Laporan Kasus Psikiatri

Wati Evilia 406138111

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. IYA

Umur : 39 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta, 1 Juni 1976

Pendidikan : SMA

Agama : Islam

Suku/Bangsa : Jawa-Manado

Status Pernikahan : Janda

Pekerjaan : Tidak bekerja

Alamat : Jl. Jati IV no. 116, Depok Timur 16148

Tanggal Masuk RS : 19 Desember 2009

Pengobatan saat ini : Persidal (Risperidone) 2x2 mg dan Luften

(Clozapine) 2x50 mg

Riwayat perawatan sebelumnya :

2007-2008 - Rawat inap di RSJ Marzuki Mahdi, Bogor.

Januari 2009 - Pengobatan alternatif di Pemalang.

2009 - Rawat jalan di RSUD Depok.

Okt-Nov 2009 - Pengobatan alternatif di Pemalang & Cirebon.

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa - Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha 1
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode
 Laporan Kasus Psikiatri
Wati Evilia 406138111

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Autoanamnesa dengan pasien tanggal 12, 16, 19, 20, 21 dan 22 Oktober 2015
sekitar pukul 09.00 di samping lapangan.
Alloanamnesa pada tanggal 19 dan 22 Oktober 2015 dengan perawat dan rekam
medis.

A. Keluhan Utama
Autoanamnesa : Pasien dibawa oleh kakak pertama dan ketiga akibat
marah-marah, mudah tersinggung, dan tidak mau keluar
rumah.
Alloanamnesa : Pasien datang diantar oleh keluarga dengan kondisi
terakhir di rumah depresi, marah-marah, tertawa dan
bicara sendiri.

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Autoanamnesa:
Pasien mengatakan dibawa ke RSKJ Dharma Graha diantar oleh kakak
pertama dan ketiga karena marah-marah. Saat masuk RS pasien merasa
dirawat karena keputihannya. Keputihan tersebut menyebabkan pasien
menjadi risih dan sensitif, sehingga mudah tersinggung dan marah.
Sejak pasien sakit, pasien sering mendengar suara-suara yang berkata
menasehatinya serta menyuruhnya untuk minum obat, kadang-kadang selain
suara, pasien juga melihat gambaran orang yang tidak dikenalnya atau hanya
bayangan putih. Suara-suara yang sering didengar pasien adalah suara dokter
dan perawat yang pernah dijumpainya, saling bercakap tentang dirinya dan
menyuruhnya untuk minum obat. Tetapi saat ini pasien sudah mengenali suara
yang didengarnya merupakan halusinasi, sehingga berusaha menutup telinga
atau memilih untuk tidur.
Pada awalnya pasien merasa curiga dengan orang baru yang tidak
dikenalnya sehingga cenderung mengurung diri dalam rumah dan merasa
makanan dari orang yang tidak dikenalnya mengandung racun. Tetapi saat ini
ide-ide tersebut sudah tidak ada.

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa - Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha 2
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode
 Laporan Kasus Psikiatri
Wati Evilia 406138111

