NOMOR : 857/Menkes/SK/IX/2009
TENTANG
PEDOMAN PENILAIAN KINERJA
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN DI PUSKESMAS
1
4. Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1979 tentang Penilaian
Pelaksanaan Pekerjaan Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1979 Nomor 17, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 3134);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996
Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 3637);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian
Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah
Provinsi, dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota. (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 128/Menkes/SK/II/2004
tentang Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1575/Menkes/Per/XI/2005
tentang Organisasi dan Tata Kerja Departemen Kesehatan
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 439/Menkes/Per/VI/2009
tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 1575/Menkes/Per/XI/2005 tentang Organisasi dan Tata
Kerja Departemen Kesehatan;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
Kesatu : KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN TENTANG PEDOMAN
PENILAIAN KINERJA SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN DI
PUSKESMAS
2
Ketiga : Pedoman sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kedua agar
digunakan sebagai acuan oleh Pemerintah Pusat, Pemerintah
Propinsi, Kabupaten/Kota dan Puskesmas serta pihak terkait dalam
melakukan penilaian kinerja sumber daya manusia kesehatan di
Puskesmas.
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 25 September 2009
3
Lampiran
Keputusan Menteri Kesehatan RI
Nomor : 857/Menkes/SK/IX/2009
Tanggal : 25 September 2009
I. PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
B. TUJUAN
Tujuan disusunnya Pedoman Penilaian Kinerja SDM Kesehatan di
Puskesmas adalah :
1. Tercapainya peningkatan produktifitas dan mutu pelayanan kesehatan di
Puskesmas
2. Terwujudnya pengembangan karier bagi SDM Kesehatan di Puskesmas
3. Terwujudnya transparansi bagi pelaksanaan pemberian insentif bagi
SDM Kesehatan di Puskesmas
C. SASARAN/RUANG LINGKUP
Lingkup pedoman ini adalah seluruh SDM Kesehatan di Puskesmas baik
yang berstatus PNS maupun non PNS.
D. PENGERTIAN-PENGERTIAN
5
dikerjakan oleh beberapa SDM Kesehatan yang tidak sejenis di
Puskesmas.
8. Produk individu adalah hasil kinerja yang diperoleh setiap SDM
Kesehatan dari setiap kegiatan di Puskesmas.
9. Produk Puskesmas adalah hasil kinerja yang diperoleh Puskesmas dari
semua kegiatan di Puskesmas.
10. Masa Penilaian adalah rentang waktu yang ditentukan untuk
pelaksanaan penilaian kinerja yang lamanya ditentukan berdasarkan
kesepakatan Puskesmas.
11. Puskesmas adalah unit pelaksana teknis Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota yang bertanggungjawab menyelenggarakan
pembangunan kesehatan di suatu wilayah kerja.
12. Puskesmas Pembantu (Pustu) adalah unit pelayanan kesehatan yang
berfungsi menunjang serta membantu melaksanakan kegiatan-kegiatan
yang dilakukan Puskesmas dalam ruang lingkup wilayah yang lebih kecil.
13. Puskesmas Keliling (Pusling) adalah unit pelayanan kesehatan Keliling
yang dilengkapi dengan alat transportasi dan sejumlah SDM Kesehatan
dari Puskesmas. Puskesmas Keliling berfungsi menunjang dan
membantu melaksanakan kegiatan Puskesmas di luar gedung dalam
wilayah kerjanya.
6
B. VARIABEL PENDIDIKAN
Adalah merupakan variabel yang menilai SDM Kesehatan Puskesmas
berdasarkan pendidikan.
C. VARIABEL MASA KERJA
Adalah merupakan variabel yang menilai SDM Kesehatan Puskesmas
berdasarkan masa kerja yang dihitung sejak SDM Kesehatan Puskesmas
tersebut bekerja di institusi pemerintah.
D. VARIABEL KEHADIRAN
Adalah merupakan variabel yang menilai SDM Kesehatan Puskesmas
berdasarkan kehadiran setiap bulan.
E. VARIABEL PENGURANG
Adalah merupakan variabel yang menilai SDM Kesehatan Puskesmas
berdasarkan ada tidaknya teguran dan surat peringatan yang diperoleh
selama masa penilaian. Teguran dan surat peringatan yang dapat dinilai
adalah yang tertulis dan telah disetujui Kepala Puskesmas.
F. VARIABEL PENAMBAH
Merupakan variabel yang menilai SDM Kesehatan Puskesmas berdasarkan
ada tidaknya penghargaan yang diperoleh selama masa penilaian.
Penghargaan yang dapat dinilai adalah yang tertulis dan telah disetujui
Kepala Puskesmas.
G. VARIABEL PRODUKTIFITAS
Variabel ini berlaku khusus dimana masing-masing SDM Kesehatan di
Puskesmas memiliki unsur-unsur penilaian tersendiri sesuai dengan tugas
pokok dan fungsi serta tugas lain diluar tugas pokok yang dibebankan
kepadanya.
7
III. INSTRUMEN PENILAIAN
Instrumen penilaian kinerja dalam pedoman ini terdiri dari 2 kategori, yaitu:
A. INSTRUMEN UMUM
B. INSTRUMEN KHUSUS
C. MEMBANGUN KOMITMEN
9
1. Penetapan Tugas Pokok dan Uraian Pekerjaan
URAIAN PEKERJAAN
Nama : Sulastri, Am. Keb
Jabatan : Bidan KIA
Kelompok SDM : Manajemen/Tenaga Kesehatan Lain
Bertanggung jawab kepada : Kepala Puskesmas
Tugas Utama :
10
2. Penentuan Kurun Waktu Penilaian
Contoh:
SKOR
NO KELOMPOK PEGAWAI BOBOT
(Bobot X10)
1. Manajemen 1
2. Medis/Profesional 0,8
3. Tenaga Kesehatan lain 0,6 2-10
4. Administrasi 0,4
5. Tenaga Penunjang 0,2
11
Pengelompokan SDM Kesehatan Puskesmas ini dapat
dikembangkan sesuai kebutuhan, sebagai contoh:
1) Manajemen + Medis/Profesional
2) Manajemen
3) Medis/Profesional
4) Manajemen dan Tenaga Kesehatan lain
5) Tenaga Kesehatan lain
6) Manajemen dan administrasi
7) Administrasi
8) Tenaga Penunjang
Pengembangan di atas disertai dengan pembobotan yang disepakati
bersama.
