LAPORAN PENDAHULUAN

ULKUS GANGREN

I. Konsep Penyakit
1.1. Definisi
Ulkus adalah luka terbuka pada permukaan kulit atau selaput lender dan
ulkus adalah kematian jaringan yang luas dan disertai invasif kuman
saprofit. Adanya kuman saprofit tersebut menyebabkan ulkus berbau,
ulkus diabetikum juga merupakan salah satu gejala klinik dan perjalanan
penyakit DM dengan neuropati perifer, (Andyagreeni, 2010).

Gangren adalah proses atau keadaan yang ditandai dengan adanya

jaringan mati atau nekrosis, namun secara mikrobiologis adalah proses
nekrosis yang disebabkan oleh infeksi (Askandar, 2000).

Gangren adalah suatu proses atau keadaan yang ditandai dengan adanya
jaringan mati atau nekrosis (Waspadji, 2006). Gangren diabetik adalah
luka pada kaki yang merah kehitaman dan berbau busuk akibat sumbatan
yang terjadi pembuluh darah sedang atau besar di tungkai. Luka gangren
merupakan salah satu kornplikasi kronik DM yang paling ditakuti oleh
setiap penderita DM. (Tjokroprawiro, 2007).

Jadi, ulkus gangrene adalah salah satu komplikasi kronik dari Diabetes
Mellitus yang terjadi akibat proses nekrosis disebabkan oleh infeksi yang
ditandai dengan adanya luka pada kaki yang merah kehitaman dan
berbau busuk akibat terjadinya sumbatan pada pembuluh darah di
tungkai.
1.2. Etiologi
Gangren terjadi akibat infeksi oleh bakteri klostridium, yang merupakan
Bakterian-aerob (tumbuh bila tidak ada oksigen). Selama
pertumbuhannya, klostridium menghasilkan gas,sehingga infeksinya
disebut gas gangren.

Gas gangren biasanya terjadi di bagian tubuh yang mengalami cedera

atau pada luka operasi. Sekitar 30% kasus terjadi secara spontan. Bakteri
klostridium menghasilkan berbagai racun, 4 diantaranya (alfa, beta,
epsilon, iota) menyebabkan gejala-gejala yang bisa berakibat fatal. Selain
itu, terjadi kematian jaringan (nekrosis), penghancuran sel darah
(hemolysis) vasokontriksi dan kebocoran pembuluh darah. Racun
tersebut menyebabkan penghancuran jaringan lokal dan gejala-gejala
sistemik. Gangren disebabkan karena kematian jaringan yang dihasilkan
dari penghentian suplai darah ke organ terpengaruh.
1.3. Tanda Gejala
a. Umumnya pada daerah plantar kaki
b. Kelainan bentuk kaki; deformitas kaki
c. Berjalan yang kurang seimbang
d. Adanya fisura dan kering pada kulit
e. Pembentukan kalus pada area yang tertekan
f. Tekanan nadi pada area kaki kemungkinan normal
g. ABI normal
h. Luka biasanya dalam dan berlubang
 i. Sekeliling kulit dapat terjadi selulitis
j. Hilang atau berkurangnya sensasi nyeri
k. Xerosis (keringnya kulit kronik)
l. Hyperkeratosis pada sekeliling luka dan anhidrosis
m. Eksudat yang tidak begitu banyak
n. Biasanya luka tampak merah
Gejala permulaannya adalah parestesia (rasa tertusuk-tusuk, kesemutan
atau peningkatan kepekaan) dan rasa terbakar (khususnya pada malam
hari) dan bertambah lanjutnya kaki merasa mati rasa. Di samping itu,
penurunan fungsi proprioseptif (kesadaran terhadap postur serta gerakan
tubuh dan terhadap posisi serta berat benda yang berhubungan dengan
tubuh) dan penurunan sensibilitas terhadap sentuhan ringan dapat
menimbulkan gaya berjalan yang terhuyung-huyung. Penurunan
sensibilitas nyeri dan suhu membuat penderita kaki diabetes beresiko
untuk mengalami cedera dan infeksi pada kaki tanpa diketahui (Brunner,
2001).
1.4. Patofisiologi
Penyakit neuropati dan vaskular adalah faktor utama yang
mengkontribusi terjadinya luka. Masalah luka yang terjadi pada pasien
dengan diabetik terkait dengan adanya pengaruh pada saraf yang terdapat
pada kaki. Pasien dengan diabetik juga mengalami gangguan pada
sirkulasi. Efek sirkulasi inilah yang menyebabkan kerusakan pada saraf
yang sering disebut neuropati dan berdampak pada sistem saraf autoimun
yang mengontrol fungsi otot-otot halus, kelenjar dan organ viseral.
Gangguan pada saraf autonomi pengaruhnya adalah terjadi perubahan
tonus otot yang menyebabkan abnormalnya aliran darah, dengan
demikian kebutuhan akan nutrisi dan oksigen maupun pemberian
antibiotik tidak mencukupi atau tidak dapat mencapai jaringan perifer,
dan atau untuk kebutuhan metabolisme pada lokasi tersebut. Efek pada
autonomi neuropati ini akan menimbulkan kulit menjadi kering,
anhidrosis yang memudahkan kulit menjadi rusak dan luka yang sukar
 sembuh, dan dapat menimbulkan infeksi dan mengkontribusi untuk
terjadinya gangren. Dampak lain adalah karena adanya neuropati perifer
yang mempengaruhi pada saraf sensori dan sistem motor yang
menyebabkan hilangnya sensasi rasa nyeri, tekanan dan perubahan
temperatur.

