LAPORAN KASUS

GANGGUAN DEPRESI

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. A
Umur : 32 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Dolago
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Warga Negara : Indonesia
Pendidikan : SMP
Tanggal Pemeriksaan :5 Desember 2016
Tempat Pemeriksaan : Rumah Sakit Daerah Madani

LAPORAN PSIKIATRIK
I. Riwayat Psikiatri
A. Keluhan Utama
Sulit tidur

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Seorang pria berusia 32 tahun datang ke RSJ dengan
keluhan sulit tidur selama 3 minggu. Pasien mengatakan alasan
sulit tidur disebabkan perasaan ketakutan karena merasa seperti
ingin dicabut nyawanya. Pasien sering melihat bayangan hitam
besar yang selalu mengikutinya dan mendengar bisikan-bisikan
secara terus menerus. Saat ditanya beberapa kali mengenai isi
bisikan, pasien enggan untuk menceritakan secara jelas, pasien
hanya mengatakan bisikan berkaitan dengan hal yang tidak baik
namun pasien tidak mengikuti isi bisikan. Keluhan tersebut mulai
 dirasakan sejak 2 tahun lalu dan semakin memburuk beberapa hari
terakhir setelah mertua pasien meninggal dunia. Keluhan itu
muncul saat pasien sedang diam maupun saat beraktivitas.
Pasien juga mengeluhkan sering pusing, sakit kepala, sesak
napas, kurang bersemangat, mudah lelah, sulit berkonsentrasi, dan
ada penurunan berat badan karena nafsu makan menurun. Pasien
mengatakan sedih karena saat ini tidak dapat bekerja seperti dulu.
Pasien menyangkal memiliki masalah rumah tangga maupun
dengan lingkungan sekitar sebelum sakit maupun saat
pemeriksaan. Dari alloanamnesis, ibunya mengatakan pasien sudah
tidak bekerja selama 1 minggu terakhir, sering diam, sering
mengurung diri di dalam kamar, jarang berinteraksi dengan
lingkungan sekitarnya, dan terkadang menangis tanpa sebab yang
jelas. Saat ditanya oleh keluarga pasien hanya diam.
Pasien belum pernah berobat ke dokter sebelumnya, hanya
menjalani terapi alternatif pada dukun. Riwayat merokok selama
12 tahun rata-rata 1 bungkus/hari, konsumsi alkohol disangkal,
konsumsi obat golongan NAPZA saat masih SD, dan sering
konsumsi minuman kuku bima.

C. Hendaya / Disfungsi
1. Hendaya Sosial : (+)
2. Hendaya Pekerjaan : (+)
3. Hendaya Waktu senggang : (+)

D. Faktor Stressor Psikososial

Pasien menyangkal terdapat masalah dengan lingkungan sekitarnya
E. Riwayat Penyakit Dahulu
Kejang (-), Hipertensi (-), DM (-), trauma capitis (-)

1
F. Riwayat Penggunaan Zat
- NAPZA (+)
- Merokok (+)
- Alkohol (-)
- Obat-obatan lainnya (-)

G. Riwayat Gangguan Psikiatrik

Tidak ada.

H. Riwayat Kehidupan Sebelumnya

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Tidak ditanyakan
2. Riwayat Masa Kanak-kanak Awal (1-3 Tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan sesuai umur dan tidak
terdapat gejala-gejala problem perilaku.
3. Riwayat Masa Kanak-kanak Pertengahan (4-11 Tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan baik, sesuai dengan anak
seusianya. Pasien mulai masuk sekolah dasar dan menyelesaikan
pendidikannya hingga tingkat 6 SD. Pada saat ini pasien sempat
,mengkonsumsi obat golongan NAPZA.
3. Riwayat Masa Kanak-kanak Akhir/Pubertas/Remaja (12-
18 Tahun)
Pada masa ini pasien melanjutkan pendidikannya
ketingkat SMP dan pergaulannya bersama temannya baik.
Pasien menyelesaikan jenjang pendidikan SMP tanpa adanya
masalah.
4. Riwayat Masa Dewasa (>18 tahun)

2
 Pasien tidak menyelesaikan pendidikannya hingga tingkat
SMA dan perguruan tinggi.

I. Riwayat Kehidupan Keluarga

Hubungan pasien dengan orangtua pasien tidak ada masalah.

