Substansi SOP Amdal 2016

Sekretariat Komisi Penilai AMDAL Kabupaten Pasaman Barat
BAB I
DEFINISI DAN TUGAS KOMISI PENILAI AMDAL, TIM TEKNIS

DAN SEKRETARIAT KOMISI PENILAI AMDAL
KABUPATEN PASAMAN BARAT
1. DEFINISI KOMISI PENILAI AMDAL, TIM TEKNIS DAN SEKRETARIAT KOMISI PENILAI
AMDAL KABUPATEN PASAMAN BARAT
1.1. Komisi Penilai AMDAL Kabupaten Pasaman Barat

Komisi yang bertugas menilai kerangka acuan (KA-ANDAL), Analisis Dampak
Lingkungan (ANDAL), Rencana Pengelolaan Lingkungan (RKL) dan Rencana
Pemantauan Lingkungan (RPL) di tingkat Kabupaten Pasaman Barat. Selanjutnya
disebut Komisi Penilai AMDAL Kabupaten Pasaman Barat
1.2. Tim Teknis Komisi Penilai AMDAL Kabupaten Pasaman Barat

Tim yang menilai secara teknis Kerangka Acuan Analisis Dampak Lingkungan (KA-
ANDAL), Analisis Dampak Lingkungan (ANDAL), Rencana Pengelolaan Lingkungan
(RKL) dan Rencana Pemantauan Lingkungan (RPL) di tingkat Kabupaten Pasaman
Barat. Selanjutnya disebut Tim Teknis Komisi Penilai AMDAL Kabupaten Pasaman
Barat
1.3. Ketua Komisi Penilai AMDAL Kabupaten Pasaman Barat

Ketua Komisi Penilai AMDAL Kabupaten Pasaman Barat dijabat oleh Kepala Badan
Lingkungan Hidup Kebersihan dan Pertamanan Kabupaten Pasaman Barat.
Selanjutnya disebut Ketua Komisi Penilai AMDAL Kabupaten Pasaman Barat
1.4. Sekretaris Komisi Penilai AMDAL Kabupaten Pasaman Barat

Sekretaris Komisi Penilai AMDAL Kabupaten Pasaman Barat dijabat oleh Kepala
Bidang Pengkajian Dampak dan Informasi Lingkungan Hidup Badan Lingkungan
Hidup Kebersihan dan Pertamanan Kabupaten Pasaman Barat. Selanjutnya disebut
Sekretaris Komisi Penilai AMDAL Kabupaten Pasaman Barat
1.5. Ketua Tim Teknis Komisi Penilai AMDAL Kabupaten Pasaman Barat
Ketua Tim Teknis Komisi Penilai AMDAL Kabupaten Pasaman Barat dijabat oleh
Sekretaris Komisi Penilai AMDAL Kabupaten Pasaman Barat. Selanjutnya disebut
Ketua Tim Teknis Komisi Penilai AMDAL Kabupaten Pasaman Barat
1.6. Ketua Sekretariat Komisi Penilai AMDAL Kabupaten Pasaman Barat

Ketua Sekretariat Komisi Penilai AMDAL Kabupaten Pasaman Barat dijabat oleh
Kepala Sub Bidang Pengkajian Dampak Lingkungan dan Perizinan Badan
Lingkungan Hidup Kebersihan dan Pertamanan Kabupaten Pasaman Barat
Selanjutnya disebut Ketua Sekretariat merangkap Sekretaris Tim Teknis Komisi
Penilai AMDAL Kabupaten Pasaman Barat
1.7. Penanggung jawab materi

Ketua Sekretariat dibantu oleh Staf Sekretariat Komisi Penilai AMDAL Kabupaten
Pasaman Barat yang bertugas memeriksa kelengkapan persyaratan administratif
dan hal- hal lain dari dokumen KA-ANDAL, ANDAL, RKL dan RPL yang diajukan oleh
Pemrakarsa agar dokumen-dokumen tersebut layak dan siap untuk dinilai pada
rapat tim teknis dan/atau Komisi Penilai AMDAL Kabupaten Pasaman Barat dan
membuat notulensi hasil rapat tersebut.
1.8. Log book

Catatan yang berisi tentang kronologi proses AMDAL mulai dari penerimaan
dokumen KA-ANDAL sampai dengan diterbitkannya surat keputusan persetujuan
oleh Bupati Pasaman Barat
1
1.9. Korektor
Anggota Tim Teknis atau Komisi Penilai AMDAL Kabupaten Pasaman Barat yang
ditunjuk oleh Ketua Tim Teknis atau Komisi berdasarkan kesepakatan rapat Tim
Teknis atau Komisi untuk mengoreksi substansi atau perbaikan dokumen KA,
ANDAL, RKL dan RPL
2. TUGAS KOMISI PENILAI AMDAL, TIM TEKNIS DAN SEKRETARIAT KOMISI PENILAI
AMDAL KABUPATEN PASAMAN BARAT
2.1. TUGAS KPA

KPA mempunyai tugas memberikan rekomendasi kelayakan atau ketidaklayakan
lingkungan hidup Bupati Pasaman Barat berdasarkan hasil penilaian terhadap
kajian yang tercantum dalam Andal dan RKL-RPL.
2.2. TUGAS KETUA KPA

Ketua KPA mempunyai tugas antara lain:
1. menugaskan tim teknis untuk melakukan penilaian KA, Andal, dan RKL-RPL;
2. menerbitkan persetujuan KA;
3. memimpin sidang KPA untuk menentukan kelayakan atau ketidaklayakan
lingkungan atas rencana usaha dan/atau kegiatan;
4. menandatangani dan menyampaikan hasil penilaian akhir berupa
rekomendasi hasil penilaian akhir mengenai kelayakan atau ketidaklayakan
lingkungan hidup berdasarkan penilaian terhadap hasil kajian yang tercantum
dalam Andal dan RKL-RPL kepada Bupati Pasaman Barat.
2.3. TUGAS SEKRETARIS KPA

Sekretaris KPA bertugas:
1. sebagai ketua tim teknis;
2. membantu tugas ketua KPA dalam melakukan koordinasi proses penilaian
KA, Andal, dan RKL-RPL;
3. menyusun rumusan konsep persetujuan KA;
4. menyusun rumusan hasil penilaian secara teknis atas Andal dalam bentuk
berita acara rapat tim teknis mengenai hasil penilaian Andal, dan RKL-RPL
yang dilakukan oleh tim teknis;
5. mewakili ketua KPA untuk memimpin sidang KPA dalam hal ketua KPA
berhalangan;
6. menyampaikan hasil penilaian teknis atas Andal, RKL-RPL kepada KPA,
dalam hal ketua KPA tidak berhalangan untuk memimpin sidang KPA;
7. menyusun rumusan hasil penilaian Andal dalam bentuk berita acara rapat
KPA mengenai hasil penilaian Andal dan RKL-RPL yang dilakukan KPA;
8. merumuskan konsep rekomendasi kelayakan atau keputusan ketidaklayakan
lingkungan hidup;
9. merumuskan konsep surat keputusan kelayakan atau keputusan
ketidaklayakan lingkungan hidup; dan
10. merumuskan konsep Izin Lingkungan yang diberikan atas keputusan
kelayakan lingkungan hidup.
2.4. TUGAS ANGGOTA KPA

Anggota KPA bertugas memberikan penilaian terhadap kelayakan atau
ketidaklayakan lingkungan hidup atas rencana usaha dan/atau kegiatan,
berdasarkan:
1. kebijakan instansi yang diwakilinya, bagi anggota yang berasal dari instansi
Pemerintah;
2. kebijakan pembangunan daerah dan pengembangan wilayah bagi anggota
yang berasal dari instansi Pemerintah;
3. pertimbangan sesuai kaidah ilmu pengetahuan dan bidang keahliannya, bagi
anggota yang bertindak sebagai ahli;
4. kepentingan lingkungan hidup, bagi anggota yang berasal dari organisasi
lingkungan atau lembaga swadaya masyarakat; dan
2
5. aspirasi dan kepentingan masyarakat, bagi anggota yang berasal dari wakil
masyarakat yang diduga terkena dampak dari rencana usaha dan/atau
kegiatan yang bersangkutan.
2.5. TUGAS TIM TEKNIS

Tim teknis mempunyai tugas, antara lain:
1. menilai secara teknis dan melakukan kendali mutu atas KA, Andal, dan RKL-
RPL beserta perbaikannya melalui:
a. uji tahap proyek;
b. uji kualitas dokumen; dan
c. telaahan terhadap kelayakan atau ketidaklayakan lingkungan atas
rencana usaha dan/atau kegiatan berdasarkan hasil kajian yang
tercantum dalam Andal dan RKL-RPL dan kriteria kelayakan lingkungan;
2. menyampaikan hasil penilaian KA, Andal, dan RKL-RPL kepada ketua KPA;
dan
3. menyampaikan hasil telaahan terhadap kelayakan atau ketidaklayakan
lingkungan rencana usaha dan/atau kegiatan dan hal-hal teknis yang harus
diperhatikan oleh anggota KPA dalam memberikan rekomendasi kelayakan
atau ketidaklayakan.
2.6. TUGAS SEKRETARIAT KPA

Sekretariat KPA mempunyai tugas, antara lain:
1. menerima KA, Andal, dan RKL-RPL yang diajukan untuk dilakukan penilaian
dan menerima permohonan izin lingkungan serta memberikan tanda terima
atas dokumen dimaksud;
2. melakukan kendali mutu atas KA, Andal, dan RKL-RPL yang diajukan untuk
dinilai melalui uji administrasi;
3. memberikan pernyataan tertulis tentang kelengkapan atau
ketidaklengkapan administrasi atas KA, Andal, dan RKL-RPL yang diajukan
untuk dinilai untuk dapat diproses lebih lanjut;
4. menerima KA, Andal, dan RKL-RPL hasil perbaikan untuk disampaikan
kembali kepada tim teknis;
5. tugas di bidang kesekretariatan, perlengkapan, penyediaan informasi
pendukung dalam penyelenggaran rapat tim teknis dan rapat KPA;
6. memberikan informasi status penilaian KA, Andal, dan RKL-RPL; dan
7. tugas lain yang diberikan oleh KPA.
Dalam hal terdapat anggota sekretariat yang berasal dari unit kerja yang
membidangi pelayanan publik, tugas penerimaan dokumen Amdal atau
permohonan Izin Lingkungan dapat dilakukan oleh unit kerja yang membidangi
pelayanan publik.
3
BAB II
PRA AMDAL DAN KETERLIBATAN MASYARAKAT DALAM PROSES AMDAL
Sesuai dengan ketentuan dalam Pasal 26 Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009

tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup (UU 32/2009), AMDAL disusun
dengan melibatkan masyarakat melalui pengumuman dan konsultasi publik. Undang-Undang
Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup (UUPPLH)
telah mengatur dan memberikan ruang yang luas bagi masyarakat untuk dapat berperan
serta dalam perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup (PPLH).
Melalui asas-asas partisipatif yang menjadi salah satu asas dalam UUPLH ini, setiap
anggota masyarakat didorong untuk berperan aktif dalam proses pengambilan keputusan
dan pelaksanaan perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup baik secara langsung
maupun tidak langsung. Proses pengambilan keputusan yang sangat penting dan strategis
dalam bidang PPLH adalah proses izin lingkungan. Proses izin lingkungan yang diatur dalam
Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2012 tentang Izin Lingkungan mengintegrasikan
proses permohonan dan penerbitan izin lingkungan dalam proses Amdal dan UKL-UPL.
Produk akhir dari proses AMDAL atau UKL-UPL adalah izin lingkungan.
Dalam Pasal 9 ayat (6) Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2012 tentang Izin
Lingkungan (PP 27/2012), diatur bahwa tata cara pengikutsertaan masyarakat dalam proses
Amdal yang dijabarkan ke dalam Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Republik
Indonesia Nomor 17 Tahun 2012 tentang Pedoman Keterlibatan Masyarakat Dalam Proses
Analisis Dampak Lingkungan Hidup dan Izin lingkungan.
UUPLH dan PP Izin Lingkungan telah mengatur bahwa dalam proses Amdal dan izin
lingkungan, masyarakat dilibatkan melalui:
1. pengikutsertaan dalam penyusunan dokumen amdal melalui proses pengumuman,
penyampaian saran, pendapat dan tanggapan masyarakat dan konsultasi publik serta
pengikutsertaan masyarakat dalam komisi penilai Amdal, bagi rencana usaha
dan/atau kegiatan yang wajib memiliki amdal,
2. proses pengumuman permohonan izin lingkungan, penyampaian saran, pendapat
dan tanggapan masyarakat serta pengumuman setelah izin lingkungan diterbitkan,
baik untuk rencana usaha dan/atau kegiatan yang wajib memiliki amdal maupun
rencana usaha dan/atau kegiatan yang wajib memiliki UKL-UPL
Pedoman mengenai proses keterlibatan masyarakat dalam Amdal dan izin lingkungan sangat
diperlukan antara lain untuk menjamin terlaksananya hak dan kewajiban masyarakat di
bidang PPLH, mewujudkan pelaksanaan proses izin lingkungan yang transparan, efektif,
akuntabel dan berkualitas.
Tujuan dilibatkannya masyarakat dalam proses amdal dan izin lingkungan agar:
1. Masyarakat mendapatkan informasi mengenai rencana usaha dan/atau kegiatan yang
berdampak penting terhadap lingkungan;
2. Masyarakat dapat menyampaikan saran, pendapat dan/atau tanggapan atas rencana
usaha dan/atau kegiatan yang berdampak penting terhadap lingkungan;
3. Masyarakat dapat terlibat dalam proses pengambilan keputusan terkait dengan
rekomendasi kelayakan atau ketidaklayakan atas rencana usaha dan/atau kegiatan
yang berdampak penting terhadap lingkungan;
4. Masyarakat dapat menyampaikan saran, pendapat dan/atau tanggapan atas proses
izin lingkungan
Masyarakat yang Diikutsertakan dalam Proses Amdal, yaitu:

1. masyarakat terkena dampak;
2. masyarakat pemerhati lingkungan; dan
3. masyarakat yang terpengaruh atas segala bentuk keputusan dalam proses Amdal
4
Untuk mengatur pelaksanaan pra-AMDAL tersebut, maka Sekretariat Komisi Penilai AMDAL
Kabupaten Pasaman Barat mempunyai tugas:
1. Memberikan contoh format pengumuman rencana usaha dan/atau kegiatan kepada
pemrakarsa (Lampiran 1);
2. Menyimpan arsip saran, masukan dan tanggapan dari masyarakat;
3. Mendata saran, pendapat dan tanggapan dari masyarakat (Lampiran 2).
5
BAB III
PROSES PENILAIAN DOKUMEN KA
I. PENERIMAAN DOKUMEN KA
a. KA diajukan oleh Pemrakarsa kepada Bupati Pasaman Barat melalui Sekretaria

KPA dengan menyampaikan dalam bentuk cetak (hardcopy) dan file elektronik
(softcopy).
b. Sekretariat KPA memberikan tanda bukti penerimaan KA kepada Pemrakarsa,
dilengkapi dengan hari dan tanggal penerimaan KA serta mengarsipkannya
(Lampiran 3).
c. Membuat logbook untuk mencatat kronologi proses AMDAL (Lampiran 4).
II. PEMERIKSAAN ADMINISTRASI DOKUMEN KA
a. Memeriksa Kelengkapan Persyaratan Administratif Dokumen KA sesuai

Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 8 Tahun 2013 (Lampiran
5).
b. Berdasarkan hasil uji administrasi, sekretariat KPA memberikan pernyataan
tertulis mengenai kelengkapan atau ketidaklengkapan administrasi KA.
c. Apabila draft dokumen KA dinyatakan belum lengkap, pemrakarsa agar
melengkapi sesuai masukan hasil pemeriksaan administrasi (Lampiran 6)
d. Pernyataan tertulis mengenai kelengkapan administrasi hanya dapat diberikan
apabila:
1. uji administrasi menyimpulkan bahwa KA yang disampaikan lengkap secara
administrasi; dan
2. KA yang sudah dinyatakan lengkap telah diserahkan kepada sekretariat
KPA sesuai jumlah kebutuhan untuk rapat tim teknis.
e. Dokumen KA yang tidak lengkap dikembalikan ke Pemrakarsa (Lampiran 7)
f. Dokumen KA yang telah dilengkapi disampaikan kembali ke Sekretariat KPA.
g. Menyatakan kelengkapan/ketidaklengkapan administrasi draft dokumen KA
kepada Pemrakarsa (Lampiran 8).
h. Apabila draft dokumen KA dinyatakan lengkap, pemrakarsa diminta untuk
memperbanyak dokumen sejumlah yang dibutuhkan untuk rapat Tim Teknis.
i. Memberi tanda terima dokumen KA kepada pemrakarsa dengan menuliskan
hari dan tanggal penerimaan dokumen dan mengarsip (Lampiran 3).
j. Sekretariat KPA menyampaikan informasi KA yang telah dinyatakan lengkap
sesuai dengan persyaratan administrasi kepada ketua KPA.
k. Sekretariat KPA mulai mencatat kronologis proses penilaian KA dan memulai
perhitungan jangka waktu penilaian KA sejak pernyataan tertulis mengenai
kelengkapan administrasi telah diberikan kepada pemrakarsa.
III. PERSIAPAN PENILAIAN DOKUMEN KA
a. Meminta kepada Ketua Tim Teknis untuk jadwal rapat tim teknis.
b. Memesan ruang rapat kepada sub bagian Umum.
c. Membubuhkan stempel "DRAFT" pada dokumen KA sebagai bahan rapat Tim
Teknis.
d. Membuat undangan rapat tim teknis (Lampiran 8)
e. Membuat undangan presentasi kepada pemrakarsa untuk mempresentasikan
dokumen KA (Lampiran 9).
f. Memproses undangan rapat tim teknis dan presentasi, dengan meminta nomor
surat, menggandakan dan memberi stempel Komisi Penilai AMDAL Kabupaten
Pasaman Barat.
g. Mengirimkan undangan presentasi kepada pemrakarsa undangan yang
ditujukan kepada peserta (sesuai undangan), dan meminta bukti tanda terima.
h. Mendistribusikan undangan rapat Tim Teknis beserta dokumen KA kepada
seluruh peserta rapat tim teknis dan meminta tanda terima KA oleh anggota
6
tim teknis (Lampiran 10). KA yang telah diberikan pernyataan tertulis mengenai
kelengkapan administrasi wajib diterima oleh seluruh anggota tim teknis paling
sedikit 10 (sepuluh) hari kerja dari tanggal yang tercantum dalam surat
pengantar pengiriman dokumen sebelum rapat tim teknis dilakukan.
i. Mengkonfirmasi kehadiran seluruh undangan rapat Tim Teknis selambat-
Iambatnya 1 (satu) hari sebelum tanggal rapat, apabila peserta rapat belum
mengirimkan lembar konfirmasi.
j. Mencatat hasil konfirmasi sebagai bahan untuk mempersiapkan perlengkapan,
logistik dan data pendukung rapat.
k. Memesan konsumsi (snack dan makan siang) untuk hari pelaksanaan rapat tim
teknis.
l. Menyiapkan daftar penerimaan honorarium peserta rapat tim teknis.
m. Menyiapkan peralatan rapat (diantaranya: OHP, wireless, whiteboard, laptop,
in focus, tape recorder, papan nama dan lain lain).
n. Menyiapkan bahan rapat seperti form daftar kehadiran peserta (Lampiran 11)
dan form tanda terima honorarium (Lampiran 12)
o. Menyiapkan form Berita Acara (Lampiran 13) dan form masukan tertulis/risalah
perbaikan (Lampiran 14).
p. Memastikan kesiapan ruang rapat, peralatan, bahan rapat dan konsumsi.
IV. PENILAIAN DOKUMEN KA SECARA TEKNIS
1. PENILAIAN MANDIRI OLEH TIM TEKNIS

a. Ketua KPA menugaskan tim teknis untuk menilai KA.
b. Anggota tim teknis melakukan penilaian KA secara mandiri terhitung sejak
diterimanya KA oleh anggota tim teknis sebelum dilaksanakannya rapat tim
teknis.
c. Penilaian KA, dilakukan melalui:
1. uji tahap proyek; dan
2. uji kualitas dokumen.
d. Uji tahap proyek meliputi penilaian terhadap:
1) kesesuaian lokasi rencana usaha dan/atau kegiatan dengan rencana tata
ruang yang berlaku;
2) kesesuaian rencana usaha dan/atau kegiatan dengan persyaratan lain
sesuai ketentuan peraturan perundangan; dan
3) tahapan rencana usaha dan/atau kegiatan pada saat studi Amdal disusun.
e. Uji tahap proyek dilakukan berdasarkan panduan uji tahap proyek (lampiran 15).
f. Uji kualitas KA, dilakukan melalui:
1) uji konsistensi;
2) uji keharusan; dan
3) uji kedalaman.
g. Uji kualitas KA dilakukan berdasarkan panduan uji kualitas dokumen Amdal
bagian KA (Lampiran 16).
h. Hasil penilaian dituangkan dalam bentuk tertulis dan disampaikan kepada
sekretariat KPA dalam bentuk cetakan (hardcopy) dan file elektronik (softcopy)
paling lambat 2 (dua) hari sebelum rapat tim teknis.
i. Sekretariat mendokumentasikan dan menyiapkan hasil penilaian sebagai bahan
rapat tim teknis.
2. PENYELENGGARAAN RAPAT TIM TEKNIS
a. Peserta harus datang sebelum rapat dimulai dan mengikuti jalannya rapat
sampai selesai (termasuk untuk penanggungjawab materi).
b. Menyerahkan form Berita Acara kepada penanggung jawab materi untuk
dilengkapi sesuai hasil rapat.
c. Meminta tanda tangan (absensi) peserta rapat sebelum peserta masuk
ruangan.
d. Membuat data peserta rapat yang hadir tidak hadir dan diserahkan kepada
pimpinan rapat.
e. Memberikan form masukan tertulis kepada peserta rapat (bagi yang belum
melaksanakan penilaian mandiri).
7
f. Membantu penanggung jawab materi melaksanakan tugas notulensi.

g. Memproses surat jalan peserta rapat (bagi yang membutuhkan).
h. Mengumpulkan masukan tertulis dari peserta rapat.
i. Memproses Berita Acara yang telah disusun oleh penanggung jawab materi
yaitu: meminta tanda tangan pimpinan rapat dan pemrakarsa, meminta nomor
telepon dan menggandakan berita acara sejumlah peserta rapat serta
membagikan kepada seluruh peserta.
j. Membagikan honorarium peserta rapat.
k. Mengarsip masukan tertulis, daftar hadir, daftar honorarium serta Berita Acara.
l. Untuk pelaksanaan rapat tim teknis:
1. Rapat tim teknis dipimpin oleh ketua tim teknis, dan dihadiri oleh:
- anggota tim teknis;
- pemrakarsa atau wakil yang ditunjuk oleh pemrakarsa yang
memiliki kapasitas untuk pengambilan keputusan, yang
dibuktikan dengan surat penunjukkan;
- ketua tim dan anggota tim penyusun dokumen Amdal, jika
pemrakarsa tidak menyusun sendiri dokumen amdalnya;
- tenaga ahli yang terkait dengan usaha dan/atau kegiatan yang
membantu tim penyusun Amdal.
2. Rapat tim teknis, dapat melibatkan wakil instansi Pusat, instansi provinsi,
dan/atau kabupaten/kota yang urusan pemerintahannya terkait dengan
dampak Usaha dan/atau Kegiatan.
3. Rapat tim teknis dapat dibatalkan oleh pimpinan rapat apabila
pemrakarsa dan/atau tim penyusun tidak hadir.
4. Dalam hal salah satu anggota tim penyusun berhalangan hadir, wajib
dibuktikan dengan surat pernyataan disertai alasan ketidakhadirannya.
5. Dalam hal ketua tim teknis berhalangan hadir, maka rapat tim teknis
dapat dipimpin oleh anggota tim teknis yang ditunjuk oleh ketua tim
teknis melalui surat penunjukkan.
6. Dalam rapat tim teknis, pemrakarsa menyampaikan paparan atas KA yang
diajukan untuk dilakukan penilaian.
7. Rapat tim teknis:
- membahas hasil penilaian mandiri yang telah dilakukan oleh
anggota tim teknis dan memberikan saran, pendapat dan
masukan guna penyempurnaan KA yang diajukan untuk dilakukan
penilaian; dan
- menyepakati lingkup kajian dalam Andal.
8. Semua saran, pendapat, dan masukan dari seluruh anggota tim teknis
wajib dicatat oleh anggota sekretariat dan dituangkan dalam berita acara
rapat penilaian.
9. Tim teknis menyampaikan hasil penilaian KA kepada ketua KPA.
10. Dalam hal hasil penilaian tim teknis menunjukkan bahwa KA perlu
diperbaiki, tim teknis menyampaikan KA tersebut kepada ketua KPA
melalui sekretariat KPA untuk dikembalikan kepada pemrakarsa.
3. PERBAIKAN KA
a. Memproses notulensi rapat yang telah dibuat oleh Penanggung jawab materi
dengan meminta tanda tangan Ketua Komisi melalui Sekretaris Komisi,
meminta nomor surat, menggandakan dan membubuhi stempel.
b. Mendistribusikan notulensi rapat kepada pemrakarsa dan seluruh undangan.
c. Menerima perbaikan dokumen KA dari pemrakarsa.
d. Membuat bukti perimaan dokumen KA yang telah diperbaiki dan mengarsip
(Lampiran 3).
e. Sekretariat KPA menyampaikan perbaikan KA kepada setiap anggota tim
teknis.
f. Setiap anggota tim teknis melakukan verifikasi kebenaran atau kesesuaian atas
hasil perbaikan yang telah dicantumkan dalam KA.
g. Sekretariat menyiapkan berkas administrasi yang diperlukan untuk persiapan
rapat tim teknis kembali.
8
h. Rapat tim teknis dilakukan untuk melakukan verifikasi kebenaran atau

kesesuaian kembali untuk memastikan bahwa seluruh perbaikan yang
dicantumkan dalam dokumen telah lengkap, benar, dan sesuai.
i. Mengarsip surat masuk dan surat keluar (baik notulensi maupun perbaikan).
j. Membuat surat kunjungan lapangan (bila disepakati oleh tim teknis).
k. Jangka waktu penilaian KA sampai dengan diterbitkannya surat persetujuan
dilakukan paling lama 30 (tiga puluh) hari kerja terhitung sejak KA diterima dan
dinyatakan lengkap secara administrasi.
V. PERSETUJUAN KA
a. Dalam hal hasil penilaian tim teknis menyatakan KA dapat disepakati, Ketua
KPA menerbitkan persetujuan KA.
b. Sekretariat menyerahkan dokumen KA rencana usaha dan/atau kegiatan
kepada Penanggungjawab materi untuk dilengkapi.
c. Memproses SK Persetujuan KA dan salinan SK nya (Lampiran 17).
d. Membuat surat pengantar SK KA.
e. Surat persetujuan KA disampaikan oleh ketua KPA kepada Pemrakarsa
ditembuskan kepada anggota KPA.
f. Mengarsipkan SK KA.
g. Meminta kepada pemrakarsa untuk memperbanyak dokumen KA final dan soft
copy nya dengan menyisipka SK persetujuan KA di bagian depan KA.
h. Menerima KA final dari Pemrakarsa dengan membuat tanda terima dokumen
(Lampiran 3).
i. Memberi cap stempel FINAL pada KA tersebut.
j. Mengarsipkan KA.
VI. TIDAK BERLAKUNYA KA
1. KA yang telah diberikan persetujuan dinyatakan tidak berlaku apabila pemrakarsa

tidak menyusun Andal dan RKL-RPL dalam jangka waktu 3 (tiga) tahun terhitung
sejak diterbitkannya persetujuan KA.
2. Dalam hal KA dinyatakan tidak berlaku, pemrakarsa wajib mengajukan kembali KA
untuk dinilai oleh Tim Teknis
3. Proses penilaian yang dilakukan oleh tim teknis diawali dengan pembahasan kondisi
rona lingkungan hidup awal dan deskripsi rencana kegiatan setelah 3 (tiga) tahun.
4. Dalam hal hasil pembahasan yang dilakukan oleh tim teknis menyatakan bahwa
kondisi rona lingkungan hidup awal dan deskripsi rencana kegiatan telah berubah,
pemrakarsa wajib menyusun KA baru.
5. Dalam hal kondisi rona lingkungan hidup awal dan deskripsi rencana kegiatan
dinyatakan tidak berubah, Ketua KPA menerbitkan persetujuan KA kembali.
Alur mekanisme KA secara lengkap (lampiran 18)
BAB IV
PROSES PENILAIAN DOKUMEN ANDAL, RKL DAN RPL
9
1. PENERIMAAN DOKUMEN ANDAL, RKL DAN RPL

a. Menerima permohonan izin lingkungan, draft dokumen ANDAL, RKL dan RPL dari
pemrakarsa untuk diperiksa kelengkapan administrasinya.
b. Dalam surat permohonan Izin Lingkungan, penilaian Andal, dan RKL-RPL,
dilengkapi dengan:
1) KA yang telah disetujui dan Andal dan RKL-RPL yang telah disusun
2) dokumen pendirian usaha dan/atau kegiatan; dan
3) profil usaha dan/atau kegiatan.
c. Sekretariat KPA memberikan tanda bukti penerimaan permohonan Izin
Lingkungan dan Andal dan RKL-RPL yang akan dinilai kepada pemrakarsa,
dilengkapi dengan hari dan tanggal penerimaan permohonan Izin Lingkungan,
Andal, dan RKL-RPL (Lampiran 3)
d. Sekretariat KPA melakukan uji administrasi permohonan Izin Lingkungan yang
meliputi:
1) verifikasi dokumen pendirian usaha dan/atau kegiatan;
2) verifikasi profil usaha dan/atau kegiatan; dan
3) uji administrasi Andal dan RKL-RPL berdasarkan panduan uji administrasi
permohonan Izin Lingkungan, Andal, dan RKL-RPL sesuai peraturan
Menteri Negara Lingkungan Hidup No.08 tahun 2013 (Lampiran 19).
e. Berdasarkan hasil uji administrasi tersebut, sekretariat KPA memberikan
pernyataan tertulis mengenai kelengkapan atau ketidaklengkapan uji administrasi
permohonan Izin Lingkungan, Andal, dan RKL-RPL (Lampiran 7)
f. Dalam hal permohonan Izin Lingkungan, Andal, dan RKL-RPL dinyatakan tidak
lengkap, maka Sekretariat KPA mengembalikan permohonan Izin Lingkungan dan
KA yang telah disetujui, Andal, dan RKL-RPL kepada pemrakarsa.
g. Dalam hal permohonan Izin Lingkungan, Andal, dan RKL-RPL dinyatakan lengkap,
maka sekretariat KPA memberikan pernyatan tertulis perihal kelengkapan
persyaratan permohonan Izin Lingkungan, Andal, dan RKL-RPL kepada
pemrakarsa (Lampiran 8).
h. Pernyataan tertulis mengenai kelengkapan administrasi hanya dapat diberikan
apabila:
1) uji administrasi menyimpulkan bahwa Andal dan RKL-RPL yang
disampaikan lengkap secara administrasi; dan
2) Andal dan RKL-RPL yang sudah dinyatakan lengkap telah diserahkan
kepada sekretariat KPA sesuai jumlah kebutuhan untuk rapat tim teknis.
i. Sekretariat KPA menyampaikan informasi perihal kelengkapan persyaratan
permohonan Izin Lingkungan kepada ketua KPA.
j. Sekretariat KPA mulai mencatat pada logbook kronologis proses penerbitan Izin
Lingkungan dan proses penilaian Andal dan RKL-RPL dan memulai perhitungan
jangka waktu proses penerbitan Izin Lingkungan dan proses penilaian Andal dan
RKL-RPL sejak diterbitkannya pernyataan tertulis mengenai kelengkapan
administrasi permohonan Izin Lingkungan, Andal, dan RKL-RPL (Lampiran 4).
k. apabila draft dokumen ANDAL, RKL dan RPL dinyatakan lengkap, pemrakarsa
diminta untuk memperbanyak dokumen sejumlah kebutuhan untuk rapat tim
teknis.
l. Memberi tanda terima dokumen ANDAL, RKL dan RPL kepada pemrakarsa dengan
menuliskan hari dan tanggal penerimaan dokumen dan mengarsipkannya
(Lampiran 3).
2. PERSIAPAN PENILAIAN DOKUMEN ANDAL, RKL DAN RPL
a. Persiapan Rapat Tim Teknis

