KEPERAWATAN MATERNITAS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU MELAHIRKAN

SASARAN : MAHASISWA AKPER TINGKAT II SEMESTER IV

Tujuan Pembelajaran
Mampu memahami konsep asuhan keperawatan ibu bersalin/melahirkan

Materi yang dibahas

1. Pengkajian ibu intranatal Kala I-II-III-IV meliputi anamnese dan observasi
2. Pemeriksaan ibu intranatal meliputi pemeriksaan abdomen, denyut jantung
janin, His, pengeluaran per vagina, pembukaan serviks, reflek patela, oedem
3. Prosedur pemantauan kemajuan persalinan Kala I dengan penggunaan
partograf
4. Tanda bahaya persalinan Kala I
5. Analisa data hasil pengkajian ibu intranatal Kala I dan menetapkan
diagnosa/masalah
6. Tujuan dan kriteria hasil yang diharapkan
7. Tindakan yang tepat sesuai diagnosa keperawatan yang terjadi pada ibu
hamil intranatal
PENGKAJIAN IBU INTRANATAL KALA I
Pengertian pengkajian ibu intranatal adalah pengumpulan data
tentang keadaan kesehatan ibu yang dalam proses pengeluaran bayi
yang cukup bulan atau hampir cukup bulan disusul pengeluaran
plasenta dan selaput janin.
Tujuan pengkajian untuk mendapatkan data lengkap, diprioritaskan
untuk menentukan kondisi ibu dan janin
A. Metode pengkajian dengan wawancara, observasi dan
pemeriksaan fisik ibu dan janin.
1. Pengkajian data dasar
Selain pengkajian data fokus perawat mengkaji keadaan ibu
dan janin agar tersedia dukungan untuk ibu.
Informasi data dasar :
a. Alasan masuk ke RS ruangan bersalin apakah ada kontraksi,
ketuban pecah dll
b. Riwayat perawatan prenatal, kapan mulai, jumlah kunjungan.
c. Kapan HPHT dan taksiran persalinan
d. Status obstetri (gravid, partus, abortus, riwayat medis,
operasi dan kehamilan)
e. Riwayat obat obatan dan makanan
f. Asupan nutrisi
g. Penggunaan rokok, alkohol
h. Rencana persalinan dan metode mengurangi nyeri
i. Dukungan keluarga
j. Ibu diminta menjelaskan tentang tanda tanda
prodromal (persalinan) awal :
Konraksi, frekuensi dan lamanya
Lokasi dan karakteristik rasa tidak nyaman
Show pervagina
Status membran amnion (pecahnya ketuban)
2. Pemeriksaan fisik
a. Pemeriksaan umum
b. Pemeriksaan perasat Leopald (presentasi, posisi, apakah bagian
terendah sudah masuk PAP dan berapa jauh penurunan janin ke
dalam panggul.
c. Auskulasi denyut jantung janin yang diperhatikan frekuensi,
intensitas, durasinya, dimana djj yang paling keras terdengar
d. Kontraksi uterus artinya berapa sering kontraksi dalam 10 menit.
Berapa kali His. Intensitas artinya kekuatan his yang paling besar.
Durasi artinya antara awal dan akhir kontraksi, Intensitas kontraksi
uterus, kuat (fundus kaku seperti karton dan hampir tidak
membentuk lekukan jika di tekan). Jika lemah akan mudah
membentuk lekukan.
e. Pemeriksaan dalam (vaginal toucher)
Untuk mengetahui kemajuan persalinan, menentukan dilatasi dan
penipisan servics serta turunnya janin. VT dibatasi untuk mencegah
infeksi.
f. Pemeriksaan kandung kencing apakah ada distensi kandung
kencing, setiap 2 jam diperiksa pemasukan cairan oral dan
intravena jumlah miksi di catat.
g. Pengeluaran cairan amnion (ketuban) dilihat warna air ketuban.
Pucat : vernik caseosa
Coklat kehijauan : hipoksia janin
Kekuningan : hipoksia janin >36 jam
Kemerahan : abropsio plasenta
Karakter air ketuban normal adalah :
Konsistensi seperti air, bau tidak menyengat
Jumlah 500 1.200 ml
Kalau > 2.000 ml hydramnion
B. Tanda tanda kelainan / bahaya persalinan pada intranatal Kala I
1. Tekanan darah > 140/90 mmHg, Ibu posisi miring kekiri, infus D 5%,
rujuk ibu
2. Temperatur > 38C, beri minum secukupnya, beri antibiotik , rujuk
3. Djj, <100 atau >160 x/menit, Posisi miring kiri, beri oksigen, rehidrsi
bila membaik lanjutkan pantauan dengan partograf, bila tidak rujuk.
4. Kontraksi < 2 kali dalam 10 menit berlangsung < 40 detik, atur
ambulasi perubahan posisi tidur kosongkan kandung kencing, beri
nutrisi, bila partograf melampau garis waspada rujuk.
5. Servics melewati garis waspada beri hidrasi rujuk
