LAMPIRAN I PERATURAN BUPATI ASAHAN

NOMOR : 32 Tahun 2015

TENTANG
PERJALANAN DINAS DALAM NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI
TIDAK TETAP DALAM LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN.
TAHUN ANGGARAN 2017
Lembar Ke :
DINAS KESEHATAN KABUPATEN ASAHAN

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

Nomor :

1 Pejabat Berwenang memberi perintah KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN ASAHAN

2 Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas Etti Yudrianti/ 19701003 199303 2011

a. Pangkat dan Golongan a. PENATA / III C

3 b. Jabatan / Instansi b. Staf Puskesmas
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4 Maksud Perjalanan Dinas Sweeping Penderita Sakit Jiwa

5 Alat Angkutan yang digunakan Kendaraan Roda Dua

a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Aek Songsongan
6
b. Tempat Tujuan b. Desa Situnjak
a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (Satu) Hari
7 b. Tanggal Berangkat b. Tuesday, May 09, 2017
c. Tanggal Kembali c. Tuesday, May 09, 2017
8 Pengikut : Nama Pangkat Jabatan
1. Neni Hartika 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
Pembebanan Anggaran :
9 a. Instansi a.
b. Akun b.
10 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Kisaran
Pada Tanggal 09 Mei 2017
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN ASAHAN

dr. ARIS YUDHARIANSYAH, MM

NIP. 19710702 200604 1 005
 I. Berangkat dari : Puskesmas Aek Songsongan

(Tempat kedudukan)
Ke : Desa Situnjak
Pada Tanggal : ###

KEPALA PUSKESMAS AEK SONGSONGAN

KECAMATAN AEK SONGSONGAN

dr. ROSALIANSE
NIP. 19800426 200903 2 003

II. Tiba di : Desa Situnjak Berangkat dari : Desa Situnjak

Pada Tanggal : ### Pada Tanggal : ###
An.Kepala : Desa Situnjak Ke : Puskesmas Aek Songsongan
An.Kepala : Desa Situnjak

Gunawan Gunawan

III. Tiba di : Berangkat dari

Pada Tanggal : Pada Tanggal
Kepala : Ke
Kepala

.. ..
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari

Pada Tanggal : Pada Tanggal
Kepala : Ke
Kepala

..
NIP. NIP.

V. Tiba di : Puskesmas Aek Songsongan Telah diperiksa keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar
(Tempat Kedudukan) dilakukan atas perintah nya dan semata-mata untuk kepentingan
Pada Tanggal : ### jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

KEPALA PUSKESMAS AEK SONGSONGAN KEPALA DINAS KESEHATAN

KECAMATAN AEK SONGSONGAN KABUPATEN ASAHAN

dr. ROSALIANSE dr. ARIS YUDHARIANSYAH, MM

NIP. 19800426 200903 2 003 NIP. 19710702 200604 1 005

VI. Catatan Lain - lain :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba,
serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan keuangan, apabila daerah menderita kerugian akibat kelalaian.
Kesalahan, dan kealpaannya.
NOMOR : 32 Tahun 2015
TENTANG
PERJALANAN DINAS DALAM NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI
TIDAK TETAP DALAM LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN.
TAHUN ANGGARAN 2017

DINAS KESEHATAN KABUPATEN ASAHAN

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

Nomor :

1 Pejabat Berwenang memberi perintah KEPALA DINAS KESEHATAN KA

2 Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas Etti Yudrianti/ 19701003 199303 201
a. Pangkat dan Golongan a. PENATA / III C
3 b. Jabatan / Instansi b. Staf Puskesmas
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4 Maksud Perjalanan Dinas Sweeping Penderita Sakit Jiwa
5 Alat Angkutan yang digunakan Kendaraan Roda Dua
a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Aek Songsongan
6
b. Tempat Tujuan b. Desa Situnjak
a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (Satu) Hari
7 b. Tanggal Berangkat b. ###
c. Tanggal Kembali c. ###
8 Pengikut : Nama Pangkat
1. Neni Hartika 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
Pembebanan Anggaran :
9 a. Instansi a.
b. Akun b.
10 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di

Pada Tanggal

KEPALA DINAS KESEH

KABUPATEN ASAHAN
dr. ARIS YUDHARIANS
NIP. 19710702 200604 1
RI, DAN PEGAWAI

Lembar Ke :

S (SPD)

DINAS KESEHATAN KABUPATEN ASAHAN

anti/ 19701003 199303 2011

Penderita Sakit Jiwa

s Aek Songsongan

Jabatan

Dikeluarkan di : Kisaran

Pada Tanggal 09 Mei 2017

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN ASAHAN
dr. ARIS YUDHARIANSYAH, MM
NIP. 19710702 200604 1 005