NASKAH UJIAN PSIKIATRI

SKIZOFRENIA PARANOID

Oleh :
Ichwan Zuanto
107103003842

Penguji:
dr. Prasetiyawan, SpKJ

Kepaniteraan Klinik Psikiatri RS Marzoeki Mahdi Bogor

Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan
Universitas Islam Negeri Syarif Hidayatullah
Jakarta 2012
1
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. N
No. Rekam Medis : 032831
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 38 tahun
Agama : Islam
Suku/ Kewarganegaraan : Betawi/ WNI
Pendidikan terakhir : STM
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status perkawinan : Belum menikah
Alamat : Jl. Pucung No. 40 RT. 004/02 Kel. Condet
Balekambang, Kec. Kramat Jati Jakarta
Timur
Tanggal masuk RSMM : 10 April 2012

Pasien datang ke RS. Dr. H. Marzoeki Mahdi (RSMM) diantar oleh keluarganya.

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Data diperoleh dari:
1. Autoanamnesis pada tanggal 25 April dan 27 April 2012
2. Alloanamnesis dengan ibu kandung pasien pada tanggal 28
April 2012
3. Data rekam medis pasien.

A. Keluhan Utama :
Pasien dibawa ke IGD Psikiatri RSMM karena marah-marah,
mengancam dan memukul kaca pada 1 hari SMRS.

B. Riwayat Gangguan Sekarang :

Pasien dibawa ke IGD Psikiatri RSMM pada tanggal 10 April
2012 karena marah-marah, mengancam dan memukul kaca pada 1 hari
SMRS. Menurut pasien, pasien selama beberapa minggu sebelumnya
sering melamun dan mendengar suara perempuan yang tidak dia kenali
2
yang mengajaknya untuk mengobrol. Suara-suara tersebut terus datang
kepadanya dan membuatnya sulit tidur. Pasien beralasan bahwa pasien
tidak mendapat kesempatan menonton TV sehingga menjadi lebih banyak
melamun.
Selain itu, pasien juga mengaku sering keluar dari rumah pada
tengah malam untuk berjalan-jalan tanpa tujuan dan hanya untuk melepas
kejenuhan. Kemudian, pasien menjadi malas beraktivitas, lebih banyak
melamun, suka bermain api/ membakar-bakar sesuatu, dan membanting-
banting barang. Pasien hanya mandi sekali dalam dua minggu dan jarang
makan karena banyak pikiran. Pasien hanya makan dan mandi apabila
disuruh oleh ibunya.
Pada saat itu, pasien mengaku sering diberikan obat oleh ibunya
namun selalu dibuang oleh pasien sendiri tanpa sepengetahuan ibu pasien
karena pasien merasa curiga dan takut terhadap obat pemberian dari
ibunya.
Satu minggu sebelum dibawa ke rumah sakit, pasien mulai sering
marah-marah karena kesal tanpa sebab. pasien mengaku kurang dapat
mengkontrol emosinya. Selain itu, pasien juga mulai sering bermain
lempar pisau ke dinding. Perilaku tersebut sering mendapat teguran dari
ibu pasien, namun pasien mengacuhkan teguran tersebut.
Pada satu hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengatakan
bahwa dia menjadi sangat kesal tanpa sebab dan akhirnya pasien mulai
marah-marah dan memukul kaca. Oleh karena itu, pasien dibawa oleh
keluarganya ke rumah sakit.
Menurut ibu kandung pasien yang tinggal serumah dengan pasien,
pasien telah menunjukkan gejala perubahan perilaku sejak sekitar 3
minggu SMRS. Pada saat itu, pasien mulai suka berdiam diri dan
melamun, jarang mandi dan makan, suka keluyuran di tengah malam,
suka bermain api, berbicara tidak menyambung dan tidak berekspresi,
suka berbicara dan tertawa sendiri. Selain itu, pasien juga pernah berulang
kali mengatakan sedang ada masalah dengan temannya di lingkungan
kerja. Pasien mengatakan pada ibunya bahwa dia sering dimanfaatkan
oleh temannya. Kemudian, perilaku pasien makin lama makin aneh,
3
 seperti mulai bermain lempar-lemparan pisau ke dinding, perilaku curiga
terhadap ibu dan saudaranya, dan membanting-banting perabotan rumah
tangga sampai akhirnya pada 1 hari SMRS, ketika pasien menjadi marah-
marah dengan siapapun tanpa sebab jelas, berkata-kata dengan nada
ancaman dan memukul kaca rumah, ibu kandung pasien mengaku bahwa
dia sekeluarga menjadi takut dengan perilaku anaknya sehingga
membawanya ke rumah sakit.
Ibu pasien mengatakan bahwa pasien sebelumnya telah 6 kali
dirawat di RSMM dengan gejala yang serupa dengan gejala yang dialami
oleh pasien sekarang, namun menurutnya gejala pasien yang sekarang ini
lebih parah dibandingkan dengan gejala yang terdahulu. Menurutnya,
pada riwayat yang terdahulu, pasien setelah pulang dari rumah sakit dan
ketika menjalani rawat jalan tidak pernah agresif seperti yang sekarang.
Setelah ditelusuri sendiri oleh ibu pasien, ibu pasien menduga bahwa
anaknya menjadi seperti yang sekarang ini karena diam-diam membuang
semua obat-obatan yang dia berikan selama perawatan di rumah.

