BAGIAN INSTALASI PEMULASARAN JENAZAH

RSUD MGR. GABRIEL MANEK SVD ATAMBUA

Jl. Dr. Soetomo No. 2, Telp. (0389) 2513137, Kode pos: 85711
PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
No../../../../
.

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Nusa Tenggara
Timur Resor Belu, melalui suratnya tanggal 18 Desember 2018, nomor VER/127/XII/2018/Res
Belu, yang ditandatangani oleh Abel Benu, pangkat Bripka, NRP 80041160 dan diterima tanggal
18 Desember 2018, pukul 22:30 WITA, maka dengan ini saya dr. Eugenius Flavyanto sebagai
dokter yang bekerja di Rumah Sakit Umum Daerah Mgr. Gabriel Manek, SVD menerangkan
bahwa pada tanggal 18 Desember 2018, pukul 22.45 di Instalasi Pemulasaran Jenazah Rumah
Sakit Umum Daerah Mgr. Gabriel Manek, SVD, telah memeriksa jenazah, yang berdasarkan
surat permintaan tersebut di atas, nama Oktovianus Atok, umur dua puluh lima tahun, jenis
kelamin laki-laki, agama katolik, alamat tempat tinggal Dusun Metamanuk, Desa Mandeu,
Kecamatan Raimanuk, Kabupaten Belu, pekerjaan sebelum meninggal dunia Tani. Jenazah
ditemukan di Desa Teun, Kecamatan Raimanuk, Kabupaten Belu, pada hari Selasa 18 Desember
2018 pukul 18:00 WITA--------------------------------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN:----------------------------------------------------------------------------------
Dari pemeriksaan luar atas tubuh jenazah tersebut diatas ditemukan fakta-fakta sebagai berikut:-
A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH:-------------------------
1. Identitas Umum Jenazah:-------------------------------------------------------------------------------
a. Jenis Kelamin : Laki-laki-------------------------------------------------------------------
b. Umur : Dua puluh lima tahun----------------------------------------------------
c. Berat Badan : Lima puluh tiga kilogram-----------------------------------------------
d. Panjang Badan : Seratus enam puluh sembilan sentimeter -----------------------------
e. Warna kulit : Sawo matang--------------------------------------------------------------
f. Warna pelangi Mata : Warna hitam--------------------------------------------------------------
g. Ciri rambut : Warna hitam, lurus, pendek---------------------------------------------
h. Keadaan Gizi : Kesan gizi baik-----------------------------------------------------------
-
2. Identitas Khusus Jenazah:------------------------------------------------------------------------------
a. Tato : Tidak ada-------------------------------------------------------------------------
b. Jaringan parut : Tidak ada
c. Cacat fisik : Tidak ada-------------------------------------------------------------------------
d. Tanda lahir : Tidak ada-------------------------------------------------------------------------
e. Pakaian : -------------------------------------------------------------------------------------
- Sebuah baju kaus lengan pendek tanpa kerah warna hitam dengan corak gambar
kepala tengkorak dan wanita bertuliskan “SHROUDED”, tanpa merk dan ukuran,
bahan katun, terdapat bercak darah pada bagian belakang baju, terdapat lubang
pada bagian punggung----------------------------------------------------------------------
- Sebuah celana panjang jins warna hitam, model sobek-sobek, merk “PRADA
MILANO”, tanpa ukuran, terdapat bercak darah pada bagian tungkai kanan-------
 f. Perhiasan :---------------------------------------------------------------------------------------------
- Sebuah anting berwarna perak dengan liontin berbentuk salib berwarna perak-----
- Sebuah anting berwarna hitam bentuk bulat---------------------------------------------
- Sebuah kalung berwarna perak dengan liontin berbentuk salib berwarna perak----
- Sebuah gelang tangan berwarna hitam-putih--------------------------------------------
- Sebuah gelang kaki berwarna hitam polos-----------------------------------------------
g. Pembungkus Jenazah : Kantong jenazah BASARNAS berwarna hitam----------------------
h. Benda disamping jenazah : Tidak ada-------------------------------------------------------------
i. Ciri – ciri yang lain : Tidak ada -------------------------------------------------------------------
B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN:-------
1. Lebam Mayat : Pada punggung dan badan bagian belakang-----------------------------------
2. Kaku Mayat : Terdapat di kelopak mata, rahang, leher, anggota gerak atas, anggota
gerak bawah, sukar dilawan-----------------------------------------------------
3. Pembusukan : Tidak ada--------------------------------------------------------------------------
C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR:-----------------------------------
1. Permukaan Kulit Tubuh:-------------------------------------------------------------------------------
a. Kepala :--------------------------------------------------------------------------------------------
 Daerah berambut : Tidak ada kelainan, panjang rambut tiga sentimeter-----------
 Wajah :----------------------------------------------------------------------------------------
o Dahi : Tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------
o Mata :-------------------------------------------------------------------------------------
 Alis mata : Warna hitam-----------------------------------------------------------
 Bulu mata : Warna hitam----------------------------------------------------------
 Kelopak mata : Tidak ada kelainan-----------------------------------------------
 Selaput kelopak mata : Tidak ada kelainan-------------------------------------
 Selaput biji mata : Tidak ada kelainan-------------------------------------------
 Selaput bening mata : Jernih-----------------------------------------------------
 Pupil Mata : Diameter nol koma empat sentimeter, kanan dan kiri sama---
 Pelangi Mata : Warna hitam-------------------------------------------------------
o Hidung------------------------------------------------------------------------------------
 Bentuk hidung : Tidak ada kelainan----------------------------------------------
 Permukaan kulit hidung : Tidak ada kelainan----------------------------------
 Lubang hidung : Ditemukan darah segar yang masih mengalir aktif dari
lubang hidung kanan---------------------------------------------------------------
o Telinga------------------------------------------------------------------------------------
 Bentuk telinga : Tidak ada kelainan---------------------------------------------
 Permukaan daun telinga : Tidak ada kelainan----------------------------------
 Lubang telinga : Tidak ada kelainan---------------------------------------------
o Mulut-------------------------------------------------------------------------------------
 Bibir atas : Pucat--------------------------------------------------------------------
 Bibir bawah : Pucat-----------------------------------------------------------------
 Selaput lendir mulut : Pucat-------------------------------------------------------
 Lidah : Tidak ada kelainan--------------------------------------------------------
 Gigi geligi : -------------------------------------------------------------------------
- Rahang atas : ------------------------------------------------------------------
Tidak ada kelainan------------------------------------------------------------
- Rahang bawah : ---------------------------------------------------------------
 Tidak ada kelainan------------------------------------------------------------
 Langit – langit mulut : Tidak ada kelainan-------------------------------------
 Rongga mulut : Tidak ada kelainan----------------------------------------------
o Dagu : Tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------
b. Leher : Tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------------
c. Bahu : Tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------------
d. Dada : Tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------------
e. Punggung: ----------------------------------------------------------------------------------------
 Pada punggung kanan, dua sentimeter dari garis pertengahan belakang, lima puluh
tiga sentimeter dari garis tulang ekor, terdapat luka terbuka, tepi rata, salah satu
sudut kurang lancip, bila dirapatkan berbentuk garis sepanjang empat koma lima
sentimeter, dalam luka empat sentimeter, dasar rongga dada-------------------------
 Pada punggung kanan, terdapat memar, bentuk tidak beraturan, warna merah
kebiruan, ukuran panjang dua puluh sentimeter, lebar empat sentimeter, tidak
berdarah---------------------------------------------------------------------------------------
f. Perut : Tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------------
g. Bokong :-------------------------------------------------------------------------------------------
 Kanan : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------------------
 Kiri : Tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------------
h. Dubur : -------------------------------------------------------------------------------------------
 Lingkaran dubur : Tidak ada kelainan-----------------------------------------------------
 Liang dubur : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------------
i. Anggota Gerak : ---------------------------------------------------------------------------------
 Anggota Gerak atas:-------------------------------------------------------------------------
o Kanan: Tidak ada kelainan, ujung-ujung jari dan jaringan bawah kuku pucat-
o Kiri: Tidak ada kelainan, ujung-ujung jari dan jaringan bawah kuku pucat----
 Anggota Gerak bawah:----------------------------------------------------------------------
o Kanan:-------------------------------------------------------------------------------------
 Terdapat luka lecet di punggung jari jempol, bentuk tidak beraturan,
ukuran panjang satu koma dua sentimeter, lebar satu sentimeter, warna
kemerahan, terdapat bercak darah------------------------------------------------
 Terdapat luka lecet di punggung jari telunjuk, bentuk tidak beraturan,
ukuran panjang dua sentimeter, lebar satu sentimeter, warna kemerahan,
tidak berdarah-----------------------------------------------------------------------
 Ujung-ujung jari dan jaringan bawah kuku pucat------------------------------
o Kiri: Tidak ada kelainan, ujung-ujung jari dan jaringan bawah kuku pucat------
j. Alat Kelamin :------------------------------------------------------------------------------------
 Pelir : Tidak disunat, tidak ada kelainan--------------------------------------------------
 Kantong pelir : Teraba dua buah pelir, tidak ada kelainan-----------------------------

