PENGKAJIAN KEPERAWATAN INTENSIVE CARE UNIT

Nama Mahasiswa : Tri Utami Apriani

Semester/Tingkat : 7/4

Tempat praktek : Ruang ICU RSUD Majenang

Tanggal pengkajian : 29-11-2015

A. DATA UMUM
1. Nama inisial : Tn. D
2. Umur : 74 tahun
3. Alamat : Karangpucung
4. Agama : Islam
5. Tanggal masuk RS : 28 November 2015 / 29 November 2015
6. Nomor rekan medis : 063775
7. Diagnose medis : Hemiparesis Dextra dengan Afasia
8. Bangsal : ICU
B. PENGKAJIAN
1. HEALTH PROMOTION
a. Kesehatan Umum
- Alasan masuk rumah sakit: Pasien datang dari IGD dengan keluhan kelemahan
pada tubuh sebelah kanan, mulut mencong ke kiri dan keluar bisa, kesulitan
menelan dan bicara. Keluarga klien mengatakan keluhan muncul setelah jatuh
dari kursi sekitar jam 01.00 siang tanggal 28 November 2015 kemudian
langsung dibawa ke IGD RSUD Majenang. GCS: 10 E4M5V1.
- Tekanan darah : 150/90 mmHg MAP : 98 mmHg
- Nadi : 88 x/menit SPO2 : 90%
- Suhu : 37C
- Respirasi : 25 x/menit
b. Riwayat masalalu (penyakit, kecelakaan, dll):
Keluarga klien mempunyai riwayat hipertensi sejak 2 tahun yang lalu.
c. Kemampuan mengontrol kesehatan:
- Yang dilakukan bila sakit : klien mengatakan pergi ke pelayanan kesehatan
rumah sakit maupun pelayanan kesehatan lainnya.
- Pola hidup (konsumsi/alkohol/olahraga): klien mengatakan tidak pernah
mengkonsumsi alkohol dan mempunyai riwayat merokok, dan jarang
melakukan olahraga, klien sering makan makanan yang bersantan.
d. Faktor sosial ekonomi (penghasilan/asuransi kesehatan,dll): klien menggunakan
asuransi kesehatan BPJS PBI, klien sudah tidak bekerja
 e. Pengobatan sekarang
- Injeksi piracetam 3 x 3 gr
- Injeksi mecobalamin 2 x 1 ampul
- Amlodipine 10 mg 1-0-0
- Farsorbid 20 mcg/menit
- Ceftriaxone 1 gr/hari
- Irbesartan 150 mg
- Infus assering 16 tpm
- O2 nasal kanul 4 lpm
2. NUTRITION
a. A (Antropometri) meliputi BB, TB, LK, LD, LILA, IMT:
1) BB biasanya: 50 kg dan BB sekarang: 50 kg
2) TB : 160 cm
3) Lingkar lengan : 60 cm
4) Lingkar kepala : 50 cm
5) Lingkar dada : 55 cm
6) Lingkar lengan atas : 28 cm
7) IMT : 19,53 kg/m2
b. B (Biochemical) meliputi data laboratorium yang abnormal
Leukosit 21,4 (tinggi), erytrosit 3,79 (rendah), hemoglobin 10,3 (rendah), hematokrit 29,2
(rendah), trombosit 699 (tinggi)
c. C (Clinical) meliputi tanda-tanda klinis rambut, turgor kulit, mukosa bibir, conjungtiva
anemis/tidak:
Klien tidak memiliki rambut, turgor kulit alastis dan keriput, mukosa bibir lembab,
konjungtiva anemis, klien terlihat gemuk dan berisi.
d. D (Diet) meliputi nafsu, jenis, frekuensi makanan yang diberikan selama di rumah sakit:
Klien terpasang NGT, nafsu makan kurang, klien mendapat diit sonde susu 200 cc.
e. E (Energy) meliputi kemampuan klien dalam beraktivitas selama di rumah sakit:
Klien hanya tiduran di bed dan tidak melakukan aktivitas apapun. Segala kebutuhan
dibantu oleh perawat dan keluarga.
f. F (Factor) meliputi penyebab masalah nutrisi: (kemampuan menelan, mengunyah, dll)
Klien memiliki masalah dalam menelas dan kesulitan bicara, mulut klien mencong kiri.
g. Penilaian status gizi :
Berdasarkan IMT : 19,53 kg/m2 makan status gizi klien normal
h. Pola asupan cairan
Asupan cairan berasal dari diit cairan sonde, infuse dan obat.
i. Cairan masuk
Data diambil pada saat pengkajian
Diit sonde : 300 cc
Infuse dan obat : 235 cc
Metabolisme : 250 cc/24 jam= 10,41 cc/jam= 62,5 cc/6 jam
Total 597,5 cc/6 jam
 j. Cairan keluar
Urin : 200 cc
IWL : 50 x10 = 500 cc/24 jam = 20,83 cc/jam x 6 jam = 125 cc/6 jam
k. Penilaian Status Cairan (balance cairan)
Balance cairan = input (output + IWL)
= 597,5 (200+125)
= 597,5 325
= 272,5 cc/6 jam
l. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : tidak ada benjolan maupun lesi.
Auskultasi : bising usus normal 12x/menit
Palpasi : tidak ada nyeri tekan maupun benjolan
Perkusi : suara abdomen timpani

