epidermal toksik atau NET
 Patogenesis yang tepat tidak jelas sampai studi
terbaru, meskipun Fas-Fas ligand (FasL) interaksi
sebelumnya dianggap sebagai efektor utama
dalam memicu apoptosis keratinosit. Bukti terbaru
menunjukkan bahwa granulysin, protein sitotoksik
yang dihasilkan oleh limfosit T sitotoksik dan
natural killer (NK) sel adalah sesuatu yang
"menghidupkan" apoptosis luas dalam keratinosit.
Keterlibatan sel T sitotoksik, tumor necrosis factor-
alpha, dan interaksi Fas-FasL dianggap relevan
dengan penyakit ini. Sebuah protein sitotoksik
dilepaskan dari sel T sitotoksik atau sel NK adalah
mediator kunci untuk kematian keratinosit yang
disebarluaskan pada SSJ dan NET.
 Manajemen medis yang optimal dari SSJ
dan NET memerlukan diagnosis dini,
penghentian segera dari obat penyebab,
perawatan suportif, dan pengobatan
khusus. Tidak ada pengobatan khusus
definitif untuk SSJ atau NET. Perawatan
yang memadai dan lebih efektif
diperlukan.
 Untuk memperjelas manifestasi saat ini
dan manajemen penyakit ini, kami
meninjau karakteristik klinis dan
pengobatan pasien dengan SSJ dan NET
yang dilaporkan pada 2009-2013.
 Dalam penelitian ini, terdapat 57 kasus SSJ dan
NET dalam kurun waktu 5 tahun. Usia pasien
dengan SSJ dan NET berkisar dari bayi hingga
lansia. Usia berkisar antara 20 sampai 29 tahun di
kedua penyakit, sama seperti yang dilaporkan dari
negara lain. Obat yang paling umum terlibat di
rumah sakit kami adalah parasetamol (16,56%)
dan obat penyebab utama lainnya adalah CBZ
(7%), amoksisilin (5,73%), ibuprofen (4,46%),
rifampisin (3,18%), dan trihexyphenidyl (3,18% ).
Tapi di beberapa negara Asia, CBZ telah
dilaporkan sebagai obat penyebab paling umum
untuk SSJ dan NET. Hubungan yang kuat antara
HLA-B * 1502 dan CBZ-induced SSJ dan NET
telah dilaporkan di Han Cina, Thailand, India, dan
pasien Melayu.
 Penggunaan kortikosteroid didasarkan karena
kortikosteroid secara efektif dapat menekan
respon imun yang berlebihan.
Steroid juga telah diterima sebagai pilihan
pengobatan karena dapat menekan proses
nekrolitik di kulit serta organ-organ internal.
Namun, penggunaannya masih kontroversial
selama bertahun-tahun. Dalam penelitian kami,
kortikosteroid diberikan pada semua pasien
dengan menggunakan deksametason intravena.
 Studi yang dilakukan oleh Yamane et al. pada 46 pasien
disimpulkan bahwa pengobatan dini dengan
kortikosteroid mengurangi morbiditas dan meningkatkan
angka harapan hidup. Tripathi et al. telah melaporkan
hampir 99% pemulihan pada pasien SSJ diobati dengan
steroid. Pencarian literatur juga mengungkapkan bahwa
kortikosteroid dapat menunjukkan efek yang
menguntungkan pada kasus NET karena efek
antiapoptotic mereka pada keratinosit. Di sisi lain,
penggunaan steroid telah terbukti menurunkan resistensi
host, memperpanjang pemulihan, meningkatkan
morbiditas, mortalitas, dan komplikasi.
 Banyak pasien dengan SSJ dan NET menunjukkan
keterlibatan hepar dan komplikasi lainnya. Yamane
et al. melaporkan bahwa di kedua SSJ dan NET,
hepatitis adalah komplikasi yang paling umum
terjadi. Terdapat 24 kasus SSJ (46,2%) dan 41
kasus NET (63,1%) yang memiliki keterlibatan
hepar.
Hasil yang sama dilaporkan dalam penelitian ini,
bahwa keterlibatan hepar adalah komplikasi yang
paling umum. Studi ini menunjukkan bahwa SSJ
dapat menyebabkan hepatitis lebih parah
(keterlibatan hepar) daripada NET dan sepsis lebih
sering pada NET.
 Lima kasus berkembang menjadi sepsis
dan 2 kasus berkembang menjadi
kegagalan pernafasan. Semua kasus ini
diobati dengan kortikosteroid sistemik. Hal
ini dapat diduga bahwa kontrol infeksi
mempengaruhi hasil pengobatan.
 Reaksi kulit atau alergi menduduki sekitar
14% dari reaksi obat yang merugikan pada
pasien rumah sakit dan 3% dari semua
cedera kelumpuhan selama rawat inap.
Pengobatan dini dengan kortikosteroid
sistemik dapat meningkatkan hasil penyakit.
Kim et al.telah melaporkan 71 pasien (85,4%)
dengan SSJ dan NET yang diobati dengan
deksametason menunjukkan hasil yang baik.
Studi lain dari Chantaphakul et al.
melaporkan bahwa 65% pasien SSJ dan
NET memberi efek baik dengan
kortikosteroid sistemik.
 Review berdasarkan literatur membawa
kita untuk menyimpulkan bahwa terapi
dengan kortikosteroid sistemik
memberikan hasil efektif. Pengobatan
yang tepat dan dini dapat menurunkan
angka kematian dan memperbaiki hasil
pasien dengan SSJ dan NET, meskipun
pemilihan kasus bias karena keterbatasan
kami untuk mengevaluasi kasus yang
diterbitkan.