C. Riwayat Gangguan Dahulu :

a. Riwayat Gangguan Psikiatrik :
Berdasarkan data rekam medis, pasien sering kontrol ke poli
Psikiatri RSMM setiap satu bulan sekali selama kurang lebih 15 tahun.
Pasien juga telah 6 kali dirawat di RSMM (saat ini masa rawat yang ke-7
kalinya) dengan gejala yang serupa dengan gejala sekarang. Setiap kali
pulang dari rawat dan kontrol ke poliklinik, pasien dapat melakukan
aktivitas pribadi sehari-hari dan membantu keluarganya dengan baik.
Pasien pertama kali terkena gangguan jiwa seperti yang sekarang
ini pada tahun 1997. Pada saat itu, pasien sedang mengalami masalah di
lingkungan kantornya. Pasien merasa dimusuhi oleh atasan dan teman-
temannya sehingga pasien memutuskan untuk berhenti kerja. Selain itu,
pasien juga mengaku pernah mengikuti sebuah aliran agama yang pada
akhirnya tidak dapat pasien amalkan ajarannya. Pasien yakin bahwa
karena hal itulah yang membuatnya menjadi seperti sekarang ini.

4
 Menurut ibu pasien, semenjak saat itu pasien menunjukkan
perubahan perilaku seperti suka marah-marah, menyendiri, berbicara dan
tertawa sendiri, sikap penuh curiga dengan orang lain, dan sempat ingin
bunuh diri. Pada saat ditanya mengapa ingin bunuh diri, pasien
mengatakan bahwa ada yang memasuki tubuhnya dan memerintahkan
dirinya untuk bunuh diri.
Sebelum pasien dibawa berobat ke RSMM, pasien sudah pernah
dibawa ke psikolog dan psikiater di Yayasan Bagja Waluya Bogor.
Keluarga pasien mengaku bahwa pasien sudah agak membaik ketika
diobati oleh psikiater di Yayasan Bagja Waluya Bogor namun pengobatan
pasien terpaksa harus berhenti oleh karena alasan biaya.

b. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif :

Pasien mengaku pernah mengkonsumsi minuman keras. Pasien
juga mengaku pernah mencoba obat-obatan terlarang jenis ganja, dan
shabu. Pasien mengaku mencoba kedua zat tersebut karena terpengaruh
oleh teman-temannya. Pasien mengaku belum pernah mengalami
keracunan akibat kedua zat tersebut. Pasien mengaku sudah berhenti
mengkonsumsi minuman beralkohol dan obat-obatan terlarang tersebut.
Terakhir kali pasien mengkonsumsi minuman beralkohol sebulan sebelum
masuk rumah sakit. Sedangkan untuk ganja, pasien mengaku lupa kapan
terakhir kali mengkonsumsinya.

c. Riwayat Penyakit Medis Lainnya

Pasien tidak mempunyai riwayat gangguan medis lainnya.
Riwayat cedera kepala, kejang, pingsan, riwayat tindakan operatif, dan
riwayat penyakit asma disangkal.

