BIODATA PEGAWAI NON PNS

DI LINGKUNGAN PEMERINTAH PROVINSI BANTEN

A. IDENTITAS PEGAWAI
1. Nama Lengkap : MUHAMMAD KALLAM ROYHAN
2. NIP Baru : ......................................................................................
3. Tempat/Tgl Lahir : Tangerang, 24/02/1990
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. Agama : ISLAM
6. Golongan Darah :O
7. Status Perkawinan : Belum Menikah
8. Alamat Rumah : Jl. Kantil 3, Blok H4. No. 10
9. Kampung/Jalan/Perum : Komplek Perumahan RS. Jantung Harapan Kita
RT / RW : 006 / 010
Desa/Kelurahan : Bencongan Indah
Kecamatan : Kelapa Dua
Kota/ Kabupaten : Kabupaten Tangerang
NomorTelpon/HP : 021 295 14 238 / 0896 0308 5262
10. Pangkat Terakhir : Guru Produktif
TMT : Juni 2014
11. Jabatan Terakhir : Ketua Jurusan Prduktif
TMT : Juni 2016
12. Unit Kerja : SMK Negeri 10 Kabupaten Tangerang
13. Nomor KTP : 3602682402900001
14. Nomor Karpeg : ......................................................................................
15. Nomor Askes : ......................................................................................
16. Nomor Taspen : ......................................................................................
17. Nomor Karis/Karsu : ......................................................................................
18. Nomor Polis Asuransi : ......................................................................................

B. STATUS KEPEGAWAIAN
1. TMT SK :

JENIS JABATAN SAAT INI

1. Sruktural 2. Fungsional

C. RIWAYAT KEPANGKATAN
Pangkat/Gol Surat Keputusan Pejabat yang
No TMT
Ruang Nomor Tanggal menetapkan

3
 4

*Foto copy SK Kepangkatan harus dilampirkan

D. RIWAYAT JABATAN
Surat Keputusan Pejabat yang
No Pangkat/Gol Ruang TMT
Nomor Tanggal menetapkan
1

*Foto copy SK Jabatan harus dilampirkan

E. RIWAYAT PENDIDIKAN
Pendidikan Umum
Nama Kepala STTB/Ijasah
Jenjang
No Nama Sekolah Jurusan Sekolah/Direktur/Rek
Pendidikan Nomor Tanggal
tor

1 SD

2. SMP

3. SMA

4. S1

5. S2

*Foto copy Ijasah harus dilampirkan

Pendidikan Struktural/Kepemimpinan
Tempat Penyeleng- Angkat- Mulai Selesai STTP
No Nama Diklat
Diklat gara an Tanggal Tanggal Nomor Tanggal

1
2
3
4
5
6

*Foto copy STTPL harus dilampirkan

Pendidikan Teknis
Tempat Mulai Selesai STTP
No Nama Diklat Angkatan
Diklat Tanggal Tanggal Nomor Tanggal

1
2
3
4
 5

*Foto copy STTPL harus dilampirkan

Pendidikan Fungsional
Mulai Selesai STTP
No Nama Diklat Tempat Diklat Angkatan
Tanggal Tanggal Nomor Tanggal

*Foto copy STTPL harus dilampirkan

Seminar/Simposium/Workshop
Mulai Selesai STTP
No Nama Diklat Tempat Diklat Penyelenggara
Tanggal Tanggal Nomor Tanggal

*Foto copy Sertifikat harus dilampirkan

F. RIWAYAT PENGHARGAAN/TANDA JASA

Nama Bintang/Satya Lencana
No Tahun Perolehan Nama Instansi Yang Memberikan
Penghargaan

2
 *Foto copy Penghargaan harus dilampirkan

G. RIWAYAT SKP
No Tahun Pejabat Penilai Atasan Pejabat Penilai Nilai

*Foto copy SKP harus dilampirkan

H. RIWAYAT KELUAR NEGERI

Mulai Selesai
No Nama Negara Tujuan Kunjungan Yang Membiayai
Tanggal Tanggal

1
2
3
4

I. RIWAYAT KELUARGA
ISTRI/SUAMI
Tanggal
No Nama Pekerjaan Tempat Tanggal Lahir
Perkawinan

*Foto copy Surat Nikah dan Kartu Keluarga harus dilampirkan

ANAK
No Nama Tempat Tanggal Lahir Keterangan

*Foto copy Akta Kelahiran harus dilampirkan

Teluknaga, 2017
Mengetahui; Yang Bersangkutan,
Atasan Langsung,

AGUM AJI GUMILAR, S.Pd ( )

NIP. 19711224 200604 1 017 NIP.