CASE-BASED DISCUSSION (CbD)

SMF/BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

SUB DIVISI GASTROENTEROHEPATOLOGI
FK UNUD/RSUP SANGLAH DENPASAR

Nama DM : I Ketut Adi Suryana (0702005155)

NamaPembimbing : dr. Ketut Mariadi, Sp.PD

A. Identitas Pasien
Nama : BMB
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 31 tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Br. Pande Mengwi
Agama : Hindu
Pendidikan : Tamat SLTA
Pekerjaan : Wiraswasta
Status pernikahan : Sudah menikah
Alergi obat : Tidak ada
Tgl. MRS : 1 Maret 2012
Tgl. pemeriksaan : 2 Maret 2012

B. Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan utama: Nyeri pada perut kanan atas
Pasien mengeluh nyeri pada perut bagian kanan atas semenjak 1,5 bulan
sebelum masuk rumah sakit (SMRS). Nyeri pada perut sebelah kanan atas dikatakan
muncul hilang timbul terasa seperti tertusuk benda tumpul dengan durasi 30 menit
sampai 2 jam, menyebar sampai ke pinggang dan punggung kanan atas,. Nyeri muncul
kira-kira 3-4 kali dalam seminggu dan menganggu aktivitas pasien termasuk dalam
keadaan istirahat. Nyeri terutama dirasakan oleh pasien ketika menarik nafas panjang

1
dan berkurang bila ada perbaikan posisi yaitu saat posisi pasien duduk atau
membungkuk. Nyeri juga dikatakan kadang tiba-tiba muncul saat pasien makan banyak
makanan sehingga nafsu pasien secara tidak langsung ikut menurun.
Keluhan ini disertai dengan mual-mual sejak 1,5 bulan SMRS bersamaan
dengan nyeri pada perut kanan atas. Mual dirasakan tiba-tiba dan muncul hilang timbul.
Mual dikatakan tidak berkurang meskipun pasien istirahat dan membuat pasien tidak
makan makanan lagi. Keluhan mual ini tanpa disertai muntah. Saat ini keluhan mual
sudah tidak dirasakan lagi. Pasien juga mengeluh kedua matanya menjadi berwarna
kekuningan sejak 3-4 minggu SMRS. Warna kuning pada mata tidak hilang walaupun
dicuci dengan air. Keluhan ini masih dirasakan saat ini.
Pasien mengaku sebelumnya beberapa kali badannya pernah meriang-meriang
setelah keluhan mual dan nyeri perut muncul. Tapi tidak sampai mengigil dan
berlangsung singkat. Saat ini keluhan panas badan sudah tidak ada. Pasien juga
mengaku nafsu makannya menurun semenjak sakit karena mual. Hal ini menyebabkan
pasien mengalami penurunan berat badan, namun pasien tidak tahu berapa kilogram
penurunannya. Kencing dikatakan biasa, dengan frekuensi 5-6 kali dalam sehari,
volume setiap kali kencing lebih kurang -1 gelas. Kencing dikatakan berwarna kuning
kemerahan seperti teh dan pancarannya normal. Riwayat kencing keluar darah dan nyeri
saat kencing tidak ada. BAB juga dikatakan biasa, tapi beberapa kali dikatakan BAB
pasien berwarna kuning pucat seperti dempul. Keluhan berak kehitaman, atau disertai
darah ataupun lendir disangkal oleh pasien. Pasien juga mengatakan sering makan
makanan yang mengandung lemak seperti makanan dari daging babi. Riwayat minum
minuman yang mengandung alkohol sebelum keluhan muncul disangkal. Tidak ada
keluhan berupa sesak nafas ataupun gatal-gatal di kulit. Riwayat pernah menjalani
operasi disangkal oleh pasien.

Riwayat penyakit sebelumnya:

Pasien sebelumnya tidak pernah mengeluhkan keluhan seperti saat ini. Riwayat
maag, penyakit hepatitis atau penyakit kuning, diabetes melitus, hipertensi ataupun
penyakit kronis lainnya tidak diketahui karena tidak pernah memeriksakan diri ke pusat
kesehatan.