1.5. Klasifikasi
Menurut Edmond 2004-2005 dalam Sudoyo (2009) klasifikasi kaki
diabetes berdasarkan pada perjalanan alamiah kaki diabetes terbagi
menjadi 6 stage, yaitu:
a. Stage 1= normal foot
Tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh disertai dengan pembentukan
kalus claw
b. Stage 2 = High Risk Foot
Ulkus superfisial terbatas pada kulit
c. Stage 3 = Ulcerated foot
Ulkus dalam dan menembus tendon dan tulang
d. Stage 4 = Infected foot
Abses dalam, dengan atau tanpa osteomieliti
e. Stage 5 = Necrotic foot
Gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau tanpa selullitis
f. Srage 6 = Unsalvable foot
Gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai bawah

Untuk stage 1 dan stage 2, peran pencegahan primer sangat penting dan
semuanya dapat dikerjakan pada pelayanan kesehatan primer, baik oleh
podiatrist/chiropodist maupun oleh dokter umum atau dokter keluarga.

Stage 3 dan 4 kebanyakan sudah memerlukan perawatan di tingkat

pelayanan kesehatan yang lebih memadai umumnya sudah memerlukan
pelayanan spesialistik. Untuk stage 5, apalagi 6 jelas merupakan kasus
 rawat inap, dan jelas sekali memerlukan suatu kerjasama tim yang sangat
erat, dimana harus ada dokter bedah, terutamanya dokter ahli bedah
vaskuler atau ahli bedah plastik dan rekonstruksi (Sudoyo, 2009)

Klasifikasi lesi kaki diabetik juga dapat didasarkan pada dalamnya luka
dan luasnya iskemik yang dimodifikasi oleh Brodsky dara klasifikasi
kaki diabetik menurut Wagner, yaitu:
Kedalaman luka Defenisi
0 Kaki berisiko, tanpa ulserasi
1 Ulserasi superficial, tanpa infeksi
2 Ulterasi yang dalam sampai mengenai
tendon
3 Ulserasi yang luas/ abses
Luas daerah iskemia Defenisi
A Tanpa iskemia
B Iskemia tanpa gangrene
C Patial gangrene
D Complete foot gangrene
1.6. Pemeriksaan Penunjang
a. Gula darah meningkat : 200-1000 mg/dl atau lebih.
b. Aceton plasma : positif secara mencolok
c. Asam lemak bebas: kadar lipid dan kolesterol
d. Osmolalitas serum: <330 dl="" mos="" span="">
e. Elektrolit
1. Natrium: Meningkat / menurun
2. Kaium: Normal/meningkat
3. Fosphor: Lebih sering meninggi
4. GDA: Biasanya menunjukkan pH rendah dan menurun pada
HCO3 dengan kompensasi alkalosis respiratorik.
5. Darah
- Trombosit darah: H+ mungkin meninggi (dehidrasi)
 - Ureum kreatinin: Meningkat atau normal
- Insulin darah: Pada tipe I mungkin menurun atau tidak ada.
Pada tipe II mungkin normal.
6. Urin
- Gula dan aseton +, berat jenis menurun.
- Kultur dan sensivitas : kemungkinan adanya infeksi saluran
kemih.
7. Kultur pus
Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan antibiotik
yang sesuai dengan jenis kuman.