12
c) Variabel Masa Kerja
lamaKerja X 10
n
= X 10
maksimumMasaKerja 30tahun
d) Variabel Kehadiran
13
Contoh: Formulir Variabel Kehadiran Bulanan
NO KEHADIRAN BOBOT SKOR (Bobot x 10)
Absensi:
Tidak Hadir 0 hari 1
Tidak Hadir 1-3 hari 0.75
1. 0 s.d 10
Tidak Hadir 4-6 hari 0.5
Tidak Hadir 7-9 hari 0.25
Tidak Hadir > 9 hari 0
Datang terlambat
2. 0-1 0 s.d 10
NDT = (JHK JDT)/JHK
Pulang cepat
3. 0-1 0 s.d 10
NPC = (JHK JPC)/JHK
TOTAL NILAI KEHADIRAN
Keterangan :
e) Variabel Pengurang
14
f) Variabel Penambah
g) Variabel Produktifitas
1) Pola I
Bila ada satu jenis pekerjaan yang dikerjakan oleh satu orang
jenis tenaga, maka penilaian diperoleh dari rata-rata jumlah
target pasien. Nilai target ditentukan oleh maksimal jumlah
pasien dalam kurun waktu penilaian, misalnya 79
15
Formulir Variabel Produktifitas
No Unsur-unsur Nilai Target Bobot Skor
Variabel Produktivitas Bobot x 10
1 Melayani Pasien > 79 1
60-79 0,8
40-59 0,6
20-39 0,4
< 20 0,2
Contoh:
Dokter gigi C di Puskesmas Y dengan jumlah rata-rata pasien
per tiga bulan adalah 79, tidak memiliki perawat gigi, melayani
100 pasien
2) Pola II
Bila ada satu jenis pekerjaan yang dikerjakan oleh beberapa
tenaga sejenis, maka penilaian yang digunakan adalah:
produkindividu
X 10
produk Puskesmas
16
Contoh:
Produktifitas Bidan A yang menolong 10 persalinan dan Bidan B
yang menolong 20 persalinan di Poliklinik KIA Puskesmas X dari
total 30 persalinan di Puskesmas tersebut, adalah:
3) Pola III
Bila ada satu jenis pekerjaan yang dikerjakan oleh beberapa
jenis tenaga, maka penilaian yang dilakukan adalah sebagai
berikut:
produkindividu
x Nilai koreksi X 10
produk Puskesmas
Contoh :
Seorang dokter gigi yang dibantu oleh seorang perawat gigi
menangani 15 pasien dengan perincian: 10 kasus ekstraksi gigi
tetap dan 5 kasus ekstraksi gigi sulung. Dokter Gigi melakukan
tindakan 10 kasus ekstraksi gigi tetap, dibantu perawat,
sedangkan perawat melakukan tindakan ekstraksi 5 gigi sulung.
17
Maka variabel produktifitas dari dokter gigi dan perawat gigi
tersebut adalah sebagai berikut:
2. Cara Penghitungan
Kinerja = Vkp+Vtp+Vmk+Vk+Vp+Vtm+Vkr
Keterangan:
Vkp =Variabel Kelompok Pegawai
Vtp =Variabel Tingkat Pendidikan
Vmk = Variabel Masa Kerja
Vk = Variabel kehadiran
Vp = Variabel Produktifitas
Vtm = Variabel Penambah
Vkr = Variabel Pengurang
18
Contoh tata cara penghitungan penilaian kinerja SDM Puskesmas:
Pendidikan D4 8
10
Masa kerja 10 tahun : x 10 3,3
30
Bidan
Kehadiran 5
Pengurang -4
Penambah 0
Produktifitas 17
E. KLARIFIKASI
Tim penilai harus menyampaikan hasil penilaian kepada Kepala Puskesmas
untuk selanjutnya disampaikan kepada SDM Kesehatan Puskesmas yang
bersangkutan. SDM Kesehatan Puskesmas yang merasa tidak puas akan
hasil penilaian kinerjanya dapat diberikan kesempatan untuk melakukan
umpan balik kepada Kepala Puskesmas sesuai dengan mekanisme yang
disepakati bersama.
F. EVALUASI
Tahapan terakhir ialah melakukan evaluasi terhadap penilaian kinerja yang
telah dilakukan. Evaluasi dapat dibagi kedalam dua kategori, yaitu:
Hasil penilaian kinerja dapat juga dijadikan bahan evaluasi untuk Pemerintah,
Pemerintah Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota, dan
dapat dimanfaatkan sebagai dasar pemberian penghargaan bagi SDM
Kesehatan Puskesmas. Penghargaan dapat diberikan dalam bentuk finansial
(insentif) dan non finansial.
20
B. PENGHARGAAN FINANSIAL
Penghargaan finansial dapat berupa pemberian insentif sesuai dengan
anggaran tersedia. Cara penghitungan penghargaan finansial (insentif)
menggunakan formula:
Untuk itu perlu dilakukan penghitungan total nilai seluruh SDM Kesehatan
Puskesmas, seperti yang tercantum dalam formulir E.
21
VI. PENUTUP
Akhir kata, pedoman ini masih banyak memiliki kekurangan, sumbang saran
akan sangat dibutuhkan bagi perbaikan Pedoman ini.
22
KEPUSTAKAAN
Beach, Dale S. Management of People at Work. New York: Mac. Millan, 1970.
p.2757
Genoveva dan Elisabeth Vita M., Menyusun Sistem Penilaian Kinerja Dosen yang
Mendukung Tri Dharma Perguruan Tinggi. http://www.acehrecoveryforum.org,
diakses 22 Juni 2005
Ilyas, Yaslis. Kinerja: Teori, Penilaian dan Penelitian. cet. ke-3. FKM UI, 2002.
23
LAMPIRAN-LAMPIRAN
INSTRUMEN
PENILAIAN KINERJA SDM KESEHATAN DI PUSKESMAS
24
Petunjuk Pengisian Instrumen :
25
Setelah Tim Penilai Kinerja mengisi seluruh Formulir tersebut diatas. Nilai masing-
masing variabel untuk setiap individu dipindahkan ke Formulir D, untuk mendapatkan
total nilai individu.