D. Riwayat Hidup :
a. Prenatal dan Perinatal :
Pasien merupakan anak ke-5 dari 6 bersaudara. Pasien merupakan
anak yang diharapkan dan direncanakan. Kondisi ibu saat mengandung

5
dalam keadaan baik. Pasien lahir spontan, cukup bulan, dan tidak
memiliki kelainan bawaan.

b. Masa Kanak Awal (0-3 tahun) :

Keadaan masa kanak-kanak pasien dalam kewajaran seperti anak-anak
seusianya. Tumbuh kembang pasien dalam batas normal, sama seperti anak
seusianya. Aktivitas motoriknya tidak ada gangguan. Pasien diasuh oleh kedua
orang tuanya dengan penuh kasih sayang. Pasien merupakan anak yang tergolong
pemalu untuk anak seusianya.

c. Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun):

Hubungan pasien dengan keluarganya baik. Pasien rajin pergi ke
sekolah dan tekun dalam belajar. Di sekolah, pasien merupakan anak yang
cenderung pendiam dan jarang bergaul dengan teman sebayanya, pasien
hanya bermain dengan beberapa teman dekatnya. Pergaulan dan
aktivitasnya dalam batas kewajaran anak-anak seusianya.

d. Masa Kanak Akhir dan Remaja :

Ketika remaja, pasien tidak pernah mengikuti kegiatan
ekstrakurikuler di sekolahnya. Pasien lebih banyak menghabiskan
waktunya belajar dan membantu ibunya di rumah. Pasien sangat tertutup
dan lebih banyak diam. Pasien mengaku pernah menyukai seorang
perempuan di sekolahnya namun tidak berani mengungkapkannya. Pasien
mengaku tidak mempunyai hobi spesifik yang dia sukai. Pasien
cenderung tidak mampu memutuskan sendiri ketika harus memilih dan
selalu bergantung kepada keputusan ibu dan saudara-saudara kandungnya

e. Riwayat masa dewasa

1. Riwayat Pendidikan :
Prestasi sekolah pasien tergolong baik. Pasien tidak pernah
tertinggal dalam pelajaran (mengulang pelajaran) dan selalu mendapat
peringkat 3 besar di sekolahnya.

6
 2. Riwayat Pekerjaan :
Pasien sebelumnya pernah bekerja di sebuah percetakan besar
di Jakarta namun akibat permasalahan antara pasien dengan atasannya,
pasien akhirnya berhenti bekerja dan mulai mengalami gangguan
kejiwaan. Setelah itu, pasien bekerja tidak tetap seperti menjadi tukang
parkir, dan cleaning service. Pada saat bekerja, pasien sering mendapat
teguran karena sering tidur pada saat jam kerja. Hal ini terjadi ketika
pasien sedang dalam masa rawat jalan. Untuk sementara ini, pasien
tidak sedang melakukan pekerjaan apapun.

3. Riwayat Perkawinan :
Pasien belum pernah menikah.

4. Riwayat Agama :
Pasien beragama Islam. Pasien termasuk orang yang disiplin
dalam menjalani ibadah dan kegiatan keagamaan lainnya namun
semenjak mengalami masalah pada pekerjaan dan kemudian pada
kejiwaannya, pasien mulai kurang disiplin dalam menjalankan ibadah
dan kegiatan keagamaan lainnya.

5. Aktivitas Sosial :
Pasien termasuk orang yang aktif dalam kegiatan di lingkungan
masyarakat sekitarnya. Dalam lingkungan pergaulan, pasien termasuk
orang yang pemalu dan tertutup namun mudah dipengaruhi oleh
teman-teman sebayanya.

6. Riwayat Psikoseksual :
Pengetahuan tentang seksual dianggap tabu oleh pasien dan
keluarga pasien. Pasien mengakui tidak pernah melakukan hubungan
seksual.

7
 7. Riwayat pelanggaran hukum:
Pasien tidak pernah terlibat dalam proses pengadilan yang
berkaitan dengan hukum.

f. Riwayat sosio-ekonomi:
Pasien tinggal dengan ibu kandung pasien. Keluarga pasien
tergolong status ekonomi menengah ke bawah. Keluarga pasien
tinggal di lingkungan padat penduduk.
Ayah kandung pasien meninggal dunia sekitar 6 tahun yang
lalu, pada saat pasien berumur 32 tahun. Kemudian pasien tinggal
bersama ibu kandung pasien.

