RENCANA PROGRAM AUDIT INTERNAL

UPTD PUSKESMAS DILUMIL

TAHUN 2019

I. Latar Belakang:
UPTD Puskesmas Dilumil yang merupakan Unit Pelaksana Teknis Daerah
Dinas Kesehatan Belu yang bertanggung jawab menyelenggarakan pembangunan
berwawasan kesehatan dan berdasarkan fungsi dari puskesmas itu sendiri maka
Puskesmas Dilumil harus selalu menyiapkan pelayanan terbaik yang sesuai standar
untuk perorangan maupun untuk kelompok demi kepuasan pelanggan.

Monitoring dan penilaian kinerja Puskesmas dilakukan sebagai wujud

akuntabilitas puskesmas dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat. Berbagai
mekanisme monitoring dan penilaian kinerja dilakukan baik melalui supervisi, laporan
capaian kinerja, audit, lokakarya mini bulanan, lokakarya mini triwulan, penilaian
kinerja semester, dan penilaian kinerja tahunan.

Audit internal merupakan salah satu mekanisme untuk menilai kinerja

puskesmas yang dilakukan oleh tim audit internal yang dibentuk oleh Kepala
Puskesmas berdasarkan standar/kriteria/target yang ditetapkan. Agar pelaksanaan audit
internal dapat dilaksanakan secara efektif dan efisien, maka disusun rencana program
audit.

Saat ini UPTD Puskesmas Dilumil sedang dalam persiapan menuju akreditasi.
Berbagai proses, sistematika kerja, dan fasilitas pendukung memerlukan perbaikan.
Audit internal kami lakukan sebagai salah satu cara untuk memperbaiki kualitas
pelayanan yang beriorientasi kepada pelanggan.

II. Tujuan audit:

Mengevaluasi penyampaian Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE) oleh
petugas kesehatan kepada pasien di Instalasi Rawat Jalan UPTD Puskesmas Dilumil
sebagai dasar untuk melakukan perbaikan mutu dan kinerja.

III. Lingkup audit:

Pelayanan UKP:
1. Loket pendaftaran
2. Ruang pemeriksaan umum
3. Ruang Tindakan/gawat darurat
4. Ruang laboratorium
 5. Ruang farmasi
6. Ruang KIA/KB dan imunisasi

II. Objek audit:

Pelaksanaan penyampaian Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE) pada :
1. Loket Pendaftaran
2. Ruang Pemeriksaan Umum
3. Laboratorium
4. Farmasi

III. Jadwal dan alokasi waktu (terlampir)

IV. Metoda audit:

Observasi, wawancara, dan melihat dokumen dan rekaman yang ada

V. Kriteria audit:
SOP Puskesmas Dilumil

VI. Instrumen audit:

1. Kuesioner untuk wawancara (terlampir)
2. Panduan observasi (terlampir)
3. Check list (terlampir)
4. Instrumen akreditasi sesuai pelayanan yang akan diaudit

VII. Penentuan Area Prioritas Pelayanan

Lingkup U S G Total Peringkat
Pemeriksaan 4 3 5 12 I
Umum
UGD 3 2 3 08 V
Loket 4 3 4 11 II
Pendaftaran
Laboratorium 4 2 4 10 IV
Farmasi 4 3 4 11 III
KIA 4 3 4 11 III
 Lampiran 1. Jadwal Audit Internal UPTD Puskesmas Dilumil

JADWAL AUDIT INTERNAL

TAHUN 2019

UNIT KERJA
JAN PEB MAR APR MEI JUNI JULI AGT SEP OKT NOP DES
YANG DIAUDIT

UKP Loket Ruang Labora Farma UGD Ruang

pendaf pemeri torium si KIA
taran ksaan
umum

Tim Audit Dr. Dr. Dr. Dr. Dr. Gupta Dr. Gupta
Gupta Gupta Gupta Gupta
Hiro, Hiro,
Hiro, Hiro, Hiro, Hiro, Amd.Kep Amd.Kep
Amd.Ke Amd.Ke Amd.Ke Amd.Ke
p p p p Gita, Gita,
Amd. Kep Amd. Kep
Gita, Gita, Gita, Gita,
Amd. Amd. Amd. Amd.
Kep Kep Kep Kep
Lampiran 2.