J. Situasi Sekarang
Pasien tinggal bersama istri dan anaknya.

K. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupan

Pasien merasa dirinya sakit dan ingin melakukan pengobatan.

II. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan :Pasien terlihat lusuh, berpakaian tidak
rapih, wajah dan sikap tampak sesuai umur
2. Kesadaran : compos mentis
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor : baik dan dapat dikontrol.
4. Pembicaraan :tenang, intonasi biasa, dan menjawab sesuai
dengan pertanyaan
5. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif

B. Keadaan Afektif
1. Mood : Sedih
2. Afek : Depresi
3. Empati : Dapat dirasakan

C. Fungsi Intelektual

3
 1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan : sesuai
taraf pendidikannya.
2. Daya konsentrasi : terganggu
3. Orientasi (waktu, tempat dan Orang) : Baik
4. Daya ingat : Baik
5. Pikiran abstrak : Baik
6. Bakat Kreatif : Tidak ada
7. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik

D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : Auditorik (+), visual (+)
2. Ilusi : Tidak ada
3. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Derealisasi : Tidak ada

E. Proses Berpikir
1. Arus Pikiran
a. Produktivitas : Cukup ide
b. Kontinuitas : Relevan
c. Hendaya Berbahasa : Tidak ada
2. Isi Pikiran
a. Preokupasi : Tidak ada
b. Gangguan Isi Pikir : Tidak ada

F. Pengendailan Impuls : Baik

G. Daya Nilai
1. Normo sosial : Baik
2. Uji daya Nilai : Baik

4
 3. Penilaian Realitas : Baik

H. Tilikan
Derajat 4: menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan , namun tidak
memahami penyebab sakitnya.

I. Taraf Dapat Dipercaya

Dapat dipercaya

III. Evaluasi
a. Pengalaman baik : pada proses anamnesis pasien cukup kooperatif.
b. Pengalaman buruk: Pasien terkadang melamun

IV. PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGIS

A. Status internus:
Tanda vital:
TD : 110/80 mmHg, N:80 x/menit, S: 36.5 C, P : 20 x/menit.
GCS : E4V5M6 , compos mentis
Kepala: Anemis -/-, ikterus -/-, pupil isokor +/+
Thoraks
Paru : pergerakan dan ekspansi dinding dada simetris bilateral,
vesicular +/+, Ronchi -/-, Wheezing -/-
Jantung : bunyi jantung I/II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Nyeri tekan (-), peristaltik (+) kesan normal
Ekstremitas
- Kekuatan otot 5,5,5,5 - Deformitas (-)
V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

5
 Seorang laki-laki berusia 32 tahun datang ke poli RSD Madani
pada tanggal 5 Desember 2016 dengan keluhan sulit tidur selama 3
minggu. Pasien merasa ketakutan karena melihat bayangan hitam dan
mendengar bisikan-bisikan terus menerus selama 2 tahun. Keluhan itu
muncul saat pasien sedang diam maupun beraktivitas.
Pasien juga mengeluhkan sering pusing, sakit kepala, sesak
napas, kurang bersemangat, mudah lelah, sulit berkonsentrasi, dan
nafsu makan menurun. Dari alloanamnesis, ibunya mengatakan pasien
sudah tidak bekerja selama 1 minggu terakhir, sering diam, sering
mengurung diri di dalam kamar, jarang berinteraksi dengan lingkungan
sekitarnya, dan terkadang menangis tanpa sebab yang jelas. Riwayat
konsumsi NAPZA saat masih di Sekolah Dasar.
Pada pemeriksaan status mental, tampak seorang laki-laki
memakai kaos berwarna cokelat, celana pendek dan memakai sandal
jepit. tidak rapih, perawatan diri cukup. Perilaku dan aktivitas
psikomotor pasien tenang , pembicaraan sesuai dengan yang
ditanyakan, mood hipotimia, afek menyempit, empati dapat dirasakan.
Ada halusinasi visual dan auditorik, tidak ada gangguan isi pikir.
Terdapat hendaya sosial dan pekerjaan. Tilikan derajat IV.