1.7. Komplikasi
Organ/jaringan
Yang terjadi Komplikasi
yg terkena
Pembuluh Plak aterosklerotik terbentuk dan Sirkulasi yang jelek menyebabkan
darah menyumbat arteri berukuran besar atau penyembuhan luka yang jelek dan
sedang di jantung, otak, tungkai dan bisa menyebabkan penyakit
penis.Dinding pembuluh darah kecil jantung, stroke, gangrene kaki dan
mengalami kerusakan sehingga pembuluh tangan, impoten dan infeksi
tidak dapat mentransfer oksigen secara
normal & mengalami kebocoran
Mata Terjadi kerusakan pada pembuluh darah Gangguan penglihatan & pada
kecil retina akhirnya bisa terjadi kebutaan
Ginjal - Penebalan pembuluh darah ginjal - Fungsi ginjal yg buruk
- Protein bocor ke dalam air kemih - Gagal ginjal
- Darah tidak disaring secara normal
Saraf Kerusakan saraf karena glukosa tidak - Kelemahan tungkai yg terjadi
dimetabolisir secara normal & karena secara tiba-tiba atau secara
 aliran darah berkurang perlahan
- Berkurangnya rasa kesemutan
dan nyeri di tangan serta kaki
- Kerusakan saraf menahun
Sistem saraf Kerusakan pada saraf yang - Tekanan darah yang naik-
otonom mengendalikan tekanan darah & saluran turun
pencernaan - Kesulitan menelan &
perubahan fungsi pencernaan
disertai serangan diare
Kulit Berkurangnya aliran darah ke kulit & - Luka, infeksi dalam (ulkus
hilangnya rasa yg menyebabkan cedera diabetikum)
berulang - Penyembuhan luka yang jelek
Darah Gangguan fungsi sel darah putih Mudah terkena infeksi, terutama
infeksi saluran kemih dan kulit
1.8. Penatalaksanaa
a. Medis
1. Obat
a) Tablet OAD (Oral Antidiabetes)
1) Mekanisme kerja sulfanilurea
- Kerja OAD tingkat prereseptor : pankreatik, ekstra
pancreas
- Kerja OAD tingkat reseptor
2) Mekanisme kerja Biguanida
Biguanida tidak mempunyai efek pankreatik, tetapi
mempunyai efek lain yang dapat meningkatkan efektivitas
insulin, yaitu:
- Biguanida pada tingkat prereseptor ekstra
pankreatik
Menghambat absorpsi karbohidrat
Menghambat glukoneogenesis di hati
Meningkatkan afinitas pada reseptor insulin
 Biguanida pada tingkat reseptor : meningkatkan
jumlah reseptor insulin
Biguanida pada tingkat pascareseptor :
mempunyai efek intraseluler
2. Insulin

b. Keperawatan
Usaha perawatan dan pengobatan yang ditujukan terhadap ulkus
antara lain dengan antibiotika atau kemoterapi. Perawatan luka
dengan mengompreskan ulkus dengan larutan klorida atau larutan
antiseptic ringan. Misalnya rivanol dan larutan kalium permanganate
1 : 500 mg dan penutupan ulkus dengan kassa steril. Alat-alat
ortopedi yang secaramekanik yang dapat merata tekanan tubuh
terhadap kaki yang luka amputasi mungkin diperlukan untuk kasus
DM. Menurut Smeltzer dan Bare (2001: 1226), tujuan utama
penatalaksanaan terapi pada Diabetes Melitus adalah menormalkan
aktifitas insulin dan kadar glukosa darah, sedangkan tujuan jangka
panjangnya adalah untuk menghindari terjadinya komplikasi. Ada
beberapa komponen dalam penatalaksanaan Ulkus Diabetik:
1. Diet
Diet dan pengendalian berat badan merupakan dasar untuk
memberikan semua unsur makanan esensial, memenuhi
kebutuhan energi, mencegah kadar glukosa darah yang tinggi dan
menurunkan kadar lemak.
2. Latihan
Dengan latihan ini misalnya dengan berolahraga yang teratur
akan menurunkan kadar glukosa darah dengan meningkatkan
pengambilan glukosa oleh otot dan memperbaiki pemakaian
kadar insulin.
3. Pemantauan
 Dengan melakukan pemantaunan kadar glukosa darah secara
mandiri diharapkan pada penderita diabetes dapat mengatur
terapinya secara optimal.
4. Terapi (jika diperlukan)
Penyuntikan insulin sering dilakukan dua kali per hari untuk
mengendalikan kenaikan kadar glukosa darah sesudah makan dan
pada malam hari.

5. Pendidikan
Tujuan dari pendidikan ini adalah supaya pasien dapat
mempelajari keterampilan dalam melakukan penatalaksanaan
diabetes yang mandiri dan mampu menghindari komplikasi dari
diabetes itu sendiri.
6. Stres Mekanik
Perlu meminimalkan beban berat (weight bearing) pada ulkus.
Modifikasi weight bearing meliputi bedrest, memakai crutch,
kursi roda, sepatu yang tertutup dan sepatu khusus. Semua pasien
yang istirahat ditempat tidur, tumit dan mata kaki harus
dilindungi serta kedua tungkai harus diinspeksi tiap hari. Hal ini
diperlukan karena kaki pasien sudah tidak peka lagi terhadap rasa
nyeri, sehingga akan terjadi trauma berulang ditempat yang sama
menyebabkan bakteri masuk pada tempat luka.
7. Tindakan Bedah
Berdasarkan berat ringannya penyakit menurut Wagner maka
tindakan pengobatan atau pembedahan dapat ditentukan sebagai
berikut :
- Derajat 0 : perawatan lokal secara khusus tidak ada.
- Derajat I - V : pengelolaan medik dan bedah minor
1.9. Patway