Rencana audit (Audit Plan)

UPTD Puskesmas Dilumil

No. Unit Auditor Proses/Kegiatan yang Standar/Kriteria yang Tanggal/ Tanggal/ Tempat
kerja/sasaran diaudit digunakan sebagai acuan waktu waktu pelaksanaan
audit audit 1 audit II
1. Loket Brigita, Alur pendaftaran SOP Alur Pendaftaran Bab 1 Juli 1 Ruang
Pendaftaran Amd. Kep Penyampaian KIE oleh 7.1.1 2019 Oktober Pendaftaran
Hironimus petugas kesehatan SOP Penyampaian 2019
Amd. Kep informasi Bab 7.1.2
2. Pemeriksaan Brigita Kajian awal SOP Kajian awal Bab 7.2.1 1 6 Pemeriksaan
Umum Amd. Kep Penyampaian KIE oleh SOP Penyuluhan Pasien Agustus November Umum
2019
Hironimus petugas kesehatan Bab 7.4.3 2019
Amd. Kep
3. Laboratorium Dr. Gupta Pemeriksaan lab SOP Pemeriksaan 4 4 Laboratorium
Hironimus Penyampaian KIE oleh Laboratorium Bab 8.1.1 September Desember
2019 2019
, Amd. petugas kesehatan
Kep
4. Farmasi dr. Gupta Pemberian KIE tentang SOP Pemberian Informasi 2 1 Farmasi
Brigita, penggunaan, efek samping penggunaan obat Bab 8.2.3 Oktober Januari
Amd. Kep dan penyimpanan obat di SOP Pemberian Informasi 2019 2020
rumah tentang Efek Samping Obat
Bab 8.2.3
SOP Penyimpanan Obat
Bab 8.2.3
 5. UGD Dr. Gupta Pelaksanaan Triage IGD SOP Triage Bab 7.2.3 Ep 1 1 5 IGD
Brigita, November Februari
Amd. Kep 2019 2020
Hironimus
, Amd.
Kep
6. Poli KIA Dr Gupta Pelayanan ANC SOP Pemeriksaan ANC 5 5 Maret Poli KIA
Hironimus Desember 2020
Amd. Kep 2019
Mengetahui, Dilumil, 2019
Ketua Tim Audit Anggota Tim Audit
Lampiran 3.
Instrumen Audit

Nama unit yang diaudit : Loket Pendaftaran

Auditor :
Auditee :
Waktu pelaksanaan : 1 Juli 2019
Kegiatan/proses yang akan audit : Alur Pendaftaran, Penyampaian KIE oleh Petugas Kesehatan
Instrumen Audit : MENGGUNAKAN STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS Bab VII

No Kriteria Audit Daftar Pertanyaan Observasi Telusur Fakta Temuan Audit Rekomendasi
Dokumen Lapangan Audit
1. SOP
Apakah petugas
Pendaftaran Bab
berpakaian sesuai aturan?
7.1.1
Apakah petugas selalu
berada di tempat ketika
pasien datang?
Apakah petugas melayani
dengan 3S (Senyum, Sapa,
Salam)?
 Apakah ada nomer
antrian?
Apakah petugas
menanyakan dan
mengidentifikasi
kebutuhan informasi
pasien?
2. SOP Apakah petugas
Penyampaian menjelaskan informasi
Informasi Bab yang dibutuhkan pasien
7.1.2 mengenai tarif pelayanan
dan tindakan, jenis-jenis
pelayanan, jam pelayanan,
sistem rujukan dan
informasi lain yang
dibutuhkan pasien?
Apakah petugas
menjelaskan tentang
sistem rujukan yang
berlaku di puskesmas jika
pasien harus dirujuk?
Apakah petugas loket
menjelaskan tentang jam
pelayanan di poli dan
kamar bersalin?
Apakah petugas
memberikan informasi
bahwa kartu berobat harus
selalu dibawa ketika akan
berobat ke puskesmas?
Apakah petugas
menyarankan kepada
pasien untuk mengajukan
pertanyaan jika ada hal
yang belum dipahami?
Apakah petugas
mempersilahkan pasien
menunggu giliran sampai
nama pasien dipanggil
untuk dilayani di poli
tujuan
 Instrumen Audit