2
Riwayat pengobatan:
Selama mengalami nyeri perut kanan atas ini pasien biasa meminum obat maag
untuk meredakan gejala ini, namun upaya tersebut tidak membuahkan hasil. Kemudian,
pasien dapat berobat ke praktik dokter swasta karena keluhan nyeri perut kanan atas
yang sangat menganggu pasien. Pasien mendapatkan suntikan yang dikatakan sebagai
penghilang rasa nyeri. Namun, pasien tidak mengetahui nama jenis suntikan tersebut.
Beberapa hari kemudian, pasien mengeluh hal yang sama dan pergi ke Rumah Sakit
Swasta dan dilakukan USG pada tanggal 17 Januari 2012 dengan hasil adanya batu pada
kandung empedu disertai cholesistitis akut. Pasien ingin melakukan perbandingan
sehingga pasien juga melakukan pemeriksaan USG di Laboratorium Nikki Medika pada
tanggal 24 Januari 2012 dengan hasil yang sama.

Riwayat penyakit keluarga:

Keluhan penyakit serupa dalam keluarga pasien disangkal. Riwayat penyakit
kencing manis, hipertensi, penyakit jantung, penyakit kuning, dan penyakit kronis
lainnya pada anggota keluarga yang lain juga disangkal oleh pasien.

Riwayat lingkungan sosial & pribadi:

Pasien sudah menikah dan memiliki 1 orang anak. Pasien bekerja sebagai
pegawai disebuah toko bahan-bahan pokok dan sejak 1 bulan terakhir pasien sering
tidak bekerja karena sakit yang diderita. Pasien juga memiliki kebiasaan merokok
semenjak 10 tahun yang lalu, setiap hari menghabiskan 1 bungkus rokok. Namun,
semenjak sakit pasien mengurangi untuk merokok. Pasien tidak memiliki kebiasaan
minum minuman beralkohol. Pasien juga memiliki dua buah tattoo ditangan kanan dan
punggung semenjak 10 tahun yang lalu.

C. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Fisik Umum
Kesan sakit : Sedang
Kesadaran : Compos mentis (GCS: E4V5M6)
Tinggi badan : 165 cm
Berat badan : 62 kg

3
BMI : 22,7 kg/m2
Gizi : Cukup
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 84 kali/menit, reguler, isi cukup
Respirasi : 20 kali/menit, teratur, tipe : torakoabdominal
Temperatur aksila : 36,7 C

Pemeriksaan Fisik Khusus

Mata : anemis (-/-), ikterus (+/+), refleks pupil (+/+) isokor, edema
palpebra (-/-)
THT
Telinga : sekret tidak ada, pendengaran tidak ada
Hidung : sekret tidak ada
Tenggorokan : tonsil T1/T1 hiperemis (-), faring hiperemis (-)
Lidah : ulkus (-), papil lidah atrofi (-)
Kelenjar parotis : tidak ditemukan pembesaran
Mukosa bibir : basah, stomatitis angularis (-)
Leher
JVP : PR + 0 cmH2O
Kelenjar getah bening: tidak ada pembesaran
Kelenjar parotis & tiroid : tidak ditemukan pembesaran

Thoraks
Cor: Inspeksi : tidak tampak pulsasi iktus kordis, spider nevi (-),
Palpasi : iktus kordis teraba di ICS V midclavicular line sinistra, kuat
angkat (-), thrill (-)
Perkusi : batas atas jantung ICS II midclavicular line sinistra, batas
kanan jantung parasternal line dekstra, batas kiri jantung
midclavicular line sinistra ICS V
Auskultasi : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-)
Pulmo: Inspeksi : simetris saat statis & dinamis, retraksi (-), spider nervi (-),
Palpasi : vokal fremitus (N/N)

4
 Perkusi : sonor +/+
+/+
+/+
Auskultasi : vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
+/+ -/- -/-
+/+ -/- -/-

Abdomen
Inspeksi : distensi (-), spider nevi (-), caput medusa (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal, venous hum/hepatic bruit (-),
Hepatic friction rub (-)
Palpasi : Hepar tidak teraba, lien tidak teraba, ginjal tidak teraba,
murphys sign (+), nyeri ketok CVA (-)
Perkusi : Timpani, Shifting dullness (-)

Ekstremitas : hangat +/+ edema /

+/+ +/+

Genitalia Eksterna : tidak di evaluasi

D. Pemeriksaan Penunjang
Darah Lengkap (11-1-2012)
TES HASIL NORMAL UNIT
WBC 7,90 4.10 11.00 10^3/L
% NE 57,30 47.00 80.00 %
%LY 30,40 13.00 40.00 %
%MO 7,40 2.00 11.00 %
%EO 4,30 0.00 5.00 %
%BA 0,60 0.00 2.00 %
#NE 4,50 2.50 7.50 10^3/L
#LY 2,40 1.00 4.00 10^3/L
#MO 0,60 0.10 1.20 10^3/L
#EO 0,30 0.00 0.50 10^3/L
#BA 0,00 0.00 0.10 10^3/L
RBC 4,87 4.50 5.90 10^6/L
HGB 15,30 13.50 17.50 g/dL
HCT 45,60 41.00 53.00 %
MCV 93,70 80.00 100.00 fL
MCH 31,40 26.00 34.00 Pg