2. Tulang-Tulang:-------------------------------------------------------------------------------------------
1. Tulang tengkorak : Tidak ada kelainan------------------------------------------------------------
2. Tulang wajah : Tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------
3. Tulang belakang : Tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------
4. Tulang-tulang dada : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------------
5. Tulang-tulang punggung : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------
6. Tulang-tulang panggul : Tidak ada kelainan------------------------------------------------------
7. Tulang anggota gerak : Tidak ada kelainan-------------------------------------------------------
KESIMPULAN :---------------------------------------------------------------------------------------------
Berdasarkan fakta-fakta yang ditemukan dari pemeriksaan atas jenazah tersebut maka saya
simpulkan bahwa jenazah adalah seorang laki-laki, berumur dua puluh lima tahun, warna kulit
sawo matang, kesan gizi baik. Pada pemeriksaan luar ditemukan memar pada punggung kanan
dan luka lecet pada punggung jari kaki kanan akibat kekerasan benda tumpul, serta satu luka
terbuka pada punggung kanan akibat kekerasan benda tajam. Sebab kematian tidak dapat
ditentukan dari pemeriksaan luar----------------------------------------------------------------------------

PENUTUP:----------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan sebagai dokter-----------------------------------------------------------------

Atambua, 19 Desember 2018

Dokter yang memeriksa,

dr. Eugenius S. C. Flavyanto