Nama unit yang diaudit : Ruang Pemeriksaan Umum

Auditor :
Auditee :
Waktu pelaksanaan : 1 Agustus 2019
Kegiatan/proses yang akan audit : Kajian Awal Klinis, Penyampaian KIE oleh Petugas Kesehatan
Instrumen Audit : MENGGUNAKAN STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS Bab VII

No Kriteria Audit Daftar Pertanyaan Observasi Telusur Fakta Temuan Audit Rekomendasi
Dokumen Lapangan Audit
1. SOP Pengkajian
Apakah petugas
Awal Klinis Bab
berpakaian sesuai aturan?
7.2.1
Apakah petugas selalu
berada di tempat ketika
pasien datang
Apakah petugas melayani
dengan 3S (Senyum, Sapa,
Salam)?
Apakah petugas
memanggil nama pasien
sesuai nomer urut?
Apakah petugas
mencocokan identitas
pasien dengan rekam
medik rawat jalan?
Apakah petugas
menanyakan keluhan
utama dan keluhan
tambahan?
Apakah petugas
menanyakan Riwayat
Penyakit Dahulu?
Apakah petugas
menanyakan Riwayat
Penyakit Keluarga?
Apakah petugas
menanyakan Riwayat
Alergi?
Apakah petugas
menjelaskan kepada pasien
bahwa akan dilakukan
pemeriksaan fisik?
Apakah petugas
menjelaskan maksud
dilakukan pemeriksaan
fisik?
Apakah petugas
menjelaskan kepada pasien
jika diperlukan
pemeriksaan penunjang?
2. SOP Apakah petugas
Penyuluhan menjelaskan informasi
Pasien Bab 7.4.3 penyakit yang diderita
pasien?
Apakah petugas
menjelaskan kepada pasien
tentang rencana terapi atau
tindakan?
Apakah petugas
menjelaskan kepada pasien
tentang cara penggunaan
(oral, tetes, oles, suppos)
waktu minum, dan
sebelum /sesusah makan?
Apakah petugas
menjelaskan kepada pasien
tentang efek samping
terapi/tindakan?
Apakah petugas
menjelaskan kepada pasien
tentang hal yang terjadi
jika tidak dilakukan
terapi/tindakan tsb?
Apakah petugas
menjelaskan kepada pasien
tentang terapi/tindakan
alternatif jika tidak bisa
ditangani di puskesmas?
Apakah petugas
menjelaskan kepada pasien
tentang rujukan (kapan
harus dilakukan, alasan
dilakukan dan hal yang
terjadi jika tidak dilakukan
dirujuk dan FKTL tujuan
rujukan)?
Apakah petugas
menjelaskan kepada pasien
tentang makanan dan
minuman yang harus
dihindari?
Apakah petugas
menjelaskan kepada pasien
tentang kepatuhan dalam
pengobatan?
Apakah petugas memberi
saran kepada pasien untuk
kembali melakukan
kontrol jika diperlukan?
Apakah petugas
menyampaikan informasi
tentang PHBS?
 Instrumen Audit

Nama unit yang diaudit : Laboratorium

Auditor :
Auditee :
Waktu pelaksanaan : 4 September 2019
Kegiatan/proses yang akan audit : Pemeriksaan Laboratorium, Penyampaian KIE oleh Petugas Kesehatan
Instrumen Audit : MENGGUNAKAN STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS Bab VIII