26
PENILAIAN KINERJA SDM KESEHATAN DI PUSKESMAS
VARIABEL UMUM
(Form A)
1) KELOMPOK PEGAWAI,
2) PENDIDIKAN,
3) MASA KERJA,
4) KEHADIRAN,
5) PENGURANG
6) PENAMBAH
27
Form A
Masa Penilaian :
Nama :
Pendidikan Terakhir :
Mulai Masuk Kerja (Tahun) :
Pangkat Terakhit :
Jabatan :
Unit Kerja :
28
NO VARIABEL BOBOT SKOR
Bobot X 10
5 PENGURANG Tidak ada teguran 0
Surat teguran 1 - 0.4
Surat teguran 2 - 0.5
Surat teguran 3 - 0.6
Surat peringatan 1 - 0.7
Surat peringatan 2 - 0.8
Surat peringatan 3 -1
6 PENAMBAH Tidak ada penghargaan 0
Penghargaan tertulis dari 0,75
Dinas Kesehatan
Penghargaan tertulis dari 1
instansi non kesehatan
Catatan:
29
PENILAIAN KINERJA SDM KESEHATAN DI PUSKESMAS
VARIABEL PRODUKTIVITAS
POLA I
(Form B dan C)
30
Form B1 Dokter
VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA I
Dokter
Masa Penilaian :
Nama :
SKOR
Bobot
NO VARIABEL KINERJA JUMLAH BOBOT
X
10
Jumlah pasien yang >500/3 Bulan 1
dilayani di Puskesmas 100-500/3 Bulan 0.8
dalam <100/3 Bulan
0.6
DALAM 3 bulan
1 GEDUNG Jumlah Tindakan Medis >50/3 Bulan 1
(Bedah Minor dll) yang 25-50/3 Bulan 0.8
dilayani dalam 3 bulan <25/3 Bulan 0.6
Jumlah pasien yang >50/3 Bulan 0.8
dilayani di Pustu dalam 3 25-50/3 Bulan 0.6
bulan <25/3 Bulan 0.4
Jumlah Pasien yang >50 / 3 Bulan 0.8
dilayani di Posyandu dalam 25-50/3 Bulan 0.6
3 bulan <25/ 3 Bulan 0.4
Jumlah Pasien yang >50 / 3 Bulan 0.8
dilayani di Pusling dalam 3 25-50/3 Bulan 0.6
bulan <25/ 3 Bulan 0.4
Jumlah Pasien yang >50 / 3 Bulan 0.8
LUAR
2 dilayani di Pustu dalam 3 25-50/3 Bulan 0.6
GEDUNG
bulan <25/ 3 Bulan 0.4
>4 x/ 3 Bulan 0.3
Jumlah Kunjungan ke UKS
2-4 x/ 3 Bulan 0.2
dalam 3 bulan
<2 x/ 3 Bulan 0.1
Jumlah Pasien yang >100 / 3 Bulan 1
dilayani di UKS dalam 3 50-100/3 Bulan 0.8
bulan <50/ 3 Bulan 0.6
Catatan : Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan keadaan
dan situasi yang ada di Puskesmas
31
Form B1 Dokter gigi
VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA I
Dokter Gigi
Masa Penilaian :
Nama :
SKOR
Bobot
NO VARIABEL KINERJA JUMLAH BOBOT
X
10
>100 / 3 Bulan 1
Jumlah Pasien yang dilayani
50-100/3 Bulan 0.8
dalam 3 bulan
<50/ 3 Bulan 0.6
DALAM Tindakan Medis Bedah yang >100 / 3 Bulan 1
1 GEDUNG dilayani dalam 3 bulan (Bedah 50-100/3 Bulan 0.8
Minor, Odontektomi dll) <50/ 3 Bulan 0.6
>100 / 3 Bulan 0.8
Jumlah Pasien yang dilayani di
50-100/3 Bulan 0.6
Posyandu dalam 3 bulan
<50/ 3 Bulan 0.4
>100 / 3 Bulan 0.8
Jumlah Pasien yang dilayani di
50-100/3 Bulan 0.6
Pusling dalam 3 bulan
LUAR <50/ 3 Bulan 0.4
2
GEDUNG >4 x/ 3 Bulan 0.3
Jumlah Kunjungan ke UKGS
2-4 x/ 3 Bulan 0.2
dalam 3 bulan
<2 x/ 3 Bulan 0.1
>100 / 3 Bulan 1
Jumlah Pasien yang dilayani di
50-100/3 Bulan 0.8
UKGS dalam 3 bulan
<50/ 3 Bulan 0.6
Catatan : Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan keadaan
dan situasi yang ada di Puskesmas
32
Form B2 Bidan
VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA I
Bidan
Masa Penilaian :
Nama :
SKOR
BOBO Bobot
NO VARIABEL KINERJA JUMLAH
T X
10
>100/3 Bulan 0.8
Jumlah Pasien KIA/KB yang dilayani 50-100/3 Bulan 0.6
dalam 3 bulan <50/3 Bulan 0.4
DALAM 0/3 bulan 0
1 GEDUNG >100/3 Bulan 0.8
jumlah akseptor KB yang dilayani 50-100/3 Bulan 0.6
dalam 3 bulan <50/3 Bulan 0.4
0/3 bulan 0
>100/3 Bulan 0.8
Jumlah Pertolongan Persalinan di
50-100/3 Bulan 0.6
Puskesmas yang dilayani selama 3
<50/3 Bulan 0.4
bulan
0/3 bulan 0
>100/3 Bulan 0.3
Jumlah pasien Imunisasi yang 50-100/3 Bulan 0.2
dilayani dalam 3 bulan <50/3 Bulan 0.1
0/3 bulan 0
>100 / 3 Bulan 0.3
Jumlah Pasien yang dilayani di
50-100/3 Bulan 0.2
Posyandu dalam 3 bulan
<50/ 3 Bulan 0.1
>100 / 3 Bulan 0.8
Jumlah Pasien yang dilayani di
50-100/3 Bulan 0.6
Pusling dalam 3 bulan
<50/ 3 Bulan 0.4
>100 / 3 Bulan 0.8
Jumlah Pasien yang dilayani di
50-100/3 Bulan 0.6
Pustu dalam 3 bulan
<50/ 3 Bulan 0.4
>4 x/ 3 Bulan 0.3
Jumlah Kunjungan ke UKS dalam 3
2-4 x/ 3 Bulan 0.2
LUAR bulan
2 <2 x/ 3 Bulan 0.1
GEDUNG
>100 / 3 Bulan 0.8
Jumlah Pasien yang dilayani di UKS
50-100/3 Bulan 0.6
dalam 3 bulan
<50/ 3 Bulan 0.4
>4 x/ 3 Bulan 0.3
Jumlah BPS yang dibina dalam 3
2-4 x/ 3 Bulan 0.2
bulan
<2 x/ 3 Bulan 0.1
>4 x/ 3 Bulan 0.3
Jumlah Poskesdes/Desa Siaga
2-4 x/ 3 Bulan 0.2
yang dibina dalam 3 bulan
<2 x/ 3 Bulan 0.1
Jumlah Kunjungan Rumah dalam 3 >4 x/ 3 Bulan 0.3
bulan 2-4 x/ 3 Bulan 0.2
33
SKOR
BOBO Bobot
NO VARIABEL KINERJA JUMLAH
T X
10
<2 x/ 3 Bulan 0.1
Catatan : Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan keadaan
dan situasi yang ada di Puskesmas
34
Form B3 Perawat
VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA I
Perawat
Masa Penilaian :
Nama :
SKOR
Bobot
NO VARIABEL KINERJA JUMLAH BOBOT
X
10
Jumlah Pasien yang >100 / 3 Bulan 0.8
1 DALAM dilayani dalam 3 bulan 50-100/3 Bulan 0.6