Pasien berkata tidak suka ke luar kamar dengan alasan ambeien karena
merasa tidak nyaman jika duduk di kursi dan lebih suka tiduran di kamar.
Pasien juga mengatakan pernah bertengkar dengan teman sekamarnya karena
teman tersebut menuduhnya mencuri makanan dan mengacak-acak barang
milik temannya. Pasien sempat berkelahi dan mengaku memukul kepala
temannya tersebut dengan tangan pasien karena kesal.
Saat ini pasien sadar bahwa dirinya perlu dirawat dan minum obat secara
teratur, tetapi dengan mengatakan penyakit yang menyebabkan pasien dirawat
adalah keputihan dan kadang juga mengatakan karena gangguan mental.
Pasien juga berkata saat keluar dari rumah sakit tidak akan meminum obat lagi
karena penyakitnya sudah sembuh.
Alloanamnesa
Pasien datang diantar oleh keluarganya setelah berobat ke beberapa
rumah sakit dan pengobatan alternatif tetapi tidak mengalami perbaikan. Pada
saat masuk RS, pasien terlihat depresi, marah-marah, tertawa dan bicara
sendiri, ada gangguan tidur, serta banyak merokok.
Pada awal perawatan, afek pasien sering elasi dan psikomotor pasien
cukup aktif. Saat ini menurut perawat, emosi pasien sudah cukup stabil, mood
serta afeknya sudah serasi dan interaksi baik. Selama mendapat pengobatan
pasien pernah mengalami akatisia tetapi saat ini sudah tidak. Pasien masih
suka merokok, kadang-kadang masih agresif, dan mudah marah jika
berhubungan dengan rokok. Pasien memiliki riwayat memecahkan kaca
jendela dan kaca kamar mandi serta memukul pasien lain karena masalah
rokok. Tetapi saat ini perilaku agresifnya sudah lebih terkontrol.
Dari awal masuk hingga sekarang pasien mengalami halusinasi, tetapi
saat ini intensitasnya sudah jauh berkurang. Pasien juga awalnya mudah curiga
dengan orang lain, tetapi tidak begitu menonjol. Pasien masuk dengan tilikan
yang buruk dan menyangkal bahwa dirinya sakit. Selama perawatan, insight
pasien sudah lebih membaik. Pasien sudah punya kesadaran untuk minum obat
dan merawat diri. Pasien malas mengikuti aktivitas di luar kamar dengan
memberikan berbagai alasan. Memang pada bulan Januari 2014 pasien
mengalami hemorroid eksterna grade I, tetapi saat ini hemmoroid tersebut
sudah membaik. Menurut perawat sejak awal masuk RS pasien memang

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa - Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha 3
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode
 Laporan Kasus Psikiatri
Wati Evilia 406138111

cenderung berdiam diri di dalam kamar, tetapi hubungan pasien dengan pasien
lain serta perawat dan petugas cukup baik.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Psikiatrik
Autoanamnesa
Pada tahun 1990 ayah dan ibu pasien bercerai. Setelah lulus SMA,
pasien tinggal dengan tantenya yang merupakan penyanyi diskotik
sehingga pasien sering ikut pergi menemani. Pasien menikah dengan N
yang juga merupakan tetangga tantenya pada tahun 1994. Pasien
mengatakan tidak mencintai suaminya, tetapi dipaksa melakukan
hubungan seksual setiap hari sedangkan suami pasien menikahinya karena
putus cinta dengan pacar-pacar lamanya, dan menjadikan pasien pemuas
seksual. Selama pernikahan, pasien merasa suaminya tidak sayang, sering
marah, dan sering berselingkuh. Akhirnya pada tahun 1996 keduanya
bercerai. Dari hubungan tersebut pasien memiliki satu orang anak
perempuan yang dirawat dan sampai sekarang masih tinggal bersama
mantan mertuanya. Pasien juga pernah menusuk bahu kanan mantan
suaminya dengan pisau dapur saat ia sedang makan di pedagang kaki lima
karena kesal akibat perlakuannya selama ini terhadap pasien.
Setelah bercerai, pasien mulai bekerja di Restoran Manado sekitar
tahun 1996/1997. Pasien mengatakan sering menemani pelanggan makan
dan minum, kemudian diberikan tip yang dapat digunakan untuk membeli
barang, susu anaknya dan keperluan lain. Pasien hanya bekerja sekitar
satu tahun, kemudian berhenti karena bosnya meninggal dan tempat
tersebut tersebut tutup. Sejak saat itu pasien kemudian berdiam diri di
rumah.
Saat di rumah, pasien berkata bahwa dirinya dibiayai oleh kakak-
kakaknya. Pasien tinggal dengan ibu. Pasien mengatakan bahwa ibu
sangat baik dan tegas, tetapi terkadang pasien mengalami tekanan batin
karena sering diatur-atur.
Pasien mengatakan dirinya sudah sakit sejak tahun 2002. Waktu
SMP pernah mengalami keputihan (pek tai) tetapi dirinya tidak tahu

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa - Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha 4
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode
 Laporan Kasus Psikiatri
Wati Evilia 406138111

kemudian dibiarkan saja hingga bertambah parah hingga masuk RS.