No Kriteria Audit Daftar Pertanyaan Observasi Telusur Fakta Temuan Audit Rekomendasi
Dokumen Lapangan Audit
1. SOP
Pemeriksaan Apakah petugas
Laboratorium berpakaian sesuai aturan?
Bab 8.1.1
Apakah petugas selalu
berada di tempat ketika
pasien datang?
Apakah petugas melayani
dengan 3S (Senyum, Sapa,
Salam)?
Apakah petugas
mencocokan identitas
pasien dengan rekam
medik rawat jalan?
Apakah petugas
menyampaikan informasi
kepada pasien tentang
prosedur/tindakan
pengambilan sampel apa
yang akan dilakukan?
Apakah petugas
menyampaikan informasi
kepada pasien tentang
indikasi dilakukannya
prosedur/tindakan
tersebut?
Apakah petugas
menyampaikan informasi
kepada pasien tentang tata
cara pengambilan sampel?
Apakah petugas
melakukan pemeriksaan
laboratorium sesuai
dengan permintaan dokter?
Apakah petugas
menyampaikan informasi
kepada pasien berapa lama
waktu yang diperlukan
untuk mendapatkan hasil
pemeriksaan?
Apakah petugas
mengerjakan prosedur
sesuai waktu yang
ditetapkan
Apakah petugas
mempersilahkan pasien
menunggu di ruang tunggu
sampai nama pasien
dipanggil untuk
mendapatkan hasil
pemeriksaan?
Apakah petugas
menyerahkan hasil
laboratorium ke pasien
untuk dibawa ke dokter
dan ditindak lanjuti?
 Instrumen Audit

Nama unit yang diaudit : Farmasi

Auditor :
Auditee :
Waktu pelaksanaan : 2 Oktober 2019
Kegiatan/proses yang akan audit : Pemberian KIE tentang penggunaan, efek samping dan penyimpanan obat di rumah
Instrumen Audit : MENGGUNAKAN STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS Bab VIII

No Kriteria Audit Daftar Pertanyaan Observasi Telusur Fakta Temuan Audit Rekomendasi
Dokumen Lapangan Audit
1. SOP Pengkajian
Apakah petugas
Awal Klinis Bab
berpakaian sesuai aturan.
7.2.1
Apakah petugas selalu
berada di tempat ketika
pasien mengantarkan
resep?
Apakah petugas melayani
dengan 3S (Senyum, Sapa,
Salam)?
Apakah petugas
menyiapkan obat sesuai
resep dan dikemas dalam
plastik obat?
Apakah petugas
memberikan etiket sesuai
jenis obat?
Apakah petugas menulis
nomor dan tanggal resep,
nama pasien, aturan
minum dan lama
penggunaan obat?
Apakah petugas
memeriksa ulang
kesesuaian antara jenis,
jumlah dan cara
penggunaan obat dengan
resep?
Apakah petugas
memanggil pasien sesuai
dengan nama pada resep?
Apakah petugas
memeriksa ulang
kesesuaian antara identitas
pada resep dan identitas
pasien yang tertulis pada
etiket obat?
Apakah petugas
memberikan informasi
tentang waktu penggunaan
obat (berapa kali dalam
sehari)?
Apakah petugas
memberikan informasi
tentang obat yang
diminum sebelum/sesudah
makan?
Apakah petugas petugas
memberikan informasi
cara penggunaan obat
(oral, tetes mata/telinga,
salep, suppos)?
Apakah petugas
memberikan informasi
tentang makanan dan
minuman yang harus
dihindari?
Apakah petugas meminta
pasien/keluarga untuk
mengulang cara
penggunaan obat yang
telah disampaikan?
Apakah petugas
memberikan informasi
tentang efek samping obat
yang mungkin terjadi?
Apakah petugas
memberikan informasi
bahwa efek samping obat
tidak terjadi pada semua
pasien?
Apakah petugas
memberikan informasi
tentang tanda-tanda efek
samping obat?
Apakah petugas
memberikan informasi
tentang kapan harus
kembali atau mencari
pertolongan medis jika
terjadi efeksamping obat?
Apakah petugas
memberikan informasi
tentang penyimpanan obat
di rumah?
Apakah petugas
memberikan informasi
tentang tanggal
kedaluwarsa obat?
Lampiran 4. Daftar Tilik Audit SOP