Reaksi autoimun Idiopatik, usia, genetic dll

Sel pancreas hancur Jumlah sel pancreas menurun

Defisinsi insulin

Hiperglikemia Katabolisme protein meningkat Liposisi meningkat

Pembatasan
Penurunan BB
diit

Intake tidak Resiko nutrisi

Fleksibilitas darah merah
adekuat kurang

Pelepasan O2 Defisit volume

Polyuria
cairan

Hipoksia ferifer Perfusi jaringan perifer

tidak efektif

Nyeri
 http://lpkeperawatan.blogspot.co.id/2013/11/diabetes-mellitus-
a.html#.SVu_RKP9rZ6
II. Rencana Asuhan Klien Dengan Ulkus Gangren
2.1 Pengkajian
2.1.1 Riwayat Keperawatan
a. Identitas klien
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan,
no registrasi, diagnose medis, dan tanggal medis.
b. Keluhan utama
Biasanya pada klien ganggren akibat diabetes mellitus yaitu
nyeri pada daerah luka gangren, sering BAK, selalu lapar dan
haus.
c. Riwayat penyakit sekarang
Merupakan informasi sejak timbulnya keluhan sampai klien
dirawat di RS. Menggambarkan keluhan utama klien, kaji
tentang proses perjalanan penyakit sampai timbulnya keluhan,
faktor apa saja memperberat dan meringankan keluhan dan
bagaimana cara klien menggambarkan apa yang dirasakan,
daerah terasanya keluhan, semua dijabarkan dalam bentuk
PQRST.
d. Riwayat penyakit dahulu
Merupakan faktor pencetus menuju predisposisi dari penyakit
klien yang sekarang sedang diderita oleh klien
e. Riwayat keluarga
Riwayat kesehatan keluarga adanya riwayat keluarga tentang
penyakit diabetes mellitus.

2.1.2 Pemeriksaan Fisik

a. Pengkajian Luka
1. Lokasi dan letak luka
 Pengkajian lokasi dan letak luka penting sebagai indikator
terhadap kemungkinan penyebab terjadinya luka dan
memudahkan edukasi pada pasien, sehingga kejadian luka
dapat diminimalkan khususnya luka gangrene diabetik.
2. Stadium luka:
a) Berdasarkan anatomi kulit (Pressure ulcers panel,
1990)
- Partial thickness yaitu hilangnya lapisan
epidermis hingga lapisan dermis paling atas.
- Full thickness yaitu hilangnya lapisan dermis
hingga lapisan subcutan.
Stadium I : kulit berwarna merah, belum tampak
adanya lapisan epidermis yang hilanh
Stadium II : Hilangnya lapisan epidermis/lecet
samapai batas dermis paling atas.
Stadium III : Rusaknya lapisan dermis bagian
bawah hingga lapisan subcutan.
Stadium IV : Rusaknya lapisan subcutan hingga
otot dan tulang.
b) Berdasarkan warna dasar luka
- Red : Merupakan jaringan sehat,
granulasi/epitilisasai, vaskuler baik mungkin luka
akan berwana pink, merah, merah tua.
- Yellow : Luka berwarna kuning mud, kuning
kehijauan, kuning tua ataupun kuning kecoklatan,
merupakan jaringan mati yang lunak, fibrinolitik,
dan avaskulerisasi.
- Black : Jaringan nekrotik dan avaskularisasi.
c) Stadium wagner
- Superficial ulcers:
 Stadium 0: tidak terdapat lesi, kulit dalam
keadaan baik, tetapi dengan bentuk tulang
kaki yang menonjol/charcot arthropathies.
Stadium I: hilangnya lapisan kulit hingga
dermis dan kadang tampak tulang menonjol
- Deep ulcers :
Stadium II : Lesi terbuka dengan penetrasi
ke tulang atau tendo disertai goa
Stadium III : Penetrasi dalam,
osteomyelitis, plantar abses atau infeksi
hingga tendon
- Gangren
Stadium IV : seluruh kaki dalam kondisi
nekrotik (ganggren).
3. Bentuk dan ukuran luka :
Pengkajian bentuk dan ukuran luka dilakukan dengan
pengukuran 3 dimensi atau dengan photographer untuk
mengevaluasi kemajuan proses penyembuhan luka. Hal
yang harus diperhatikan dalam pengkajian bentuk dan
ukuran luka adalah alat ukur yang tepat, hindari infeksi
nosocomial bila alat ukur tersebut digunakan berulang
kali. Pengukuran ini mempergunakan arah jarum jam.
Dilakukan dengan mengkaji panjang, lebar dan kedalaman
luka, hal ini wajib dilaksanakan oleh perawat untuk
menilai ada/tidaknya goa yang merupakan ciri khas luka
gangrene diabetik. Ukur kedalaman luka dengan
mempergunakan lidi kapas/pinset steril dengan hati-hati
dengan arah pengukuran searah jarum jam.
4. Status vaskuler
a) Palpasi
 Status perkusi dinilai dengan melakukan palpasi pada
daerah tibia dan dorsalis pedis untuk menilai
ada/tidaknya denyut nadi (arteri dorsalis pedis). Pasien
dengan lanjut usia terkadang sulit diraba, jalan
keluarnya dapat menggunakan alat stetoskope ultra
sonic dopler.
b) Capillary Refill
Merupakan waktu pengisian kaviler dan di evaluasi
dengan memberi tekanan pada ujung jari atau ujung
kuku kaki (ekstremitas bawah, setelah tampak
kemerahan atau putih bila dilakukan penekanan pada
ujung kuku. Pada beberapa kondisi menurunnya atau
bahkan hilangnya denyut nadi, pucat, kulit dingin
merupakan indikasi iskemia dengan capillary refill
lebih dari 40 detik.
c) Edema
Merupakan penilaian ada/tidaknya edema dengan
melakukan penekanan dengan jari tangan pada tulang
yang menonjol umumnya pada tibia malleolus.
Kulit/jaringan yang mengalami edema tampak lebih
coklat kemerahan atau mengkilat, adanya edema
menunukkan gangguan aliran darah balik vena.
d) Temperature kulit
Temperatur pada kulit memberi informasi tentang
kondisi perfusi jaringan dan fase inflamasi serta
merupakan variable penting dalam menilai adanya
peningkatan atau penurnan perfusi jaringan terhadap
tekanan. Cara penilaian dengan melakukan
palapasi/menempelkan punggung tangan pada kulit
sekitar luka dan membandingkan dengan kulit bagian
lain yang sehat.
5. Status neurologi
Pengkajian status neurologi penting pada pasien diabetes
mellitus untuk menilai fungsi motorik, sensorik dan saraf
otonom. Pada motorik lakukan inspeksi pada bentuk kaki
seperti jari-jari telapak kaki yang menonjol, adanya kalkus
karena penekanan secara terus menerus yang dapat
menjadi luka. Penilaian sensorik dapat berupa baal,
kesemutan dilakukan dengan cara melakukan palpasi /
sentuhan pada jari-jari satu persatu, telapak kaki dan
anjurkan pasien untuk memejamkan mata, hal ini
dilakukan untuk menilai sensitivitas pada ekstremitas
bawah, slenjutnya penilaian otonom dilakukan dengan
cara inspeksi.
6. Infeksi
Pseudomonas atau stapilococcus aureus merupakan
mikroorganisme pathogen yang paling sering muncul pada
luka gangrene dan merupakan jenis luka kronis yang
terkontaminasi, adanya kolonisasi bakteri
mengindikasikan luka tersebut telah terinfeksi. Luka yang
telah terinfeksi menunjukkan adanya infeksi secara :
a) Infeksi sistemik : pada pemeriksaan laboratorium,
adanya peningkatan jumlah leukosit lebih dari batas
normal, dan peningkatan / penurunan suhu tubuh.
b) Lokasi infeksi
Tampak peningkatan jumlah eksudat, berbau tidak
sedap, penurunan vaskularisasi, adanya jaringan
nekrotik, eritema/kemerahan pada kulit sekitar luka,
teraba hangat dan nyeri tekan setempat.
 2.1.3 Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan Labolatorium
b. Pemeriksaan kultur pus