GEDUNG <50/ 3 Bulan 0.4
>4 x/ 3 Bulan 0.3
Dokumentasi Asuhan
2-4 x/ 3 Bulan 0.2
Keperawatan
<2 x/ 3 Bulan 0.1
Jumlah Pasien yang >50 / 3 Bulan 0.8
dilayani di Posyandu dalam 25-50/3 Bulan 0.6
3 bulan <25/ 3 Bulan 0.4
Jumlah Pasien yang >50 / 3 Bulan 0.8
dilayani di Pusling dalam 3 25-50/3 Bulan 0.6
bulan <25/ 3 Bulan 0.4
Jumlah Pasien yang >50 / 3 Bulan 0.8
dilayani di Pustu dalam 3 25-50/3 Bulan 0.6
bulan <25/ 3 Bulan 0.4
>4 x/ 3 Bulan 0.3
LUAR Jumlah Kunjungan rumah
2 2-4 x/ 3 Bulan 0.2
GEDUNG dalam 3 bulan
<2 x/ 3 Bulan 0.1
Jumlah Kunjungan pada >4 x/ 3 Bulan 0.3
kelompok khusus dalam 3 2-4 x/ 3 Bulan 0.2
bulan <2 x/ 3 Bulan 0.1
>4 x/ 3 Bulan 0.3
Jumlah desa/Daerah yang
2-4 x/ 3 Bulan 0.2
dibina
<2 x/ 3 Bulan 0.1
>4 x/ 3 Bulan 0.3
Dokumentasi Asuhan
2-4 x/ 3 Bulan 0.2
Keperawatan
<2 x/ 3 Bulan 0.1
Catatan : Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan keadaan
dan situasi yang ada di Puskesmas
35
Form B3 Perawat Gigi
VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA I
Perawat Gigi
Masa Penilaian :
Nama :
SKOR
Bobot
NO VARIABEL KINERJA JUMLAH BOBOT
X
10
>100 / 3 Bulan 0.8
Jumlah Pasien yang
1 DALAM 50-100/3 Bulan 0.6
dilayani dalam 3 bulan
GEDUNG <50/ 3 Bulan 0.4
Jumlah Pasien yang >100 / 3 Bulan 0.8
dilayani di Posyandu 50-100/3 Bulan 0.6
dalam 3 bulan <50/ 3 Bulan 0.4
Jumlah Pasien yang >100 / 3 Bulan 0.8
dilayani di Pusling dalam 50-100/3 Bulan 0.6
3 bulan <50/ 3 Bulan 0.4
Jumlah Pasien yang >100 / 3 Bulan 0.8
LUAR
2 dilayani di Pustu dalam 3 50-100/3 Bulan 0.6
GEDUNG
bulan <50/ 3 Bulan 0.4
Jumlah Kunjungan ke >4 x/ 3 Bulan 0.3
UKS/UKGS dalam 3 2-4 x/ 3 Bulan 0.2
bulan <2 x/ 3 Bulan 0.1
Jumlah Pasien yang >100 / 3 Bulan 0.8
dilayani di UKS/UKGS 50-100/3 Bulan 0.6
dalam 3 bulan <50/ 3 Bulan 0.4
Catatan : Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan keadaan
dan situasi yang ada di Puskesmas
36
Form B4 Asisten Apoteker
VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA I
Asisten Apoteker
Masa Penilaian :
Nama :
SKOR
Bobot
NO VARIABEL KINERJA JUMLAH BOBOT
X
10
>100 / 3 Bulan 0.8
Jumlah Pasien yang
DALAM 50-100/3 Bulan 0.6
1 dilayani dalam 3 bulan
GEDUNG <50/ 3 Bulan 0.4
Jumlah Pasien yang >100 / 3 Bulan 0.8
dilayani di Posyandu 50-100/3 Bulan 0.6
dalam 3 bulan <50/ 3 Bulan 0.4
Jumlah Pasien yang >100 / 3 Bulan 0.8
dilayani di Pusling 50-100/3 Bulan 0.6
dalam 3 bulan <50/ 3 Bulan 0.4
Jumlah Pasien yang >100 / 3 Bulan 0.8
LUAR
2 dilayani di Pustu dalam 50-100/3 Bulan 0.6
GEDUNG
3 bulan <50/ 3 Bulan 0.4
>4 x/ 3 Bulan 0.3
Jumlah Kunjungan ke
2-4 x/ 3 Bulan 0.2
UKS dalam 3 bulan
<2 x/ 3 Bulan 0.1
Jumlah Pasien yang >100 / 3 Bulan 0.8
dilayani di UKS dalam 3 50-100/3 Bulan 0.6
bulan <50/ 3 Bulan 0.4
Catatan : Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan keadaan
dan situasi yang ada di Puskesmas
37
Form B5 Analis Laboratorium
VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA I
Analis Laboratorium
Masa Penilaian :
Nama :
SKOR
Bobot
NO VARIABEL KINERJA JUMLAH BOBOT
X
10
>80 / 3 Bulan 0.8
Jumlah Specimen yang
1 DALAM 50-80/3 Bulan 0.6
diperiksa dalam 3 bulan
GEDUNG <50/ 3 Bulan 0.4
Jumlah Specimen yang >80 / 3 Bulan 0.8
diperiksa pada saat 50-80/3 Bulan 0.6
skrining di Wilayah
Binaan Puskesmas <50/ 3 Bulan 0.4
LUAR
2 dalam 3 Bulan
GEDUNG
Jumlah Specimen yang >80 / 3 Bulan 0.8
diperiksa pada saat 50-80/3 Bulan 0.6
skrining di Sekolah
<50/ 3 Bulan 0.4
dalam 3 Bulan
Catatan : Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan keadaan
dan situasi yang ada di Puskesmas
38
Form B6 Petugas Gizi
VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA I
Petugas Gizi
Masa Penilaian :
Nama :
SKOR
Bobot
NO VARIABEL KINERJA JUMLAH BOBOT
X
10
>100 / 3 Bulan 0.8
Jumlah Pasien yang
1 DALAM 50-100/3 Bulan 0.6
ditimbang dalam 3 bulan
GEDUNG <50/ 3 Bulan 0.4
Jumlah Pasien yang >100 / 3 Bulan 0.8
ditimbang di Posyandu 50-100/3 Bulan 0.6
dalam 3 bulan <50/ 3 Bulan 0.4
Jumlah Pasien yang >4 x/ 3 Bulan 0.3
ditimbang di Pusling 2-4 x/ 3 Bulan 0.2
dalam 3 bulan <2 x/ 3 Bulan 0.1
Jumlah Pasien yang >100 / 3 Bulan 0.8
LUAR
2 ditimbang di Pustu dalam 50-100/3 Bulan 0.6
GEDUNG
3 bulan <50/ 3 Bulan 0.4
>100 / 3 Bulan 0.8
Jumlah Penyuluhan di
50-100/3 Bulan 0.6
Posyandu dalam 3 bulan
<50/ 3 Bulan 0.4
>4 x/ 3 Bulan 0.3
Jumlah Penyuluhan di
2-4 x/ 3 Bulan 0.2
UKS dalam 3 bulan
<2 x/ 3 Bulan 0.1
Catatan : Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan keadaan
dan situasi yang ada di Puskesmas
39
Form B7 Sanitarian
VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA I
Sanitarian
Masa Penilaian :
Nama :
SKOR
Bobot
NO VARIABEL KINERJA JUMLAH BOBOT
X
10
Pemetaan Kesling >4 x/ 3 Bulan 0.3
1 DALAM Wilayah Binaan 2-4 x/ 3 Bulan 0.2
GEDUNG Puskesmas yang
