LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien
Nama : Aulia Ramadhani
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 10 Tahun
Alamat : Jalan M.Idris Gg. Pelita No 22 A Medan Barat
Pekerjaan : Pelajar
Tanggal Masuk : 22 September 2016

B. Anamnesis : Alloanamnesis

Keluhan Utama : Keluar darah dari hidung kanan

Keluhan Tambahan : Ada massa di hidung kanan

Telaah : Os datang dengan keluhan keluar darah dari hidung kanan 3

minggu lalu setelah os berenang, darah segar (+). Os juga
merasa hidung nya tersumbat sampai membuat os susah untuk
bernafas dan terkadang membuat os bernafas melalui mulut.
Nyeri pada hidung (-) demam(-) Sakit pada kepala(-).

Riwayat Penyakit Terdahulu : Tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada

Riwayat Kebiasaan : Tidak ada

Riwayat Pengobatan : Tidak ada

C. Status Present
Status Generalisata :
Keadaan umum : Tampak Sakit Ringan
Sensorium : Compos Mentis
 Vital sign :
TD : 110/80 mmHg
Nadi : 88x/i
Laju Napas : 24x/i
Suhu badan : 37C

D. Status Lokalisata THT-KL pre operasi

Telinga
Daun telinga Kanan Kiri
Bentuk DBN DBN
Pembengkakan - -
Ulkus - -
Jaringan Parut - -
Fistula - -
Nyeri tekan - -
MAE
Ukuran Luas Luas
Pembengkakan - -
Ulkus - -
Jaringan Parut - -
Fistula - -
Lumen :
Sekret (-) (-)
Serumen (-) (-)
Granulasi (-) (-)
Polip (-) (-)
Benda asing (-) (-)
Pembengkakan (-) (-)
Membran Timpani
Bentuk DBN DBN
Warna Putih mutiara Putih mutiara
Keutuhan
Hidung

Hidung Lubang Kanan Lubang Kiri

Rhinoskopi anterior
Cavum nasi
Nanah (-) (-)
Darah (+) (-)
Krusta (-) (-)
Polip (+) (-)
Corpus alenium (-) (-)
Masa (+) (-)
Selaput lendir
Permukaan Basah Basah
Warna Hiperemis Merah muda
Konka
Inferior hipertropi DBN
Media hipertropi DBN
Sinus paranasal
Sinus Frontal
Nyeri tekan (-) (-)
Sinus Maxilla
Nyeri tekan (-) (-)
Rhinoskopi posterior
Koana Dbn Dbn
Torus tubarius Dbn Dbn
Fossa rosenmuller Dbn Dbn

Mulut

Rongga mulut
Tonsil Kanan Kiri
Besar T1 T1
 Warna Merah muda Merah muda
Plika anterior DBN DBN

Faring
Inspeksi
Warna Merah Muda
Peradangan (-)
Infeksi kronis (-)
Ulkus (-)

Leher

Pembesaran KGB : tidak ada

E. Diagnosis Banding
Polip nasi
Angiofibroma juvenil

F. Diagnosis Sementara
Polip nasi

G. Terapi Sementara
IVFD RL 20 gtt/i

H. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Lab
CT Scan Nasofaring
Foto Thorak
Hasil Pemeriksaan Lab
(23 september 2016)

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

HEMATOLOGI
Darah Rutin
Hb 13,6 g/dl 11-12,5
Hitung Eritrosit 4,9 106/L 3,9-5,6
Hitung Leukosit 9.500 /L 5.000-15.000
Ht 39,6 % 32-42
Hitung Trombosit 394.000 /L 150.000-450.000
Index Eritrosit
MCV 80,3 fL 80-96
MCH 27,5 pg 27-31
MCHC 34,3 % 30-34
Hitung Jenis
Leukosit
Eosinofil 2 % 1-3
Basofil 0 % 0-1
N.Stab 0 % 2-6
N.Seg 63 % 53-75
Limfosit 29 % 20-45
Monosit 6 % 4-8
LED 8 mm/jam 0-20
KIMIA KLINIK
Glukosa Darah
Glukosa Darah 91 mg/dL <140
Sewaktu
Fungsi Hati
Bilirubin Total 0,96 mg/dL 0,3-1
Bilirubin Indirek 0,51 mg/dL <0,25
AST (SGOT) 21 U/I <40
ALT (SGPT) 11 U/I <40
 Fungsi Ginjal
Ureum 12 mg/dL 20-40
Kreatinin 0,23 mg/dL 0,6-1,1
Asam Urat 4,8 mg/dL 3,4-7,0