E. Situasi Kehidupan Sekarang :

Pasien saat ini sedang menjalani perawatan di ruang rawat
intermediet Gatot Kaca di RSMM. Pasien sudah secara teratur
mengkonsumsi obat dan menjalani psikoterapi seperti terapi aktivitas
kelompok dan terapi meredam emosi/ kemarahan. Pasien sudah
mempelajari bagaimana caranya menyalurkan kekesalan/ kemarahan dan
bagaimana caranya menghilangkan suara-suara yang berbisik di
telinganya. Dalam beberapa hari terakhir, pasien mengaku sudah tidak
mendengar suara-suara yang biasa mengganggunya dan sudah dapat
menahan emosinya. Pasien merasa dirinya sudah siap pulang ke rumah
dan ingin melanjutkan pekerjaannya kembali.

F. Riwayat Keluarga :
Pasien merupakan anak ke-5 dari 6 bersaudara. Pasien
merupakan anak yang paling disayang oleh kedua orang tua pasien
karena prestasinya semasa di sekolah. Hubungan dan komunikasi
antara anggota keluarga terjalin dengan baik, tidak ada pertengkaran
yang membuat keretakan dalam hubungan keluarga pasien. Tidak
ditemukan adanya riwayat gangguan serupa pada keluarga pasien.

8
 Keterangan: = Meninggal
= Laki -laki

= Tinggal serumah
= Perempuan

= Pasien

Gambar 1.1. Genogram Keluarga Pasien

G. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya :

Pasien merasa dirinya sudah siap untuk kembali ke keluarganya.
Pasien sudah dapat meredam gangguan-gangguan yang sebelumnya dia
rasakan. Pasien merasa sudah saatnya dia bekerja kembali untuk
membahagiakan orang tuanya dan dengan demikian dapat hidup mapan
dan bisa menikah seperti saudara-saudaranya yang lain. Pasien
beranggapan bahwa dirinya memiliki gangguan kejiwaan akibat dari
kelemahannya ketika menjalankan amalan dari aliran agama tertentu.

H. Impian, Fantasi, dan Nilai-nilai :

Pasien berulang kali mengatakan ingin bekerja lagi dan menikah.

9
III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
Berdasarkan pemeriksaan pada tanggal 25 April 2012
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan : Seorang laki-laki berusia 38 tahun,
terlihat seusai dengan usianya, perawatan diri cukup, habitus atletikus
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Pembicaraan : Pasien berbicara secara spontan,
artikulasi cukup jelas, intonasi dan volume suara cukup, ide cerita
banyak.
4. Perilaku dan Psikomotor : Selama pemeriksaan pasien tampak
tenang.
5. Sikap terhadap pemeriksa : tampak tenang, kooperatif, dan penuh
perhatian.

B. Mood dan Afek : eutim/ terbatas, kurang serasi antara ekspresi

emosional dengan pembicaraan.

C. Gangguan Persepsi
Pada saat dilakukan pemeriksaan pada tanggal 25 April 2012 tidak
ditemukan adanya gangguan persepsi atau perilaku halusinatorik.
Berdasarkan anamnesis terhadap pasien ditemukan pernah terdapat
riwayat halusinasi auditorik 2nd order/ commanding.

D. Pikiran
Proses dan bentuk pikir : banyak ide, koheren.
Isi pikir : tidak ditemukan adanya gangguan isi pikir.
Berdasarkan anamnesis, ditemukan riwayat waham kejar yang tergambar
dalam cerita pasien dan orang tua pasien yaitu pasien bersikap curiga dan
takut pada semua minuman yang ibu pasien berikan kepadanya.

E. Kesadaran dan Kognitif

1. Taraf kesadaran : Compos mentis
2. Orientasi :
10
 Waktu : pasien dapat mengetahui hari, tanggal, bulan dan
tahun dengan baik.
Tempat : baik, pasien dapat mengetahui tempat dimana ia
dirawat.
Orang : baik, pasien dapat mengenali pemeriksa.
3. Daya Ingat
Segera : baik, pasien dapat mengingat 3 kata yang
disebutkan oleh pemeriksa.
Jangka Pendek : baik, pasien dapat menceritakan kegiatan
pasien pada hari itu.
Jangka Menengah : baik, pasien dapat menceritakan gejala-gejala
yang dirasakan beberapa minggu terakhir.
Jangka Panjang : baik, pasien dapat menceritakan riwayat
pendidikannya terdahulu.
4. Konsentrasi : kurang baik, pasien tidak mampu
menyebutkan dengan tepat berapa usianya sekarang berdasarkan tahun
kelahirannya.
5. Perhatian : baik, pasien dapat memfokuskan pada topik
pembicaraan
6. Kemampuan membaca dan menulis : baik, pasien dapat membaca dan
menulis apa yang diperintahkan oleh pemeriksa
7. Pikiran abstrak : baik, pasien dapat menjawab arti peribahasa
air susu dibalas dengan air tuba.
8. Kemampuan visuospasial : baik, pasien dapat menggambar sebuah
segilima.
9. Intelegensia dan kemampuan informasi : baik, pasien dapat
menyebutkan nama presiden Indonesia saat ini.
10. Kemampuan menolong diri : cukup, pasien dapat melakukan aktivitas
apabila disuruh oleh keluarga pasien.