1. Sekretariat KPA menyiapkan rapat tim teknis guna menilai Andal dan RKL-RPL,
melalui antara lain:
a) Meminta jadwal rapat tim teknis kepada ketua tim teknis.
b) Memesan ruang rapat pada bagian umum pada jadwal yang ditentukan.
c) membuat daftar nama-nama tim teknis yang akan dilibatkan dalam
penilaian Andal dan RKL-RPL.
d) Membuat undangan presentasi kepada pemrakarsa untuk
mempresentasikan dokumen ANDAL, RKL dan RPL (Lampiran 9).
e) Membubuhkan stempel "DRAFT" pada dokumen ANDAL, RKL dan RPL
10
sebagai bahan rapat Tim Teknis dan menuliskan tanggal rapat.

f) Memproses undangan rapat dan presentasi, dengan meminta nomor
surat, menggandakan dan memberi stempel.
g) Mengirimkan undangan presentasi kepada pemrakarsa undangan yang
ditujukan kepada peserta dan meminta bukti tanda terima.
h) Mendistribusikan undangan rapat Tim Teknis beserta dokumen ANDAL,
RKL dan RPL kepada seluruh peserta rapat (anggota tim teknis) dan
mengisi tanda terima dokumen dan surat (Lampiran 10).
i) Andal dan RKL-RPL wajib diterima oleh seluruh anggota tim teknis paling
sedikit 10 (sepuluh) hari kerja dari tanggal yang tercantum dalam surat
pengantar pengiriman Andal dan RKL-RPL sebelum rapat tim teknis
dilakukan.
j) Mengkonfirmasi kehadiran seluruh undangan rapat Tim Teknis selambat-
Iambatnya 1 (satu) hari sebelum tanggal rapat, apabila peserta rapat belum
mengirimkan lembar konfirmasi.
k) Mencatat hasil konfirmasi sebagai bahan untuk mempersiapkan
perlengkapan, logistik dan data pendukung rapat.
l) meminta masukan tertulis dari anggota tim teknis yang berhalangan hadir
dalam rapat tim teknis penilaian Andal dan RKL-RPL.
m) Memesan konsumsi (snack dan makan siang).
n) Menyiapkan daftar honorarium peserta rapat
o) Menyiapkan peralatan rapat (diantaranya: OHP, wireless, whiteboard,
laptop, in focus, tape recorder, papan nama dan lain lain).
p) Menyiapkan bahan rapat seperti: form kehadiran peserta rapat (lampiran
12), form daftar tanda terima honorarium (lampiran 13), form Berita Acara
(lampiran 14) dan form masukan tertulis (lampiran 15) dalam bentuk
cetakan (hard copy) dan file elektronik (soft copy).
q) Memastikan kesiapan ruang rapat, peralatan, bahan rapat dan konsumsi.
b. Pengumuman Permohonan Izin Lingkungan
1. Sekretariat menyiapkan konsep pengumuman oleh an. Bupati Pasaman Barat

Kepala Badan Lingkungan Hidup Kebersihan dan Pertamanan perihal
permohonan izin lingkungan (lampiran 20).
2. Pengumuman permohonan izin lingkungan untuk rencana usaha dan/atau
kegiatan wajib AMDAL dilakukan paling lama 5 (lima) hari kerja terhitung sejak
dokumen ANDAL dan RKL-RPL yang diajukan dinyatakan lengkap secara
administrasi.
3. Menerima dan mencatat masukan Saran Pendapat dan Tanggapan (SPT) dari
masyarakat terhadap pengumuman permohonan izin lingkungan sebagai
bahan untuk rapat tim teknis.
3. PENILAIAN TEKNIS ANDAL, RKL DAN RPL
a. Penilaian Mandiri Oleh Tim Teknis
1. Anggota tim teknis melakukan penilaian mandiri sebelum dilaksanakannya

rapat tim teknis, menggunakan panduan Peraturan Menteri Lingkungan Hidup
Republik Indonesia Nomor 08 Tahun 2013.
2. Sekretariat menerima hasil penilaian mandiri oleh tim teknis dalam bentuk
tertulis dan disampaikan kepada sekretariat KPA dalam bentuk cetakan
(hardcopy) dan file elektronik (softcopy) paling lambat 2 (dua) hari sebelum
rapat tim teknis.
b. Penyelenggaraan Rapat Tim Teknis
1. Anggota sekretariat datang sebelum rapat dimulai dan mengikuti jalannya

rapat sampai selesai (termasuk untuk penanggungjawab materi).
2. Menyerahkan soft copy Berita Acara kepada penanggungjawab materi untuk
dilengkapi sesuai hasil rapat (Lampiran 13).
11
3. Meminta tanda tangan (daftar hadir) peserta rapat sebelum peserta masuk
ruangan (Lampiran 11).
4. Membuat data peserta rapat yang hadir dan tidak hadir dan diserahkan kepada
pimpinan rapat.
5. Memberikan form masukan tertulis kepada seluruh peserta rapat (Lampiran
14).
6. Membantu penanggung jawab materi melaksanakan tugas notulensi.
7. Memproses surat jalan peserta rapat (bagi yang membutuhkan).
8. Mengumpulkan masukan tertulis dari peserta rapat.
9. Memproses Berita Acara yang telah disusun oleh penanggung jawab materi
yaitu: memintakan tanda tangan pimpinan rapat dan pemrakarsa, meminta
nomor kepada Sekretariat dan menggandakan sejumlah peserta rapat serta
membagikan kepada seluruh peserta. Berita acara dituangkan dalam bentuk
cetakan (hardcopy) dan file elektronik (softcopy)
10. Membagikan honorarium peserta rapat dengan menggunakan daftar tanda
terima honorarium (Lampitan 12).
11. Mengarsipkan masukan tertulis, daftar honorarium, daftar hadir dan Berita
Acara.
4. TINDAK LANJUT RAPAT TIM TEKNIS PENILAIAN ANDAL DAN RKL-RPL
a. Memproses notulensi rapat yang telah dibuat oleh Penanggungjawab materi

dengan meminta tanda tangan Ketua Komisi melalui Sekretaris Komisi, meminta
nomor surat, menggandakan dan membubuhi stempel.
b. Mendistribusikan notulensi rapat kepada pemrakarsa dan seluruh tim teknis.
c. Tim teknis menyampaikan hasil penilaian ANDAL dan RKL-RPL kepada ketua KPA.
d. Dalam hal hasil penilaian tim teknis menunjukkan bahwa ANDAL dan RKL-RPL
perlu diperbaiki, tim teknis menyampaikan ANDAL dan RKL-RPL tersebut kepada
ketua KPA melalui sekretariat KPA untuk dikembalikan kepada Pemrakarsa.
e. Sekretariat menyerahkan kembali ANDAL dan RKL-RPL kepada Pemrakarsa
dengan menyertakan surat pengantar pengembalian dokumen (lampiran 21).
f. Menerima perbaikan dokumen ANDAL, RKL dan RPL dari pemrakarsa.
g. Membuat bukti penerimaan dokumen ANDAL, RKL dan RPL yang telah diperbaiki
dan mengarsipkannya (Lampiran 3).
h. Mendistribusikan dokumen perbaikan ANDAL, RKL dan RPL kepada setiap
anggota tim teknis (Lampiran 10).
i. Mempersiapkan rapat tim teknis untuk pengecekan kebenaran/kesesuaian
kembali dan memastikan bahwa seluruh perbaikan yang dicantumkan dalam
dokumen telah lengkap, benar dan sesuai.
5. PENILAIAN KELAYAKAN ATAU KETIDAKLAYAKAN LINGKUNGAN HIDUP BERDASARKAN

ANDAL DAN RKL-RPL
a. Persiapan Rapat KPA

1. Atas pertimbangan efisiensi, efektivitas waktu dan ketersediaan sumber daya
penilaian , ketua KPA dapat menggabungkan rapat tim teknis dengan rapat KPA.
2. Sekretariat KPA menerima ANDAL dan RKL-RPL yang telah selesai dinilai oleh Tim
teknis.
3. Menyampaikan ANDAL dan RKL-RPL kepada ketua KPA.
4. Meminta informasi dari Ketua KPA perihal jadwal pelaksanaan rapat KPA.
5. Mempersiapkan rapat KPA dengan memesan ruangan rapat pada tanggal yang
ditentukan.
6. Menyiapkan daftar undangan rapat KPA .
7. Membuat undangan rapat komisi penilai AMDAL (Lampiran 22), form daftar hadir
(Lampiran 11), form tanda terima honorarium (Lampiran 12), from berita acara
(Lampiran 23)dan form masukan tertulis (Lampiran 14).
8. Memproses undangan, memberi nomor dan stempel.
9. Mendistribusikan undangan beserta dokumen ANDAL dan RKL-RPL kepada
seluruh peserta rapat.
10. ANDAL dan RKL-RPL wajib diterima oleh seluruh anggota KPA paling sedikit 10
(sepuluh) hari kerja sebelum rapat KPA dilakukan.
12
11. Membuat tanda terima undangan dan dokumen serta mengarsipkannya

(lampiran 10).
b. Penyelenggaraan Rapat KPA
1. Anggota sekretariat datang sebelum rapat dimulai dan mengikuti jalannya rapat
sampai selesai (termasuk untuk penanggungjawab materi).
2. Menyerahkan soft copy Berita Acara kepada penanggungjawab materi untuk
dilengkapi sesuai hasil rapat.
3. Meminta tanda tangan (daftar hadir) peserta rapat sebelum peserta masuk
ruangan.
4. Membuat data peserta rapat yang hadir dan tidak hadir dan diserahkan kepada
pimpinan rapat.
5. Memberikan form masukan tertulis kepada seluruh peserta rapat.
6. Membantu penanggung jawab materi melaksanakan tugas notulensi.
7. Memproses surat jalan peserta rapat (bagi yang membutuhkan).
8. Mengumpulkan masukan tertulis dari peserta rapat.
9. Masukan tertulis disampaikan di hadapan rapat KPA oleh Ketua KPA.
10. Memproses Berita Acara yang telah disusun oleh penanggung jawab materi yaitu:
memintakan tanda tangan pimpinan rapat dan pemrakarsa, meminta nomor
kepada Sekretariat dan menggandakan sejumlah peserta rapat serta
membagikan kepada seluruh peserta. Berita acara dituangkan dalam bentuk
cetakan (hardcopy) dan file elektronik (softcopy).
11. Membagikan honorarium peserta rapat.
12. Mengarsip masukan tertulis, daftar honorarium, daftar hadir dan Berita Acara.
13. Berita acara paling sedikit berisi:
a)informasi kronologi pelaksanaan penilaian Amdal;

b)informasi kronologi berisi antara lain:
(1) kronologi pelaksanaan rapat tim teknis dan KPA;
(2) riwayat persuratan yang mendukung dalam pengambilan keputusan
yaitu persuratan yang dapat bersifat dukungan maupun keberatan
terhadap rencana kegiatan;
c) rumusan saran pendapat tanggapan masyarakat (SPT) atas pengumuman
permohonan Izin Lingkungan untuk digunakan sebagai bahan
pertimbangan dalam pengambilan keputusan untuk penerbitan keputusan
kelayakan atau ketidaklayakan lingkungan hidup dan Izin Lingkungan; dan
d) kesimpulan kelayakan atau ketidaklayakan lingkungan hidup atas rencana
usaha dan/atau kegiatan, dengan berdasarkan kepada kriteria kelayakan
lingkungan hidup dan persyaratan lain yang harus diperhatikan dalam surat
keputusan kelayakan lingkungan hidup maupun Izin Lingkungan.
14. Kesimpulan, dapat berupa:
a) Rencana usaha dn/atau kegiatan tersebut adalah dinyatakan layak
lingkungan hidup;
b) Rencana usaha dan/atau kegiatan tersebut adalah dinyatakan tidak layak
lingkungan hidup; atau
c) Rencana usaha dan/atau kegiatan tersebut dinyatakan layak lingkungan
hidup namun terdapat beberapa hal yang perlu dipertimbangkan oleh
Bupati selaku pengambil keputusan.
6. PENYAMPAIAN REKOMENDASI HASIL PENILAIAN DARI KOMISI PENILAI AMDAL

KEPADA PENGAMBIL KEPUTUSAN
1. Berdasarkan berita acara rapat KPA, sekretaris KPA kemudian merumuskan

rekomendasi hasil penilaian akhir terhadap ANDAL, RKL-RPL yang kemudian
disampaikan kepada Ketua KPA (lampiran 24);
2. Ketua KPA menyampaikan rekomendasi hasil penilaian akhir yang dilengkapi
dengan:
a. konsep surat keputusan kelayakan lingkungan hidup dan Izin Lingkungan,
dalam hal rekomendasi hasil penilaian akhir menyatakan bahwa rencana usaha
13
dan/atau kegiatan adalah dinyatakan layak lingkungan hidup; atau

b. konsep surat keputusan ketidaklayakan lingkungan hidup, dalam hal
rekomendasi hasil penilaian akhir menyatakan bahwa rencana usaha dan/atau
kegiatan adalah dinyatakan tidak layak lingkungan hidup,
kepada Bupati Pasaman Barat.
3. Berdasarkan rekomendasi hasil penilaian akhir tersebut, maka Bupati kemudian

menerbitkan:
a. keputusan kelayakan dan Izin Lingkungan; atau
b. ketidaklayakan lingkungan hidup.
4. Jangka waktu penetapan keputusan kelayakan atau ketidaklayakan lingkungan
hidup dilakukan paling lama 10 (sepuluh) hari kerja terhitung sejak diterimanya
rekomendasi hasil penilaian atau penilaian akhir dari KPA melalui ketua KPA.
7. KEPUTUSAN KELAYAKAN/KETIDAK LAYAKAN LINGKUNGAN HIDUP DAN IZIN

LINGKUNGAN
a. Sekretariat membuat draft Surat Keputusan Kelayakan/Ketidaklayakan Lingkungan

dokumen AMDAL terhadap rencana kegiatan tersebut (Lampiran 25)
b. Sekretariat membuat draft Izin Lingkungan untuk kegiatan yang keputusannya
berupa kelayakan lingkungan hidup (Lampiran 26)
c. Meminta kepada pemrakarsa untuk memperbanyak dokumen ANDAL dan RKL- RPL
final dan file elektronik (soft copy) nya
d. Memproses SK Kelayakan Lingkungan, Izin Lingkungan dan Salinan SK-nya.
e. Sekretariat mengumumkan Penerbitan Izin Lingkungan melalui media massa
dan/atau multi media paling lama 5 (lima) hari kerja sejak diterbitkan Izin Lingkungan
(lampiran 27)
f. Membuat surat pengantar SK Kelayakan Lingkungan dan Izin Lingkungan (Lampiran
28) kepada Pemrakarsa dan mendistribusikan SK beserta dokumen AMDAL (KA,
ANDAL dan RKL-RPL) kepada pihak-pihak terkait (sesuai dengan SK).
g. Mengarsip SK dan dokumen AMDAL tersebut.
Alur mekanisme Permohonan izin Lingkungan, Penilaian ANDAL dan RKL-RPL secara lengkap
(lampiran 29)
14
BABV
INFORMASI PENDUKUNG
Sekretariat Komisi Penilai AMDAL Kabupaten Pasaman Barat membuat dan menyediakan
data-data atau informasi pendukung, antara lain:
1. Dokumen AMDAL (KA, ANDAL dan RKL-RPL ) yang telah disetujui oleh Kepala
Badan/Bupati; ;
2. Daftar dokumen AMDAL baik dokumen yang sedang diproses maupun yang telah
disetujui;
3. Surat Keputusan Kepala Badan Lingkungan Hidup kebersihan dan Pertamanan
mengenai KesepakatanjPenolakan KA-ANDAL dan KelayakanjKetidaklayakan rencana
usaha dan/atau kegiatan;
4. Daftar nama dan alamat Gubernur;
5. Daftar nama dan alamat Bupati/Walikota;
6. Daftar nama dan alamat Bapedalda Propinsi;
7. Daftar nama dan alamat Bapedalda KabupatenjKota;
8. Daftar nama dan alamat para pakar di bidang Iingkungan;
9. Daftar nama dan alamat Lembaga Swadaya Masyarakat (LSM)
10. Iingkungan;
11. Daftar nama dan alamat Pusat Studi Lingkungan Hidup Daerah (PSLH);
12. Daftar nama dan alamat Konsultan AMDAL;
13. Kebijakan dan Peraturan Pemerintah yang berkaitan di bidang AMDAL khususnya dan
pengelolaan Iingkungan hidup umumnya, baik yang dikeluarkan oleh BapedaljLH
maupun oleh Sektor dan Daerah;
14. Saran, masukan dan tanggapan masyarakat terhadap dokumen AMDAL;
15. Kronologi dokumen AMDAL yang diproses di BAPEDAL;
16. Laporan bulanan dan tahunan kegiatan Sekretariat Komisi Penilai AMDAL.
15
Lampiran 1
PENGUMUMAN RENCANA KEGIATAN
(Nama pemrakarsa) merencanakan akan melaksanakan penyusunan Analisis Mengenai