VI. EVALUASI MULTIAKSIAL

1. AXIS I
Dari autoanamnesis didapatkan adanya pola perilaku dan
psikologis yang bermakna secara klinis yaitu sulit tidur, merasa
ketakutan, pusing, sakit kepala, sesak napas, kurang bersemangat,
mudah lelah, sulit berkonsentrasi dan nafsu makan menurun. Pada
pemeriksaan status internus dan riwayat medis, tidak didapatkan
indikasi adanya gangguan medis umum yang menimbulkan

6
 disfungsi otak sehingga gangguan mental organik dapat
disingkirkan.
Pada pemeriksaan status mental, ditemukan hendaya berat
berupa halusinasi auditroik dan visual sehingga digolongkan
sebagai gangguan jiwa psikotik.
Berdasarkan riwayat penyakit, anamnesis dan pemeriksaan
status mental maka diagnosa yang diajukan adalah Gangguan
Depresi Berat dengan gejala psikotik (F32.3).
2. AXIS II : Ciri kepribadian paranoid
3. AXIS III : Tidak ada diagnosis
4. AXIS IV : Masalah psikososial
5. AXIS V : GAF Scale 60 51 gejala sedang, disabilitas
sedang dalam fungsi

VII. DAFTAR PROBLEM

A. Organobiologik
Masalah ketidak seimbangan neurotransmitter
B. Psikologik
Adanya masalah depresi
C. Sosiologik
Adanya masalah pekerjaan

VIII. PROGNOSIS
Dubia ad Malam
Pendukung kearah buruk
a. Terdapat gejala psikotik
b. Durasi gangguan depresi yang lama
c. Riwayat konsumsi NAPZA

7
IX. RENCANA TERAPI
A. Perencanaan Terapi Farmakologis
*Risperidon tablet 2 mg, Signature tablet pagi dan malam
*Fluoxetin tablet 10 mg, Siganature 1 tablet pagi
*Diazepam tablet 2 mg, Signature 1 tablet malam

B. Perencanaan Terapi Supportif

Melakukan psikoterapi
Diberikan agar membantu pasien mengatasi stresor dalam
kehidupan sehari-hari. Banyak penelitian membuktikan bahwa
psikoterapi merupakan terapi yang bermakna untuk
depresi.Pemberian psikoterapi dan obat lebih efektif.
Intervensi kognitif
Kecemasan timbul akibat ketidakberdayaan dalam
menghadapi permasalahan, pikiran-pikiran negatif secara
terus-menerus berkembang dalam pikiran. caranya adalah
dengan melakukan intervensi pikiran negatif dengan pikiran
positif, sugesti diri dengan hal yang positif, singkirkan pikiran-
pikiran yang tidak realistik.
Pendekatan agama
Pendekatan agama akan memberikan rasa nyaman
terhadap pikiran, kedekatan terhadapTuhan dan doa-doa yang
disampaikan akan memberikan harapan-harapan positif.

X. PEMBAHASAN TINJAUAN PUSTAKA

Gangguan mood merupakan suatu gangguan yang berlangsung
lama dan cenderung kambuh. Gangguan ini lebih ringan dibandingkan
dengan skizofrenia. Pada gangguan mood lebih sering ditemukan