Pasien mengatakan pernah satu kali mencoba memakai ganja saat pesta
minuman alkohol di rumah temannya saat masih SMA.
Menurut pasien, tahun 2008 ia dibawa ke RS Marzuki Mahdi dan
disuntik oleh dokter . Pasien juga bercerita pernah kabur dari RS tersebut
dibantu oleh pasien lainnya sebanyak 2 kali. Kemudian pasien dibawa ke
pesantren di Pemalang dan juga pernah rawat jalan di RSUD Depok
karena pek tai-nya.
Alloanamnesa
Pasien menunjukkan gejala depresi sejak tahun 2002 karena merasa
tertekan tinggal di rumah dan anaknya tidak tinggal bersama pasien.
Riwayat perawatan:
2007-2008 - Rawat inap di RSJ Marzuki Mahdi, Bogor.
Tidak ada perbaikan.
Januari 2009 - Pengobatan alternatif di Pemalang. Tidak
ada perbaikan.
2009 - Rawat jalan di RSUD Depok dengan dr.D.
Tidak ada perbaikan.
Oktober-November 2009 - Pengobatan alternatif di Pemalang &
Cirebon. Tidak ada perbaikan.

2. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Minum alkohol sejak SMA dan juga saat bekerja di diskotik.
Pasien mengatakan pernah satu kali mencoba ganja saat pesta minuman
alkohol di rumah teman saat SMA.
Perokok aktif (2 batang/hari), sejak sakit

3. Riwayat Medis Umum

Pada pipi kiri pasien ada bekas luka akibat terkena bohlam oleh adik waktu
masih kecil.
Menderita hemorroid sejak tahun 2014, dan pasien mengaku masih sakit
sampai saat ini.

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa - Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha 5
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode
 Laporan Kasus Psikiatri
Wati Evilia 406138111

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Masa Prenatal dan Perinatal
Menurut pasien, pasien merupakan anak yang diinginkan, lahir spontan.
2. Masa Kanak-Kanak Awal (0 3 Tahun)
Berdasarkan auto dan alloanamnesa, pasien tumbuh dan berkembang sesuai
dengan usianya dengan normal. Pasien minum susu botol.
3. Masa Kanak-Kanak Pertengahan (4 11 Tahun)
Berdasarkan auto dan alloanamnesa, pasien tumbuh dan berkembang sesuai
dengan usianya dengan normal. Pasien bersekolah di SDN 15, Depok. Pasien
mengatakan rajin pergi ke sekolah dan merupakan kesayangan guru.
4. Masa Kanak-Kanak Akhir (Pubertas Sampai Remaja)
Pasien bersekolah di SMP Tugu Ibu, Depok. Kemudian melanjutkan ke SMAN
98, Cijantung. Hubungan pasien dengan teman-temannya baik dan aktif dalam
kegiatan sekolah dan olahraga. Pelajaran favorit pasien sewaktu SMA adalah
bahasa inggris dan kimia. Waktu SMA pasien bergaul dengan teman yang suka
minum alkohol, berjudi, dan memakai zat psikoaktif, tetapi pasien mengaku
hanya beberapa kali minum alkohol dan pernah satu kali mencoba nyimeng
saat SMA. Pasien mengatakan dirinya memang mudah marah dan bertengkar
dengan teman-temannya. Pada tahun 1990 ayah dan ibu bercerai.
5. Riwayat Masa Dewasa
a. Riwayat Pendidikan
Pasien berhenti sekolah setelah naik kelas 2 SMA dengan alasan tidak
minat lagi sekolah.
b. Riwayat Pekerjaan
Setelah pasien bercerai sejak tahun 1996, pasien bekerja di Restoran
Manado sebagai pelayan selama kurang lebih 1 tahun, tetapi akhirnya
keluar dari pekerjaan setelah atasannya meninggal. Kemudian tidak bekerja
lagi dan hanya membantu di rumah.
c. Riwayat Perkawinan
Pasien menikah dengan N pada 25/10/1994. Pada 10/10/1995 pasien
melahirkan seorang anak perempuan berinisial IR. Pasien mengaku
menikah karena terpaksa dan tidak mencintai N. Selama pernikahan N tidak
sayang, sering marah, berjudi, dan banyak berselingkuh dengan banyak