Dampak Lingkungan Hidup (AMDAL) untuk kegiatan ......................seluas/kapasitas
produksi/skala besaran usaha dan/atau kegiatan yang berlokasi di .....................................
Kegiatan ini diharapkan memberikan dampak positif terutama dalam.................. ...(dampak
positif). Selain itu diperkirakan menimbulkan dampak negatif diantaranya..................
(dampak negatif).
Studi AMDAL ini diharapkan memaksimalkan dampak positif dari kegiatan sekaligus
meminimalkan dampak negatif yang mungkin timbul terhadap masyarakat dan lingkungan
di sekitar lokasi rencana kegiatan.
Dalam rangka menerapkan Peraturan Menteri Lingkungan Hidup Nomor 17 Tahun 2012
tentang Pedoman KeterLibatan Masyarakat dalam Proses Analisis Dampak Lingkungan
Hidup dan Izin Lingkungan , terhitung mulai hari ini PT. .....................(Pemrakarsa)
mengumumkan rencana kegiatan tersebut dan mengharapkan saran, masukan dan
tanggapan dari masyarakat sebagai bahan kajian dan telaahan dalam proses AMDAL lebih
lanjut.
SARAN, MASUKAN DAN TANGGAPAN
Disampaikan kepada :
1. Kepala Badan Lingkungan Hidup Kebersihan dan Pertamanan Kabupaten Pasaman
Barat selaku Ketua Komisi Penilai AMDAL Kabupaten Pasaman Barat, dengan
alamat Jl. Komplek Pertanian Padang Tujuh Suko Menanti Padang Tujuh Kecamatan
Pasaman Kabupaten Pasaman Barat.
Email: sekretariatkpa.pasbar@gmail.com
2. Pemrakarsa dan alamat
Informasi lebih lanjut dapat ditujukan kepada (Pemrakarsa). Batas waktu penyampaian
saran, pendapat dan tanggapan adalah 10 (sepuluh) hari kerja terhitung sejak tanggal
pengumuman ini ( dari tanggal.......................sampai dengan tanggal................)
PT.......................
Alamat...............
16
Lampiran 2
SARAN, PENDAPAT DAN TANGGAPAN MASYARAKAT
Nama Pemrakarsa : ____________________________________________________________

Nama Rencana Usaha dan/atau Kegiatan: __________________________________________
No Nama Instansi Saran, Masukan dan Tanggapan
.., .
17
Lampiran 3
KOMISI PENILAI
ANALISIS MENGENAI DAMPAK LINGKUNGAN
Sekretariat :
Badan Lingkungan Hidup Kebersihan dan Pertamanan Kabupaten Pasaman Barat
Jl. Komplek Pertanian Padang Tujuh Sukomenanti
TANDA TERIMA DOKUMEN/SURAT
Telah terima dari : ________________________________________________________

Jenis Dokumen :
( ) KA
( ) ANDAL
( ) RKL-RPL
( ) ADDENDUM ANDAL DAN RKL-RPL
( ) SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN KA
( ) SURAT KEPUTUSAN KELAYAKAN/KETIDAKLAYAKAN
LINGKUNGAN (SKKL)
( ) IZIN LINGKUNGAN
Judul Dokumen : ________________________________________________________

Perihal : ________________________________________________________
Nomor Surat : ________________________________________________________
TanggalSurat : ________________________________________________________
Hari/Tgl Penerimaan : ________________________________________________________
Jumlah Dokumen : ________________________________________________________
Keterangan
( ) Dokumen pra-sidang
( ) Dokumen untuk sidang
( ) Dokumen perbaikan
( ) Dokumen final
( ) Lain-lain
Yang Menyerahkan, Penerima
18
Lampiran 4
KRONOLOGI PENILAIAN
Nama Pemrakarsa : ________________________________________________________

Nama Rencana Usaha dan/atau Kegiatan : __________________________________________
No Tgl / No Surat Komisi / Pemrakarsa Kegiatan Keterangan

Sekretariat Komisi
Lampiran 5
19
UJI ADMINISTRASI DOKUMEN KA
Tidak
No. Kelengkapan Administrasi Ada Keterangan
Ada
1. Periksa ada tidaknya bukti Kolom ini diisi dengan
formal bahwa rencana lokasi keterangan atau penjelasan
usaha dan/atau kegiatan telah yang dianggap perlu, misalnya:
sesuai dengan rencana tata 1. kesimpulan adanya bukti
ruang yang berlaku. adalah dengan
dilampirkannya overlay
lokasi rencana kegiatan
dengan peta tata ruang
yang berlaku pada
lampiran .... dalam
dokumen;
2. kesesuaian tata ruang
ditunjukkan dengan adanya
surat dari Badan Koordinasi
Perencanaan Tata Ruang
Nasional (BKPTRN), atau
instansi lain yang
bertanggung jawab di
bidang penataan ruang;
dan/atau
3. referensi bukti lainnya.
2. Periksa adanya bukti formal Kolom ini diisi dengan
yang menyatakan bahwa jenis keterangan bahwa kesimpulan
rencana usaha dan/atau adanya bukti formal tersebut
kegiatan secara prinsip dapat didukung dengan adanya kopi
dilakukan. bukti tersebut pada lampiran
dalam dokumen.
3. Jika penyusunan amdal Catatan:

dilakukan oleh LPJP, maka Registrasi penyusun Amdal
periksa ada tidaknya tanda perorangan hanya dapat
bukti registrasi kompetensi dilakukan jika perubahan
bagi lembaga penyedia jasa Peraturan Menteri Lingkungan
penyusunan (LPJP) dokumen Hidup nomor 07 Tahun 2010
Amdal. tentang Sertifikasi Kompetensi
Jika penyusunan amdal Penyusun Dokumen Amdal dan
dilakukan oleh penyusun Persyaratan Lembaga
perorangan, maka periksa ada Pelataihan Kompetensi
tidaknya tanda bukti registrasi Penyusun Dokumen Amdal
bagi penyusun perorangan. telah diterbitkan
4. Periksa ada tidaknya tanda
bukti sertifikasi kompetensi
penyusun Amdal.
Catatan:
Dalam setiap tim penyusun
dokumen Amdal wajib
diketuai oleh 1 (satu) orang
dengan sertifikat kompetensi
berkualifikasi ketua tim, dan 2
(dua) orang anggota tim
dengan sertifikat kompetensi
berkualifikasi ketua dan/atau
anggota tim.
20
Tidak
Ada
5. Periksa kesesuaian peta-peta
yang disampaikan dengan
kaidah kartografi (antara lain
legenda, arah, skala,
koordinat, sumber, notasi
dan/atau warna) dan
informatif.
Catatan:
Peta yang disampaikan harus
sesuai dengan kebutuhan
rencana usaha dan/atau
kegiatan
6. Periksa apakah di dalam KA
sudah terdapat bukti
dokumentasi pengumuman
dan rangkuman hasil saran,
pendapat dan tanggapan
masyarakat (SPT) yang
menjadi kewajiban
pemrakarsa sesuai dengan
peraturan yang mengatur
tentang keterlibatan
masyarakat dalam proses
Amdal dan Izin Lingkungan.
sudah terdapat bukti telah
dilakukannya konsultasi
dan/atau diskusi dengan
masyarakat dan rangkuman
hasil saran, pendapat dan
tanggapan masyarakat (SPT)
yang menjadi kewajiban
pemrakarsa sesuai dengan
peraturan yang mengatur
tentang keterlibatan
masyarakat dalam proses
Amdal dan Izin Lingkungan.
Catatan:
a. tidak perlu ada lampiran
daftar hadir yang
ditandatangani;
b. bukti yang dapat
dilampirkan antara lain:
1. foto yang bisa
diverifikasi;
2. resume hasil
konsultasi/diskusi;
dan/atau
3. bukti lainnya.

dilampirkan:
1. daftar riwayat hidup
21
Tidak
Ada
(ijazah terakhir dan
riwayat pekerjaan yang
terkait dengan Amdal);
dan
2. surat pernyataan yang

menyatakan bahwa ketua
dan masing-masing
anggota tim benar-benar
menyusun dokumen
Amdal dimaksud yang
ditandatangani di atas
kertas bermaterai?
telah disusun sesuai dengan
ketentuan yang diatur dalam
pedoman penyusunan
dokumen Amdal (untuk sub
pedoman penyusunan KA)?
10. Periksa apakah dalam KA juga
dilampirkan foto-foto rona
lingkungan hidup yang dapat
menggambarkan tapak
proyek.
Catatan:
Foto-foto ini tidak wajib
dilampirkan, namun dapat
disertakan sesuai dengan
kebutuhan.
Lampiran 6
22
KOMISI PENILAI
Sekretariat :
Padang Tujuh,
Kepada Yth:
Nomor : 660/ /SKPA-PasBar/ /20xx Sdr/i:
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Hasil Pemeriksaan Administrasi Draft Selaku Pemrakarsa
Dokumen KA/ANDAL/RKL-RPL*
Di
Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan surat Saudara

nomor ...........tanggal..........perihal............................... maka perlu disampaikan
beberapa hal penting berikut ini:
1. Draft dokumen KA, ANDAL, RKL dan RPL*)

kegiatan ............................................... masih perlu disempurnakan/
dilengkapi.
2. Hal-hal yang perlu disempurnakan/dilengkapi tersebut sebagaimana
terlampir.
Demikian disampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
an. Ketua Komisi Penilai AMDAL

Sekretaris
.................................
Tembusan Kepada Yth.

Kepala Badan Lingkungan Hidup Kebersihan dan Pertamanan Kabupaten Pasaman Barat selaku
Ketua Komisi Penilai AMDAL (sebagai laporan)
Lampiran 7
23
KOMISI PENILAI
Sekretariat :
Padang Tujuh,
Kepada Yth:
Perihal : Penyataan Kelengkapan Selaku Pemrakarsa
Administrasi Draft Dokumen
KA/ANDAL/RKL-RPL*)
Di
Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan surat Saudara nomor

.....................................tanggal ..............perihal............................... maka Draft
dokumen KA, ANDAL, RKL dan RPL*) kegiatan ...............................................
dinyatakan LENGKAP secara administrasi.
Untuk pelaksanaan rapat tim teknis/rapat komisi maka Saudara/i harus
memperbanyak dokumen sejumlah .... (...........) eksemplar dan disampaikan
ke Sekretariat Komisi Penilai AMDAL Kabupaten Pasaman Barat.
Demikian disampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
an. Ketua Komisi Penilai AMDAL

Sekretaris
.................................

Kepala Badan Lingkungan Hidup Kebersihan dan Pertamanan Kabupaten Pasaman Barat selaku
Ketua Komisi Penilai AMDAL (sebagai laporan)
Lampiran 8
24
KOMISI PENILAI
Sekretariat :
Padang Tujuh,
Kepada Yth:
Lampiran : 1 (satu) berkas Anggota Tim Teknis Penilai
Perihal : Undangan Rapat Tim Teknis Amdal Kabupaten Pasaman
Penilaian KA/ ANDAL dan Barat (Daftar Terlampir)
RKL-RPL*) Rencana Kegiatan
................................................. Di
.
Tempat
Dengan Hormat,
Dalam rangka pelaksanaan rapat Tim Teknis Penilai Amdal berupa

penilaian terhadap dokumen KA/ANDAL dan RKL-RPL*) Rencana Kegiatan
.......................... di ..........................., bersama ini Kami mengundang Saudara/i
untuk hadir pada:
Hari/Tanggal : .....................................
Waktu : .....................................
Tempat : .....................................
Pimpinan : .................................... ( Ketua Tim Teknis)
Rapat
Adapun panduan penilaian KA/ ANDAL dan RKL-RPL mengacu pada
Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 8 Tahun 2013 tentang Tata
Laksana Penilaian dan Pemeriksaan Dokumen Lingkungan Hidup serta
Penerbitan Izin Lingkungan. Tanggapan tertulis Bapak/Ibu akan dijadikan
sebagai bahan masukan pada saat rapat Tim Teknis. Untuk itu Kami mohon agar
masukan resmi tersebut berupa cetakan (hard copy) dan file elektronik (soft
copy) dapat Kami terima selambat-lambatnya 2 (dua) hari sebelum pelaksanaan
rapat tim teknis pada hari ............, tanggal .............. dan disampaikan melalui
Sekretariat Komisi Penilai AMDAL Kabupaten Pasaman Barat atau melalui email
sekretariatkpa.pasbar@gmail.com
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kehadiran Saudara/i,
diucapkan terima kasih.
Ketua Komisi Penilai Amdal
Kabupaten Pasaman Barat
...........................................

Bapak Bupati Pasaman Barat di Simpang Empat (sebagai laporan).
Lampiran 9
25
KOMISI PENILAI
Sekretariat :
Padang Tujuh,
Kepada Yth:
Lampiran : 1 (satu) berkas 1. Pemrakarsa
Perihal : Undangan Presentasi KA/ANDAL 2. Konsultan Penyusun
dan RKL-RPL*) Rencana
Kegiatan....................................... Di
.
Tempat
Dengan Hormat
Dalam rangka pelaksanaan rapat Tim Teknis Penilai Amdal Rencana

Kegiatan .......................di ............................, bersama ini Kami mengundang
Saudara/i untuk hadir dan mempresentasikan dokumen KA/ ANDAL dan RKL
dan RPL*) tersebut, yang akan diselenggarakan pada:
Hari/Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Pimpinan :
Rapat
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kehadiran Saudara/i, diucapkan

terima kasih.

.........................................

