SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ARIF KURNIAWAN, Amd Kep

Alamat : Jl. Rukun Damai Rt.03 Tumbang Salio Kec. Permata Intan
Tempat/ tanggal lahir : Malang, 17 Maret 1984
Nama Perguruan Tinggi : Akademi Keperawatan Universitas Muhammadiyah Malang
NIRA :

Adalah anggota Persatuan Perawat Nasional Indonesia menyatakan akan mematuhi segala ketentuan
yang ada dalam Kode Etik Keperawatan Indonesia yang dikeluarkan oleh PPNI.

Demikian pernyataan ini dalam keadaan sadar dan sehat tanpa adanya untuk paksaan atau
pengaruh dari pihak lain dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Tumbang Lahung, 30 November 2016

Yang menyatakan,

Materai 6000

ARIF KURNIAWAN, Amd Kep