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa - Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha 6
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode
 Laporan Kasus Psikiatri
Wati Evilia 406138111

wanita lain. Pasien pernah marah hingga menusuk N dengan pisau di bahu
kanan. Akhirnya pada April 1996 pasien bercerai dengan N. Anak pasien
saat ini dirawat oleh mertuanya.
d. Riwayat Agama
Ayah pasien beragama Islam dan Ibu beragama Kristen Adven. Dari kecil
hingga sekitar SMA pasien rajin pergi ke gereja dan membaca Alkitab,
tetapi kemudian pasien memilih Islam sebagai agamanya pada tahun 1994
saat akan menikah dengan N.
e. Riwayat Aktivitas Sosial
Setelah lulus SMA, pasien tinggal dengan tantenya. Sewaktu bekerja,
pasien mengaku memiliki banyak teman. Pasien mengatakan mulai naksir
pria saat SMA, pernah berpacaran tetapi tidak ada hubungan yang serius
hingga sekarang.
f. Riwayat Psikoseksual
Pasien mengaku pertama kali berhubungan dengan N setelah menikah.
Riwayat berhubungan seksual selama remaja dan saat bekerja disangkal.

E. Riwayat Keluarga
Ayah pasien berasal dari suku Jawa, bekerja sebagai petinju dan
wirausahawan toko kabel telepon dan beragama Islam. Ibu pasien berasal
dari Manado, bekerja sebagai pegawai negeri sipil tentara (sekarang
pensiun) beragama Kristen Adven dengan watak keras dan disiplin.
Menurut pasien, ibu dan ayahnya suka mengomel.
Pasien merupakan anak keempat dari lima bersaudara dengan tiga orang
kakak laki-laki dan satu adik laki-laki. Kakak pertama bekerja sebagai
supervisor di perusahaan yang bergerak dalam bidang tekstil. Kakak kedua
bekerja dalam bidang listrik. Kakak ketiga bekerja sebagai kapten kapal
pelayaran. Sedangkan adik bekerja dalam bidang pariwisata. Seluruh kakak
sudah berkeluarga. Pasien mengaku disayang oleh keluarganya, kakak-
kakaknya sangat perhatian walau terkadang galak.
Saudara ayah ada yang memiliki gejala depresi. Tetapi tidak didapatkan
data lebih lengkap (rekam medis).

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa - Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha 7
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode
 Laporan Kasus Psikiatri
Wati Evilia 406138111

GENOGRAM
AS AYS Y

N HY BG DS IYA GH
DA

1/6/1976

Keterangan:
Laki-laki

IR Perempuan
Pasien
10/10/1995

a. Riwayat Situasi Hidup Sekarang

Pasien sudah berada di RSKJ Dharma Graha selama hampir 6 tahun.
Sumber biaya di rumah sakit ditanggung oleh kakak ketiga pasien.
Hubungan pasien dengan pasien lain dan perawat cukup baik, tetapi pasien
malas mengikuti aktivitas di luar kamar dengan memberikan berbagai
alasan. Perawat mengatakan pasien saat ini sudah memiliki kesadaran untuk
mengkonsumsi obat dan perawatan personal hygiene. Saat ini anak pasien
dirawat oleh ibu mertua dan menurut pasien anaknya sekarang sudah
bekerja sebagai kepala chef di salah satu restoran di daerah Ciputat.
b. Persepsi Pasien Tentang Dirinya dan Kehidupan
Pasien menyadari mengalami gangguan mental sehingga perlu dirawat dan
mendapat pengobatan, tetapi kadang dalam wawancara menyangkal
mengalami gangguan mental dan berkata sakit keputihan. Kadang pasien
mengatakan bahwa sakitnya sudah sembuh dan akan memaksa untuk
pulang ke rumah bulan Desember nanti. Pasien mengganggap bahwa
dirinya kadang juga menjadi beban untuk anggota keluarga yang lain.

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa - Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha 8
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode
 Laporan Kasus Psikiatri
Wati Evilia 406138111

c. Mimpi dan Khayalan

Setelah keluar dari RS, pasien berharap dapat hidup berkecukupan dan
damai. Pasien tidak ingin kembali bekerja dan ingin berdiam di rumah saja.
Pasien bangga dengan anak perempuannya yang sekarang bekerja di
restoran dan berharap anaknya kelak dapat menikah dengan orang yang
dicintainya.