Hasil Pemeriksaan CT Scan Nasofaring

(23 September 2016)
Dilakukan pemeriksaan CT Scan Nasofaring potongan axial tanpa kontras intravena
diperoleh hasil sebagai berikut:

Rongga nasofaring tampak terisi penuh oleh bayangan jaringn lunak.

Torus tubarius dan fossa Rossenmuller kanan dan kiri tertutup perselubungan, masih
tampak bayangan udara.
Tidak tampak keterlibatan spatium parafaring ataupun m.pterygium.
Tampak perselubungan kavum nasi posterior kanan dan kiri dan orofaring.
Tampak penebalan sinus paranasal (sinusitis).
Tidak tampak destruksi tulang.
Tidak tampak pembesaran kelenjar getah bening colli.

Kesimpulan : Juvenille Nasofaring Angiofibroma

Tonsilitis + sinusitis

Hasil Foto Thorak

Sinus Costoprenicus normal. Diapragma normal
Jantung : Besar dan bentuk dalam batas normal
Paru : Corakan Broncho vascular normal
Tak tampak kelainan aktif spesifik dan pathologic
Kesan : Cor/Pulmo dalam batas normal

I. Diagnosis Definitf
Polip nasi
J. Terapi Definitif
Terapi Konsevatif sebelum pembedahan
Pembedahan :
Advance FESS

K. Edukasi
Puasa pre operasi
Personal hygine, Mengeluarkan sekret yang menumpuk, ajarkan terapi napas dalam
pada pasien untuk membantu melapangkan ekspansi paru.

Laporan Status Lokalisata THT-KL saat operasi

Telinga Tidak dilakukan pemeriksaan

Hidung
Hidung Lubang Lubang
Kanan Kiri
Rhinoskopi anterior
Cavum nasi
Nanah (-) (-)
Darah (+) (-)
Krusta (-) (-)
Polip (+) (-)
Corpus alenium (-) (-)
Masa (+) (-)
Selaput lendir
Permukaan Basah Basah
Warna Merah muda Merah
muda
Konka
Inferior hipertropi DBN
Media hipertropi DBN
Sinus paranasal
 Sinus Frontal
Nyeri tekan (-) (-)
Sinus Maxilla
Nyeri tekan (-) (-)
Rhinoskopi posterior
Koana dbn Dbn
Torus tubarius dbn Dbn
Fossa rosenmuller dbn Dbn

Mulut Tidak dilakukan pemeriksaan

Faring Tidak dilakukan pemeriksaan
Leher Tidak dilakukan pemeriksaan

Follow Up

Hari Tanggal Follow up Keterangan

23 September S : massa dihidung kanan (-), nyeri (-), darah Dilakukan
2016 segar (-). Pre-operasi Pemeriksaan Lab
O: sensorium :CM CT scan
TD : 100/80mmHg Foto Thorax
Nadi : 100x/i
Laju napas: 24x/i
T : 36,2C
BB : 24 kg
A: polip nasi
P : IVFD RL 20 gtt/makro