5
 MCHC 33,60 31.00 36.00 g/dL
RDW 13,90 11.60 14.80 %
PLT 229,00 150.00 440.00 10^3/L
MPV 7,10 6.80 10.00 fL

Kimia Darah (1-3-2012)

PARAMATER HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
Bilirubin Total 3,275 mg/dL 0.30 1.30
Bilirubin Indirek 1.018 mg/dL < 0.8
Bilirubin Direk 2,256 mg/dL 0.00 0.30
Alkali Phospatase 248,20 U/L 53.00 128.00
SGOT 412,70 U/L 11.00 33.00
SGPT 865,20 U/L 11.00 50.00
Gamma GT 673,80 U/L 11.00 49.00
Total Protein 6.569 g/dL 6.40 8.30
Albumin 4,51 g/dL 3.40 4.80
Globulin 2,059 g/dL 3.20 3.70
Bun 5,916 mg/dL 8.00 23.00
Creatinin 0.77 mg/dL 0.70 1.20
Natrium 138,50 mmol/L 136.00 145.00
Kalium 3,829 mmol/L 3.50 5.10

BOF (17-1-2012)
Distribusi gas usus tiak meningkat bercampur fecal material
Hearing bone (-), coilled spring (-)
Hepar Lien tidak membesar ke caudal
Contour kedua ginjal tertutup gas usus dan fecal material
Tak tampak opasitas abnormal sepanjang KUB
Psoas shadow simetri
Tulang-tulang tampak osteofit (-) seluruh corpus
Kesan : Dalam batas normal
Saat ini tak tampak batu radioopaque sepanjang KUB
Saran : USG

USG Abdomen (17-1-2012) :

Hepar : Besar normal, echo-parenchym homogen, permukaan licin, sudut
tajam, IHBD-EHBD tidak melebar, VH-VP tampak normal, SOL
(-), abses (-)
GB : Contracted, dinding tebal, sludge (+), batu (+) pnp terbesar 0,6 cm
Pankreas : Dalam batas normal, SOL (-)
Lien : Besar normal, echoparenchym homogen, nodul (-)

6
 Ren Dextra : Besar masih normal, echo-cortex normal homogen, batas jelas, tepi
rata, ectasis (-), batu (-), kista (-)
Ren Sinistra : Besar masih normal, echo-cortex normal homogen, batas jelas, tepi
rata, Cortex masih tebal, ectasis (-), batu (-), kista (-)
VU : Terisi urin cukup, mucosa tebal, batu (-)
Tak tampak cairan bebas intra abdominal hingga cavum pelvis
Kesan : Cholelitiasis disertai Cholecystitis acute

USG Abdomen (24-1-2012) :

Hepar : Besar normal, parenchym homogen, sudut tajam, tepi rata, vena
porta, vena hepatica normal, sistem bilier normal, SOL (-)
GB : Besar normal, dinding menebal, batu (+) multiple penampang 7,8
mm, 6,9 mm, 8,3 mm
Lien : Normal
Ginjal kanan : Besar normal, intensitas echo cortex normal, batas sinus cortex
jelas, batu (-), ectasis (-), kista (-)
Ginjal kiri : Besar normal, intensitas echo cortex normal, batas sinus cortex
jelas, batu (-), ectasis (-), kista (-)
Buli : Dinding tidak menebal, batu (-)
Kesan : Cholelitiasis dan Cholecystitis acute (dibandingkan foto lama relatif
masih sama)

7
E. Diagnosis
Kholesistitis akut e.c Kholelithiasis

F. Penatalaksanaan
Masuk Rumah Sakit (MRS)
IVFD NaCl 0,9% 20 tetes per menit
Pethidin 1 x 25 mg (im) (k/p)
Cefoperazone Sulbactam 2 x 1 gr (iv)
UDCA 3 x I

Non Farmakologis :
- Diet : Diet rendah lemak.
- KIE faktor risiko dan perbaikan gaya hidup.

Planning Diagnostik:
Konsul bedah digestif
Lipid profile
Urine Lengkap

8
 Monitoring:
Keluhan
Tanda vital

G. Prognosis
Dubius ad bonam