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa - Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha 9
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode
 Laporan Kasus Psikiatri
Wati Evilia 406138111

Perjalanan Penyakit

Saat SMA: Minum Hak asuh

alkohol dan anak
memakai ganja diambil N pengobatan
ibu & ayah cerai
keluar dari SMA
lahir menikah punya anak saat ini
1976 1990 1994 1995 1996 1997 2007 2008 2009 2015
berhenti RS Marzuki Mahdi RSKDG kadang mudah tersinggung
kerja Kabur 2x Depresi, marah,
ibu & ayah keras tinggal dengan tante kerja di diskotik bicara & ketawa
keluarga beda agama pilih Islam menusuk mantan suami sendiri, rokok, ide
bercerai paranoid

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa - Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha 10
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 28 April 2014 31 Mei 2014
 Laporan Kasus Psikiatri
Wati Evilia 406138111

F. STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Wanita, penampilan sesuai dengan usianya, tampak sehat. Berpakaian apa
adanya, rambut hitam panjang sering diikat satu, kuku bersih, postur tubuh
simetris tampak agak gemuk, gigi geraham ada yang ompong, ada bekas luka
di pipi kiri.
2. Perilaku & Aktivitas Psikomotor
Cara berjalan normal. Selama wawancara pasien cukup sopan. Kontak mata
baik.
3. Sikap Terhadap Pemeriksa
Sikap pasien cukup kooperatif, terkadang bergurau.

B. Emosi
1. Mood : elasi
2. Afek : sesuai
3. Keserasian : serasi

C. Gaya Bicara
Pasien dapat berbicara spontan, lancar, dan jelas. Kecepatan bicara normal,
intonasi baik, artikulasi jelas, volume suara cukup. Pasien dapat menjawab sesuai
pertanyaan. Kosa kata cukup luas.

D. Sensorium & Kognisi

1. Kesadaran
Kesadaran compos mentis. Kewaspadaan terhadap lingkungan baik.
2. Konsentrasi dan Kalkulasi
Baik. Pasien dapat mengurangkan 100 dengan kelipatan 7 sebanyak 4 kali.
3. Orientasi
a. Waktu : Baik. Pasien mengetahui jam, hari, tanggal, tahun dengan
tepat. Pasien juga mengetahui lama rawat di rumah sakit.
b. Tempat : Baik. Pasien mengetahui dirinya berada di RSKJDG.

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa - Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha 11
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 5 Oktober 7 November 2015
 Laporan Kasus Psikiatri
Wati Evilia 406138111

c. Orang : Baik. Pasien mengenali dirinya, dokter, perawat, dan pasien

lain.
4. Daya Ingat
a. Daya Ingat Jangka Panjang
Baik. Pasien dapat mengingat tempat dan tanggal lahirnya.
b. Daya Ingat Jangka Sedang
Baik. Pasien dapat mengingat koas yang bertugas beberapa bulan lalu.
c. Daya Ingat Jangka Pendek
Baik. Pasien dapat mengingat 3 benda yang disebutkan pemeriksa di sela-
sela wawancara.
d. Daya Ingat Segera
Baik. Pasien dapat mengulang 6 angka secara berurutan dari awal ke akhir
dan sebaliknya seperti yang disebutkan oleh pemeriksa.
5. Konsentrasi dan Perhatian
Pasien dapat berkonsentrasi dengan baik dan memberi perhatian saat
berbicara.
6. Kemampuan Membaca dan Menulis
Baik. Pasien dapat membaca tulisan dan menulis sesuai perintah yang
diberikan dengan baik.
7. Kemampuan Visuospasial
Baik. Pasien dapat menggambar jam lengkap dengan angka dan jarumnya,
Gambar jam menunjukkan pukul empat.
8. Pikiran Abstrak
Baik. Serta peribahasa tong kosong nyaring bunyinya dengan banyak bicara
sedikit tindakan.