dilakukan dalam 3 Bulan <2 x/ 3 Bulan 0.1
Jumlah Tempat-tempat >50/3 Bulan 0.8
Umum yang di kunjungi: 25-50/3 Bulan 0.6
Hotel, Rumah Makan Dll
selama 3 bulan >25/3 Bulan 0.4
Jumlah surveilance yang >5/3 Bulan 0.8
dilaksanakan selama 3 2-5/3 Bulan 0.6
bulan >2/3 Bulan 0.4
LUAR >4 x/ 3 Bulan 0.3
2 Jumlah Penyuluhan di
GEDUNG 2-4 x/ 3 Bulan 0.2
Posyandu dalam 3 bulan
<2 x/ 3 Bulan 0.1
Jumlah Penyuluhan di >4 x/ 3 Bulan 0.3
wilayah binaan selama 2-4 x/ 3 Bulan 0.2
dalam 3 bulan <2 x/ 3 Bulan 0.1
Penyuluhan Kesling UKS >4 x/ 3 Bulan 0.3
per 1 Sekolah selama 3 2-4 x/ 3 Bulan 0.2
bulan <2 x/ 3 Bulan 0.1
Catatan : Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan keadaan
dan situasi yang ada di Puskesmas
40
Form B8 Loket
VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA I
Petugas Loket/Pekarya
Masa Penilaian :
Nama :
SKOR
Bobot
NO VARIABEL KINERJA JUMLAH BOBOT
X
10
>100 / 3 Bulan 0.8
Jumlah Pasien yang
1 DALAM 50-100/3 Bulan 0.6
dilayani dalam 3 bulan
GEDUNG <50/ 3 Bulan 0.4
Jumlah Penyelesaian >100 / 3 Bulan 0.8
Rekapitulasi Harian 50-100/3 Bulan 0.6
Pasien dalam 3 Bulan <50/ 3 Bulan 0.4
Jumlah kegiatan >100 / 3 Bulan 0.8
Pengarsipan Kartu Pasien 50-100/3 Bulan 0.6
(Pencatatan,
penyimpanan dan
pemusnahan) dalam 3 <50/ 3 Bulan 0.4
Bulan
Jumlah Tempat-tempat >50/3 Bulan 0.8
Umum yang di kunjungi: 25-50/3 Bulan 0.6
Hotel, Rumah Makan Dll
selama 3 bulan >25/3 Bulan 0.4
Jumlah surveilance yang >5/3 Bulan 0.3
dilaksanakan selama 3 2-5/3 Bulan 0.2
bulan >2/3 Bulan 0.1
LUAR >4 x/ 3 Bulan 0.3
2 Jumlah Penyuluhan di
GEDUNG 2-4 x/ 3 Bulan 0.2
Posyandu dalam 3 bulan
<2 x/ 3 Bulan 0.1
Jumlah Penyuluhan di >4 x/ 3 Bulan 0.8
wilayah binaan selama 2-4 x/ 3 Bulan 0.6
dalam 3 bulan <2 x/ 3 Bulan 0.4
Penyuluhan Kesling UKS >4 x/ 3 Bulan 0.8
per 1 Sekolah selama 3 2-4 x/ 3 Bulan 0.6
bulan <2 x/ 3 Bulan 0.4
Catatan : Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan keadaan
dan situasi yang ada di Puskesmas
41
Form B8 Tata Usaha
VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA I
Staf Tata Usaha, staf keuangan dan Kegiatan administrasi lainnya
Masa Penilaian :
Nama :
SKOR
Bobot
NO VARIABEL KINERJA JUMLAH BOBOT
X
10
>100 / 3 Bulan 0.8
Jumlah SPJ yang
1 DALAM 50-100/3 Bulan 0.6
diselesaikan dalam 3 Bulan
GEDUNG <50/ 3 Bulan 0.4
>100 / 3 Bulan 0.8
Jumlah Surat yang
50-100/3 Bulan 0.6
diselesaikan dalam 3 Bulan
<50/ 3 Bulan 0.4
Jumlah Kegiatan Pengarsipan >100 / 3 Bulan 0.8
dokumen dan Surat-surat
Puskesmas (Pencatatan, 50-100/3 Bulan 0.6
penyimpanan dan
pemusnahan) dalam 3 Bulan <50/ 3 Bulan 0.4
>100 / 3 Bulan 0.8
Jumlah Pengetikan lain-lain
50-100/3 Bulan 0.6
diluar surat-menyurat dan SPJ
<50/ 3 Bulan 0.4
Jumlah Kegiatan pembukuan
>100 x / 3 Bulan 0.8
keuangan Puskesmas
(Pengambilan, Pencatatan
50-100 x/3 Bulan 0.6
dan penyimpanan) dalam 3
Bulan <50 x/ 3 Bulan 0.4
>100 x / 3 Bulan 0.8
Jumlah trip ekspedisi surat-
50-100 x/3 Bulan 0.6
menyurat dalam 3 bulan
<50 x/ 3 Bulan 0.4
>100 / 3 Bulan 0.8
Jumlah kunjungan ke
50-100/3 Bulan 0.6
Posyandu dalam 3 bulan
<50/ 3 Bulan 0.4
>4 x/ 3 Bulan 0.3
LUAR Jumlah kunjungan ke Pustu
2 2-4 x/ 3 Bulan 0.2
GEDUNG dalam 3 bulan
<2 x/ 3 Bulan 0.1
>4 x/ 3 Bulan 0.3
Jumlah kunjungan ke Pusling
2-4 x/ 3 Bulan 0.2
dalam 3 bulan
<2 x/ 3 Bulan 0.1
>100 / 3 Bulan 0.8
Jumlah Kunjungan ke
50-100/3 Bulan 0.6
UKS/UKGS dalam 3 bulan
<50/ 3 Bulan 0.4
Catatan : Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan keadaan
dan situasi yang ada di Puskesmas
42
Form B9 Supir
VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA I
Supir
Masa Penilaian :
Nama :
SKOR
Bobot
NO VARIABEL KINERJA JUMLAH BOBOT
X
10
>100 / 3 Bulan 0.8
Pemeliharaan Kendaraan/Pusling (mencuci
50-100/3 Bulan 0.6
Mobil) selama 3 bulan
1 <50/ 3 Bulan 0.4
Trip (pulang-pergi) Mengantar Petugas >50 x/ 3 Bulan 0.3
2 Puskesmas dalam rangka Kunjungan Pasien 25-50 x/ 3 Bulan 0.2
(KIA, Skrining, UKS/UKGS dll) selama 3 bulan <25 x/ 3 Bulan 0.1
>10 x/ 3 Bulan 0.3
Trip (pulang-pergi) Mengantar Pasien Ke RS 5-10 x/ 3 Bulan 0.2
3
selama 3 bulan
<5 x/ 3 Bulan 0.1
Catatan : Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan keadaan
dan situasi yang ada di Puskesmas
43
Form B10 Satpam
VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA I
Satpam
Masa Penilaian :
Nama :
SKOR
Bobot
NO VARIABEL KINERJA JUMLAH BOBOT
X
10
>72 hari kerja / 3 Bulan 1.2
1 Pasien Rawat Inap yang dilayani 36-72 hari kerja / 3 Bulan 1
selama 3 bulan
<36 hari kerja / 3 Bulan 0.8
Catatan : Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan keadaan
dan situasi yang ada di Puskesmas
44
Form B11 Pramuhusada
VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA I
Pramuhusada/Pramuwisma/Pelaksana Rumah Tangga
Masa Penilaian :
Nama :
SKOR