3. ELIMINATION
a. Sistem Urinary
1) Pola pembuangan urine (frekuensi, jumlah, ketidaknyamanan)
Klien terpasang DC, dengan urin tamping 200 cc/6 jam
2) Riwayat kelainan kandung kemih
Keluarga klien mengatakan tidak mempunyai masalah dalam BAK maupun kandung
kemih.
3) Pola urine (jumlah, warna, kekentalan, bau)
Jumlah urine yang keluar 200 cc/6jam, warna kuning jernih, memiliki bau yang
khas.
4) Distensi kandung kemih/ retensi urine
Klien tidak memiliki masalah dalam kandung kemih
b. Sistem gastrointestinal
1) Pola eliminasi
Selama di RS klien belum BAB
2) Konstipasi dan faktor penyebab konstipasi
Keluarga klien mengatakan tidak memiliki masalah dalam BAB dan tidak memiliki
masalah konstipasi
c. Sistem integumen
1) Kulit (integritas kulit/hidrasi/turgor/warna/suhu)
Integritas kulit baik, kulit lembab, turgor kulit elastis, akral dingin, warna kulit putih
dan terdapat penumpukan pigmen berwarna hitam dan terlihat pucat.
4. ACTIVITY/REST
a. Istirahat/tidur
1) Jam tidur : 8-10 jam
2) Insomnia : tidak ada
3) Pertolongan untuk merangsang tidur : tidak ada
b. Aktivitas
1) Pekerjaan : sudah tidak bekerja
2) Kebiasaan olahraga : tidak terkaji
 3) ADL
a) Makan : klien tidak mampu menyatakan keinginan untuk
makan, klien tidak mampu mengunyah dan menelan makanan, klien tidak
mampu memakan makanan dalm jumlah yang memadai, dibantu keluarga atau
perawat, diit sonde susu, keluarga mengatakan klien suka makan makanan yang
bersantan.
b) Toileting : klien tidak mampu menyatakan dan melakukan higiene
dengan tepat klien terpasang DC dan memakai pempers
c) Kebersihan : klien tidak mampu melakukan kebersihan terutama
mandi secara mandiri, klien tidak mampu menggerakkan badan
d) Berpakaian : klien tidak mampu berpakaian secara mandiri,
4) Bantuan ADL : klien tidak dapat melalukann aktivitas apapun, klien
mendapatkan bantuan total dari keluarga atau perawat
5) Kekuatan otot :1 5
1 5
6) ROM : tidak terkontrol
7) Resiko untuk cidera :-
5. PERCEPTION/COGNITION
a. Orientasi/kognisi
1) Tingkat pendidikan : SMA
2) Kurang pengetahuan :-
3) Pengetahuan tentang penyakitnya : keluarga klien mengatakan sudah mengetahui
tentang penyakit yang dideritanya
4) Orientasi (waktu, tempat, orang) : klien tidak dapat bicara, disorientasi waktu,
tempat dan orang.
b. Sensasi/persepsi
1) Riwayat penyakit jantung :-
2) Sakit kepala : tidak terkaji
3) Penggunaan alat bantu : klien tidak menggunaan alat bantu apapun
4) Penginderaan : memiliki gangguan pancaindera salah satunya
klien tidak dapat berbicara
c. Comminication
1) Bahasa yang digunakan :-
2) Kesulitan berkomunikasi : klien memiliki kesulitan berbicara (afasia)
6. SELF PERCEPTION
a. Self-concept/self-esteem
1) Perasaan cemas/takut : tidak ada
2) Perasaan putus asa/kehilangan : tidak ada
3) Keinginan untuk mencederai : tidak ada
4) Adanya luka/cacat : tidak ada
7. ROLE RELATIONSHIP
a. Peran hubungan
1) Status hubungan : duda
2) Orang terdekat : anak-anaknya
 3) Perubahan konflik/peran : tidak terkaji
4) Perubahan gaya hidup : pembatasan dalam pola makan