E. Gangguan Persepsi
Pasien mengalami halusinasi auditorik dengan mendengar suara dokter dan
perawat yang pernah dijumpainya saling membicarakan tentang dirinya, terkadang
pasien juga mengalami halusinasi visual yang tampak sebagai bayangan putih.
Intensitas dan kejelasan halusinasi sudah berkurang dibandingkan saat pertama
dirawat. Pada anamnesa tanggal 19 Oktober 2015 pasien mengatakan bahwa sudah

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa - Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha 12
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 5 Oktober 7 November 2015
 Laporan Kasus Psikiatri
Wati Evilia 406138111

sekitar setahun sangat jarang mendengar suara-suara ataupun melihat banyangan

putih.

F. Berpikir
1. Bentuk dan Arus Pikiran
a. Produktivitas : Baik, bicara spontan, aliran pikiran baik.
b. Kontinuitas : Langsung, relevan
c. Hendaya bahasa : Tidak ditemukan
2. Isi Pikiran
a. Preokupasi : Tidak ada
b. Fobia : Ular
c. Gangguan berpikir : Saat pertama dirawat pasien mengalami ide
paranoid dengan kecurigaan terhadap makanan
yang diberikan oleh orang lain mengandung
racun. Saat ini sudah tidak.
d. Gagasan bunuh diri : Pasien berkata tidak pernah berpikir untuk bunuh
diri.
e. Gagasan membunuh : Dulu pasien pernah punya keinginan untuk
membunuh N. Saat ini sudah tidak.

G. Pengendalian Impuls
Saat ini pasien dapat mengendalikan impuls cukup baik. Kadang-kadang pasien
memaksa dan marah jika tidak diberikan rokok. Selama dirawat pasien pernah
marah sampai memecahkan kaca kamar dan kaca jendela serta bertengkar dengan
pasien lain.

H. Daya Nilai
1. Daya nilai sosial
Cukup baik.
2. Uji daya nilai
Saat diberi contoh kasus pasien dalam keadaan kebakaran, pasien berkata ia
akan membantu memindahkan barang ketika orang lain menyiram untuk
memadamkan api.

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa - Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha 13
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 5 Oktober 7 November 2015
 Laporan Kasus Psikiatri
Wati Evilia 406138111

I. Tilikan
Tilikan II. Ambivalensi.
Pasien sadar bahwa dirinya mengalami sakit schizofrenia, butuh dirawat dan
mendapat pengobatan, tetapi di saat bersamaan menyangkal dan berkata sakit
keputihan. Saat keluar dari RS tidak akan mengkonsumsi obat lagi.

J. Taraf Dapat Dipercaya

Pasien dalam taraf cukup dapat dipercaya.

G. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Pemeriksaan Fisik (22 Oktober 2015, 09.00)
1. Keadaan umum
Kesadaran compos mentis
Tanda vital:
TD 110/70 mmHg
Nadi: 84x/menit, reguler, isi cukup
RR: 19x/menit, reguler
Data antropometri
BB 76 kg
TB 163 cm
IMT 28,6 (Obesitas grade I)

2. Pemeriksaan sistematis
Kepala : bentuk dan ukuran normal, tidak teraba benjolan,
rambut hitam dan kulit kepala tidak ada kelainan.
Mata : palpebra superior et inferior D/S tidak tampak
edema, konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)
pupil bulat, isokor, 3mm/3mm, refleks cahaya
langsung dan tidak langsung +/+
Telinga : bentuk normal, liang telinga D/S lapang,
serumen (-), sekret (-)

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa - Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha 14
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 5 Oktober 7 November 2015
 Laporan Kasus Psikiatri
Wati Evilia 406138111

Hidung : bentuk normal, sekret (-)

Mulut & Gigi : bibir kering (-), tremor (-), caries dentis (+),
uvula di tengah, mukosa dinding faring tidak
hiperemis, gigi ompong 6
Leher : trakea di tengah, kelenjar tiroid tidak teraba
membesar
Thorax : dalam batas normal
Abdomen : tampak datar, supel, turgor kulit baik, hepar dan
lien tidak teraba, bising usus 6 x/menit
Ekstremitas : akral hangat, pulsasi dan perfusi baik, edema (-)
Kulit : turgor baik, ruam (-)
KGB : tidak membesar

3. Pemeriksaan neurologis
Rangsang meningeal : kaku kuduk (-), Brudzinski (-)
Peningkatan TIK : (-)
Nervi craniales : normal simetris, tidak tampak kelainan
Sistem sensorik : baik
Sistem motorik : pergerakan normal
Kekuatan otot : 5/5 eutrofik & normotoni
5/5
Refleks fisiologis
Biceps : +/+ normal
Triceps : +/+ normal
Patella : +/+ normal
Refleks patologis : Babinski -/-, Chaddock -/-

Kesan: tidak ditemukan kelainan bermakna pada pemeriksaan fisik &

neurologis.