Lampiran 10
26
KOMISI PENILAI
Sekretariat :
TANDA TERIMA DOKUMEN KA/ ANDAL DAN RKL-RPL*)
Nama Dokumen :
Nama Kegiatan Rapat :
Hari/Tanggal Rapat :
NO NAMA INSTANSI TANDA TANGAN

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
Lampiran 11
KOMISI PENILAI
27

Sekretariat :
DAFTAR HADIR
Kegiatan :
Hari/Tanggal :
Tempat :
Pemrakarsa Kegiatan :
Penanggung Jawab :
Jabatan :
Pimpinan Rapat :
NO NAMA INSTANSI TANDA TANGAN

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
Ketua Tim Teknis Penilai Amdal

................................
Lampiran 12
KOMISI PENILAI
28

Sekretariat :
DAFTAR TANDA TERIMA HONORARIUM
KEGIATAN :
PEMRAKARSA :
HARI/TANGGAL :
TEMPAT :
NO NAMA INSTANSI HONORARIUM TANDA TANGAN

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
Ketua Tim Teknis Penilai Amdal

................................
Lampiran 13
KOMISI PENILAI
29

Sekretariat :
BERITA ACARA
RAPAT TIM TEKNIS PENILAI AMDAL KABUPATEN PASAMAN BARAT
Pembahasan .................................................................................
Nomor: /BA/KPA-PasBar/ /20xx
Hari/Tanggal :
Tempat :
Pemrakarsa Kegiatan :
Penanggung Jawab :
Jabatan :
Pimpinan Rapat :
1. Anggota Tim Teknis Penilai AMDAL Kabupaten Pasaman Barat yang hadir adalah:
a. Drs. Bustanul Arifin, M.Si (Ahli Kimia)
b. Dr. Ir. Darmawan, M.Sc (Ahli Tanah dan Lahan)
c. Dr. Chairul, M.Sc (Ahli Biologi)
d. Dr. Yusrizal Yulius, MA (Ahli Sosial Ekonomi)
e. Jon Kennedy Hutahuruk, SH (Ahli Sosial Kemasyarakatan)
f. Zubir, SKM. M.Kes (Ahli Kesehatan Masyarakat)
g. Yulita Nurman,S.Si (Sekretaris Tim Teknis)
h. M. Amin, AMS ( Ahli Lingkungan)
i. Ziad Abdul Rozaq (Ahli Lingkungan)
2. Rapat Tim Teknis Penilai AMDAL Kabupaten Pasaman Barat dalam rangka pembahasan
Dokumen KA/ ANDAL dan RKL-RPL*) Kegiatan ..................................................., Pemrakarsa
menyepakati untuk melakukan beberapa hal sebagai berikut:
a. Memperbaiki dan melengkapi Dokumen KA/ ANDAL dan RKL-RPL*) sesuai dengan
saran, masukan dan tanggapan dari Tim Teknis Komisi Penilai Amdal Kabupaten Pasaman
Barat pada Rapat KA/ANDAL dan RKL-RPL*) ini sesuai dengan risalah perbaikan sebagaimana
terlampir.
b. Menyampaikan perbaikan dokumen beserta risalah yang sudah dilengkapi dalam
waktu yang tidak terlalu lama.
c. Menyampaikan kembali ke Sekretariat Komisi Penilai Amdal 2 rangkap dokumen
KA/ANDAL dan RKL-RPL*) yang sudah diperbaiki dan dilengkapi untuk diperiksa kembali.
3. Berita Acara dan risalah perbaikan/ notulensi Rapat Tim Teknis serta saran, masukan dan
tanggapan dari anggota Tim Teknis Penilai AMDAL Kabupaten Pasaman Barat secara rinci
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Berita Acara ini.
4. Atas berbagai saran, masukan dan tanggapan, Pemrakarsa menyatakan akan menanggapi semua
masukan yang disampaikan oleh peserta rapat.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya
a.n Pemrakarsa Kegiatan, Pimpinan Rapat,
Ketua Tim Teknis Komisi Penilai AMDAL

30
Yulina, IP: 19730710 2005012 009
Pihak
Tim Teknis Komisi Penilai Amdal Kabupaten Pasaman Barat Pemrakarsa/ Konsultan
Nama: Nama: Nama: Nama :
Tt: .. Tt:.. Tt:

Tt:..
Tt:.. Tt:.. Tt:.. Tt:

Tt: .. Tt:.. Tt:.. Tt:

Tt:.. Tt:.. Tt:.. Tt:

Tt:.. Tt:.. Tt:.. Tt:

Tt: .. Tt:.. Tt:.. Tt:

Nama: Nama: Nama: Nama:
Tt: .. Tt:.. Tt:.. Tt: ..

Nama: Nama: Nama:
Nama:
Tt: .. Tt: ..
Tt:.. Tt:..
Nama: Nama: Nama:
Nama:
Tt: .. Tt:.. Tt: ..

Tt:..
31
Lampiran 14
KOMISI PENILAI
Sekretariat :
Padang Tujuh,
Kepada Yth:
Nomor : 660/ /SKPA-PasBar/ / Sdr/i:
20xx
Perihal : Pengembalian Dokumen Selaku Pemrakarsa
Di
Tempat
Dengan Hormat,
Berdasarkan hasil Rapat Tim Teknis / Komisi Penilai Analisis Mengenai

Dampak Lingkungan Kabupaten Pasaman Barat )* pada tanggaLl
________________, Dokumen KA, ANDAL, RKL, RPL yang Saudara susun
dikembalikan untuk diperbaiki sesuai saran masukan Tim Teknis / Anggota
Komisi Penilai Analisis Mengenai Dampak Lingkungan Kabupaten Pasaman
Barat )* sebagaimana terlampir.
Perbaikan dokumen diharapkan dapat diterima Sekretariat Komisii

Penilai AMDAL Kabupaten Pasaman Barat selambat-lambatnya tanggal-
_________________.
Demikian atas perhatian dan kerjasama yang baik diucapkan terima

kasih
Ketua
Komisi Penilai AMDAL
......................................
NIP........................................
Tembusan disampaikan kepada Yth.

1. Bupati Pasaman Barat di Simpang Empat sebagai Laporan
2. Arsip Sekretariat.
32
Lampiran 15
RISALAH RAPAT TIM TEKNIS/ RAPAT KOMISI PENILAI AMDAL KABUPATEN PASAMAN BARAT
Kegiatan:
(Berdasarkan hasil sidang rapat hari............tanggal.............)
Hal Saran/Masukan/Perbaikan Hasil Perbaikan Hal

Perbaiki kembali jika ada penulisan yang salah dan juga adanya kekurangan huruf yang
terdapat pada dokumen tetapi belum tercantum dalam risalah perbaikan ini
Nama:
Masukan:
33
Lampiran 16
PANDUAN UJI TAHAP PROYEK DOKUMEN ANDAL DAN RKL-RPL
No. Aspek yang diuji Ya Tidak Keterangan
1. Apakah lokasi rencana Tim Teknis wajib menilai kesesuaian

usaha dan/atau kegiatan lokasi rencana usaha dan/atau
sudah sesuai dengan kegiatan denan rencana tata ruang
rencana tata ruang. dan kesesuaian dengan peta indikatif
penundaan izin baru (PIPIB) yang
tercantum dalam Intruksi Presiden
Nomor 10 Tahun 2011 tentang
Penundaan Pemberian Izin Baru dan
Penyempurnaan Tata Kelola Hutan
Alam Primer dan Lahan Gambut, atau
peraturan revisinya maupun terbitnya
ketentuan baru yang mengatur
tentang hal ini.
2. Periksa apakah dokumen

Amdal yang disampaikan
untuk usaha dan/atau
kegiatan yang masih
dalam tahap perencanaan
atau tidak?
Catatan:
Apabila usaha dan/atau
kegiatan yang diajukan
untuk dinilai dokumen
Amdalnya telah dilakukan
pra konstruksi,
konstruksi, operasi
dan/atau pasca operasi,
maka usaha dan/atau
kegiatan tersebut wajib
ditolak dokumen
Amdalnya serta tidak
dapat dilakukan penilaian
di KPA.
Terhadap usaha dan/atau
kegiatan tersebut
dilakukan mekanisme
lainnya sesuai peraturan
perundangan yang
berlaku.
34
Lampiran 17
PANDUAN UJI KUALITAS DOKUMEN AMDAL
Kerangka Acuan (KA) Andal, RKL RPL

Dampak Penting
Hipotetik Metode Prakiraan Dampak
Metode Metode Evaluasi
Metode Prakiraan Rona Jenis Izin
(DPH beserta Metode Analisa Prakiraan Sifat Evaluasi Dampak
Pengumpulan Besaran Lingkungan RKL RPL PPLH yang
parameternya) Data Penting Secara Sifat Secara
Data Dampak Awal Besaran diperlukan
Dampak Holistik Penting Holistik
Penting
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
1. ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ................... ................... ................ ................ ................... ................ ................ ...................
..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ................... ................... ................ ................ ................... ................ ................ ...................
.................. .................. ............ .................. ................... ................ .................. ................ ................ .................. ............... ................ ...................
Catatan: Catatan: Catatan: Catatan: Catatan: Catatan: Catatan: Catatan: Catatan: Catatan: Catatan: Catatan: Catatan:
..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ................... ................... ................ ................ ................... ................ ................ ...................
..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ................... ................... ................ ................ ................... ................ ................ ...................
.................. .................. ............ .................. ................... ............... ................... ................ ............... ................... ................ ................ ...................
2. ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ................... ................... ................ ................ ................... ................ ................ ...................
..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ................... ................... ................ ................ ................... ................ ................ ...................
.................. .................. ............ .................. ................... ................ ................... ................ ................ ................... ................ ................ ...................
Catatan: Catatan: Catatan: Catatan: Catatan: Catatan: Catatan: Catatan: Catatan: Catatan: Catatan: Catatan: Catatan:
..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ................... ................... ................ ................ ................... ................ ................ ...................
..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ................... ................... ................ ................ ................... ................ ................ ...................
.................. .................. ............ .................. ................... ............... .................. ................ ............... ................... ............... ................ ..................
35
Kerangka Acuan (KA) Andal, RKL RPL

Dampak Penting
Hipotetik Metode Metode Metode Prakiraan Dampak Evaluasi
Metode Rona Jenis Izin
(DPH beserta Metode Analisa Prakiraan Prakiraan Sifat Evaluasi Dampak
Pengumpulan Lingkungan RKL RPL PPLH yang
parameternya) Data Besaran Penting Secara Sifat Secara
Data Awal Besaran diperlukan
Dampak Dampak Holistik Penting Holistik
Penting
.
dst.
36
Lampiran 18
PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT

BADAN LINGKUNGAN HIDUP KEBERSIHAN DAN
PERTAMANAN
Jln. Komplek Pertanian Suko Mananti- Padang Tujuh
Kecamatan Pasaman
KEPUTUSAN KEPALA BADAN LINGKUNGAN HIDUP KEBERSIHAN DAN

PERTAMANAN KABUPATEN
PASAMAN BARAT
NOMOR: 660/ /KPA-PASBAR/BLHKP/ XX-20XX
TENTANG
PERSETUJUAN KERANGKA ACUAN (KA) RENCANA KEGIATAN
.......................................................................................................................
.................................................oleh....................................................................
di.....................................................................................................
KEPALA BADAN LINGKUNGAN HIDUP KEBERSIHAN DAN PERTAMANAN

KABUPATEN PASAMAN BARAT,
Menimbang : a. bahwa rencana ................................................................. di

oleh...................................................................... Kabupaten
Pasaman Barat merupakan kegiatan yang wajib memiliki Analisis
Mengenai Dampak Lingkungan Hidup (AMDAL);
b. bahwa salah satu studi Analisis Mengenai Dampak Lingkungan
Hidup berupa penyusunan Kerangka Acuan (KA) yang dilakukan
Pemrakarsa, wajib dinilai oleh Tim Teknis Komisi Penilai AMDAL
Kabupaten Pasaman Barat;
c. bahwa berdasarkan hasil penilaian Tim Teknis Komisi Penilai
AMDAL Kabupaten Pasaman Barat, KA rencana
....................................... oleh ................................. di
........................................, dapat disepakati sebagai dasar
penyusunan Studi Analisis Dampak Lingkungan Hidup (ANDAL),
Rencana Pengelolaan Lingkungan Hidup (RKL) dan Rencana
Pemantauan Lingkungan Hidup (RPL);
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a, huruf b, dan huruf c perlu ditetapkan Keputusan Badan
Lingkungan Hidup Kebersihan dan Pertamanan Kabupaten
Pasaman Barat tentang Persetujuan Kerangka Acuan Rencana
............................................................oleh ..........................di
.................................................................................................
37
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 38 Tahun 2003 tentang Pembentukan

Kabupaten Dharmasraya, Kabupaten Solok Selatan dan
Kabupaten Pasaman Barat di Propinsi Sumatera Barat (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 153, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4348);
2. Undang-undang Nomor 26 Tahun 2007 tentang Penataan Ruang
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 68,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4725);
3. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Pengelolaan
Lingkungan Hidup (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5059);
4. Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5567) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan
Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan kedua
atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah
5679);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 82 Tahun 2001 tentang
Pengelolaan Kualitas Air dan Pengendalian Pencemaran Air
6. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian
Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintah Daerah
Provinsi, dan Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan
7. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2012 tentang Izin
Lingkungan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012
Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5285);
8. Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 5 Tahun
2012 tentang Jenis Rencana Usaha dan/atau Kegiatan Yang Wajib
dilengkapi Memiliki Analisis Mengenai Dampak Lingkungan
Hidup;
2012 tentang Pedoman Penyusunan Dokumen Lingkungan Hidup;
2012 tentang Pedoman Keterlibatan Masyarakat Dalam Proses
Analisa Dampak Lingkungan Hidup dan Izin Lingkungan;
2013 tentang Tata Laksana Penilaian dan Pemeriksaan Dokumen
Lingkungan Hidup serta Penerbitan Izin Lingkungan;
12. Peraturan Daerah Provinsi Sumatera Barat Nomor 14 Tahun 2012
tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup;
13. Peraturan Daerah Kabupaten Pasaman Barat Nomor 14 Tahun

38
2011 tentang Organisasi dan Tata Kerja Lembaga Teknis Daerah

2012 tentang Rencana Tata Ruang Wilayah Kabupaten Pasaman
Barat 2011-2031.
Memperhatikan : Hasil Rapat Tim Teknis Komisi Penilai AMDAL Kabupaten Pasaman
Barat, di ...........................................pada tanggal ..........................dan
pada tanggal ........................ dalam rangka penilaian Kerangka
Acuan (KA) Rencana Kegiatan
..............................................................................................oleh............
...............................................di........................................
MEMUTUSKAN
Menetapkan
:
KESATU : Menyetujui Kerangka Acuan (KA) Rencana Kegiatan

.......................................... oleh ................................................. di
........................................................................... sebagaimana
tercantum pada Lampiran berupa dokumen Kerangka Acuan (KA)
yang merupakan satu kesatuan dan bagian yang tak terpisahkan
dari Keputusan ini;
KEDUA : Kerangka Acuan Rencana Kegiatan ......................................... di

...................................................., WAJIB digunakan sebagai dasar
penyusunan Analisis Dampak Lingkungan Hidup (ANDAL), Rencana
Pengelolaan Lingkungan Hidup (RKL) dan Rencana Pemantauan
Lingkungan Hidup (RPL);
KETIGA : Langkah-langkah kegiatan pembangunan yang bersifat fisik, TIDAK

dibenarkan untuk dilakukan sampai ditetapkan keputusan
kelayakan lingkungan hidup dan izin lingkungan berdasarkan hasil
penilaian Analisis Dampak Lingkungan Hidup (ANDAL), Rencana
Pengelolaan Lingkungan Hidup (RKL) dan Rencana Pemantauan
Lingkungan Hidup (RPL);
KEEMPAT : Keputusan ini dinyatakan TIDAK BERLAKU apabila terjadi

perubahan rona lingkungan hidup awal atau tata ruang pada saat
penyusunan ANDAL, RKL dan RKL dan/atau Pemrakarsa tidak
menyusun ANDAL dan RKL-RPL dalam jangka waktu 3 (tiga) tahun
terhitung sejak diterbitkannya persetujuan Kerangka Acuan ini;
KELIMA : Setiap kelalaian dan/atau penyimpangan yang dilakukan oleh

...................................................................................................... dalam
kesepakatan ini dapat dikenakan sanksi sesuai peraturan
Perundang-undangan;
KEENAM : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
39
Ditetapkan di : Padang Tujuh