24 September S : Operasi dilakukan jam 09.00 Dianjurkan puasa 8

2016 O: sensorium :CM jam sebelum
TD : 120/80mmHg operasi, personal
Nadi : 78x/i hygine
 Laju napas: 20x/i
T : 36,5C
BB : 24 kg
A: Polip nasi
P : Operasi FESS
25 September S : Post operasi FESS
2016 O: sensorium :CM
TD : 110/60mmHg
Nadi : 100x/i
Laju napas: 18x/i
T : 36,7C
BB : 24 kg
A: Polip nasi
P : IVFD RL 20 gtt/i
- Inj. ceftriaxon 500g/12 jam
- Inj. As. Tranexamat 250g/8 jam
- Inj. Ketorolac 15 mg/8 jam
- Inj. Ranitidin 25mg/8 jam
- Inj. Dexametason amp/12 jam
- Buka tampon anterior hidung 2 hari
setelah operasi
26 September S : Post operasi FESS
2016 O: sensorium :CM
TD : 100/70mmHg
Nadi : 92x/i
Laju napas: 24x/i
T : 36,8C
BB : 25 kg
A: Polip nasi
P : IVFD RL 20 gtt/makro
IVFD RL 20 gtt/i
- Inj. ceftriaxon 500g/12 jam
- Inj. As. Tranexamat 250g/8 jam
 - Inj. Ketorolac 15 mg/8 jam
- Inj. Ranitidin 25mg/8 jam
- Inj. Dexametason amp/12 jam
- Aff tampon
- Buka tampon kapas hidung jam 15.00
- Cuci hidung 17.00

27 September S : post operasi FESS

2016 O: sensorium :CM
TD : 110/80mmHg
Nadi : 80x/i
Laju napas: 20x/i
T : 36,2C
BB : 25 kg
A: Polip nasi
P : Aff infus , PBJ
 LAPORAN PEMBEDAHAN

Nama Pasien : Aulia Rahmadani

Umur : 10 Tahun
No RM :25-56-88
Dokter ahli bedah : dr. Amran Simanjuntak Sp.THT
Asisten dokter : dr.Rezza
Dokter Anastesi : dr.Asmin Sp.An
Perawat bedah : Deni amrulah
Tanggal pembedahan : 24-September-2016
Jam mulai : 09.20 wib- 11.20 wib

Diagnosa pra bedah : Tumor cavum nasi

Diagnosa pasca bedah : Polip nasal

Jalan Pembedahan

Pasien di masukan dalam

kamar operasi pukul 08.30
dan di baringkan posisi
Supine, lalu dilakukan pra
medikasi

Keadaan pra bedah :

TB : 120 cm
BB : 24kg
TD : 110/80mmhg
Temperature : 36 C
Jenis Pembedahan : FESS ( fungsional endoskopi sinus surgery)
Jenis Anestesi : GA-ETT
Anestesi dengan : Propofol
URAIAN PEMBEDAHAN
Pasien di baringkan di meja operasi dengan posisi supine, GA - ETT
terpasang. Desinfeksi area operasi dengan betadine, dilakukan evaluasi
cavum nasi dengan teleskop 0o Tampak polip menurun cavum nasi kanan
Pasang tampon adrenalin setelah 15 menit kemudian di cabut,di lakukan
tindakan microdepvider untuk membersihkan polip, massa diambil untuk di
kirim ke patologi anatomi untuk menetukan suatu tanda keganasan atau
tidak..Di lakukan kontrol pendarahan pasang tampon anterior pada
cavumnasi kanan. Lalu hidung di tutup dengan kassa dan operasi selesai.
 PEMBAHASAN

KELUAR DARAH
DARI HIDUNG
SEBALAH KANAN

Anamnesa
1. Keluar darah
segar dari hidung
sebelah kanan
2. Hidung Pemeriksaan Fisik 1.Rongga nasofaring tampak
tersumbat
3. Bernafas dari Darah (+) hidung kanan terisi penuh oleh bayangan
mulut jaringn lunak.
Polip (+) hidung kanan
2.Torus tubarius dan fossa
Massa (+) hidung kanan
Rossenmuller kanan dan kiri
Konka inferior dan
tertutup perselubungan, masih
media hipertrofi
tampak bayangan udara.
3. Tampak perselubungan
kavum nasi posterior kanan
dan kiri dan orofaring.
4.Tampak penebalan sinus
paranasal (sinusitis).
Kesimpulan :
Juvenille NasofaringAngiofibroma
Tonsilitis + sinusitis

POLIP NASI

TATA LAKSANA : advance FESS

STEROID DAN TIDAKAN BEDAH FESS