5) Interaksi dengan orang lain : tidak dapat berinteraksi dengan orang lain
8. SEXUALITY
a. Identitas seksual
1) Masalah/disfungsi seksual : tidak terkaji
2) Periode menstruasi :-
3) Metode KB yang digunakan : -
4) Pemeriksaan SADARI :-
5) Pemeriksaan papsmear :-
9. COPING/STRESS TOLERANCE
a. Coping respon
1) Rasa sedih/takut/cemas :-
2) Kemampuan untuk mengatasi :-
3) Perilaku yang menampakkan cemas : ekspresi wajah datar
10. LIFE PRINCIPLES
a. Nilai kepercayaan
1) Kegiatan agama yang diikuti : saat dirumah klien selalu mengikuti yasinan
2) Kemampuan untuk berpartisipasi : baik
3) Kegiatan kebudayaan : klien tidak mengikuti kegiatan kebudayaan
4) Kemampuan memecahkan masalah : melakukan musyawarah
11. SEFETY/PROTECTION
a. Alergi : klien tidak memiliki alergi
b. Penyakit autoimun : klien tidak memiliki penyakit autoimun
c. Gangguan thermoregulasi : tidak ada
d. Gangguan/resiko (komplikasi immobilisasi, jatuh, aspirasi, disfungsi neurovaskuler
peripheral, kondisi hipertensi, perdarahan, hipoglikemia, sindrome disuse, gaya hidup
yang tetap) : klien memiliki resiko perdarahan serebral.
12. COMFORT
a. Kenyamanan/nyeri
1) Provokes (yang menimbulkan nyeri) : tidak terkaji
2) Quality (bagaimana kuakitasnya) : tidak terkaji
3) Regio (dimana letaknya) : tidak terkaji
4) Scala (berapa skalanya) : tidak terkaji
5) Time (waktu) : tidak terkaji
b. Rasa tidak nyaman lainnya :-
c. Gejala yang menyertainya : kesulitan bicara, kelemahan ekstremitas
13. GROWTH/DEVELOPMENT
Pertumbuhan dan perkembangan :-
C. FOKUS SISTEM B6
- B1 (Breath)
RR: 25 x/menit, nafas cepat dan dangkal, tidak ada retraksi dinding dada, pergerakan dada
simetris, bunyi napas vesikuler, tidak ada suara napas tambahan seperti ronchi maupun
wheezing, menggunakan otot bantu pernapasan, sputum:encer, terpasang O2 4 liter/menit.
 - B2 (Blood)
Irama jantung reguler, tidak ada pembesaran vena jugularis, CRT 4 detik, tidak ada edema,
TD: 150/90 mmHg, N: 88x/menit, MAP: 98 mmHg, nadi cepat dan lemah
- B3 (Brain)
Kesadaran letargi GCS: 10 E4M5V1, reflek pupil +/+, ukuran pupil 2/2, refleks babinski -/+
- B4 (Bladder)
Terpasang DC dengan urin tampung 200 cc/6 jam, warna kuning pucat, encer, bau khas,
tidak ada retensi urine maupun distensi vesika urinaria
- B5 (Bowel)
Mulut kotor, terpasang NGT, klien terlihat mual , gigi klien hanya 1 didepan, klien belum
BAB selama di RS.
- B6 (Bone)
Integritas kulit baik, kulit lembab, turgor kulit elastis, akral dingin, warna kulit putih dan
terdapat penumpukan pigmen berwarna hitam dan terlihat pucat. Klien hanya tiduran di bed
tidak dapat melakukan aktivitas apapun, kekuatan otot ekstemitas sebelah kanan 1 dan
kekuatan otot ekstremitas sebelah kiri 5, mulut mencong ke kiri, kelemahan anggota gerak
kanan, klien tidak dapat membolak balikkan badan secara mandiri, pergerakan tangan
sebelah kiri tidak terkontrol, keterbatasan pergerakan sendi.
D. CATATAN PERKEMBANGAN
Keadaan Umum
JAM 09.00 10.00 11.00 12.00 13.00 14.00 15.00 16.00
TD 150/90 109/64 134/67 133/75 155/68 135/96 152/110 155/119

