SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG TERIKAT PENDIDIKAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Eugenius S. C. Flavyanto

Tempat/Tgl. Lahir : Atambua 19 Desember 1986

Pendidikan : Dokter Umum

Alamat : Jl. Adisucipto no. 17 RT014/RW005, Kelurahan Tenukiik, Kecamatan

Kota Atambua, NTT

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya benar-benar tidak sedang
menempuh pendidikan dokter spesialis dan bersedia tidak akan melanjutkan pendidikan
spesialis selama berstatus pegawai negeri sipil.

Apabila saya melanggar pernyataan ini, maka saya bersedia bertanggung jawab dimuka hukum
serta bersedia menerima konsekuensi permohonan menempuh pendidikan saya tidak akan
diproses lebih lanjut.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya secara sadar dan tanpa paksaan
untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Kupang, 19 Oktober 2014

Yang Membuat Pernyataan,

Eugenius S. C. Flavyanto