Bobot
NO VARIABEL KINERJA JUMLAH BOBOT
X
10
>100 / 3 Bulan 0.8
1 DALAM Pasien Rawat Inap yang dilayani 50-100/3 Bulan 0.6
GEDUNG selama 3 bulan
<50/ 3 Bulan 0.4
>4 x/ 3 Bulan 0.4
2-4 x/ 3 Bulan 0.8
LUAR Belanja Kebutuhan Puskesmas
2 <2 x/ 3 Bulan 0.6
GEDUNG selama 3 bulan
>100 / 3 Bulan 0.4
Catatan : Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan keadaan
dan situasi yang ada di Puskesmas
45
Form C1 Manajemen
VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA II
Kepala Puskesmas/Kepala Pustu/Kepala Seksi/Kepala Ruangan/
Pemegang Program/Kepala TU/Bendahara
Masa Penilaian :
Nama :
N JENIS PRODUKSI JUMLAH BOBOT SKOR
O Bobot
x
10
Manajemen
47
Form C2 Lain-lain
VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA I
Kegiatan lain-lain
Masa Penilaian :
Nama :
SKOR
Bobot
NO VARIABEL KINERJA JUMLAH BOBOT
X
10
Kegiatan lain : >4 x/3 Bulan 0,3
2-4x/3 Bulan 0,2
<2x/3 Bulan 0,1
DALAM Kegiatan lain : >4 x/3 Bulan 0,3
1 GEDUNG 2-4x/3 Bulan 0,2
<2x/3 Bulan 0,1
Kegiatan lain : >4 x/3 Bulan 0,3
2-4x/3 Bulan 0,2
<2x/3 Bulan 0,1
Jumlah Kunjungan Posyandu selama >4 x/3 Bulan 0,3
3 bulan 2-4x/3 Bulan 0,2
<2x/3 Bulan 0,1
Jumlah Pendampingan Kunjungan >4 x/3 Bulan 0,3
Pasien selama 3 bulan 2-4x/3 Bulan 0,2
<2x/3 Bulan 0,1
Jumlah Keikutsertaan di Pekan >4 x/3 Bulan 0,3
LUAR
2 Imunisasi Nasional selama 3 bulan 2-4x/3 Bulan 0,2
GEDUNG
<2x/3 Bulan 0,1
Jumlah Keikutsertaan dalam Bulan >4 x/3 Bulan 0,3
Vitamin A selama 3 bulan 2-4x/3 Bulan 0,2
<2x/3 Bulan 0,1
Lain-lain : >4 x/3 Bulan 0,3
2-4x/3 Bulan 0,2
<2x/3 Bulan 0,1
Catatan : Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan keadaan
dan situasi yang ada di Puskesmas
48
PENILAIAN KINERJA SDM KESEHATAN DI PUSKESMAS
VARIABEL PRODUKTIVITAS
POLA II
(Form B dan C)
49
Form B1 Dokter
VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA II
Dokter
Masa Penilaian :
Nama :
VARIABEL PRODUKSI
SKOR
NO
PRODUK PRODUK Bobot
JENIS PRODUKSI BOBOT
INDIVIDU PUSKESMAS x
10
Jumlah Pasien yang
dilayani dalam 3 bulan
DALAM Jumlah Tindakan Medis
1
GEDUNG (Bedah Minor dll) yang
dilayani dalam 3 bulan
Catatan : Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan keadaan dan
situasi yang ada di Puskesmas
50
Form B2 Dokter Gigi
VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA II
Dokter Gigi
Masa Penilaian :
Nama :
VARIABEL PRODUKSI
SKOR
NO
PRODUK PRODUK Bobot
JENIS PRODUKSI BOBOT
INDIVIDU PUSKESMAS x
10
Jumlah Pasien yang
dilayani dalam 3
bulan
DALAM Tindakan Medis
1
GEDUNG (Bedah Minor dll)
yang dilayani dalam
3 bulan
Catatan : Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan keadaan dan
situasi yang ada di Puskesmas
51
Form B2 Bidan
VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA II
Bidan
Masa Penilaian :
Nama :
VARIABEL PRODUKSI
Catatan : Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan keadaan dan
situasi yang ada di Puskesmas
52
Form B3 Perawat
VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA II
Perawat
Masa Penilaian :
Nama :
VARIABEL PRODUKSI
Catatan : Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan keadaan dan
situasi yang ada di Puskesmas
53
Form B3 Perawat Gigi
VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA II
Perawat Gigi
Masa Penilaian :
Nama :
VARIABEL PRODUKSI
Catatan : Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan keadaan dan
situasi yang ada di Puskesmas
54
Form B4 Asisten Apoteker
VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA II
Asisten Apoteker
Masa Penilaian :
Nama :
VARIABEL PRODUKSI
Catatan : Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan keadaan dan
situasi yang ada di Puskesmas
55
Form B5 Analis Laboratorium
VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA II
Analis Laboratorium
Masa Penilaian :
Nama :
VARIABEL PRODUKSI
Jumlah specimen
yang diperiksa pada
saat skrining di
wilayah binaan
Puskesmas dalam 3
LUAR
2 bulan
GEDUNG
Jumlah specimen
yang diperiksa pada
saat skrining di
Sekolah dalam 3
bulan
Catatan : Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan keadaan dan
situasi yang ada di Puskesmas
56
Form B6 Petugas Gizi
VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA II
Petugas Gizi
Masa Penilaian :
Nama :
VARIABEL PRODUKSI
Catatan : Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan keadaan dan
situasi yang ada di Puskesmas
57
Form B7 Sanitarian
VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA II
Sanitarian
Masa Penilaian :
Nama :
VARIABEL PRODUKSI
Catatan : Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan keadaan dan
situasi yang ada di Puskesmas
58
Form B8 Petugas Loket
VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA II
Petugas Loket / Pekarya
Masa Penilaian :
Nama :
VARIABEL PRODUKSI
Jumlah kunjungan
ke Pustu dalam 3