8
adanya stresor dikehidupan di episode awal dibandingkan episode
berikutnya.
Gejala utama dari depresi adalah kehilangan minat dan
berkurangnya energi. Pasien mungkin mengatakan perasaannya sedih,
tidak mempunyai harapan, dicampakkan, atau tidak berharga.
Kecemasan adalah gejala tersering dari depresi dan menyerang 90%
pasien depresi.
Kriteria Diagnosis Depresi Berat
Pasien mengalami mood terdepresi (sedih atau perasaan kosong)
atau kehilangan minat atau kesenangan sepanjang waktu selama 2
minggu atau lebih ditambah 4 atau lebih gejala-gejala berikut :
a) Tidur insomnia atau hipersomnia setiap hari
b) Minat menurunnya minat atau kesenangan hampir pada semua
kegiatan
c) Rasa bersalah perasaan bersalah yang berlebihan atau tidak
sesuai atau rasa tidak berharga hampir sepanjang waktu
d) Energi Kehilangan energi atau letih hampir sepanjang waktu
e) Konsentrasi Menurunnya kemampuan untuk berpikir atau
konsentrasi; sulit membuat keputusan hampir sepanjang waktu
f) Selera makan dapat menurun atau meningkat
g) Psikomotor dalam pengamatan ditemukan retardasi/ agitasi
h) Bunuh diri Timbul pikiran berulang-ulang tentang mati/ ingin
bunuh diri
Hasil Pemeriksaan Status Mental
Pada pemeriksaan klinis, pasien depresi memperlihatkan
keseluruhan gejala dari kemunduran psikomotor yang tampak serupa
dengan pasien skizofrenia katatonik.

9
 Mood, afek, dan perasaan
Gejala kunci adalah depresi, namun sekitar 50% pasien
menyangkal perasaan depresi dan tidak tampak depresi. Pasien
sering dibawa keluarganya karena menarik diri dari lingkungan
sosial dan pengurangan aktifitas secara umum.
Suara
Pengurangan jumlah dan volume bicara, mereka merespon
pertanyaan dengan satu-satu kata dan memperlihatkan perlambatan
menjawab pertanyaan (2-3 menit).
Gangguan persepsi
Gangguan depresi berat dengan gejala psikotik mempunyai delusi
atau halusinasi.
Pikiran
Pandangan negatif terhadap dunia dan dirinya sendiri. Isi pikir
mereka sering meliputi rasa kehilangan , rasa bersalah, pikiran
bunuh diri, dan kematian.
Orientasi
Kebanyakan pasien depresi tidak terganggu orientasinya baik
orang, tempat, dan waktu, namun beberapa pasien tidak memiliki
tenaga untuk menjawab pertanyaan.
Memori
Sekitar 50-75% pasien memiliki hendaya kognitif, pasien
mengeluhkan tidak mampu berkonsentrasi dan gampang lupa.
Kontrol Impuls
Sekitar 10-15% pasien melakukan bunuh diri dan 2/3 memiliki
keinginan untuk bunuh diri.

10
 Tilikan
Tilikan pasien depresi terhadap gangguannya sering berlebihan,
mereka terlalu menekankan gejalanya, gangguannya, dan masalah
hidup mereka.

Pengobatan yang dipilih untuk gangguan depresi adalah obat

golongan Selective Serotonin Reuptake Inhibitor (SSRI) seperti seperti
fluoetin, paroxetin,dan sertraline.
Antipsikotik bekerja mengontrol halusinasi, delusi dan perubahan
pola pikir yang terjadi. Obat antipsikotik terbagi atas dua jenis yaitu
antagonis reseptor dopamine (klorpromazin dan haloperidol) dan antagonis
serotonin dopamine (risperidone dan klozapine).

11
 DAFTAR PUSTAKA

1. Pedoman Penggolongan Diagnostik Gangguan Jiwa (PPDGJ III) Cetakan

kedua, Direktorat Kesehatan Jiwa Departemen Kesehatan Republik
Indonesia: Jakarta; 2013.
2. Kaplan H.I, Sadok B.J, Ilmu Kedokteran Jiwa Darurat Edisi 2, EGC:
Jakarta; 2010.
3. Elvira S, Hadisukanto G, 2013. Buku Ajar Psikiatri Edisi Kedua.
FakultasKedokteranUniversitas Indonesia. Jakarta.

12