PROSEDUR PELAYANAN LOKET PENDAFTARAN Hasil Observasi

Ya Tidak

1. Pasien datang ke Meja piket.

2. Petugas mengucapkan salam dan menanyakan maksud dan tujuan kedatangan.
3. Petugas memberikan nomor antrian pada pasien.
4. Petugas mempersilahkan pasien menunggu sampai dipanggil petugas loket.
5. Pasien datang ke Loket sesuai urutan antrian.
6. Bagi pasien yang belum Pernah berkunjung ke puskesmas (Kunjungan Baru), mendaftarkan diri dengan
menyampaikan data nama, umur, alamat, nama KK, keperluan, ke Petugas Loket kemudian semua data
dimasukkan kedalam buku register kunjungan sesuai jenis status (BPJS dan Umum).
7. Bagi pasien yang sudah pernah berkunjung datang dengan membawa Kartu berobat dan kartu JKN.
8. Petugas menanyakan kebutuhan pasien dan mengisi data identitas pasien pada rekam medik.
9. Petugas membawa rekam medik ke poli tujuan sesuai kebutuhan pasien yang terdiri dari : Poli KIA/KB, Poli
Umum, Poli Gigi, Poli Gizi, Poli Sanitasi dan laboratorium.
10. Setelah mendaftarkan pasien baru, petugas memberikan Kartu berobat kepada pasien baru tersebut.
11. Petugas menginformasikan bahwa Kartu berobat harus selalu dibawah ketika akan berobat ke puskesmas.
12. Petugas menyarankan kepada pasien atau pengunjung puskesmas untuk mengajukan pertanyaan jika ada hal yang
belum dipahami
13. Petugas mempersilahkan pasien menunggu giliran sampai nama pasien dipanggil untuk dilayani di poli tujuan
pasien.
 14. Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi di puskesmas, maka dapat dilakukan rujukan ke fasilitas kesehatan
yang lebih tinggi.

Total
Compliance Rate %

PROSEDUR PELAYANAN RUANG PEMERIKSAAN UMUM Hasil Observasi

Ya Tidak
1. Petugas memanggil pasien sesuai nomor antrian.
2. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan status pasien rawat jalan.
3. Apabila tidak cocok, petugas mengembalikan status ke pendaftaran.
4. Apabila cocok, petugas mulai melakukan pengkajian awal klinis, diawali dengan menanyakan keluhan utama.
5. Petugas menanyakan keluhan tambahan.
6. Petugas menanyakan riwayat penyakit terdahulu.
7. Petugas menanyakan riwayat penyakit dalam keluarga.
8. Petugas menanyakan riwayat alergi.
9. Petugas menanyakan keadaan kehidupan sosial pasien.
10. Petugas memberitahukan kepada pasien bahwa akan dilakukan pemeriksaan fisik.
11. Petugas mencuci sebelum melakukan pemeriksaan fisik.
12. Petugas menjelaskan maksud dilakukan pemeriksaan fisik.
13. Petugas melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital pasien yang meliputi tekanan darah, frekuensi nadi,
respiratory rate dan suhu tubuh, Tinggi Badan, Berat Badan.
 14. Petugas melakukan pemeriksaan fisik lanjutan secara lengkap dari kepala hingga kaki (head to toe) yang
meliputi inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi.
15. Petugas menjelaskan kepada pasien jika diperlukan pemeriksaan penunjang.
16. Petugas merujuk ke laboratorium Puskesmas jika pemeriksaan penunjang yang diperlukan tersedia.
17. Petugas merujuk ke Rumah Sakit jika pemeriksaan penunjang tidak tersedia di Puskesmas.
18. Petugas menulis rujukan.
19. Petugas mencatat hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik pasien ke dalam status pasien.
20. Petugas mencuci tangan.