TTV NADI 80 92 99 97 100 98 100 105

RR 25 35 34 26 33 29 35 33
SUHU 36 36 37 36 35 34 37 36
EYE 4 4 4 4 4 4 4 4
GCS MOTORIK 5 5 5 5 5 5 5 5
VERBAL 1 1 1 1 1 1 1 1
Data penghitungan balance cairan

Hari/Tanggal : 29 November 2015

Input :

- Minum & makan : 750 ml

- Infus & obat : 915 ml
- Metabolisme : 250 (normal: 5ml/KgBB/hari) total : 1915 ml

Output :

- Urin : 1200 ml
- Feses :-
- IWL : 500 ml
- Cairan NGT :- total : 1700 ml

Balance cairan (input - output): 1915 1700 = 215 ml/24 jam

 Monitoring cairan tiap jam:

JAM 09.00 10.00 11.00 12.00 13.00 14.00 15.00 16.00

Minum 100 200
INPUT Makan
Infus 39,16 39,16 39,16 39,16 39,16 39,16 39,16 39,16
metabolisme 10,41 10,41 10,41 10,41 10,41 10,41 10,41 10,41
Urine 200
OUTPUT Feses
IWL 20,83 20,83 20,83 20,83 20,83 20,83 20,83 20,83
Cairan NGT
Balance Total 45,41 45,41 45,41 45,41 45,41 45,41 45,41 45,41
cairan

E. DATA LABORATORIUM
Tanggal/jam Jenis Hasil Harga satuan interpretasi
pemeriksaan pemeriksaan normal
Hematologi
29 -11-2015 Darah rutin
Leukosit 21,4 4,5-10,5 x 10^3/ul
Erytrosit 3,79 4,5-6,5 x 10^6/ul
Hemoglobin 10,3 12-18 gr/dl
Hematokrit 29,3 L 40-48 %
P 37-43
MCV 77,0 82-92 fl
MCH 27,2 27-31 fl
MCHC 35,3 32-37 pq
Trombosit 699 150-450 x 10^3/ul
ANALISA DATA
No Data Fokus Problem Etiologi
1. DS : - Ketidakefektifan Gangguan
DO : perfusi jaringan aliran darah di
- Kelemahan pada anggota gerak bagian kanan serebral otak
- Klien tidak dapat berbicara
- Mulut klien mencong ke kiri
- Klien tidak dapat menelan
- Klien terlihat mual
- Kesadaran letargi GCS: 10 E4M5V1,
- reflek pupil +/+, ukuran pupil 2/2, refleks
babinski -/+
- Tekanan darah : 150/90 mmHg
- MAP : 98 mmHg
- Nadi : 88 x/menit
- SPO2 : 90%
- Suhu : 37C
- Respirasi : 25 x/menit
2. DS: -
DO: Hambatan Penurunan
- Integritas kulit baik, kulit lembab, turgor kulit mobilitas fisik kekuatan otot
elastis, akral dingin, warna kulit putih dan
terdapat penumpukan pigmen berwarna hitam
dan terlihat pucat.
- Klien hanya tiduran di bed tidak dapat
melakukan aktivitas apapun,
- kekuatan otot ekstemitas sebelah kanan 1 dan
kekuatan otot ekstremitas sebelah kiri 5,
- mulut mencong ke kiri,
- kelemahan anggota gerak kanan,
- klien tidak dapat membolak balikkan badan
secara mandiri,
- pergerakan tangan sebelah kiri tidak terkontrol,
- keterbatasan pergerakan sendi.
3. DS: -
DO: Defisit Gangguan
- Makan : klien tidak mampu menyatakan perawatan diri: muskuloskeletal
keinginan untuk makan, klien tidak mampu ADL
mengunyah dan menelan makanan, klien tidak
mampu memakan makanan dalm jumlah yang
memadai.
- Toileting: klien tidak mampu menyatakan dan
melakukan higiene dengan tepat, klien
terpasang DC dan memakai pempers,
- kebersihan klien tidak mampu melakukan
kebersihan terutama mandi secara mandiri.
- Berpakaian klien tidak mampu berpakaian
secara mandiri, klien tidak mampu
menggerakkan badan
- Bantuan ADL klien tidak dapat melalukann
 aktivitas apapun, klien mendapatkan bantuan
total dari keluarga atau perawat
- Kekuatan otot pada ekstremitas kanan 1 dan
pada ekstremitas kiri 5
- Kelemahan anggota gerak bagian kanan

INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa keperawatan Tujuan/kriteria hasil Intervensi
1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor TTV
perfusi jaringan keperawatan selama 3x24 jam 2. Kaji tingkat kesadaran
serebral b.d gangguan diharapkan masalah ketidakefektifan 3. Atur posisi semifowler
aliran darah di otak perfusi jaringan serebral dapat 4. Kaji dan monitor adanya
teratasi dengan kriteria hasil: PTIK
1. TTV dalam batas normal 5. Berikan terapi oksigen
2. Tidak mengalami sakit 6. Monitor hemodinamik
kepala 7. Kolaborasi pemberian obat
3. Menunjukkan fungsi otonom
yang utuh
4. Terbebas dari aktivitas
kejang
5. Tidak ada PTIK
2. Hambatan mobilitas Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji kekuatan otot
fisik b.d penurunan keperawatan selama 3x24 jam 2. Ajarkan pasien dalam
kekuatan otot diharapkan masalah hambatan latihan ROM
mobilitas fisik dapat teratasi dengan 3. Awasi seluruh upaya
kriteria hasil: mobilitas dan bantu pasien
1. Menyangga berat badan 4. Bantu pasien dalam
2. Klien memperlihatkan memenuhi kebutuhan
keseimbangan saat duduk ADLnya
3. Terhindar kerusakan kulit 5. Lakukan tirah baring tiap 2
4. Dapat melalukan ROM aktif jam
maupun pasif 6. Pantau pemasangan alat
traksi
7. Atur posisi klien dalam
semifowler
3. Defisit perawatan diri Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji kemampuan
b.d gangguan keperawatan selama 3x24 jam menggunakan alat bantu
muskuloskeletal diharapkan defisit perawatan diri 2. Kaji membran mukosa dan
dapat teratasi dengan kriteria hasil: kebersihan tubuh
1. Menerima bantuan bantuan 3. Pantau adanya perubahan
atau perawatan total dari fungsi
pemberi asuhan keperawatan 4. Pantau tingkat kekuatan
2. Mempertahankan mobilitas terhadap aktivitas
yang diperlukan 5. Bantu klien dalam
3. Menunjukkan asupan kebersihan: seka,
makanan dan cairan yang mengganti pempers
adekuat 6. Pasang NGT
7. Berikan diit sonde
8. Bantu klien dalam
mengganti pakaian
IMPLEMENTASI
No Hari/tanggal Diagnosa kep. Implementasi Respon ttd
1. Minggu, 29 Ketidakefektifan 1. Memonitor TTV - TD :150/90mmHg, N:
November perfusi jaringan 88 x/menit,S:37C,
2015 serebral b.d RR:25x/menit
gangguan aliran 2. mengkaji tingkat - Kesadaran letargi GCS:
darah diotak kesadaran GCS: 10 E4M5V1.
3. mengatur posisi - Klien dalam posisi semi
semifowler
fowler
4. mengkaji adanya
PTIK - Tidak ada tanda tanda
5. Memberikan terapi PTIK
oksigen - Klien terpasang O2
6. Kolaborasi pemberian nasal kanul 4 lpm
obat - Obat Injeksi piracetam 3
x 3 gr
Injeksi mecobalamin 2 x
1 ampul
Amlodipine 10 mg 1-0-0
Irbesartan 150 mg
2. Hambatan 1. mengkaji kekuatan - kekuatan otot ektremitas
mobilitas fisik otot kanan 1 dan ekstremitas
b.d penurunan kiri 5
kekuatan otot 2. mengajarkan pasien - klien melakukan ROM
dalam latihan ROM pasif
3. mengawasi seluruh
upaya mobilitas dan - klien hanya tiduran di bed
bantu pasien tidak dapat melakukan
4. membantu pasien aktivitas apapun
dalam memenuhi - klien di seka oleh perawat
kebutuhan ADLnya dan diberikan diit sonde
5. melakukan tirah susu 200 cc
baring tiap 2 jam - klien belum bisa untuk
menggerakkan badannya
6. memantau hanya kaki kiri ditekuk
pemasangan alat - tangan sebelah kiri
traksi dipasang traksi
7. mengatur posisi klien
dalam semifowler - klien dalam posisi
semifowler
3. Defisit 1. mengkaji kemampuan - Klien tidak dapat
perawatan diri menggunakan alat melakukan aktivitas
b.d gangguan bantu maupun menggunakan alat
muskuloskeletal 2. mengkaji membran bantu
mukosa dan kebersihan - Membran mukosa bibir
tubuh lembab, klien bau dan
3. memantau adanya agak kotor
perubahan fungsi - Perubahan fungsi motorik
 4. memantau tingkat dan fungsi verbal
kekuatan terhadap - Kekuatan otot ekstremitas
aktivitas kanan 1, ekstremitas kiri 5
dan klien dalam
ketergantungan total
dimana klien
membutuhkan bantuan
5. membantu klien dalam total oleh perawat dan
kebersihan: seka, tidak berpartisipasi dalan
mengganti pempers, aktivitas
mengganti pakaian - Klien diseka dan diganti
6. memasang NGT pempers dan klien
7. memberikan diit sonde menggunakan baju icu