Pada Tanggal : 2016
KEPALA BADAN LINGKUNGAN HIDUP
KEBERSIHAN DAN PERTAMANAN
Jabatan Tanggal Paraf
Wakil Bupati
Sekda
Ka BLHKP
.................................
NIP: ...................................
Lampiran 19
40
MEKANISME PENILAIAN KERANGKA ACUAN
Pengumuman dan
konsultasi Publik Durasi
penerimaan
SPT: 10 hari
Penyusunan
Kerangka Acuan
(KA) kondisi rona
lingkungan KA yang telah
pemrakarsa wajib diperbaiki dapat terus
menyusun KA baru hidup awal
dan dilanjutkan untuk
Tidak dinilai oleh tim teknis
Pengajuan Penilaian berubah deskripsi berubah
KA rencana
kegiatan
Kepada:
Menteri melalui
secretariat KPA Pusat
Sekretariat: Gubernur melalui
Memberikan tanda secretariat KPA Prov tim teknis
bukti penerimaan Bupati/walikota melalui
pembahasan kondisi
Melakukan uji secretariat KPA Kab/Kota
sesuai kewenangannya rona lingkungan
administrasi hidup awal dan
deskripsi rencana
kegiatan setelah 3
(tiga) tahun.
Keleng Tidak
kapan Setelah 3 tahun,
pemrakarsa
mengajukan kembali
Ya perbaikan KA dinilai
oleh tim teknis
Sekretariat Sekretariat
memberikan memberikan
pernyataan KA dinyatakan tidak
pernyataan
kelengkapan berlaku
ketidaklengkapan
administrasi administrasi
Lebih dari 3
Tahun
Sekretariat Dikembalikan ke Kurang

menyiapkan pemrakarsa untuk dari 3
Sekretariat
rapat tim teknis diperbaiki Penyampai Tahun menyampaikan
an Kembali perbaikan KA kepada
Perbaikan setiap anggota tim
KA
teknis
Tim teknis
melakukan Sekretariat
penilaian mendokumentasikan
mandiri dan menyimpulkan Setiap anggota tim
(melalui uji hasil penilaian dibahas dalam teknis melakukan
tahap proyek mandiri sebagai rapat tim teknis verifikasi kebenaran/
dan uji kualitas bahan rapat tim kembali untuk kesesuaian atas
teknis melakukan hasil perbaikan yang
dokumen) verifikasi telah dicantumkan
kebenaran/kesesua
dalam KA
ian kembali untuk
memastikan bahwa
Tim teknis melakukan rapat tim teknis untuk: seluruh perbaikan
Membahas hasil penilaian mandiri yang dicantumkan
Menyepakati lingkup kajian dalam Andal dalam dokumen
telah lengkap,
benar dan sesuai.
KA
Perlu
diperbaiki Dinyatakan
Dapat tidak dapat
diterima diterima
Ketua KPA Perbaik

menerbitkan an KA
Dinyatakan
persetujuan KA dapat diterima
Pemrakarsa Pengajuan Permohonan

Menyusun Izin Lingkungan dan
Andal, RKL- Penilaian Andal, RKL-
RPL RPL
41
Lampiran 20
UJI ADMINISTRASI PERMOHONAN IZIN LINGKUNGAN, ANDAL DAN RKL-RPL
Tidak
ada
1. Permohonan Izin Lingkungan
a. Dokumen Pendirian Usaha atau Kegiatan
b. Profil Usaha atau Kegiatan
c. Dokumen Amdal
1) KA dan SK persetujuan atau konsep KA
beserta pernyataan kelengkapan
administrasi
2) Draft Andal
3) Draft RKL-RPL
2. Dokumen Andal
a. Data dan informasi rinci mengenai rona
lingkungan hidup, antara lain berupa tabel,
data, grafik, foto rona lingkungan hidup, jika
diperlukan.
b. Ringkasan dasar-dasar teori, asumsi-asumsi
yang digunakan, tata cara, rincian proses,
dan hasil perhitungan yang digunakan dalam
prakiraan dampak.
c. Ringkasan dasar-dasar teori, asumsi-asumsi
yang digunakan, tata cara, rincian proses
dan hasil perhitungan yang digunakan dalam
evaluasi secara holistik terhadap dampak
lingkungan.
d. Data dan informasi lain yang dianggap perlu
dan relevan (persyaratan kelengkapan
administrasi ini sifatnya tidak wajib,
bilamana tidak tersedia tidak
memepengaruhi kelengkapan administrasi).
e. Muatan Andal sudah sesuai dengan
pedoman penyusunan. Muatan tersebut
adalah:
1) pendahuluan;
2) deskripsi rinci rona lingkungan hidup
awal;
3) prakiraan dampak penting;
4) evaluasi secara holistik terhadap
dampak lingkungan;
5) daftar pustaka; dan
6) lampiran.
3. RKL-RPL
a. Muatan RKL-RPL sudah sesuai pedoman
penyusunan.
Muatan tersebut adalah:
1) pendahuluan;
2) rencana pengelolaan lingkungan hidup;
3) rencana pemantauan lingkungan hidup;
4) jumlah dan jenis izin PPLH yang
dibutuhkan;
5) pernyataan dan komitmen pemrakarsa

42
Tidak
ada
untuk melaksanakan ketentuan yang
tercantum dalam RKL-RPL;
6) daftar pustaka; dan
7) lampiran.
b. Matriks atau Tabel Rencana Pengelolaan

Lingkungan Hidup memuat elemen-elemen:
1) dampak lingkungan;
2) sumber dampak;
3) indikator keberhasilan pengelolaan
lingkungan hidup;
4) bentuk pengelolaan lingkungan hidup;
5) lokasi pengelolaan lingkungan hidup;
6) periode pengelolaan lingkungan hidup;
dan
7) institusi pengelolaan lingkungan hidup.
c. Peta pengelolaan lingkungan hidup.
d. Matriks atau Tabel Rencana Pemantauan
Lingkungan Hidup memuat elemen-elemen:
1) Dampak yang dipantau;
2) Bentuk pemantauan lingkungan hidup;
3) Institusi pemantau lingkungan hidup.
e. Peta pemantauan lingkungan hidup.
Lampiran 21
43
PENGUMUMAN PERMOHONAN IZIN LINGKUNGAN
KOMISI PENILAI
Sekretariat :
PENGUMUMAN
No. 660/ /Peng-Amdal/BLHKP/xx-20xx
Sehubungan dengan rencana kegiatan oleh:

1. Nama Perusahaan :
2. Jenis Usaha/Kegiatan :
3. Nama Penanggung :
Jawab Usaha/kegiatan
4. Alamat Kantor :
5. Lokasi Usaha/Kegiatan :
6. Luas lahan :
7. Kapasitas Produksi :
Berdasarkan Peraturan Pemerintah N0. 27 tahun 2012 tentang izin Lingkungan,

sebelum diterbitkannnya izin usaha dan/atau kegiatan, maka Pemrakarsa terlebih
dahulu harus mengajukan permohonan Izin Lingkungan. Permohonan tersebut sesuai
dengan surat nomor................................tangggal..............perihal Permohonan
Penerbitan Persetujuan Kelayakan Lingkungan Hidup (SKKL) dan Izin Lingkungan
usaha/kegiatan..............................
Berkaitan dengan hal tersebut, Kami umumkan permohonan Izin Lingkungan rencana
kegiatan .............................sebagaimana di atas.
Sebelum dikeluarkannya Surat Keputusan Kelayakan Lingkungan (SKKL) Dokumen

AMDAL dan penerbitan Izin Lingkungan, Kami mengharapkan aspirasi aktif dari
masyarakat, baik berupa Saran, Pendapat dan Tanggapan (SPT) yang berkaitan
dengan dampak lingkungan hidup dari rencana kegiatan yang disampaikan melalui
yang beralamat di Kompleks Pertanian Suko Mananti Padang Tujuh Kecamatan
Pasaman Barat atau melalui email www.sekretariatkpa.pasbar@gmail.com.
Saran, Pendapat dan Tanggapan (SPT) yang dimaksud disampaikan dalam jangka
waktu paling lama 10 (sepuluh) hari kerja sejak diumumkan.
Demikian disampaikan. Atas perhatian dan partisipasinya, diucapkan terima kasih.
Padang Tujuh, xx xx 20xx

KETUA KOMISI PENILAI AMDAL KABUPATEN PASAMAN BARAT
Ttd
....................................................
Lampiran 22
44
KOMISI PENILAI
Sekretariat :
Padang Tujuh,
Kepada Yth:
Lampiran : 1 (satu) berkas Anggota Komisi Penilai Amdal
Perihal : Undangan Rapat Komisi Kabupaten Pasaman Barat
Penilaian ANDAL dan RKL- (Daftar Terlampir)
RPL Rencana Kegiatan
................................................. Di
.
Tempat
Dengan Hormat,
Dalam rangka pelaksanaan rapat Komisi Penilai Amdal berupa penilaian

terhadap dokumen ANDAL dan RKL-RPL Rencana Kegiatan .......................... di
..........................., bersama ini Kami mengundang Saudara/i untuk hadir pada:
Hari/Tanggal : .....................................
Waktu : .....................................
Tempat : .....................................
Pimpinan : .................................... ( Ketua Komisi)
Rapat
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kehadiran Saudara/i,

diucapkan terima kasih.

...........................................

Lampiran 23
45
KOMISI PENILAI
Sekretariat :
BERITA ACARA
SIDANG KOMISI PENILAI AMDAL KABUPATEN PASAMAN BARAT
PEMBAHASAN .........................................................................................
Nomor: /BA/KPA-AMDAL/......../20xx
Hari/Tanggal : ______________________________________________
Tempat : ______________________________________________
______________________________________________
Pemrakarsa Kegiatan : ______________________________________________
Penanggung Jawab : ______________________________________________
Jabatan : ______________________________________________
Pimpinan Rapat : ______________________________________________
3. Anggota Komisi Penilai AMDAL Kabupaten Pasaman Barat yang hadir adalah:
a. ________________________________________________________________
_
b. ________________________________________________________________
_
c. ________________________________________________________________
_
d. ________________________________________________________________
_
e. ________________________________________________________________
_
f. ________________________________________________________________
_
g. Dst.
4. Rapat Komisi Penilai AMDAL Kabupaten Pasaman Barat dalam rangka pembahasan
dokumen ______________________________., Pemrakarsa menyepakati untuk
melakukan beberapa hal sebagai berikut:
a. ________________________________________________________________
_
b. ________________________________________________________________
_
c. ________________________________________________________________
_
d. ________________________________________________________________
_
5. Berita Acara dan notulensi Rapat Tim Teknis serta saran, masukan dan tanggapan dari
anggota Komisi Penilai AMDAL Kabupaten Pasaman Barat secara rinci merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dari Berita Acara ini.
6. Pemrakarsa menyatakan akan menanggapi semua saran, masukan dan tanggapan yang
disampaikan oleh peserta rapat.
7. Dokumen hasil perbaikan akan disampaikan oleh Pemrakarsa kepada Komisi Penilai
AMDAL Kabupaten Pasaman Barat selambat-lambatnya ....................... hari kerja setelah
notulensi diterima.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya
Pemrakarsa Kegiatan, Pimpinan Rapat,
Kepala Badan Lingkungan Hidup Kebersihan

dan Pertamanan Kabupaten Pasaman Barat
46
selaku
Ketua Komisi Penilai AMDAL Kapubaten
Pasaman Barat
Lampiran 24
PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT

BADAN LINGKUNGAN HIDUP
KEBERSIHAN DAN PERTAMANAN
Komplek Pertanian Sukomananti Padang Tujuh Kec. Pasaman
Padang Tujuh,........................
Nomor : 660/ /KPA-PASBAR/BLHKP/XX-20XX Kepada Yth,

Lamp. : - Bupati Pasaman Barat
Perihal : Rekomendasi Hasil Penilaian Akhir Di
Terhadap ANDAL dan RKL-RPL Simpang Empat
Dengan hormat,
PT. ........................telah mengajukan dokumen Analisis Dampak Lingkungan

(ANDAL), Rencana Pengelolaan Lingkungan (RKL) dan Rencana Pemantauan
Lingkungan (RPL) Rencana Kegiatan ...........................di ................................
kepada Komisi Penilai AMDAL Kabupaten Pasaman Barat untuk dilakukan
penilaian.
Dari hasil pembahasan Komisi Penilai AMDAL Kabupaten Pasaman Barat

melalui mekanisme Rapat Tim Teknis dan Rapat Komisi, pada prinsipnya
Dokumen ANDAL, RKL dan RPL Rencana Kegiatan ..................................
di .............................. telah memenuhi syarat sesuai ketentuan yang berlaku,
dimana mengandung arti bahwa kegiatan tersebut layak ditinjau dari aspek
lingkungan hidup.
Sehubungan dengan hal tersebut selanjutnya mohon berkenan Bapak Bupati

Pasaman Barat untuk dapat mengesahkan Dokumen ANDAL, RKL dan RPL
Rencana Kegiatan Pembangunan Pabrik Minyak Kelapa Sawit di Jorong
Simpang Nagari Parit Kecamatan Koto Balingka Kabupaten Pasaman Barat
oleh PT. Usaha Sawit Mandiri dimaksud dengan Surat Keputusan Kelayakan
Lingkungan Hidup dan Izin Lingkungan terlampir.
Demikian permohonan ini disampaikan, atas persetujuan Bapak diucapkan
terima kasih.
KEPALA BADAN,
Selaku Ketua Komisi Penilai AMDAL
47
................................
................................
Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. ................................... sebagai Pemrakarsa;
2. Sekretariat Komisi Penilai AMDAL Kabupaten Pasaman Barat.
Lampiran 25
BUPATI PASAMAN BARAT
KEPUTUSAN BUPATI PASAMAN BARAT

NOMOR :188.45/ /BUP-PASBAR/20XX
TENTANG
KELAYAKAN LINGKUNGAN HIDUP RENCANA
KEGIATAN ....................................................................................................
DI...............................................................................
Menimbang : a. bahwa rencana kegiatan........................ di ...................

oleh .................., merupakan kegiatan yang wajib memiliki Analisis
Mengenai Dampak Lingkungan Hidup (AMDAL);
b. bahwa dalam rangka pengendalian dampak penting terhadap
lingkungan akibat dari rencana kegiatan ...........................
di ......................... oleh ..................., sebagai salah satu bagian dari
studi Analisis Mengenai Dampak Lingkungan Hidup (AMDAL), maka
perlu disusun Analisis Dampak Lingkungan Hidup (ANDAL), Rencana
Pengelolaan Lingkungan Hidup dan Rencana Pemantauan
Lingkungan Hidup (RKL-RPL);
c. bahwa berdasarkan penilaian Komisi Penilai AMDAL Kabupaten
Pasaman Barat, Analisis Dampak Lingkungan Hidup (ANDAL),
Rencana Pengelolaan Lingkungan Hidup (RKL), dan Rencana
Pemantauan Lingkungan Hidup (RPL) yang rencana kegiatan
....................... dinyatakan dapat setujui.
d. bahwa berdasarkan hal tersebut diatas dan mengingat kewenangan
Bupati Pasaman Barat, maka perlu ditetapkan Keputusan Bupati
Pasaman Barat tentang Kelayakan Lingkungan Hidup rencana
kegiatan................................................................di .............................
Mengingat 1. Undang-undang Nomor 38 Tahun 2003 tentang Pembentukan

Kabupaten Dharmasraya, Solok Selatan dan Kabupaten Pasaman
Barat di Propinsi Sumatera Barat (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2003 Nomor 153, tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4348);
2. Undang-undang Nomor 26 Tahun 2007 tentang Penataan Ruang
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 68
tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4725);
3. Undang- undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan
48
Pengelolaan Lingkungan Hidup (Lembaran Negara Republik

Indonesia Tahun 2009 Nomor 140 Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5059);
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan

244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5567)
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan kedua atas
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah
5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 82 Tahun 2001
tentang Pengelolaan Kualitas Air dan Pengendalian Pencemaran Air
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2001 Nomor 153
6. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 38 tahun 2007
tentang Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah,
Pemerintah Daerah Propinsi dan Pemerintah Daerah
Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Tahun 2007 Nomor 82
Tambahan Lembaran Negara Nomor 4737);
7. Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 15 Tahun 2010
tentang Persyaratan dan tata cara lisensi komisi Penilai Analisis
Mengenai Dampak Lingkungan Hidup;
8. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 27 Tahun 2012
tentang izin lingkungan (Lembaran Negara Tahun 2012 Nomor 48
Tambahan Lembaran Negara Nomor 5285);
tentang Jenis Usaha dan / atau kegiatan yang wajib dilengkapi
dengan Analisis Mengenai Dampak Lingkungan Hidup;
tentang Pedoman Penyusunan Dokumen Lingkungan Hidup.
tentang Tata Laksana Penilaian dan Pemeriksaan Dokumen
Lingkungan Hidup serta Penerbitan Izin Lingkungan;
12. Peraturan Daerah Kabupaten Pasaman Barat Nomor 14 tahun 2011
tentang Organisasi dan Tata Kerja Lembaga Teknis Daerah
13. Peraturan Daerah Kabupaten Pasaman Barat Nomor 08 Tahun 2012
Tentang Rencana Tata Ruang Wilayah Kabupaten Pasaman Barat.
14. Keputusan Bupati Pasaman Barat Nomor. 188.45/506/BUP-
PASBAR/2016 tanggal 28 Juni 2016 tentang Pembentukan Komisi,
Tim Teknis dan Sekretariat Penilai Analisis Mengenai Dampak
Lingkungan Kabupaten Pasaman Barat;
15. Surat Kepala Badan Lingkungan Hidup Kebersihan dan Pertamanan
Kabupaten Pasaman Barat Nomor 660/ /KPA-PASBAR/BLHKP-
20XX tanggal.............................. perihal Rekomendasi Penilaian
Akhir Terhadap ANDAL, RKL dan RPL Rencana Kegiatan
................................................................................................................
.
Memperhatikan : 1. Hasil Rapat Tim Teknis Komisi Penilai Amdal Kabupaten Pasaman
Barat pada tanggal ......................................... di .......................
mengenai pembahasan Kerangka Acuan Rencana
Kegiatan .................................di ...........................................................;
2. Hasil Rapat Tim Teknis Komisi Penilai Amdal Kabupaten Pasaman
Barat pada tanggal ............................... di ..............................mengenai
verifikasi Kerangka Acuan Perbaikan Rencana
Kegiatan ................................................................;
3. Hasil Rapat Tim Teknis Komisi Penilai Amdal Kabupaten Pasaman
Barat pada tanggal ................................ di .......................... mengenai
49
pembahasan Analisis Dampak Lingkungan Hidup (ANDAL) dan

