PEMERINTAH KABUPATEN MAROS

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS BONTO MARANNU

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : /Pusk.BTM/I/2016

Saya yang bertanda tangan di bawa ini :

Nama : Said,S.Kep,Ns,M.Kes

Nip : 19710811 199303 1 004

Jabatann : Kepala Puskesmas Bonto Marannu

Unit kerja : Puskesmas Bonto Marannu

Instansi : pemerintah kabupaten Maros

Dengan ini meyatakan bahwa :

Nama : Tri Wardat, Amd.kep

Tempat /tgl lahir : Ujung Pandang,14 April 1990

Pendidikan/jurusan : D III Keperawatan

Jabatan/Tugas/pekerjaan : Perawat Sukarela

Unit kerja : Puskesmas Bonto marannu

Alamat : BTN Kodam Sudiang, Makassar

Telah nyata melaksanakan tugas sebagai tenaga Perawat Sukarela di Puskesmas Bonto Marannu
terhitung sejak tanggal 11 Maret 2015 sampai sekarang.

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenar-benarnya untuk di pergunakan

sebagaimana mestinya. Apabilah dikemudian hari peryataan ini tidak benar , saya bersedia
diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan di tuntut di muka pengadilan.

Maros 04 Januari 2016

Yang membuat pernyataan
Kepala Puskesmas Bonto Marannu

Said,S.Kep,Ns,M.Kes
Nip : 19710811 199303 1 004