- NGT terpasang
- Diit susu cair 200 cc
masuk
1. Senin, 30 Ketidakefektifan 1. Memonitor TTV - TD :140/80mmHg, N:
November perfusi jaringan 80 x/menit,S:36C,
2015 serebral b.d RR:20x/menit
gangguan aliran 2. mengkaji tingkat - Kesadaran letargi GCS:
darah diotak kesadaran GCS: 10 E4M5V1.
- Klien dalam posisi semi
3. mengatur posisi
fowler
semifowler
4. mengkaji adanya PTIK - Tidak ada tanda tanda
PTIK
5. Memberikan terapi - Klien terpasang O2
oksigen nasal kanul 4 lpm
6. Kolaborasi pemberian - Obat Injeksi piracetam 3
obat x 3 gr
Injeksi mecobalamin 2 x
1 ampul
Amlodipine 10 mg 1-0-0
Irbesartan 150 mg
Hambatan 1. mengkaji kekuatan otot - kekuatan otot ektremitas
mobilitas fisik kanan 1 dan ekstremitas
b.d penurunan kiri 5
kekuatan otot 2. mengajarkan pasien - klien melakukan ROM
dalam latihan ROM pasif

3. mengawasi seluruh - klien hanya tiduran di bed

upaya mobilitas dan tidak dapat melakukan
bantu pasien aktivitas apapun
4. membantu pasien - klien di seka oleh perawat
dalam memenuhi dan diberikan diit sonde
kebutuhan ADLnya susu 200 cc
5. melakukan tirah baring - klien sudah sedikit bisa
tiap 2 jam untuk miring kiri dan kaki
kiri ditekuk
6. memantau alat traksi - tangan sebelah kiri
 dipasang traksi
7. mengatur posisi klien - klien dalam posisi
dalam semifowler semifowler
3. Defisit 1. mengkaji kemampuan - Klien tidak dapat
perawatan diri menggunakan alat melakukan aktivitas
b.d gangguan bantu maupun menggunakan alat
muskuloskeletal bantu
2. mengkaji membran - Membran mukosa bibir
mukosa dan kebersihan lembab, klien bau dan
tubuh agak kotor
3. memantau adanya - Perubahan fungsi motorik
perubahan fungsi dan fungsi verbal
4. memantau tingkat - Kekuatan otot ekstremitas
kekuatan terhadap kanan 1, ekstremitas kiri 5
aktivitas dan klien dalam
ketergantungan total
dimana klien
membutuhkan bantuan
total oleh perawat dan
tidak berpartisipasi dalan
aktivitas
5. membantu klien dalam - Setiap pagi Klien diseka
kebersihan: seka, dan diganti pempers dan
mengganti pempers, klien menggunakan baju
mengganti pakaian icu
6. memberikan diit sonde - Diit susu cair 200 cc
masuk