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa - Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha 15
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 5 Oktober 7 November 2015
 Laporan Kasus Psikiatri
Wati Evilia 406138111

H. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien perempuan usia 39 tahun, beragama Islam, suku Jawa-Manado, bercerai,
memiliki 1 anak, pendidikan terakhir SMA, ada riwayat minum minuman keras,
penggunaan zat psikoaktif dan bekerja di diskotik. Pasien masuk RSKDG pada tanggal
19 Desember 2009 karena marah-marah (pasien), depresi, suka tertawa dan bicara
sendiri, tidak mau keluar rumah, dan banyak merokok menurut rekam medis (kakak).
Penampilan secara umum baik hanya saja ada beberapa gigi yang ompong dan
bekas luka pada pipi kiri. Pasien sudah jarang mengalami halusinasi auditorik maupun
halusinasi visual. Dulu pernah ada ide paranoid bahwa semua makanan dari orang lain
mengandung racun. Tidak memiliki gagasan bunuh diri dan sudah tidak ada keinginan
untuk membunuh N.
Pengendalian impuls cukup baik, hanya saja kadang pasien masih suka memaksa
meminta rokok. Tilikan pasien merupakan II, karena pasien sadar bahwa dirinya sakit
butuh dirawat dan mendapat pengobatan, tetapi di saat bersamaan menyangkal dan
berkata sakit keputihan. Saat keluar dari RS tidak akan mengkonsumsi obat lagi.
Pada hasil pemeriksaan fisik, ditemukan indeks massa tubuh pasien merupakan
obesitas grade I. Saat ini, obat yang digunakan pasien adalah Persidal (Risperidone)
2x2mg dan Luften (Clozapine) 2x50mg.
Stress psikososial yang pernah terjadi pada pasien meliputi hidup dalam keluarga
beda agama dengan orang tua yang tegas dan banyak aturan, perceraian kedua orang
tua, minum minuman beralkohol, penggunaan zat psikoaktif, perceraian dalam
pernikahan, anak dirawat oleh ibu mertua, pramorbid pekerjaan yang kurang baik.
Stress psikososial dalam satu tahun terakhir tidak dapat dinilai (pasien dalam perawatan
RS). Akibat gangguan jiwanya, saat ini pasien belum dapat bekerja kembali dan
pesimis dapat memiliki pekerjaan lagi.
Taraf tertinggi penyesuaian hubungan sosial, pekerjaan, dan penggunaan waktu
senggang selama beberapa bulan dalam satu tahun terakhir pasien 80-71 (gejala
sementara & dapat diatasi, disabilitas ringan dalam sosial, pekerjaan, sekolah, dll).

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa - Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha 16
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 5 Oktober 7 November 2015
 Laporan Kasus Psikiatri
Wati Evilia 406138111

I. FORMULA DIAGNOSIS
Pada pasien ini ditemukan gejala klinis bermakna berupa perubahan pola perilaku dan
psikologik yang menimbulkan distress dan disability sehingga termasuk dalam
gangguan jiwa. Kriteria diagnosis pasien ini menurut PPDGJ-III:
Axis-I Gangguan Mental
Berdasarkan penemuan bermakna auto dan allo anamnesa didapatkan:
a. Uji realitas terganggu
b. Gangguan terhadap lingkungan
c. Gangguan merawat diri
d. Gejala psikopatologi
e. Kesadaran compos mentis
f. Orientasi dan daya ingat baik
g. Tidak ada kemunduran intelektual
h. Tidak terdapat kelainan organik
Kesimpulan: PSIKOSIS NON ORGANIK
Berdasarkan gejala psikopatologi:
1. Halusinasi auditorik & halusinasi visual
2. Ide paranoid
3. Gejala afektif: menarik diri, gangguan sosial (menonjol)
4. Terjadi lebih dari satu bulan
5. Perubahan bermakna kualitas keseluruhan, perilaku pribadi, hidup tak
bertujuan, larut dalam diri sendiri, penarikan diri secara sosial
Kesimpulan: SCHIZOPHRENIA

