REKAPITULASI PASIEN LT.

5 PU

SIROSIS HEPAR
HEPATOMA
ABSES HEPAR
STATUS PASIEN

IDENTITAS

Nama : Ny. B

Umur : 62 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Alamat : Cempaka baru

Keluhan Utama : BAB cair sejak 1 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang (autoanamnesa):

Pasien datang dengan keluhan BAB dengan frekuensi berlebih dan konsistensi cair.
BAB dengan frekuensi lebih dari 10x dalam sehari. Konsistensi cair tanpa lendir maupun
darah. Keluhan disertai dengan mual dan muntah, muntah lebih dari 2x dalam sehari. Pasien
juga mengeluh adanya nyeri perut dan demam sebelum mencret mencret. Sebelumnya pasien
mengaku habis makan soto pedas. Pasien mengaku tidak ada keluarga atau kerabat yang
menderita sakit yang sama dan pasien tinggal di lingkungan yang cukup bersih. Pasien
mengaku tidak ada alergi dan pasien mengatakan nafsu makan menurun dan badan terasa
lemas. Pasien menderita kencing manis kurang lebih 10 tahun. Sampai saat ini kencing manis
terkontrol dengan minum obat metformin. Pasien menyangkal adanya darah tinggi.

Riwayat penyakit Dahulu :

Riwayat keluhan serupa (BAB cair) disangkal. Hipertensi (-). Alergi (-). Sakit jantung (-).
Asma (-). Sakit ginjal (-).

Riwayat penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan

Riwayat pekerjaan dan sosial

-Pasien tidak merokok dan minum alkohol.

-Tidak suka makan sembarangan dan lebih sering makan dirumah
-Pasien tinggal di lingkungan yang bersih
PEMERIKSAAN FISIK

KU : Sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis BB: 65 Kg
Nadi : 115x/menit TB: 157 cm
Respirasi : 24x/menit
Suhu : 36,7C

Kepala Leher : Normosefal, konjungtiva anemis -/-, sklera Ikterik

-/-, pupil isokor D = 3 mm, Tonsil T1-T1, faring tidak hiperemis.
Thoraks : I : Pergerakan thoraks simetris, sikatrik (-)
P : Nyeri tekan (-), massa tumor (-)
P : Sonor di kedua lapang paru
A : Bunyi pernapasan vesikular +/+, rhonki -/-, wheezing -/- Bunyi
jantung I/II reguler
Abdomen : Inspeksi : permukaan datar
Auskultasi : peristaltik kesan meningkat
Perkusi : hipertimpani
Palpasi : nyeri tekan (+) epigastrium
Kulit : warna sawo matang, lapisan lemak di bawah kulit cukup, turgor kulit
kembali cepat.
Ekstremitas atas : akral hangat, edema (-)
Ekstremitas bawah : akral hangat, edema (-)

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Darah Tepi Nilai

Hb 11,5 g/dl

Leukosit 6030 /ul

MCV 85 fl

MCH 30 pg

MCHC 35 g/dl

GDS 138 mg/dl

Trombosit 208.000/ul
Feses rutin Nilai

Makroskopik Lunak

Darah _

Lendir _

Amoeba _

Eritrosit 3-4-4

Leukosit 1-0-1

Serat +

Benzidine test +

Urinalisa Nilai

Warna Kuning jernih

PH 6,0

Protein negatif

Glukosa +

Darah ++
 Keton negatif

Leukosit estrase +

Leukosit <5/ lpb

Eritrosit <2/lpb

Epitel +

Resume
Pasien perempuan, 62 tahun datang dengan keluhan BAB cair lebih dari 10x dalam
sehari. Keluhan disertai dengan mual dan muntah, muntah 2x dalam sehari. BAB dengan
konsistensi cair/air tanpa adanya sakit dan darah. Sebelumnya pasien makan makanan pedas
sebelum terjadi diare. Pasien mempunyai riwayat DM dan terkontrol.
Pada pemeriksaan fisik, didapatkan nyeri tekan epigastrium dan bising usus meningkat.
Pada pemeriksaan laboraturium didapatkan Urinalisa: glukosa (+), darah (+), Leukosit (+)

Diagnosis
Gastroenteritis Akut

Terapi
IVFD RL 20 tpm maintenance
Metronidazole 3x500 mg po.
Omeprazole 1x4 mg iv.
Smecta 3x3 gram po.

Pencegahan

Menjaga makan dan minum yang higienis

Memelihara higienitas individu dan lingkungan

 Prognosis

Quo ad vitam : bonam

Quo ad functionam : bonam

Quo ad sanationam : bonam