PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIWULUH
Jl. Raya Siwuluh Bulakamba Brebes 52253
Telp.0283 6175088,email:siwuluhp@gmail.com

Nama : No. Register :

Nama KK : No. Index :
Alamat : Jenis Kelamin
:
Umur/TTL : Agama :

Pemberi
Hari/
Keteran an
Tangg Pemeriksaan Program Terapi Paraf
gan Informa
al
si
S:

O: Kesadaran :
KU :

TD : mmHg N : x/menit

S : C R : x/menit

BB : kg TB : cm

A:

P:

PETUGAS JAGA
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIWULUH
Jl. Raya Siwuluh Bulakamba Brebes 52253
Telp.0283 6175088,email:siwuluhp@gmail.com

SURAT BUKTI PELAYANAN

Yang bertanda tangan dibawah ini dr.Suparto hery wibowo

memerintahkan :

Nama :
............................................................................................
No.BPJS :
............................................................................................
Umur :
............................................................................................
Alamat :
............................................................................................
No.Telp/Hp :
............................................................................................
Telah menjalani perawatan Rawat Inap di Puskesmas Siwuluh
dengan menggunkan
BPJS Kesehatan (tanpa dipungut biaya).

Tanggal Masuk :
Tanggal Keluar :
Jumlah Hari Dirawat :
............................................................................................
Diagnosa :
............................................................................................
Biaya :
............................................................................................

Dokter yang merawat

Peserta BPJS Kesehatan

dr.Suparto Hary Wibowo Mkes

(.............................................)
NIP. 19670703 200212 1 003

Mengetahui
Kepala Puskesmas Siwuluh

dr.Suparto Hary Wibowo Mkes

NIP. 19670703 200212 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIWULUH
Jl. Raya Siwuluh Bulakamba Brebes 52253
Telp.0283 6175088,email:siwuluhp@gmail.com

SURAT PERNYATAAN PULANG PAKSA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ................................................................................
Alamat : ................................................................................

Selaku diri sendiri / isteri / suami / ayah / ibu / anak / kakak /

adik / teman / kerabat (..................................) dari pasien :

Nama : ................................................................................
TTL : ................................................................................
No RM : ................................................................................
No. BPJS : ................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun meminta

kepada pihak Puskesmas Siwuluh untuk PULANG ATAS
PERMINTAAN SENDIRI yang merupakan hak saya / pasien
dengan alasan : ..................................................................
............................................................................................
2. Saya telah memahami sepenuhnya penjelasan yang
diberikan dari pihak Puskesmas Siwuluh, mengenai
penyakit dan kemungkinan/konsekuensi terbaik sampai
dengan terburuk atas keputusan yang saya ambil. Serta
tanggungjawab saya dalam mengambil keputusan ini.
3. Apabila terjadi sesuatu hal berkaitan dengan putusan
yang telah diambil, maka hal tersebut adalah menjadi
tanggung jawab pasien/keluarga sepenuhnya dan tidak
akan menyangkut pautkan/menuntut Puskesmas Siwuluh
ini.
4. Atas keputusan saya ini, rumah sakit telah memberikan
penjelasan mengenai alternatif pengobatan selanjutnya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk

diketahui dan digunakan sebagaimana perlunya.

Brebes, ..............................

Saksi 1 Saksi 2 Pembuat pernyataan

........................ .......................... ..............................