Pas photo

4x6
(berwarna)

BIODATA PEGAWAI
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

A. IDENTITAS PEGAWAI

1. Nama : MUHAMAD MUKHTAR, S.Pd

2. NIP :
3. Tempat/Tgl. Lahir :
4. Jenis Kelamin : 1. Laki-Laki 2. Perempuan
5. Agama : 1. Islam 3. Katolik 5. Budha
2. Protestan 4. Hindu 6. Konghucu
6. Golongan Darah :
7. Status Perkawinan :
8. Alamat Rumah :
Kampung/Jalan/Perum :
RT/RW :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten :
Nomor Telp/HP :
9. Pangkat Terakhir :
TMT :
10. Jabatan Terakhir :
11. Unit Kerja :
12. No. KTP :
13. Nomor KARPEG :
14. Nomor ASKES :
15. Nomor TASPEN :
16. Nomor Karis/Karsu :
17. Nomor Polis Asuransi Pemda :

B. STATUS KEPEGAWAIAN

1. TMT CPNS :
2. TMT PNS :

C. JABATAN SAAT INI : 1. Struktural 2. Fungsional

D. RIWAYAT KEPANGKATAN

Pejabat yang
Surat Keputusan
menetapkan
No Pangkat/Gol. Ruang TMT
Nomor Tanggal

4
Foto copy SK Kepangkatan harus dilampirkan.

E. RIWAYAT JABATAN

Surat Keputusan Pejabat yang

No Jabatan Eselon TMT
Nomor Tanggal menetapkan

Foto copy SK jabatan harus dilampirkan.

F. RIWAYAT PENDIDIKAN

- Pendidikan Umum

STTB/IJAZAH
N Jenjang Nama
Jurusan Nama Kepsek
o Pendidikan Sekolah
Nomor Tanggal

Foto copy Ijazah harus dilampirkan.

 i. Riwayat Pendidikan Struktural/Kepemimpinan

Penyeleng Angkat Mulai Selesai STTPL

No Nama Diklat Tempat
gara an Tgl Tgl Nomor Tgl.

1 - - - - - - - -

Foto Copy STTPL harus dilampirkan.

ii. Riwayat Pendidikan Teknis

Penyeleng Angkat Mulai Selesai STTPL

No Nama Diklat Tempat
gara an Tgl Tgl Nomor Tgl.
1
2
3
4
5
6
Foto Copy STTPL harus dilampirkan.

iii. Riwayat Pendidikan Fungsional

Penyeleng Angkat Mulai Selesai STTPL

No Nama Diklat Tempat
gara an Tgl Tgl Nomor Tgl.
Diklat Pemda 12-
BKD Kab. 27 Mei 12 Juni 63505400
1 Prajab Gol. III Kab. V 06-
Tangerang 2009 2009 1360309
Tangerang 2009
2

5
Foto Copy STTPL harus dilampirkan.

iv. Riwayat Seminar / Simposium / Workshop

STTPL
Penyeleng Angkat Mulai Selesai
No Nama Diklat Tempat
gara an Tgl Tgl Nomor Tgl.
1

4
Foto Copy Sertifikat harus dilampirkan.

I. RIWAYAT PENGHARGAAN / TANDA JASA

 No Nama Bintang / Satya Lencana Tahun Perolehan Nama Instansi yang memberi
Penghargaan
1
2
3
Foto Copy Penghargaan harus dilampirkan.

J. RIWAYAT DP-3

No Tahun Pejabat Penilai Atasan Pejabat Penilai Nilai

1
2
3
Foto Copy DP-3 harus dilampirkan.

K. KETERANGAN KELUARGA

i. ISTERI/SUAMI
Tanggal
No Nama Pekerjaan Tempat,Tgl. Lahir Perkawina
n

Foto Copy Surat Nikah dan Kartu Keluarga harus dilampirkan.

ii. ANAK
No Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Keterangan

3
Foto Copy Akta Kelahiran harus dilampirkan.

Tangerang,
Mengetahui Yang Bersangkutan,
Atasan Langsung

FDFFASDFASDF DSUASDFASDFASDF.
NIP. 19620301 198903 1 010 NIP. 197007