SURAT BUKTI PELAYANAN PRA RUJUKAN

Yang Bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan hormat bahwa:

Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

Telah mendapatkan pelayanan pra Rujukan Persalinan paeda tanggal ..

difaskes puskesmas Kesesi I dengan Menggunakan fasilitas BPJS (tanpa dipungut biaya)

Bidan Penolong Peserta BPJS Kesehatan

...

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kesesi I

dr. Novan Adi Setiawan

NIP 19731125 200604 1 011
 RESUME PERSALINAN SUNGSANG

Nama :
No Kartu :
Umur :
Alamat :
Resume :

Bidan Penolong Persalinan Peserta BPJS Kesehatan

..

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kesesi I

dr . Novan adi setiawan

NIP 197311252001041011
 SURAT BUKTI PELAYANAN PERSALINAN SUNGSANG
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan hormat bahwa :

Nama :
No Kartu :
Umur ;
Alamat :

Telah mendapatkan pelayanan persalinan sungsantg pada tanggal .

difaskes Puskesmas Kesesi I dengan menggunakan fasilitas BPJS (tanpa dipungut biaya)

Bidan penolong persalinan Peserta BPJS kesehatan

...

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kesesi I

dr . Novan adi setiawan

NIP 197311252001041011
 BLANKO PERSALINAN BAYI PULANG

Obat yang dibawakan

1.
2.
3.
4.
5.lain-lain

Nasehat

1. Sudah Dilakukan Imunisasi HB0

2. Bayi tidak Boleh Diberi makanan tambahan sebelum Umur 6 Bulan
3. Bayi hany boleh diberi ASI
4. Bayi dijemur pagi hari jam 07.00s/d 07.15
5. Bayi diberi ASI setiap 2 jam sekalin sesuai kebutuhan
6. Tali pusat setiap pagi dan sore dibersihkan dengan air matang dan ditutup kasa kering
7. Bila ada keluhan segera periksakan ke dokter

Mengetahui Ibu Bayi

Bidan

. ..