Manajemen medis awal UA / NSTEMI

Singkatnya, perawatan medis yang dituangkan dalam American College of Cardiologi (ACC) dan pedoman American Heart
Association (AHA) (Anderson 2007) jatuh ke dalam dua kelompok besar dari terapi anti-iskemik dan anti-platelet atau anti-
koagulasi. Terapi anti-iskemik meliputi istirahat, nitrogliserin, beta blocker (atau non-dihidropiridin antagonis kalsium jika
kontraindikasi beta bloker) dan inhibitor ACE. Terapi anti-platelet atau anti-koagulasi termasuk aspirin, clopidogrel, heparin dan
antagonis reseptor glikoprotein IIb / IIIa. Bukti uji coba secara acak untuk mendukung penggunaan sebagian besar terapi spesifik
telah diterbitkan. Perawatan anti-iskemik, beta blockers telah terbukti khasiat pada pasien dengan berkembang infark miokard
(Hjalmarson 1982; Yusuf 1988) serta pada pasien dengan UA / NSTEMI (Gottlieb 1986; Muller 1984; Theroux 1985). Non-di-
channel hydropyridine kalsium antagonis telah membuktikan keampuhan di ACS (Boden 1991; Gibson 1986; Pepine 1998;
Tijssen 1987) dan sangat berguna pada pasien dengan kontraindikasi untuk beta blocker. Kedua administrasi awal dan akhir dari
enzim angiotensin converting Enzim (ACE) inhibitor telah terbukti efektif untuk infark miokard (EUROPA 2003; HARAPAN
2000; Rodrigues 2003). Anti-platelet, aspirin memiliki manfaat yang konsisten di UA/NSTEMI dan didemonstrasikan di
beberapa uji klinis (Cairns 1985; Lewis 1983; RISC 1990; Theroux 1988). Demikian juga, clopidogrel telah terbukti bermanfaat
di samping aspirin (CURE 2001). Heparin, dalam berbagai bentuknya, atau fondaparinux juga telah terbukti resmi benefit di UA
/ NSTEMI (Gurfinkel 1995; Mehta 2008; Neri Serneri1990;.RISC 1990; Theroux 1993). Glikoprotein IIb / IIIa antagonis
receptor telah membuktikan keberhasilan dalam perawatan medis dari UA / NSTEMI (Boersma 2002; PRISM-PLUS 1998;
PURSUIT 1998; Roffi 2002; Topol 1999) dengan pengecualian abciximab (Simoons 2001). Namun, kelas obat ini tampaknya
memiliki efek yang berbeda tergantung pada tingkat risiko pasien, dengan pasien berisiko tinggi memperoleh banyak
keuntungan. Glikoprotein IIb / IIIa antagonis reseptor menjamin disebutkan secara khusus berkenaan dengan penggunaannya
dalam prosedur invasif. Konsep ini diperluas nanti.

Manajemen setelah pengobatan medis awal:

apa peran dari angiografi koroner awal dan revaskularisasi?
Dua strategi pengobatan yang berbeda dapat diikuti setelah pengobatan medis awal UA / NSTEMI, terapi invasif awal angiografi
koroner dan revaskularisasi di sebagian besar atau semua pasien yang tidak memiliki kontraindikasi. Terapi konservatif dilakukan
jika pasien menjalani angiografi koroner, sedangkan revaskularisasi hanya jika ada bukti iskemia berulang. Contohnya adalah
pasien infark berulang, angina saat istirahat, dinamis perubahan ST pada elektrokardiograf (EKG) atau iskemia diinduksi definitif
pada pengujian provokatif. Untuk pasien dengan anatomi koroner normal dan penyakit minimal mungkin akan sembuh dengan
terapi konservative. Mereka yang identifikasi penyakit koroner ada angiografi dapat diobati secepatnya menurut temuan
angiografi mereka, yang mungkin termasuk revaskularisasi melalui Intervensi Koroner Perkutan (PCI) yang terdiri angioplasti
koroner dengan atau tanpa penyisipan stent koroner, atau bypass arteri koroner grafting (CABG ). Para pendukung strategi
konservative berpendapat bahwa terapi medis dapat menstabilkan pasien. Stress testing dapat mengidentifikasi pasien berisiko
peristiwa masa depan dan yang oleh karena itu akan mendapat manfaat paling banyak dari intervensi invasif, dan biaya dan
komplikasi dari prosedur invasif dapat diminimalkan dengan menggunakan strategi invasif lebih selektif. Bukti manfaat relatif
dan bahaya dua pendekatan ini adalah subjek dari tinjauan ini.