2.2 Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Muncul

Diagnosa 1 : Hipo / hiperglikemi
2.2.1 Definisi
Kerentanan terhadap variasi kadar glukosa/gula darah dari rentang
normal, yang dapat menganggu kesehatan
2.2.2 Batasan karakteristik
-
2.2.3 Faktor resiko
a. Asupan diet tidak cukup
b. Gangguan status kesehatan fisik
c. Gangguan status mental
d. Kehanilan
e. Keterlambatan perkembangan kognitif
f. Kurang kepatuhan pada rencana manajemen diabetes
g. Stress berlebihan
h. Penurunan berat badan berlebih
i. Penambahan berat badab lebih

Diagnosa 2 : Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis

(penurunan perfusi jaringan perifer) (00132)
2.2.4 Definisi
Pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan yang
muncul akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial atau yang
digambarkan sebagai kerusakan (International Association for the
study of Pain); awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas
ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau
dprediksi
2.2.5 Batasan karakteristik
a. Bukti nyeri dengan mengunakan standar daftar periksa nyeri
untuk pasien yang tidak dapat mengungkapkannya
b. Diaphoresis
c. Dilatasi pupil
d. Elspresi wajah nyeri (mis, mata kurang bercahaya, tampak
kacau, gerakan mata berpencar atau tetap pada satu fokus,
meringgis)
e. Fokus pada diri sendiri
f. Keluhan tentang intensitas standar skala nyeri, karakteristik
nyeri
g. Putus asa
h. Sikap melindungi area nyeri
i. Mengekspresikan perilaku (gelisah, merenggek, menanggis
dan waspada)
j. Perubahan selera makan
k. Perilaku distraksi
l. Perubahan posisi tubuh untuk menghindari nyeri
2.2.6 Faktor yang berhubungan
a. Agens cedera biologis (mis, infeksi, iskemia, neoplasma)
b. Agens cedera fisik (mis, abses, amputasi, luka bakar,
terpotong, mengangkat berat, prosedur bedah, trauma, olahraga
berlebihan)
c. Agens cedera kimiawi (mis, luka bakar, kapsaisin, metilen
klorida, agens mustard)
Diagnosa 3 : Kekurangan volume cairan (00027)
2.2.7 Definisi
Penurunn cairan intravascular, interstisial, dan intraseluler. Ini
mengacu pada dehidrasi, kehilangan cairan saja tanpa perubahan
kadar natrium
2.2.8 Batasan karakteristik
 a. Haus
b. Kelemahan
c. Kulit kering
d. Membrane mukosa kering
e. Peningkatan frekuensi nadi
f. Peningkatan hematocrit
g. Peningkatan konsentrasi urine
h. Peningkatan suhu tubuh
i. Penurunan berat badan tiba-tiba
j. Penurunan haluaran urine
k. Penurunan pengisian vena
l. Penurunan tekanan darah
m. Penurunan tekanan nadi
n. Penurunan turgor kulit
o. Penurunan turgor lidah
p. Penurunan volume nadi
q. Perubahan status mental
2.2.9 Faktor yang berhubungan
a. Kegagalan mekanisme regulasi
b. Kehilangan cairan aktif