Axis-II Gangguan Kepribadian & Retardasi Mental

Selama wawancara, alloanamnesa, dan rekam medis tidak ditemukan gangguan
kepribadian.

Axis-III Kondisi Medis Umum

Selama wawancara dengan pasien dan dari alloanamnesa, didapatkan bahwa pasien
menderita hemorroid interna grade I. Hasil pemeriksaan fisik lainnya dan pemeriksaan
neurologis tidak ditemukan kelainan.

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa - Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha 17
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 5 Oktober 7 November 2015
 Laporan Kasus Psikiatri
Wati Evilia 406138111

Axis-IV Masalah Psikososial & Lingkungan

Stressor psikososial yang berkaitan dengan gangguan jiwa pasien dalam satu tahun
terakhir tidak dapat ditentukan. Stressor yang mungkin mendukung gejala, masalah
dengan primary support group (bercerai, anak dirawat mertua), masalah pekerjaan
(bekerja di diskotik).

Axis-V Pengkajian Fungsi Secara Global

Taraf tertinggi penyesuaian hubungan sosial, pekerjaan, dan penggunaan waktu

senggang selama beberapa bulan dalam satu tahun terakhir pasien 80-71 (gejala
sementara & dapat diatasi, disabilitas ringan dalam sosial, pekerjaan, sekolah, dll)

J. EVALUASI MULTIAKSIAL
Axis-I : F20.04 Schizofrenia dengan remisi tidak sempurna
Axis-II : Tidak ada
Axis-III : K00-K93 Penyakit sistem pencernaan (Hemorroid interna grade I)
Axis-IV : Masalah dengan primary support group
Masalah pekerjaan
Axis-V : GAF = 80 - 71 (taraf tertinggi dalam 1 tahun terakhir)

K. DAFTAR MASALAH
a. Organobiologik : Obesitas grade I, Hemorroid interna
grade I
b. Psikologik : Halusinasi auditorik dan halusinasi
visual, ide paranoid
c. Keluarga, Lingkungan, Sosial Budaya : Bercerai, ibu sudah pensiun dan kakak
sudah berkeluarga, pramorbid
pekerjaan dan sosial yang kurang baik,
stereotipe lingkungan terhadap
penyakit pasien.

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa - Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha 18
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 5 Oktober 7 November 2015
 Laporan Kasus Psikiatri
Wati Evilia 406138111

L. PROGNOSIS
A. Quo ad Vitam : dubia ad bonam
B. Quo ad Functionam : dubia ad malam
C. Quo ad Sanationam : dubia ad malam

M. DISKUSI/PEMBAHASAN
A. Rencana Diagnostik
Tes darah perifer lengkap
Tes fungsi hati dan ginjal
Tes profil lipid dan gula darah
Tes Hepatitis B & C, HIV
B. Rencana Terapi
1. Farmakologis
Risperidone 2x2 mg
Clozapin 2x50 mg
2. Non-Farmakologis
Terapi psikososial
Terapi suportif
1. Pengawasan minum obat teratur;
2. Memotivasi pasien untuk terus minum obat;
3. Memotivasi dan memberi dukungan pada pasien;
Terapi konseling
1. Pada pasien: untuk mengenali dan mengontrol gejalanya serta
membangun hubungan terapeutik.
2. Pada keluarga: memberi edukasi tentang penyakit pasien serta
untuk membangun keadaan yang mendukung bagi pasien.
Terapi perilaku
1. Mendorong pasien untuk berolahraga dan beraktivitas di luar
kamar;
2. Mendorong pasien untuk mendengarkan musik dan bernyanyi;
3. Mengadakan latihan keterampilan.

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa - Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha 19
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 5 Oktober 7 November 2015