Interpretasi dari bukti dari uji:

perubahan dalam praktek klinis kontemporer
Dalam praktek klinis rutin, hasil dari prosedur-prosedur invasif koroner bervariasi tergantung pada sejumlah faktor seperti
keahlian klinis (Singh 2000); volume prosedur yang dilakukan (Magid 2000); dan metode dan protokol yang digunakan, terutama
dalam hal farmakologi dan prosedural co-intervensi. Yang paling penting dalam praktek kontemporer adalah penggunaan
glycopro- Tein IIb / IIIa antagonis reseptor (TANGKAP 1997; EPIC 1994;Epilog 1997; EPISTENT 1998; Karvouni 2003) dan
stent arteri koroner (Al Suwaidi 2004), keduanya memiliki terbukti meningkatkan hasil dan mengurangi komplikasi bila
digunakan dengan prosedur invasif. Sebuah laporan dari kelompok studi TIMI menyoroti pentingnya terapi tambahan dalam
strategi invasif (Sabatine 2004). Kelompok TIMI melakukan dua uji coba, dengan kriteria pendaftaran identik, menyelidiki
pengobatan UA / NSTEMI, TIMI-3b 1995 dan TAKTIK-TIMI 18 (2001). Dua uji coba hampir satu dekade terpisah dan,
dibandingkan dengan TIMI-3b 1995, TAKTIK-TIMI lebih baru 18 studi yang digunakan pra-prosedural (hulu) glikoprotein
reseptor IIb / IIIa antagonis dan stent sebagai pengobatan standar. Yang penting, setelah menyesuaikan nilai untuk risiko dasar,
strategi invasif awal cenderung memiliki hasil yang lebih menguntungkan dalam TAKTIK-TIMI 18 daripada di TIMI-3b 1995.
Selanjutnya, stent dengan reseptor glikoprotein IIb / IIIa antagonis sebagai tambahan untuk PCI telah dikaitkan dengan kematian
yang lebih rendah (7,3% vs 14,4% pada 6 bulan) dibandingkan dengan PCI dengan tak satu pun dari tambahan berarti ini, dalam
registri GRACE dunia nyata (Montelascot 2003). Juga, analisis meta-regresi uji coba membandingkan strategi awal invasif dan
konservatif di UA / NSTEMI diidentifikasi Ag terapi progresif anti-platelet dan stenting sebagai dua prediktor paling signifikan
dan manfaat dari strategi invasif di AS / NSTEMI (Biondi -Zoccai 2005). Stenting dikaitkan dengan lebih sedikit kejadian
kardiovaskular yang merugikan dan mengurangi kebutuhan jantung operasi darurat (Al Suwaidi 2004). Secara khusus, penurunan
revascularization terkait dengan stenting adalah relevansi khusus untuk uji coba dengan jangka waktu yang lebih lama dari tindak
lanjut. Baru-baru ini, pasien dengan UA / NSTEMI diobati dengan strategi invasif awal, Bivalirudin dengan 'bailout' glikoprotein
IIb / IIIa reseptor antagonis telah diusulkan untuk menghasilkan hasil yang non-inferior pada adalah chemia akhir-poin
dibandingkan dengan standar heparin dengan glycopro- Tein IIb / IIIa antagonis reseptor (Batu 2006, Batu 2007). Bagaimana-
pernah, substitusi bivalirudin untuk herapin dengan glikoprotein IIb / IIIa antagonis reseptor mungkin tidak harus dilakukan
kecuali pasien telah pra-diperlakukan dengan thienopyridine sebelum angiography (Batu 2006). Jika hasil dari ketajaman trial
(Batu 2006) dikonfirmasi, dan uji coba masa depan meneliti strategi pengobatan di UA / NSTEMI yang dilakukan menggunakan
bivalirudin, studi ini bisa dibandingkan dengan studi yang rutin digunakan IIb / IIIa antagonis reseptor selama PCI.