F. Pengendalian impuls
Baik, pasien terlihat tenang dan kooperatif selama pemeriksaan.

11
G. Daya nilai dan tilikan
1. Daya nilai sosial : baik, menurut pasien marah, mengancam dan
memukul kaca adalah perbuatan yang salah.
2. Uji Daya nilai : baik, pasien mencuri adalah perbuatan dosa.
3. Penilaian realita : tidak terdapat hendaya dalam menilai realita.
4. Tilikan : derajat 4

H. Taraf dapat dipercaya : Secara keseluruhan pasien dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Status Internus (Pemeriksaan Tanggal25 April 2012)
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : 130/90 mmHg
Frekuensi Nadi : 80 x/ menit
Frekuensi Napas : 18 x/menit
Suhu : 36,7 C
Status Gizi : Kesan gizi baik
Kulit : Sawo matang, kesan normal.
Kepala : Tidak ada deformitas
Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut.
Mata : Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik.
THT :Telinga tidak deformitas, terdapat sedikit serumen di
kedua telinga.
Gigi dan Mulut : Mukosa mulut dan lidah dalam batas normal
Leher :Tidak ada pembesaran KGB.
Jantung :Bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-)
Paru :Suara napas vesikuler, rh -/-, wh -/-
Abdomen :Supel, tidak ada nyeri tekan, bising usus (+) normal.
Ekstremitas :Akral hangat, edema (-), sikatriks pada regio volaris
dextra dan sinistra (+).

12
B. Status Neurologis
1. GCS : 15 (E4, V5, M6)
2. Kaku Kuduk : (-)
3. Pupil : Bulat, isokor, refleks cahaya
langsung-tidak langsung +/+
4. Kesan Parese nervus Kranialis : (-)
5. Motorik : Kekuatan (5), tonus baik,
rigiditas (-), spasme (-), hipotoni (-), eutrofi , tidak ada gangguan
keseimbangan dan koordinasi.
6. Sensorik : Tidak ada gangguan sensibilitas
7. Refleks fisiologis : (+)
8. Gejala ekstrapiramidal : (-)
9. Gaya Berjalan dan Postur Tubuh : Normal
10. Stabilitas Postur Tubuh : Normal
11. Tremor di kedua tangan : (-)

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien, seorang laki-laki berusia 38 tahun, dibawa ke IGD
Psikiatri RSMM karena marah-marah, mengancam dan memukul kaca
pada 1 hari SMRS. Selain itu, pasien juga berbicara tidak menyambung
dan tidak berekspresi, berbicara dan tertawa sendiri, suka keluyuran pada
malam hari, suka bermain api dan pisau, berperilaku curiga terhadap
keluarga sendiri, sulit tidur, jarang mandi dan sulit makan.
Pasien sudah pernah mengalami gejala serupa dimulai dari 15
tahun yang lalu dan telah 7 kali kambuh dan dirawat di RSMM. Pasien
diduga putus obat dalam beberapa minggu terakhir.
Pasien memiliki riwayat konsumsi minuman keras dan obat-
obatan terlarang jenis ganja dan shabu. Tidak ada riwayat keracunan dua
zat tersebut. Pasien mengaku sudah berhenti menkonsumsi dua zat
terlarang tersebut. Terakhir kali pasien mengkonsumsi alkohol sekitar
sebulan sebelum masuk rumah sakit dan pasien lupa kapan terakhir kali
mengkonsumsi ganja.