Diagnosa 4 : Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh

(00002)
2.2.10 Definisi
Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik
2.2.11 Batasan karakteristik
a. Berat badan 20% atau lebih dibawah rentang berat badan ideal
b. Bising usus hiperaktif
c. Cepat kenyang setelah makan
d. Diare
e. Gangguan sensasi rasa
 f. Kehilangan rambut berlebihan
g. Kelemahan otot pengunyah
h. Kelemahan otot untuk menelan
i. Kerapuhan kapiler
j. Ketidakmampuan memakan makanan
k. Kram abdomen
l. Nyeri abdomen
m. Membrane mukosa pucat
n. Penurunan berat badan dengan asupan makanan adekuat
o. Tonus otot menurun
p. Sariawan rongga mulut

2.2.12 Faktor yang berhubungan

a. Faktor biologis
b. Faktor ekonomi
c. Gangguan psikososial
d. Ketidakmampuan makan
e. Ketidakmampuan mencerna makanan
f. Ketidakmampuan mengabsorbsi nutrient
g. Kurang asupan makanan

Diagnosa 5 : Kerusakan integritas kulit (00046)

2.2.13 Definisi
Kerusakan pada epidermis atau dermis
2.2.14 Batasan karakteristik
a. Benda asing menusuk permukaan kulit
b. Kerusakan integritas kulit
2.2.15 Faktor resiko
Eksternal
a. Agen farmaseutikal
b. Cedera kimiawi kulit
 c. Faktor mekanik
d. Hipertermia
e. Hipotermia
f. Kelembapan
g. Terapi radiasi
h. Usia ekstrem
Internal
a. Gangguan metabolism
b. Gangguan pigmentasi
c. Gangguan sensasi
d. Gangguan sirkulasi
e. Gangguan turgor kulit
f. Gangguan volume cairan
g. Imudodefisiensi
h. Nutrisi tidak adekuat
i. Perubahan hormonal
j. Tekanan pada tonjolan tulang

Diagnosa 6 : Resiko infeksi (00004)

2.2.16 Definisi
Rentan mengalami infasi dan multiplikasi organisme patogenik
yang dapat menganggu kesehatan
2.2.17 Batasan karakteristik
-
2.2.18 Faktor resiko
a. Kurang pengetahuan untuk menghindari pemajanan patogen
b. Malnutrisi
c. Obesitas
d. Penyakit kronis
e. Prosedur invasive
Pertahanan tubuh primer tidak adekuat
 a. Gangguan integritas kulit
b. Gangguan peristalsis
c. Merokok
d. Pecah ketuban dini
e. Pecah ketuban lambat
f. Penurunan kerja siliaris
g. Perubahan pH sekresi
h. Stasis cairan tubuh
Pertahanan tubuh sekunder tidak adekuat
a. Imunosupresi
b. Leukopenia
c. Penurunan hemoglobin
d. Supresi respons inflamasi
e. Vaksinasi tidak adekuat
Pemajanan terhadap patogen lingkungan meningkat
Terpajan pada wabah