Pemantauan Lingkungan Hidup (RPL) Rencana
Kegiatan ................................................
di ..................................................;
4. Hasil Rapat Komisi Penilai Amdal Kabupaten Pasaman Barat pada

tanggal ................................ di ...................................tentang
pembahasan akhir Analisis Dampak Lingkungan Hidup (ANDAL),
Pemantauan Lingkungan Hidup (RPL) Rencana
Kegiatan .............................................di .................................................;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN BUPATI PASAMAN BARAT TENTANG KELAYAKAN

LINGKUNGAN HIDUP RENCANA
KEGIATAN ......................................................................................................
.................DI ...................................................................................................
.........
PERTAMA : Rencana Kegiatan ........................................................................................

di .................................. dinyatakan LAYAK SECARA LINGKUNGAN
HIDUP.
KEDUA : Rencana Kegiatan ......................................................................................
di........................................oleh.................................. , meliputi
1. .............................................................,
2. ..............................................................;
3. ...............................................................
KETIGA : Berdasarkan hasil perkiraan dampak dari aspek fisik kimia, biologi,
sosial ekonomi budaya dan kesehatan masyarakat pada tahap
operasional kegiatan, diperoleh dampak penting yang ditimbulkan dari
rencana kegiatan ................................................................ sebagai
berikut :
1. Aspek fisik-kimia
a. ...............................................................
b. ................................................................
c. .................................................................
2. Aspek Biologi
a. ....................................................................
b. ....................................................................
c. ....................................................................
3. Aspek Sosial ekonomi budaya dan kesehatan masyarakat
- Sosial
a. .............................................................
b. .............................................................
- Ekonomi
a. ...............................................................
b. ...............................................................
- Kesehatan Masyarakat
a. ...............................................................
b. ...............................................................
c. ...............................................................
KEEMPAT : Untuk menanggulangi dampak penting sebagaimana dimaksud dalam

diktum KETIGA, PT. ......................................, wajib :
1. Melakukan pengelolaan lingkungan hidup sesuai dengan matrik
Rencana Pengelolaan Lingkungan Hidup (RKL) pada Tabel ..............
Dokumen RKL-RPL .............................;
2. Membuat laporan pelaksanaan RKL-RPL dan menyampaikan pada
50
instansi terkait sesuai dengan matrik Rencana Pemantauan

Lingkungan Hidup (RPL) pada Tabel .......... Dokumen RKL-
RPL ..........................
KELIMA : Setelah diterbitkannya Surat Keputusan Kelayakan Lingkungan Hidup

wajib diterbitkan Izin Lingkungan dan mengajukan permohonan Izin
Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup yaitu
Izin ............................... dan izin..................................................................
Keputusan Bupati Pasaman Barat ini mulai berlaku sejak tanggal

ditetapkan.
Ditetapkan di : Simpang Empat

Pada tanggal :

Wakil Bupati
Sekda
Kepala BLHKP
Sekretaris BLHKP
Kabid PDIL BLHKP
H. SYAHIRAN
51
Lampiran 26

No. 188.45/444 /BUP-PASBAR/20xx
TENTANG
IZIN LINGKUNGAN RENCANA KEGIATAN ...................................

OLEH ...........................................................................
DI ................................................................................
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
Menimbang : a. bahwa rencana kegiatan

.......................................oleh
................................di........................... merupakan kegiatan
yang wajib memiliki Analisis Mengenai Dampak Lingkungan
Hidup (AMDAL);
b. bahwa terhadap usaha dan/atau kegiatan yang wajib memiliki
AMDAL dan dinyatakan layak ditinjau dari aspek lingkungan
hidup, wajib diterbitkan izin lingkungan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan
Bupati Pasaman Barat tentang Izin Lingkungan
Kegiatan .........................................................................................
................
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 38 Tahun 2003 tentang

Pembentukan Kabupaten Dharmasraya, Kabupaten Solok
Selatan dan Kabupaten Pasaman Barat di Propinsi Sumatera
Barat (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003
Nomor 4348);
2. Undang-undang Nomor 26 Tahun 2007 tentang Penataan
Ruang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007
Nomor 4725);
3. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan
dan Pengelolaan Lingkungan Hidup (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 140, Tambahan
4. Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
52
Nomor 5567) sebagaimana telah diubah beberapa kali

terakhir dengan Undang-undang Nomor 9 Tahun 2015
tentang Perubahan kedua atas Undang-undang Nomor 23
tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan
5. Peraturan Pemerintah Nomor 82 Tahun 2001 tentang

Pengelolaan Kualitas Air dan Pengendalian Pencemaran Air
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2001 Nomor
4161);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2012 tentang Izin
Lingkungan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2012 Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5285);
7. Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 01
Tahun 2010 tentang Tata Laksana Pengendalian Pencemaran
Air;
Tahun 2012 Tentang Jenis Usaha dan / atau kegiatan yang
wajib dilengkapi dengan Analisis Mengenai Dampak
Lingkungan Hidup;
Tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan Dokumen
Lingkungan Hidup;
Tahun 2013 Tentang Tata Laksana Penilaian dan Pemeriksaan
Dokumen Lingkungan Hidup;
2014 tentang Baku Mutu Air Limbah;
12. Peraturan Daerah Provinsi Sumatera Barat Nomor 14 Tahun
2012 tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan
Hidup;
2011 tentang Organisasi dan Tata Kerja Lembaga Teknis
Daerah Kabupaten Pasaman Barat sebagaimana telah diubah
beberapa kali terakhir dengan Peraturan Daerah Nomor 21
Tahun 2014;
2012 tentang Rencana Tata Ruang Wilayah Kabupaten
Pasaman Barat Tahun 2011 - 2031.
Memperhatikan : Surat Keputusan Bupati Pasaman Barat Nomor

188.45 / /BUP-PASBAR/20xx
tanggal ........................... 2016 tentang Kelayakan
Lingkungan Hidup Rencana kegiatan ................
oleh..........................................di .................................
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN BUPATI PASAMAN BARAT TENTANG IZIN

LINGKUNGAN RENCANA KEGIATAN ...........................................
OLEH .....................................
DI ..........................................................
53
PERTAMA : Memberikan izin lingkungan kepada:
1. Nama Pemrakarsa :
2. Jenis Usaha dan /atau
Kegiatan :
3. Penanggung Jawab :
4. Jabatan :
5. Alamat Kantor :
6. Alamat Kegiatan :
7. Luas Lahan :
KEDUA : Ruang lingkup kegiatan dalam izin lingkungan ini meliputi:

1. Kegiatan pada tahap pra konstruksi yaitu .................................;
2. Kegiatan pada tahap konstruksi yaitu .......................................;
3. Kegiatan pada tahap operasional yaitu .....................................;

4. Kegiatan pada tahap pasca operasional yaitu............................
KETIGA : Pemrakarsa............................., dalam melaksanakan kegiatannya

harus memenuhi persyaratan dengan memiliki izin sesuai dengan
kebutuhan sebagai berikut:
1. Izin perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup yaitu,
.................................;............................;........................................
2. Izin usaha dan/atau izin lain yang terkait dengan kegiatannya
terdiri atas;
a. Izin Mendirikan Bangunan;
b. ............................................;
c. ............................................;
d. ............................................;
e. ............................................;
f. Izin-izin lainnya sesuai peraturan yang berlaku.
KEEMPAT : Instansi pemberi izin wajib memperhatikan izin lingkungan

sebagai syarat penerbitan izin dalam pelaksanaan kegiatan
sebagaimana dimaksud dalam diktum KEDUA.
KELIMA : Pemrakarsa......................... dalam melaksanakan kegiatannya

harus memenuhi kewajiban melakukan pengelolaan dan
pemantauan dampak sebagaimana tercantum dalam Rencana
Pengelolaan Lingkungan Hidup dan Rencana Pemantauan
Lingkungan Hidup (RKL-RPL) sebagaimana tercantum dalam
lampiran I yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Keputusan Bupati ini.
KEENAM : Selain kewajiban sebagaimana dimaksud dalam diktum KELIMA,

Penanggung jawab usaha dan/atau kegiatan wajib melakukan
pengelolaan dampak dengan pendekatan teknologi, sosial
ekonomi dan institusi sebagaimana dimaksud dalam lampiran II
yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan Bupati
ini.
KETUJUH : Penerbitan izin sebagaimana dimaksud dalam diktum KETIGA

wajib mencantumkan segala persyaratan dan kewajiban yang
tercantum dalam lampiran I dan lampiran II Keputusan izin
Lingkungan ini.
KEDELAPAN : Penanggung jawab usaha dan/atau kegiatan wajib memenuhi

persyaratan, standar, dan baku mutu lingkungan dan/atau kriteria
baku kerusakan lingkungan sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
54
KESEMBILAN : Menyampaikan laporan pelaksanaan persyaratan dan kewajiban

yang dimuat dalam izin lingkungan, sebagaimana dimaksud dalam
lampiran I dan lampiran II, yang terkait dengan komponen fisik,
kimia dan, setiap 6 (enam) bulan sekali sejak Keputusan Bupati ini
ditetapkan kepada:
1. Bupati Pasaman Barat u.p. Kepala Badan Lingkungan Hidup
Kebersihan dan Pertamanan Kabupaten Pasaman Barat di
Padang Tujuah;
2. Gubernur Sumatera Barat u.p. Kepala Badan Pengendalian
Dampak Lingkungan Hidup Propinsi Sumatera Barat di
Padang;
3. Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan u.p. Kepala
Pusat Pengendalian Pembangunan Ekoregion Sumatera di
Pekanbaru, Riau.
KESEPULUH : Menyampaikan laporan pelaksanaan persyaratan dan kewajiban

sebagaimana dimaksud dalam lampiran I, lampiran II dan lampiran
III di luar dari komponen fisik, kimia dan biologi, setiap 6 (enam)
bulan sekali sejak Keputusan Bupati ini ditetapkan kepada instansi
lain yang membidangi sebagaimana tercantum dalam lampiran I. II
dan III.
KESEBELAS : Apabila berdasarkan hasil pelaksanaan usaha dan/atau kegiatan,

timbul dampak lingkungan hidup di luar dari dampak yang
dikelola, penanggung jawab usaha dan/atau kegiatan wajib
melaporkan kepada instansi terkait.
KEDUABELAS : Penanggungjawab usaha dan/atau kegiatan berkewajiban

menaati persyaratan dan kewajiban yang dimuat dalam Izin
Lingkungan dan Izin Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan
Hidup.
KETIGABELAS : Penanggung jawab usaha dan/atau kegiatan wajib mengajukan

permohonan perubahan izin lingkungan apabila direncanakan
untuk melakukan perubahan terhadap lingkup deskripsi rencana
usaha dan/atau kegiatannya sesuai dengan kriteria perubahan
yang tercantum dalam Pasal 50 Peraturan Pemerintah Republik
Indonesia Nomor 27 Tahun 2012 tentang Izin Lingkungan
sebagaimana tercantum pada lampiran IV Keputusan Izin
Lingkungan ini.
KEEMPATBELAS : Pemegang Izin Lingkungan dapat dikenakan sanksi administrasi

apabila ditemukan pelanggaran sebagaimana tercantum dalam
Pasal 71 Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 27
Tahun 2012 tentang Izin Lingkungan.
KELIMABELAS : Izin Lingkungan ini dapat dibatalkan apabila di kemudian hari

ditemukan pelanggaran sebagaimana diatur dalam Pasal 37 ayat
(2) Undang-undang 32 tahun 2009 tentang Perlindungan dan
Pengelolaan Lingkungan Hidup.
KEENAMBELAS : Pemegang Izin Lingkungan wajib memberikan akses kepada

Pejabat Pengawas Lingkungan Hidup untuk melakukan
pengawasan sesuai kewenangan sebagaimana tercantum dalam
Pasal 74 Undang-Undang 32 tahun 2009 tentang Perlindungan
dan Pengelolaan Lingkungan Hidup
KETUJUHBELAS : Izin Lingkungan ini berlaku selama usaha dan/atau kegiatan

berlangsung sepanjang tidak ada perubahan atas usaha dan/atau
kegiatan dimaksud.
KEDELAPANBELAS : Penanggungjawab usaha dan/atau kegiatan berkewajiban

menyediakan dana penjaminan untuk pemulihan fungsi
55
lingkungan hidup sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
KESEMBILANBELAS : Keputusan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di : Simpang Empat

Pada Tanggal : 20xx
Wakil Bupati
Sekda
Kepala BLHKP
Sekretaris BLHKP
Kabid PDIL
H. SYAHIRAN
Tembusan: Kepada Yth
1. Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan Up. Kepala Pusat Pengendalian Pembangunan
Ekoregion Sumatera di Pekanbaru, Riau;
2. Gubernur Sumatera Barat Up. Kepala Badan Pengendalian Dampak Lingkungan Provinsi
Sumatera Barat di Padang;
3. Kepala Badan Lingkungan Hidup Kebersihan dan Pertamanan Kab. Pasaman Barat;
4. Kepala Badan Perencanaan Pembangunan Daerah Kab. Pasaman Barat di Simpang Empat;
5. Kepala Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kab. Pasaman Barat di
Simpang Empat;
6. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Kab. Pasaman Barat di Simpang Empat;
7. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pasaman Barat di Simpang Empat;
8. Kepala Bagian Pertanahan dan Perumahan Sekretariat Daerah Kab. Pasaman Barat;
9. Yang bersangkutan;
10. Arsip.
Lampiran I (Bagian dari Izin Lingkungan)
Matrik Rencana Pengelolaan Lingkungan Hidup
Lampiran II (Bagian dari Izin Lingkungan)
Matrik Rencana Pemantauan Lingkungan Hidup (RKL-RPL).
Lampiran III (Bagian dari Izin Lingkungan)
LAMPIRAN III
NOMOR : 188.45/ / BUP-PASBAR/20xx
TANGGAL : 20xx
TENTANG IZIN LINGKUNGAN KEGIATAN
................................................................
PENDEKATAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN

KEGIATAN .....................................................
.......................................................................
A. PENDEKATAN SOSIAL EKONOMI

1. Melaksanakan sosialisasi rencana kegiatan sebelum pelaksanaan proyek kepada
masyarakat, tokoh masyarakat dan aparat di sekitar lokasi kegiatan.
2. Memberikan kesempatan kerja dan peluang usaha bagi tenaga kerja dan
masyarakat di sekitar lokasi kegiatan.
3. Merencanakan dan menyelenggarakan kegiatan pemberdayaan masyarakat
(community development) dalam rangka meningkatkan ekonomi rakyat yang
56
dilaksanakan secara berkelanjutan serta dilakukan pemantauan terhadap hasil

yang dicapai.
4. Merencanakan dan menyelenggarakan Kepedulian Sosial, corporate social
responsibility (CSR) sebagai upaya perusahaan menjalin hubungan baik dengan
masyarakat sekitarnya.
B. PENDEKATAN INSTITUSI
1. Jaminan dari Pemrakarsa bahwa pelaksanaan kegiatan akan dilakukan dengan
mengikuti peraturan-peraturan di bidang lingkungan hidup, baik yang bersifat
lokal, nasional maupun internasional.
2. Ikut berperan serta bersama aparat setempat dalam melakukan sosialisasi
kegiatan kepada masyakat, terutama yang berada di sekitar
kegiatan...........................
3. Membentuk suatu bagian atau unit sebagai pemrakarsa yang bertanggung jawab
dalam hal perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup.
4. Mengadakan kerjasama dengan instansi terkait untuk melaksanakan pengelolaan
lingkungan hidup.
5. Membuat laporan hasil pengelolaan dan pemantauan lingkungan secara berkala
kepada pihak-pihak yang berkepentingan.