13
 Pasien termasuk orang yang pemalu dan jarang bergaul dengan
tetangga atau teman sebaya di lingkungan sekitarnya namun seringkali
aktif dalam kegiatan-kegiatan kemasyarakatan di lingkungan tempat
tinggalnya. Pasien merupakan orang yang mudah terpengaruh oleh teman-
temannya. Pasien mengaku cenderung melakukan sesuatu agar mendapat
perhatian dari lingkungan sekitar dan agar dapat diterima oleh teman-
teman sebayanya.
Pasien merasa sering dimanfaatkan oleh teman-teman di
lingkungan kerjanya dan juga pasien merasa tidak dapat cepat beradaptasi
dengan lingkungan tempat dia bekerja sehingga tidak dapat menemukan
tempat kerja yang tetap.
Pada pemeriksaan fisik status internus dan neurologis tidak
ditemukan kelainan. Pada anamnesis ditemukan riwayat asosiasi
longgar/inkoheren (berbicara tidak menyambung), afek tidak serasi (tidak
berekspresi), perilaku autistik (berbicara dan tertawa sendiri), penurunan
fungsi mandiri (jarang mandi dan makan), kemungkinan waham kejar
(curiga dengan pemberian ibu/ keluarga pasien), halusinasi (auditorik 2nd
order/ commanding), vagabondase (suka keluyuran pada malam hari
tanpa tujuan). Pada pemeriksaan status mental tidak ditemukan adanya
gangguan alam perasaan, gangguan persepsi, gangguan proses dan isi
pikir, dan hendaya dalam daya nilai dan penilaian realita.
Skema Perjalanan Gangguan Tn. N

14
VI. FORMULASI DIAGNOSTIK
Pada pasien ini ditemukan adanya pola perilaku atau psikologis yang secara
bermakna dan khas berkaitan dengan suatu gejala yang menimbulkan hendaya
(disfungsi)dalam berbagai fungsi psikososial dan kegiatan sehari-harinya. Terdapat
pula penderitaan (distress) yang dialami pasien. Dengan demikian dapat disimpulkan
bahwapasien mengalami gangguan jiwa.
Diagnosis Aksis I
Berdasarkan autoanamnesis dan alloanamnesis pasien tidak memiliki
riwayat cedera kepala, riwayat tindakan operatif dan riwayat kondisi medis
lain yang dapat secara langsung ataupun tidak langsung mempengaruhi fungsi
otak. Berdasarkan pemeriksaan fisik juga tidak ditemukan kondisi medis
umum yang dapat mempengaruhi fungsi otak. Oleh karena itu, gangguan
mental organik (F00-09) dapat disingkirkan.
Diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan
zat psikoaktif (F10-F19) belum dapat disingkirkan karena walaupun
pasien sudah menghentikan konsumsi alkohol dan ganja melebihi 48
jam sebelum keluhan muncul (efek primer) namun pasien mengaku
terakhir kali mengkonsumsi alkohol sebulan sebelum masuk rumah
sakit dan untuk ganja, pasien mengaku lupa kapan terakhir kali
mengkonsumsinya. Untuk itu, efek sekunder penggunaan alkohol
belum dapat disingkirkan.
Pada anamnesis ditemukan riwayat asosiasi longgar/inkoheren
(berbicara tidak menyambung), afek tidak serasi (tidak berekspresi),
perilaku autistik (berbicara dan tertawa sendiri), penurunan fungsi
mandiri (jarang mandi dan makan), kemungkinan waham kejar (curiga
dengan pemberian ibu/ keluarga pasien), halusinasi (auditorik 2nd
order/ commanding), vagabondase (suka keluyuran pada malam hari
tanpa tujuan). Pada pemeriksaan status mental tidak ditemukan adanya
gangguan alam perasaan, gangguan persepsi, gangguan proses dan isi
pikir, dan hendaya dalam daya nilai dan penilaian realita. Dari gejala-
gejala tersebut, diagnosis lebih diberatkan pada F20.0 Skizofrenia
Paranoid.

15
 Diagnosis Aksis II
Pasien memiliki ciri kepribadian histrionik karena pasien cenderung
melakukan sesuatu agar mendapat perhatian dari orang-orang disekitarnya dan
dapat diterima dalam pergaulan di lingkungannya.

Diagnosis Aksis III

Berdasarkan hasil temuan pada anamnesis dan pemeriksaan fisik tidak
ditemukan adanya kelainan organik/medis yang memerlukan perhatian khusus
pada pasien ini, sehingga pada aksis ini tidak ada diagnosis.