2.3 Perencanaan Keperawatan dan Rasional

Diagnosa 1 : Hipo / Hiperglikemi
2.3.1 Tujuan dan kriteria hasil
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selamadiharapkan dapat menangani dan meminimalkan
episode hipo/hiperglikemi dengan kriteria hasil :
a. Lab. Gula darah normal
b. Tidak terjadi komplikasi
2.3.2 Intervensi Keperawatan
a. Kaji faktor yang dapat meningkatkan resiko ketidakstabilan
glukosa.
Rasional : Tindakan awal untuk mencapai keseimbangan
kadar gula darah.
b. Pantau kadar glukosa serum.
 Rasional : Glukosa serum hasil di bawah 80mg/dl
menunjukan hipoglikemi, dan di atas 100mg/dl menunjukan
hiperglikemi.
c. Pantau tanda dan gejala hiperglikemi / hipoglikemi
Rasional : Untuk mengetahui perubahan kadar glukosa
d. Pantau intake dan output nutrisi
Rasional : Mampu mempengaruhi kadar gula darah
e. Beri informasi mengenai diit DM.
Rasional : Mempengaruhi keseimbangan gula darah menjadi
tinggi atau rendah.
f. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian insulin.
Rasional : Untuk terapi pengendalian kadar gula darah.
Diagnosa 2 : Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis
(penurunan perfusi jaringan perifer) (00132)
2.3.3 Tujuan dan kriteria hasil
Setelah dilakukan tinndakan keperawatan
selamaKebutuhan rasa nyaman terpenuhi dengan
kriteria hasil :
a. Rasa nyeri teratasi
b. Menunjukkan fostur rileks.
2.3.4 Intervensi :
a. Kaji dan dokumentasikan tipe, intensitas, lokasi dan durasi
nyeri.
Rasional : Laporan mengenai nyeri yang hebat
mengindikasikan terjadi sumbatan kalkulus/batu atau
obstruksi aliran urine.
b. Laporan mengenai pengurangan nyeri yang mendadak.
Rasional : Mengindiksikan bahwa batu telah berpindah ke
saluran yang sempit.
c. Laporan mengenai nyeri yang menyerupai nyeri yang berupa
kolik renal.
 Rasional : Kolik mengindikasikan pergerakan kalkulus.
d. Beri pemanas eksternal atau kompres hangat pada area yang
nyeri.
Rasional : Meningkatkan kenyamanan dan rileks
e. Ajarkan teknik relaksasi/distraksi
Rasional : mengurangi ketegangan dan kecemasan karena
nyeri.
f. Berikan obat anti nyeri/analgesic
Rasional : Untuk menghilangkan rasa nyeri

Diagnosa 3 : Kekurangan volume cairan (00027)

2.3.5 Tujuan dan kriteria hasil
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama.di
harapkan kebutuhan cairan pasien terpenuhi dengan kriteria
hasil :
a. Vital sign stabil.
b. Tidak ada tanda tanda dehidrasi, elastisitas turtor kulit
baik, membrane mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang
berlebih.
c. Haluaran urine tepat secara individu dan kadar elektrolit
dalam batas normal.
2.3.6 Intervensi keperawatan dan rasional
a. Pertahankan catatan intake dan output yng akurat.
Rasional : untuk mengetahui cairan yang masuk atau pun
yang keluar.
b. Monitor status hidrasi.
Rasional : untuk mengetahui kebutuhan cairan dalam tubuh .
c. Monitor vital sign.
Rasional : Untuk mengetahui keadaan umum.
d. Monitor intake dan output cairan dan hitung intake kalori
perhari.
 Rasional : untuk menetahui kebutuhan cairan dalam tubuh.
e. Monitor status nutrisi.
Rasional : untuk mengetahui kebutuhan nutrisi dalam tubuh.
f. Dorong keluarga untuk membantu pasien makan.
Rasional : untuk membantu pemenuhan nutrisi pasien.

Diagnosa 4 : Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh

(00002)
4.3.7 Tujuan dan Kriteria Hasil
Setelah diberikan tindakan keperawatan diharapkan kebutuhan
nutrisi adekuat, dengan kriteria hasil:
a. Klien mempertahankan status asupan nutrisi yang adekuat
b. Pernyataan kuat untuk memenuhi kebutuhan nutrisinya
4.3.8 Intervensi dan Rasional
Mandiri :
a. Catat status nutrisi pasien
Rasional : turgor kulit, timbang berat badan, integritas
mukosa mulut, kemampuan menelan, adanya bising usus,
riwayat mual/rnuntah atau diare berguna dalam
mendefinisikan derajat masalah dan intervensi yang tepat
b. Kaji ulang pola diet pasien yang disukai/tidak disukai.
Rasional : Membantu intervensi kebutuhan yang spesifik,
meningkatkan intake diet pasien.
c. Monitor intake dan output secara periodik.
Rasional : Mengukur keefektifan nutrisi dan cairan.
d. Catat adanya anoreksia, mual, muntah, dan tetapkan jika ada
hubungannya dengan medikasi. Awasi frekuensi, volume,
konsistensi Buang Air Besar (BAB).
Rasional : Dapat menentukan jenis diet dan mengidentifikasi
pemecahan masalah untuk meningkatkan intake nutrisi.
e. Anjurkan bedrest.
 Rasional : Membantu menghemat energi khusus saat demam
terjadi peningkatan metabolik.
f. Lakukan perawatan mulut sebelum dan sesudah tindakan
pernapasan. Rasional : Mengurangi rasa tidak enak dari
sputum atau obat-obat yang digunakan yang dapat
merangsang muntah.
g. Anjurkan makan sedikit dan sering dengan makanan tinggi
protein dan karbohidrat.
Rasional : Memaksimalkan intake nutrisi dan menurunkan
iritasi gaster.
Kolaborasi:
h. Rujuk ke ahli gizi untuk menentukan komposisi diet.
Rasional : Memberikan bantuan dalarn perencaaan diet
dengan nutrisi adekuat unruk kebutuhan metabolik dan diet.
i. Awasi pemeriksaan laboratorium. (BUN, protein serum, dan
albumin).
Rasional : Nilai rendah menunjukkan malnutrisi dan
perubahan program terapi.