Sekda
Kepala BLHKP
Sekretaris BLHKP
Kabid PDIL
H. SYAHIRAN
Lampiran IV (Bagian dari Izin Lingkungan)
Perubahan izin Lingkungan
PERUBAHAN IZIN LINGKUNGAN APABILA TERJADI PERUBAHAN ATAS RENCANA

USAHA DAN/ATAU KEGIATAN SESUAI DENGAN KRITERIA PADA PERATURAN
PEMERINTAH NOMOR 27 TAHUN 2012 TENTANG IZIN LINGKUNGAN PASAL 50;
(1) Penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan wajib mengajukan permohonan perubahan
Izin Lingkungan, apabila Usaha dan/atau Kegiatan yang telah memperoleh Izin
Lingkungan direncanakan untuk dilakukan perubahan;
57
(2) Perubahan Usaha dan/atau Kegiatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi:
a. perubahan kepemilikan Usaha dan/atau Kegiatan;
b. perubahan pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup;
c. perubahan yang berpengaruh terhadap lingkungan hidup yang memenuhi kriteria;
1. perubahan dalam penggunaan alat-alat produksi yang berpengaruh terhadap
lingkungan hidup;
2. penambahan kapasitas produksi;

3. perubahan spesifikasi teknis yang mempengaruhi lingkungan;
4. perubahan sarana Usaha dan/atau Kegiatan;
5. perluasan lahan dan bangunan Usaha dan/atau Kegiatan;
6. perubahan waktu atau durasi operasi Usaha dan/atau Kegiatan;
7. Usaha dan/atau Kegiatan di dalam kawasan yang belum tercakup di dalam Izin
Lingkungan;
8. terjadinya perubahan kebijakan pemerintah yang ditujukan dalam rangka
peningkatan perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup; dan/atau
9. terjadi perubahan lingkungan hidup yang sangat mendasar akibat peristiwa
alam atau karena akibat lain, sebelum dan pada waktu Usaha dan/atau
Kegiatan yang bersangkutan dilaksanakan.
d. terdapat perubahan dampak dan/atau resiko terhadap lingkungan hidup
berdasarkan hasil kajian analisis resiko lingkungan hidup dan/atau audit lingkungan
hidup yang diwajibkan; dan/atau
e. tidak dilaksanakannya rencana Usaha dan/atau Kegiatan dalam jangka waktu 3
(tiga) tahun sejak diterbitkannya Izin Lingkungannya.
(3) Dalam hal terjadi perubahan kepemilikan usaha dan / atau kegiatan sebagaimana
dimaksud pada huruf a diatas, Bupati Pasaman Barat menerbitkan Perubahan Izin
Lingkungan.
(4) Dalam hal terjadi perubahan pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup
sebagaimana dimaksud huruf b diatas, penanggung jawab usaha dan/atau kegiatan
menyampaikan laporan perubahan kepada Bupati Pasaman Barat.
(5) Berdasarkan laporan perubahan tersebut, Bupati Pasaman Barat menerbitkan
Perubahan Izin Lingkungan.
(6) Sebelum mengajukan permohonan perubahan Izin Lingkungan sebagaimana dimaksud
pada huruf c, huruf d dan huruf e di atas, penanggung jawab Usaha dan/atau kegiatan
wajib mengajukan permohonan perubahan Keputusan Kelayakan Lingkungan.
(7) Penerbitan Keputusan Kelayakan Lingkungan dilakukan melalui:
a. penyusunan dan penilaian dokumen AMDAL baru dan/atau
b. Penyampaian dan penilaian terhadap addendum ANDAL dan RKL-RPL.
(8) Penerbitan perubahan Izin Lingkungan dilakukan bersamaan dengan penerbitan
perubahan Keputusan Kelayakan Lingkungan Hidup.
58

Wakil Bupati
Sekda
Kepala BLHKP
Sekretaris BLHKP
Kabid PDIL
H. SYAHIRAN
Lampiran 27
PENGUMUMAN PENERBITAN IZIN LINGKUNGAN
KOMISI PENILAI
Sekretariat :
PENGUMUMAN
No. 660/ /Peng-Amdal/BLHKP/xx-20xx
Tentang
PENERBITAN IZIN LINGKUNGAN RENCANA KEGIATAN......................
...................................................................
Memperhatikan pasal 48 Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 27 Tahun

2012 tentang Izin Lingkungan maka dengan ini Kami sampaikan bahwa:
1. Nama Perusahaan :
2. Jenis Usaha/Kegiatan :
3. Nama Penanggung :
Jawab Usaha/kegiatan
4. Alamat Kantor :
5. Lokasi Usaha/Kegiatan :
6. Luas lahan :
Penanggung jawab usaha dan/atau kegiatan di atas telah menyusun Dokumen

Analisis Mengenai Dampak Lingkungan Hidup (AMDAL) yang telah diterbitkan
Kelayakan Lingkungan Hidupnya berdasarkan Surat Keputusan Bupati Pasaman Barat
Nomor. 188.45/ /BUP-PASBAR/20xx tanggal .........................dan telah memiliki Izin
Lingkungan berdasarkan Surat Keputusan Bupati Pasaman Barat Nomor.
188.45/ /BUP-PASBAR/20xx tanggal................................
Berkaitan dengan hal tersebut, Kami umumkan Izin Lingkungan sebagaimana diatas.
Demikian disampaikan. Atas perhatiannya, diucapkan terima kasih.
Padang Tujuh, xx xx 20xx

KETUA KOMISI PENILAI AMDAL KABUPATEN PASAMAN BARAT
Ttd
59
....................................................
Lampiran 28
KOMISI PENILAI
Sekretariat :
Padang Tujuh,
Kepada Yth:
Nomor : 660/ /SKPA-PasBar/ / Sdr/i: 1. ...............Selaku Pemrakarsa
20xx 2. SKPD terkait
Perihal : Pengantar SKKL dan Izin
Lingkungan
Di
Tempat
Dengan Hormat,
Dengan telah terbitnya Surat Keputusan kelayakan Lingkungan Hidup

Dokumen AMDAL rencana kegiatan..................... melalui Surat Keputusan
Bupati Pasaman Barat Nomor................. tanggal................... dan Izin
Lingkungan melalui Surat Keputusan Bupati Pasaman Barat Nomor.................
tanggal.................. maka dengan ini Kami sampaikan kepada Saudara Surat
Keputusan Kelayakan Lingkungan dan Izin Lingkungan dimaksud
(sebagaimana terlampir)
Demikian atas perhatian dan kerjasama yang baik diucapkan terima

kasih
Ketua
Komisi Penilai AMDAL
......................................
NIP........................................
Tembusan disampaikan kepada Yth.

1. Bupati Pasaman Barat di Simpang Empat sebagai Laporan
2. Arsip Sekretariat.
60
61
Lampiran 29
MEKANISME PERMOHONAN IZIN LINGKUNGAN, PENILAIAN ANDAL DAN RKL-RPL
Dalam satu permohonan

Sekretariat: Pengajuan Permohonan
Kepada:
Memberikan tanda Izin Lingkungan dan 1. Menteri melalui
bukti penerimaan Penilaian Andal, RKL- seketariat KPA pusat;
Melakukan uji RPL 2. gubernur
administrasi. melalui sekretariat KPA
provinsi;
3.
bupati/walikota melalui
sekretariat KPA
Tidak kabupaten/kota,
Keleng sesuai kewenangannya.
kapan
Ya
Sekretariat memberikan pemrakarsa tidak menyampaikan

Sekretariat memberikan
pernyataan kembali perbaikan Andal, RKL-RPL
pernyataan kelengkapan
ketidaklengkapan paling lama 3 (tiga) tahun
administrasi
administrasi
Menteri, gubernur atau

bupati/walikota sesuai Dikembalikan ke
kewenangannya pemrakarsa untuk Lebih
mengumumkan diperbaiki dari 3
Tahun
permohonan izin
lingkungan Kurang dari 3
Sekretariat Tahun Penyampai
an Kembali
menyampaikan
Andal,
perbaikan dokumen RKL-RPL
Sekretariat menyiapkan Andal, RKL-RPL dibahas dalam rapat
rapat tim teknis kepada setiap anggota tim teknis kembali untuk
melakukan verifikasi
tim teknis
kebenaran/kesesuaian
kembali untuk Dinyatakan
memastikan bahwa tidak dapat
Sekretariat seluruh perbaikan yang diterima
mendokumentasikan Setiap anggota tim dicantumkan dalam
dan menyimpulkan teknis melakukan dokumen telah lengkap,
benar dan sesuai.
hasil penilaian mandiri verifikasi kebenaran/
sebagai bahan rapat tim kesesuaian atas hasil Dokumen
teknis perbaikan yang telah Perbaika
dicantumkan dalam n Andal,
dokumen Andal, RKL- RKL-RPL
RPL
Tim teknis melakukan Dinyatakan dapat
rapat tim teknis untuk: diterima
Membahas hasil
penilaian mandiri
pembahasan penilaian Andal, RKL-RPL Sekretariat KPA melakukan rapat
Andal dan yang telah selesai menyiapkan rapat untuk memberikan
pembahasan penilaian dinilai oleh tim KPA penilaian secara lisan dan
RKL-RPL teknis disampaikan tertulis atas kelayakan
kepada sekretariat atau ketidaklayakan
KPA Sekretaris KPA lingkungan hidup dari
Perlu merumuskan rencana usaha dan/atau
diperbaiki rekomendasi hasil kegiatan yang diajukan
Andal, penilaian akhir untuk dilakukan
RKL-RPL terhadap Andal, penilaian Andal dan RKL-
RKL-RPL RPLnya, sesuai dengan
Dapat kewenangan, kapasitas
diterima dan keahliannya
Ketua KPA menyampaikan

Rapat tim teknis wajib merumuskan hasil rekomendasi hasil penilaian
penilaian akhir aspek teknis dari dokumen akhir kepada Menteri,
Andal dan RKL-RPL, antara lain: gubernur, bupati/walikota Menteri, gubernur,
Kualitas Andal dan RKL-RPL telah memenuhi sesuai kewenangannya bupati/walikota sesuai
persyaratan yang ditentukan sesuai kewenangannya
ketentuan peraturan perundang-undangan; menerbitkan:
keputusan kelayakan
lingkungan hidup dan
Kelayakan atau ketidaklayakan lingkungan
Layak izin lingkungan
hidup atas rencana usaha dan/atau rekomendasi
kegiatan yang diajukan amdalnya untuk hasil catatan: Izin lingkungan
dinilai; dan penilaian diterbitkan bersamaan
akhir dengan diterbitkannya
Hal-hal lain yang perlu diperhatikan terkait keputusan kelayakan
dengan proses pengambilan keputusan atas Tidak lingkungan hidup
kelayakan atau ketidaklayakan lingkungan layak
hidup
Rencana Usaha
dan/atau Kegiatan Menteri, gubernur, bupati/walikota sesuai Izin lingkungan yang telah diterbitkan
tidak Dapat kewenangannya menerbitkan ketidaklayakan diumumkan oleh Menteri, gubernur,
Dilaksanakan lingkungan hidup bupati/walikota sesuai dengan kewenangannya
62

Substansi SOP Amdal 2016

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Substansi SOP Amdal 2016

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Sekretariat Komisi Penilai AMDAL Kabupaten Pasaman Barat

DEFINISI DAN TUGAS KOMISI PENILAI AMDAL, TIM TEKNIS

1.1. Komisi Penilai AMDAL Kabupaten Pasaman Barat

1.2. Tim Teknis Komisi Penilai AMDAL Kabupaten Pasaman Barat

1.3. Ketua Komisi Penilai AMDAL Kabupaten Pasaman Barat

1.4. Sekretaris Komisi Penilai AMDAL Kabupaten Pasaman Barat

1.6. Ketua Sekretariat Komisi Penilai AMDAL Kabupaten Pasaman Barat

1.7. Penanggung jawab materi

1.8. Log book

2.1. TUGAS KPA

2.2. TUGAS KETUA KPA

2.3. TUGAS SEKRETARIS KPA

2.4. TUGAS ANGGOTA KPA

2.5. TUGAS TIM TEKNIS

2.6. TUGAS SEKRETARIAT KPA

PRA AMDAL DAN KETERLIBATAN MASYARAKAT DALAM PROSES AMDAL

Sesuai dengan ketentuan dalam Pasal 26 Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009

Masyarakat yang Diikutsertakan dalam Proses Amdal, yaitu:

a. KA diajukan oleh Pemrakarsa kepada Bupati Pasaman Barat melalui Sekretaria

II. PEMERIKSAAN ADMINISTRASI DOKUMEN KA

a. Memeriksa Kelengkapan Persyaratan Administratif Dokumen KA sesuai

III. PERSIAPAN PENILAIAN DOKUMEN KA

IV. PENILAIAN DOKUMEN KA SECARA TEKNIS

1. PENILAIAN MANDIRI OLEH TIM TEKNIS

2. PENYELENGGARAAN RAPAT TIM TEKNIS

f. Membantu penanggung jawab materi melaksanakan tugas notulensi.

h. Rapat tim teknis dilakukan untuk melakukan verifikasi kebenaran atau

VI. TIDAK BERLAKUNYA KA

1. KA yang telah diberikan persetujuan dinyatakan tidak berlaku apabila pemrakarsa

Alur mekanisme KA secara lengkap (lampiran 18)

1. PENERIMAAN DOKUMEN ANDAL, RKL DAN RPL

2. PERSIAPAN PENILAIAN DOKUMEN ANDAL, RKL DAN RPL

a. Persiapan Rapat Tim Teknis

sebagai bahan rapat Tim Teknis dan menuliskan tanggal rapat.

b. Pengumuman Permohonan Izin Lingkungan

1. Sekretariat menyiapkan konsep pengumuman oleh an. Bupati Pasaman Barat

3. PENILAIAN TEKNIS ANDAL, RKL DAN RPL

a. Penilaian Mandiri Oleh Tim Teknis

1. Anggota tim teknis melakukan penilaian mandiri sebelum dilaksanakannya

b. Penyelenggaraan Rapat Tim Teknis

1. Anggota sekretariat datang sebelum rapat dimulai dan mengikuti jalannya

4. TINDAK LANJUT RAPAT TIM TEKNIS PENILAIAN ANDAL DAN RKL-RPL

a. Memproses notulensi rapat yang telah dibuat oleh Penanggungjawab materi

5. PENILAIAN KELAYAKAN ATAU KETIDAKLAYAKAN LINGKUNGAN HIDUP BERDASARKAN

a. Persiapan Rapat KPA

11. Membuat tanda terima undangan dan dokumen serta mengarsipkannya

b. Penyelenggaraan Rapat KPA

a)informasi kronologi pelaksanaan penilaian Amdal;

6. PENYAMPAIAN REKOMENDASI HASIL PENILAIAN DARI KOMISI PENILAI AMDAL

1. Berdasarkan berita acara rapat KPA, sekretaris KPA kemudian merumuskan

dan/atau kegiatan adalah dinyatakan layak lingkungan hidup; atau

3. Berdasarkan rekomendasi hasil penilaian akhir tersebut, maka Bupati kemudian

7. KEPUTUSAN KELAYAKAN/KETIDAK LAYAKAN LINGKUNGAN HIDUP DAN IZIN

a. Sekretariat membuat draft Surat Keputusan Kelayakan/Ketidaklayakan Lingkungan

PENGUMUMAN RENCANA KEGIATAN

(Nama pemrakarsa) merencanakan akan melaksanakan penyusunan Analisis Mengenai

SARAN, MASUKAN DAN TANGGAPAN

2. Pemrakarsa dan alamat

SARAN, PENDAPAT DAN TANGGAPAN MASYARAKAT

Nama Pemrakarsa : ____________________________________________________________

No Nama Instansi Saran, Masukan dan Tanggapan

TANDA TERIMA DOKUMEN/SURAT

Telah terima dari : ________________________________________________________

Judul Dokumen : ________________________________________________________