Diagnosis Aksis IV
Pasien diduga mengalami stress berupa perubahan dalam kondisi kerja/
konflik dengan rekan kerja, kehilangan pekerjaan sebelumnya dan sampai
sekarang belum juga mendapatkan pekerjaan (perubahan besar dalam
pekerjaan), perubahan dalam kondisi keuangan, dan di samping itu, pasien
juga mempunyai sebuah impian yang ingin diwujudkan oleh pasien namun
sampai saat ini belum dapat tersampaikan, yaitu impian ingin menikah. Jika
diklasifikasikan ke dalam skoring skala stress menurut Holmes dan Rahe,
maka masalah yang dialami oleh pasien saat ini tergolong ke dalam stressor
dengan risiko gangguan psikopatologis 50%.

Diagnosis Aksis V
Berdasarkan Skala Global Assesment of Functioning (GAF)dalam satu
tahun terakhir (the high level past year (HLPY)) adalah 61-70. Skala GAF
pada saat pemeriksaan (current) didapatkan nilai 51-60 (gejala sedang,
disabilitas sedang)

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

a. Aksis I : (PPDGJ III : F20.0) Skizofrenia Paranoid
(PPDGJ III : F10) Gangguan Mental dan Perilaku Akibat
Penggunaan Alkohol
b. Aksis II : Ciri kepribadian histrionik
c. Aksis III : tidak ada diagnosis
16
 d. Aksis IV : masalah pekerjaan dan belum menikah
e. Aksis V : GAF HLPY 61-70 dengan rerata 65 dan skala GAF current
51-60 dengan rerata 55.

VIII. DAFTAR MASALAH

a. Organobiologi : tidak ada diagnosis
b. Psikologi : riwayat halusinasi auditorik, dan
waham kejar.
c. Lingkungan dan sosial ekonomi : stress akibat pekerjaan dan belum
menikah.

IX. RENCANA PENATALAKSANAAN

Farmakoterapi
1. Haloperidol : 3 x 1,5 mg
2. Chlorpromazine : 1 x 50 mg
3. Trihexyphenidyl : 3 x 2 mg

Psikoterapi
Psikoterapi dilakukan bersamaan dengan pemberian psikofarmaka,
dilakukan terhadap pasien dan keluarga.
Terhadap pasien :
1. Memberikan psikoterapi edukatif, yaitu memberikan informasi
danedukasi tentang penyakit yang diderita, faktor risiko, gejala,
dampak, faktor penyebab, cara pengobatan, prognosis, dan risiko
kekambuhan agar pasien tetap patuh minum obat dan segera datang ke
dokter bila timbul gejala serupa dikemudian hari. Selain itu, harus
dijelaskan pula bahwa pengobatan akan berlangsung lama, adanya efek
samping obat dan pengaturan dosis obat hanya boleh diatur oleh dokter
2. Memberikan psikoterapi suportif dengan memotivasi pasien untuk
terus minum obat secara teratur, serta memiliki semangat untuk
sembuh. Selain itu, memberikan dukungan atas hal-hal positif yang
dilakukan pasien

17
 Terhadap keluarga:
1. Memberikan informasi dan edukasi tentang penyakit pasien, faktor
risiko, gejala, dampak, faktor penyebab, cara pengobatan, prognosis
dan risiko kekambuhan, faktor yang meningkatkan risiko kekambuhan,
sehingga keluarga dapat mendukung pasien ke arah kesembuhan
dengan maksimal.
2. Menjelaskan bahwa pengobatan akan berlangsung lama, adanya efek
samping obat dan pengaturan dosis obat hanya boleh diatur oleh
dokter.
3. Mengajak anggota keluarga untuk ikut berpartisipasi dalam
penatalaksanaan pasien.

X. PROGNOSIS
a. Quo ad vitam : Ad bonam
b.Quo ad functionam : Ad bonam
c. Quo ad sanationam : Dubia ad malam

Faktor yang mendukung prognosis

1. Stressor jelas
2. Tidak terdapat faktor herediter.
3. Pasien masih bisa merawat diri dan mampu aktif bekerja secara mandiri.
4. Gejala negatif tidak menonjol.
5. Pasien mempunyai kemampuan bersosialisasi yang baik.

Faktor yang memperburuk prognosis

1. Dukungan keluarga kurang.
2. Kepatuhan dalam minum obat kurang.
3. Onset awal terjadi pada usia pasien masih muda.

18