bulan
Kunjungan ke
Posyandu dalam 3
bulan
Kunjungan ke
LUAR
2 Pusling dalam 3
GEDUNG
bulan
Jumlah Kunjungan
ke UKS/UKGS
dalam 3 bulan
Catatan : Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan keadaan dan
situasi yang ada di Puskesmas
59
Form B8 Tata Usaha
VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA II
Staf Tata Usaha, keuangan dan Kegiatan administrasi lainnya
Masa Penilaian :
Nama :
VARIABEL PRODUKSI
Catatan : Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan keadaan dan
situasi yang ada di Puskesmas
60
Form B9 Supir
VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA II
Supir
Masa Penilaian :
Nama :
VARIABEL PRODUKSI
2 Trip (pulang-pergi)
Mengantar Petugas
Puskesmas dalam rangka
Kunjungan Pasien (KIA,
Skrining, UKS/UKGS dll)
selama 3 bulan
3 Trip (pulang-pergi)
Mengantar Pasien Ke RS
selama 3 bulan
Catatan : Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan keadaan dan
situasi yang ada di Puskesmas
61
Form B10 Satpam
VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA II
Satpam
Masa Penilaian :
Nama :
VARIABEL PRODUKSI
Catatan : Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan keadaan dan
situasi yang ada di Puskesmas
62
Form B11 Pramuhusada
VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA II
Pelaksana Rumah Tangga / Pramu Husada
Masa Penilaian :
Nama :
VARIABEL PRODUKSI
Catatan : Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan keadaan dan
situasi yang ada di Puskesmas
63
Form C1 Manajemen
VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA II
Kepala Puskesmas/Kepala Pustu/Kepala Seksi/Kepala Ruangan/
Pemegang Program/Kepala TU/Bendahara
Masa Penilaian :
Nama :
VARIABEL PRODUKSI
Manajemen
Jumlah Perencanaan:
Kepegawaian,
Program, Anggaran,
Sarana-prasarana yang
dilakukan selama 3
bulan *)
Monitoring:
Kepegawaian,
Program, Anggaran,
Sarana-prasarana yang
dilakukan selama 3
bulan *)
Evaluasi dan
Pelaporan: Data
Kepegawaian,
Program, Anggaran,
Sarana-prasarana yang
DALAM
1 dilakukan selama 3
GEDUNG
bulan *)
Jumlah Memimpin
Lokakarya
Bulanan/Koordinasi
intern Puskesmas yang
dilakukan selama 3
bulan
Pembinaan
Jumlah Pembinaan
Poliklinik yang
dilakukan selama 3
bulan
Jumlah Pembinaan
BPG/Klinik Gigi yang
dilakukan selama 3
bulan
Jumlah Pembinaan
Pusling yang dilakukan
selama 3 bulan
Jumlah Pembinaan
LUAR UKS/UKGS yang
2
GEDUNG dilakukan selama 3
bulan
Jumlah Koordinasi
dengan Dinkes,
Pemda,
Kelurahan/Kecamatan,
Kader, Sekolah, Hotel,
Rumah Makan,
Pabrik/Home Industri
dll yang dilakukan
selama 3 bulan
Catatan : Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan keadaan dan
situasi yang ada di Puskesmas
65
Form C2 Lain-lain
VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA II
Kegiatan Lain - lain
Masa Penilaian :
Nama :
VARIABEL PRODUKSI
66
PENILAIAN KINERJA SDM KESEHATAN DI PUSKESMAS
VARIABEL PRODUKTIVITAS
POLA III
(Form B dan C)
67
Form B1 Dokter
VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA III
Dokter
Masa Penilaian :
Nama :
VARIABEL PRODUKSI
Catatan :
1) Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan
keadaan dan situasi yang ada di Puskesmas
2) Bobot :
Produk individu
Produk Puskesmas
68
Form B1 Dokter gigi
VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA III
Dokter Gigi
Masa Penilaian :
Nama :
VARIABEL PRODUKSI
Catatan :
1) Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan
keadaan dan situasi yang ada di Puskesmas
2) Bobot :
Produk individu
Produk Puskesmas
69
Form B2 Bidan
VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA III
Bidan
Masa Penilaian :
Nama :
VARIABEL PRODUKSI
Catatan :
1) Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan
keadaan dan situasi yang ada di Puskesmas
2) Bobot :
Produk individu
Produk Puskesmas
70
Form B3 Perawat
VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA III
Perawat
Masa Penilaian :
Nama :
VARIABEL PRODUKSI
Jumlah pasien
yang dilayani di
Posyandu dalam 3
bulan
Jumlah pasien
yang dilayani di
Pusling dalam 3
bulan
LUAR
2 Jumlah kunjungan
GEDUNG
ke rumah dalam 3
bulan
Jumlah kunjungan
ke Desa/Daerah
yang dibina
Dokumen Asuhan
Keperawatan
Catatan :
1) Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan
keadaan dan situasi yang ada di Puskesmas
2) Bobot :
Produk individu
Produk Puskesmas
71
Form B3 Perawat Gigi
VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA III
Perawat Gigi
Masa Penilaian :
Nama :
VARIABEL PRODUKSI
Catatan :
1) Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan
keadaan dan situasi yang ada di Puskesmas
2) Bobot :
Produk individu
Produk Puskesmas
72
Form B4 Asisten Apoteker
VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA III
Asisten Apoteker
Masa Penilaian :
Nama :
VARIABEL PRODUKSI
Catatan :
1) Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan
keadaan dan situasi yang ada di Puskesmas
2) Bobot :
Produk individu
Produk Puskesmas
73
Form B5 Analis Lab
VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA III
Analis Laboratorium
Masa Penilaian :
Nama :
VARIABEL PRODUKSI
Catatan :
1) Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan
keadaan dan situasi yang ada di Puskesmas
2) Bobot :
Produk individu
Produk Puskesmas
74
Form B6 Petugas Gizi
VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA III
Petugas Gizi
Masa Penilaian :
Nama :
VARIABEL PRODUKSI
Catatan :
1) Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan
keadaan dan situasi yang ada di Puskesmas
2) Bobot :
Produk individu
Produk Puskesmas
75
Form B7 Sanitarian
VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA III
Sanitarian
Masa Penilaian :
Nama :
VARIABEL PRODUKSI
Catatan :
3) Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan
keadaan dan situasi yang ada di Puskesmas
4) Bobot :
Produk individu
Produk Puskesmas
76
Form B8 Petugas Loket,
Pekarya
VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA III
Petugas Loket / Pekarya
Masa Penilaian :
Nama :
VARIABEL PRODUKSI
Kunjungan ke
Posyandu dalam 3
bulan
Kunjungan ke
LUAR
2 Pusling dalam 3
GEDUNG
bulan
Jumlah Kunjungan
ke UKS/UKGS
dalam 3 bulan
Catatan :
1) Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan
keadaan dan situasi yang ada di Puskesmas
2) Bobot :
Produk individu
Produk Puskesmas
77
Form B8 Tata Usaha
VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA III
Staf Tata Usaha, Staf Keuangan dan Kegiatan Administrasi lainnya
Masa Penilaian :
Nama :
VARIABEL PRODUKSI
10 Jumlah kunjungan ke
UKS/UKGS dalam 3 bulan
Catatan :
1) Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan
keadaan dan situasi yang ada di Puskesmas
2) Bobot :
Produk individu
Produk Puskesmas 78
Form B9 Supir
VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA III
Supir
Masa Penilaian :
Nama :
VARIABEL PRODUKSI
2 Trip (pulang-pergi)
Mengantar Petugas
Puskesmas dalam
rangka Kunjungan
Pasien (KIA,
Skrining,
UKS/UKGS dll)
selama 3 bulan
3 Trip (pulang-pergi)
Mengantar Pasien
Ke RS selama 3
bulan
Catatan :
1) Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan
keadaan dan situasi yang ada di Puskesmas
2) Bobot :
Produk individu
Produk Puskesmas
79
Form B10 Satpam
VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA III
Satpam
Masa Penilaian :
Nama :
VARIABEL PRODUKSI
Catatan :
1) Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan
keadaan dan situasi yang ada di Puskesmas
2) Bobot :
Produk individu
Produk Puskesmas
80
Form B11 Pramuhusada
VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA III
Pelaksana Rumah Tangga / Pramu Husada
Masa Penilaian :
Nama :
VARIABEL PRODUKSI
Catatan :
1) Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan
keadaan dan situasi yang ada di Puskesmas
2) Bobot :
Produk individu
Produk Puskesmas
81
Form C1 Manajemen
VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA III
Kepala Puskesmas/Kepala Pustu/Kepala Seksi/Kepala Ruangan/
Pemegang Program/Kepala TU/Bendahara
Masa Penilaian :
Nama :
VARIABEL PRODUKSI
1 Jumlah Pembinaan
Poliklinik yang dilakukan
selama 3 bulan
2 Jumlah Pembinaan
BPG/Klinik Gigi yang
dilakukan selama 3 bulan
3 Jumlah Pembinaan Poli
KIA yang dilakukan
selama 3 bulan
4 Jumlah Pembinaan
Gudang Obat yang
dilakukan selama 3 bulan
82
VARIABEL PRODUKSI
7 Jumlah Pembinaan
Pusling yang dilakukan
selama 3 bulan
8 Jumlah Pembinaan Pustu
yang dilakukan selama 3
bulan
9 Jumlah Pembinaan
UKS/UKGS yang
dilakukan selama 3 bulan
10 Jumlah Koordinasi
dengan Dinkes, Pemda,
Kelurahan/Kecamatan,
Kader, Sekolah, Hotel,
Rumah Makan,
Pabrik/Home Industri dll
yang dilakukan selama 3
bulan
Catatan :
1) Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan
keadaan dan situasi yang ada di Puskesmas
2) Bobot :
Produk individu
Produk Puskesmas
83
Form C2 Lain-lain
VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA III
Kegiatan Lain - lain
Masa Penilaian :
Nama :
VARIABEL PRODUKSI
Catatan :
1) Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan
keadaan dan situasi yang ada di Puskesmas
2) Bobot :
Produk individu
Produk Puskesmas
85
TOTAL NILAI INDIVIDU
(Form D)
86
Form D
Masa Penilaian :
Nama :
NO VARIABEL NILAI/SKOR
1 KELOMPOK PEGAWAI
2 PENDIDIKAN
3 MASA KERJA
4 KEHADIRAN
5 PENGURANG
6 PENAMBAH
Total (V1+V2+V3+V4+V5+V6+V7)
87
DAFTAR
REKAPITULASI NILAI PEGAWAI PUSKESMAS
(Form E)
88
Form E
Masa Penilaian :
Jumlah Pegawai Puskesmas :
Catatan :
Rumus perhitungan pemberian Insentif yang diterima oleh masing-masing Karyawan:
Total Nilai Individu X Jumlah Insentif yang akan dibagikan
Total Nilai Seluruh Pegawai
89