EVALUASI
No Hari/tanggal Diagnosa kep. Evaluasi ttd
1. Minggu, 29 Ketidakefektifan S:-
November perfusi jaringan O:
2015 serebral b.d - S: TD :150/90mmHg, N: 88 x/menit,S:37C,
gangguan aliran RR:25x/menit
darah diotak - Kesadaran letargi GCS: GCS: 10 E4M5V1.
- Klien dalam posisi semi fowler
- Tidak ada tanda tanda PTIK
- Klien terpasang O2 nasal kanul 4 lpm
- Obat Injeksi piracetam 3 x 3 gr, Injeksi mecobalamin 2 x
1 ampul, Amlodipine 10 mg 1-0-0, Irbesartan 150 mg
A: Masalah ketidakefektifan perfusi jaringan serebral belum
teratasi
P: lanjutkan intervensi
- Monitor TTV
- Pantau tingkat kesadaran
- Kolaborasi pembarian obat
 Hambatan S: -
mobilitas fisik O:
b.d penurunan - kekuatan otot ektremitas kanan 1 dan ekstremitas kiri 5
kekuatan otot - klien melakukan ROM pasif
- klien hanya tiduran di bed tidak dapat melakukan aktivitas
apapun
- klien di seka oleh perawat dan diberikan diit sonde susu
200 cc
- klien belum bisa untuk menggerakkan badannya hanya
kaki kiri ditekuk
- tangan sebelah kiri dipasang traksi
- klien dalam posisi semifowler
A: masalah hambatan mobilitas fisik belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- kaji kekuatan otot
- lakukan ROM
- lakukan tirah baring
- bantu klien dalam memenuhi ADLnya
Defisit S: -
perawatan diri O:
b.d gangguan - Klien tidak dapat melakukan aktivitas maupun
muskuloskeletal menggunakan alat bantu
- Membran mukosa bibir lembab, klien bau dan agak kotor
- Perubahan fungsi motorik dan fungsi verbal
- Kekuatan otot ekstremitas kanan 1, ekstremitas kiri 5 dan
klien dalam ketergantungan total dimana klien
membutuhkan bantuan total oleh perawat dan tidak
berpartisipasi dalan aktivitas
A: masalah defisit perawatan diri belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- Kaji kemampuan menggunakan alat bantu
- Bantu klien dalam kebersihan: seka, mengganti
pempers
- Berikan diit sonde
Senin, 30 Ketidakefektifan S: -
November perfusi jaringan O:
2015 serebral b.d - S: TD :140/80mmHg, N: 80 x/menit,S:36C,
gangguan aliran RR:20x/menit
darah diotak - Kesadaran letargi GCS: GCS: 10 E4M5V1.
- Klien dalam posisi semi fowler
- Tidak ada tanda tanda PTIK
- Klien terpasang O2 nasal kanul 4 lpm
- Obat Injeksi piracetam 3 x 3 gr, Injeksi mecobalamin 2 x
1 ampul, Amlodipine 10 mg 1-0-0, Irbesartan 150 mg
A: masalah ketidakefektifan perfusi jaringan serebral belum
teratasi
P: lanjutkan intervensi
- Monitor TTV
- Pantau tingkat kesadaran
- Kolaborasi pembarian obat
Hambatan S: -
mobilitas fisik O:
b.d penurunan - kekuatan otot ektremitas kanan 1 dan ekstremitas kiri 5
kekuatan otot - klien melakukan ROM pasif
- klien hanya tiduran di bed tidak dapat melakukan aktivitas
apapun
- klien di seka oleh perawat dan diberikan diit sonde susu
200 cc
- klien sudah sedikit bisa untuk miring kiri dan kaki kiri
ditekuk
- tangan sebelah kiri dipasang traksi
- klien dalam posisi semifowler
A: masalah hambatan mobilitas fisik belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- kaji kekuatan otot
- lakukan ROM
- lakukan tirah baring
- bantu klien dalam memenuhi ADLnya
Defisit S: -
perawatan diri O:
b.d gangguan - Klien tidak dapat melakukan aktivitas maupun
muskuloskeletal menggunakan alat bantu
- Membran mukosa bibir lembab, klien bau dan agak kotor
- Perubahan fungsi motorik dan fungsi verbal
- Kekuatan otot ekstremitas kanan 1, ekstremitas kiri 5 dan
klien dalam ketergantungan total dimana klien
membutuhkan bantuan total oleh perawat dan tidak
berpartisipasi dalan aktivitas
A: masalah defisit perawatan diri belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- Kaji kemampuan menggunakan alat bantu
- Bantu klien dalam kebersihan: seka, mengganti
pempers
- Berikan diit sonde