Total
Compliance Rate %

PROSEDUR PELAYANAN LABORATORIUM Hasil Observasi

Ya Tidak
1. Petugas menerima formulir permintaan laboratoium dari pasien
2. Petugas mengkonfirmasi data pasien sesuai formulir permintaan pemeriksaan
3. Petugas menulis identitas pasien pada buku register laboratorium
4. Petugas menanyakan persyaratan pemeriksaan (bila ada)
5. Sebelum melakukan pengambilan sampel, petugas menginformasikan kepada pasien prosedur/tindakan
pengambilan sampel apa yang akan dilakukan, indikasi tindakan dan tata cara pengambilan sampel tersebut.
6. Petugas meminta persetujuan secara lisan kepada pasien untuk pengambilan sampel
7. Petugas menyiapkan alat sesuai jenis pemeriksaan
 8. Petugas mencuci tangan
9. Petugas menggunakan APD
10. Petugas melakukan pengambilan sampel
11. Setelah melakukan pengambilan sampel, petugas menginformasikan kepada pasien berapa lama waktu yang
diperlukan untuk mendapatkan hasil pemeriksaan.
12. Petugas mempersilahkan pasien menunggu di ruang tunggu sampai nama pasien dipanggil untuk mendapatkan
hasil pemeriksaan.
13. Petugas melakukan pemeriksaan
14. Petugas melakukan interpretasi hasil
15. Petugas mencatat hasil pada formulir hasil pemeriksaan dan buku register laboratorium
16. Petugas menyerahkan hasil pemeriksaan laboratorium pada pasien
17. Petugas menginformasikan kepada pasien untuk kembali ke ruang pemeriksaan perujuk
Total
Compliance Rate %

PROSEDUR PELAYANAN FARMASI Hasil Observasi

Ya Tidak
1. Petugas farmasi menyerahkan obat sesuai dengan resep.
2. Petugas memberikan informasi cara penggunaan obat yang meliputi :
-) Waktu penggunaan obat (berapa kali obat digunakan dalam sehari : pagi, siang, sore atau malam
 -) Obat diminum sebelum, saat, atau sesudah makan - Lama penggunaan obat, apakah selama keluhan masih
ada atau harus dihabiskan meskipun sudah merasa sembuh, khususnya untuk obat antibiotik.

-) Cara penggunaan obat untuk sediaan farmasi tertentu seperti obat oral, tetes mata, tetes telinga,
suppositoria atau salep/krim dan tablet vagina.

3. Petugas farmasi menyampaikan makanan dan minuman yang harus dihindari.

4. Petugas farmasi meminta pasien/ keluarga pasien mengulang cara penggunaan obat yang telah disampaikan.
5. Petugas farmasi Menjelaskan kepada pasien tentang efek samping obat yang bisa terjadi.
6. Petugas farmasi menjelaskan kepada pasien bahwa efek samping obat tidak terjadi pada semua pasien.
7. Petugas farmasi menjelaskan tanda – tanda efek samping obat dan cara mengatasi efek samping obat/ kapan
harus kembali atau mencari pertolongan medis
8. Petugas menyampaikan kepada pasien untuk menyimpan obat dalam wadah asli obat/ kemasan obat.
9. Petugas menyampaikan kepada pasien untuk meyimpan obat di tempat yang jauh dari jangkauan anak- anak.
10. Petugas menyampaikan kepada pasien untuk tidak menyimpan obat di lemari es.
11. Petugas menyampaikan kepada pasien untuk menyimpan obat di tempat yang kering dan terhindar dari sinar
matahari
12. Petugas farmasi memastikan pasien memahai informasi obat yang disampaikan petugas farmasi.
13. Petugas farmasi memberikan cheklist pada buku register pemberian informasi obat sebagai tanda telah
memberikan informasi obat pada pasien
14. Petugas meminta kepada pasien untuk memberikan paraf pada checklist tersebut
Total
Compliance Rate %
IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Pencatatan Audit dilakukan oleh Auditor kemudian di olah dalam komputer, melakukan dokumentasi terhadap responden saat melakukan
wawancara, observasi dan pengisian checklist
Pelaporan hasil survey ke Wakil Manajemen Mutu Pada akhir Oktober 2019. Evaluasi Kegiatan Audit internal secara keseluruhan
sekaligus penyampaian hasil dilaksanakan pada saat Rapat Tinjauan manajemen awal November 2019.