Diagnosa 5 : Kerusakan integritas kulit (00046)

2.3.9 Tujuan dan Kriteria hasil (outcomes criteria):
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .
Diharapkan tidak ada terjadi kerusakan integritas kulit dengan
kriteria hasil :
a. Perfusi jaringan baik
b. Tidak ada tanda-tanda infeksi.
c. Menunjukan perbaikan kulit dan mencegah cidera berualng.
d. Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembapan
kulit.
2.3.10 Intervensi Keperawatan dan rasional
 a. Obsevasi luka (lokasi, kedalaman, jaringan nekrotik, tanda
tanda infeksi local)
Rasional : untuk mengetahui seberapa parah luka.
b. Jaga kulit pasien agar tetap bersih dan kering
Rasional : agar tidak lembab dan tidak terjadi infeksi.
c. Monitor aktivitas dan mobilisasi fisik
Rasional : untuk mencegah dekubitus.
d. Ganti balutan pada interval waktu yang sesuai
Rasional : untuk menghindari infeksi.
e. Monitor status nutrisi pasien
Rasional : untuk membantu proses penyembuhan luka.
f. Lakukan perawatan luka secara steril.
Rasional : untuk mencegah infeksi.
g. Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada daerah luka.
Rasional : untuk mencegah penekaanan pada daerah luka.

Diagnosa 6 : Resiko Infeksi (00004)

2.3.11 Tujuan dan Kriteria hasil (outcomes criteria):
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama . Risiko
infeksi pada pasien teratasi dengan kriteria hasil :
a. Factor resiko infeksi akan hilang yang dibuktikan
dengan pengendalian resiko komunitas, penyakit
menular, status imun, keparahan infeksi, keparahan
infeksi bayi baru lahir, pengendalian resiko PMS, dan
penyembuhan luka primer dan sekunder.
b. Pasien akan memperlihatkan pengendalian resiko PMS
yang dibuktikan oleh indicator sebagai berikut :
1. Tidak pernah
2. Jarang
3. Kadang-kadang
4. Sering
 5. Selalu
2.3.12 Intervensi keperawatan dan rasional:
a. Kaji adanya tanda-tanda peradangan seperti adanya demam,
bengkak, kemerahan, hangat dan kelemahan fungsi pada area
pemasangan alat invasive
Rasional : Tubuh berespon terhadap adanya infeksi melalui
adanya tanda demam, bengkak, kemerahan, hangat dan
kelemahan fungsi organ
b. Observasi tanda-tanda vital setiap 4 jam
Rasional : perubahan tanda vital seperti adanya demam,
peningkatan nadi merupakan salah satu indikasi adanya
infeksi
c. Kaji adanya pus, baud an keadaan luka
Rasional : Pus merupakan kumpulan dari sel jaringan yang
mati dan leukosit yang merupakan indikasi adanya infeksi
pada luka
d. Lakukan perawatan luka, alat invasive secara aseptic dan
antiseptic
Rasional : Luka merupakan sarana yang paling mudah
masuknya kuman dari luar maupun dari dalam. Perawatan
luka yang baik dapat mencegah infeksi pada luka
e. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian antibiotic
Rasional : Antibiotik dapat membunuh kuman patogen
penyebab penyakit
f. Lakukan cuci tangan atau hand higene sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien
Rasional : Cuci tangan dapat memotong rantai infeksi
g. Jaga kebersihan diri dan lingkungan tempat tidur pasien
Rasional : Tubuh yang kotor dan lingkungan yang tidak
bersih merupakan media tumbuh kembang patogen
h. Tingkatkan asupan nutrisi pasien, tinggi kalori dan tinggi
protein sesuai indikasi.
Rasional : Nutrisi penting dalam menjaga stamina dan daya
tahan tubuh
i. Gunakan sarung tangan pada saat melakukan tindakan
invasive
Rasional : Pengunaan sarung tangan dapat memproteksi diri
dari resiko infeksi nosocomial
j. Observasi hasil laboratorium seperti leukosit
Rasional : Peningkatan leukosit indikasi adanya infeksi
k. Berikan pendidikan kesehatan kepada keluarga dan pasien
tentang pencegahan infeksi
Rasional : Melibatkan keluarga dan pasien dalam
mengantisipasi terjadinya infeksi nosocomial.
 DAFTAR PUSTAKA

Andyagreeni, (2010). Tanda Klinis Penyakit Diabetes Mellitus. Jakarta: CV.Trans

Info Media
Askandar, (2000). Hidup Sehat dan Bahagia Bersama Diabetes Millitus. Jakarta:
Gramedia Pustaka Utama
Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar keperawtan medikal bedah, edisi 8 vol 3.
Jakarta: EGC
NANDA, (2015-2017). Diagnosa Keperawatan Definisi dan Klasifikasi. Edisi 10.
EGC
Smeltzer, Suzanne C dan Brenda G. Bare. (2001). Keperawatan medikal bedah 2.
(Ed 8). Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran (EGC).
Sudoyo, A. W. [et al]. (2009). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi V.
Jakarta:Interna Publishing.
 Banjarmasin, Agustus 2017

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

(............................................) (...............................................)