Alasan untuk ulasan ini

UA / NSTEMI adalah presentasi rumah sakit umum dan membawa kematian yang signifikan dan risiko kejadian iskemik
berulang. Ulasan ini mengevaluasi manfaat relatif dari strategi ini. Temuan ulasan ini relevan dengan pasien, dokter dan sistem
kesehatan.

TUJUAN
Tujuan dari ulasan ini dua kali lipat, untuk menentukan efits ben dan bahaya:
(1) strategi invasif awal dibandingkan dengan strategi konservatif untuk pengelolaan UA / NSTEMI di era stent;
(2) strategi invasif awal dengan dan tanpa glikoprotein IIb / IIIa antagonis reseptor versus strategi konservatif untuk agement
manusia-UA / NSTEMI di era stent.

METODE
Kriteria untuk mempertimbangkan studi untuk ulasan ini
Jenis studi Hanya studi yang dilakukan di era stent dianggap untuk dimasukan. Jika studi non-stent itu harus dimasukkan, analisis
akan di bawah perkiraan manfaat dari strategi invasif awal pada titik-titik end seperti angina berulang dan rehospitalization
(misalnya karena nyeri dada). Penelitian itu percobaan acak terkontrol yang membandingkan strategi invasif dan konservatif pada
pasien dengan UA / NSTEMI di mana setidaknya satu dari hasil ulasan ini ini diukur. Pendekatan revaskularisasi dalam studi
yang disertakan terdiri dari PCI atau CABG seperti yang diperlukan. Stent harus digunakan secara tepat pada pasien yang
menjalani revaskularisasi melalui PCI. Studi yang tidak memenuhi kriteria ini tidak dianggap relevan dengan praktek saat ini dan
dikeluarkan. Efek pada keluar-datang dari penggunaan glikoprotein IIb / IIIa antagonis reseptor diselidiki lebih lanjut dengan
melakukan dua analisis terpisah dari uji coba yang melakukan dan tidak secara rutin menggunakan glikoprotein IIb / IIIa
antagonis reseptor selama revaskularisasi perkutan.
Analisis 1: semua studi yang dikerahkan stent secara rutin dalam prosedur isasi revascular- menggunakan PCI, terlepas dari
glikoprotein IIb / IIIa penggunaan antagonis reseptor; Analisis 2: stent dan antagonis reseptor glikoprotein IIb / IIIa dikerahkan
secara rutin dalam prosedur revaskularisasi menggunakan PCI; Analisis 3: stent tapi tidak glikoprotein antagonis reseptor IIb /
IIIa dikerahkan secara rutin dalam prosedur revaskularisasi menggunakan PCI.
Jenis peserta studi merekrut pria dan wanita yang berusia minimal 18 tahun yang memiliki episode angina dengan pola
percepatan nyeri saat istirahat. Episode nyeri harus terjadi dalam waktu 72 jam dari pengacakan. Selanjutnya, pasien di pilih
untuk memiliki setidaknya salah satu dari berikut: (1) depresi ST baru; (2) transient (<20 menit) ST elevasi; (3) iskemik
gelombang T inversi atau inversi gelombang T dalam setidaknya dua lead berdekatan; (4) peningkatan kadar penanda jantung
yaitu troponin atau creatine kinase (CK-MB); (5) penyakit arteri koroner, yang ditentukan oleh riwayat isasi catheter-,
revaskularisasi, atau ACS. Studi termasuk dikecualikan pasien jika mereka memiliki salah satu dari berikut: (1) persisten ST
elevasi (yaitu> 20 menit); (2) angina sekunder (misalnya karena anemia atau tirotoksikosis); (3) penyakit sistemik serius atau
utama penyakit penyerta yang akan menghalangi pendekatan invasif; (4) gagal jantung kongestif berat atau syok kardiogenik.