6. Cairan amnion bercampur mekonium darah / berbau beri hidrasi,
antibiotik, miring kiri, rujuk
7. Bila urine sedikit, kental, beri minum banyak.
C. Setelah pengkajian Kala I dilanjutkan analisa data dan
menetapkan diagnosa keperawatan (masalah) yang
muncul pada fase laten.
1. Diagnosa / masalah keperawatan, pada fase laten :
a. Ansietas/cemas, resiko tinggi b/d krisis situasi,
gangguan/transisi interpersonal kebutuhan tidak
terpenuhi.
Tujuan :
ansietas dapat teratasi menciptakan perasaan aman
dan nyaman
Intervensi :
1) Berikan dukungan profesional dan komitmen
2) Orientasikan klien terhadap lingkungan
3) Berikan informasi tentang perubahan fisiologis dan
psikologis persalinan
4) Kaji tingkat dan penyebab ansietas, kesiapan untuk
melahirkan, peran orang terdekat.
5) Pantau tekanan darah, suhu dan respirasi
6) Tunjukan cara persalinan dan relaksasi
7) Berikan tindakan kenyamanan
8) Kecenderungan pemberi asuhan wanita
9) Komunikasikan tentang anak yang diharapkan
Rasional :
1) Dukungan perawatan dapat menurunkan ansietas
2) Adaptasi terhadap lingkungan
3) Informasi dapat menurunkan kecemasan
4) Ansietas memberat persepsi nyeri, mempengaruhi
teknik coping dan menstimulasi /hormon aldesteron
yang dapat
5) Monitoring keadaan umum ibu
6) Informasi cara persalinan dan relaksasi menurunkan
kecemasan
7) Tindakan kenyamanan menurunkan kecemasan
8) Menurunkan stressor dengan didampingi orang
terdekat/wanita
9) Memberikan perhatian pada ibu dan mengalihkan
perhatian agar klien tidak merasa waktu yang lama.
b. Kurang pengetahuan kebutuhan belajar mengurangi
kemajuan persalinan b/d kurangnya pemahaman ibu
dengan adanya pertanyaan pertanyaan.
Tujuan : klien memahami kesalahan informasi
Intervensi :
1) Kaji tingkat pengetahuan dan harapan klien
2) Berikan informasi tentang pemantauan kemajuan
persalinan
3) Diskusikan pilihan perawatan selama proses
persalinan
2. Resiko tinggi terjadi infeksi meternal b/d prosedur invasif
pemeriksaan vagina berulang dan membrane amnion ruptur
Tujuan : Tidak terjadi infeksi maternal
Intervensi :
a. Cuci tangan yang benar
b. VT sesuai dengan indikasi dan prosedur
c. VT dengan teknik aseptik
d. Vulva Hygiene
e. Pantau pengeluaran cairan amnion
f. Pantau suhu, nadi, respirasi, leukosit
g. Catat hasil pemeriksaan dalam
Rasional :
a. Menurunkan resiko yang menyebarkan agen
b. Pengulangan VT berperan dalam insiden infeksi saluran
jalan lahir
c. Mencegah pertumbuhan bakteri, membatasi
kontaminasi ke vagina
d. Menurunkan resiko infeksi
e. Cairan yang terinfeksi lebih kental, hijau pekat, bau kuat
menyengat
f. Dalam 4 jam ruptur membran insiden terjadi korio
amnionitis meningkat secara progresif ditandai
peningkatan tanda tanda vital
g. Untuk mengetahui kemajuan persalinan.
D. Diagnosa keperawatan Kala I fase aktif
Nyeri akut b/d dilatasi jaringan dan stimulasi ujung saraf
parasimpatis dan simpatis di tandai prilaku distraksi (gelisah)
dan tegangan otot.
Tujuan : Nyeri dapat diatasi
Intervensi :
1. Kaji derajat nyeri melalui verbal dan non verbal, pengaruh
respon nyeri. Reaksi nyeri adalah individual untuk
mengatasi perubahan
2. Bantu teknik pernafasan/relaksasi pada abdomen.
Pernafasan dan massage abdomen dapat menekan
simpuls nyeri dalam kortek serebri melalui respon kondisi
dan stimulasi kulit dan memudahkan persalinan.
3. Bantu kenyamanan dengan cara massage punggung,
kaki, tekanan sacral, punggung, perubahan posisi,
perawatan perineal. Meningkatkan relaksasi dan hygiene
meningkatkan perasaan nyaman. Perubahan posisi
secara periodik mencegah ischemia jaringan atau
kekakuan otot dan kenyamanan posisi miring mengurangi
tekanan vena cava.
4. Kaji / hitung dan catat frekuensi, intensitas dan durasi
kontraksi tiap 30 menit. Untuk memantau kemajuan
persalinan dan memberi informasi
5. Kaji perubahan (dilatasi) servics, ketuban dan penurunan
kepala janin tiap 4 jam. Untuk memantau kemajuan
persalinan apakah sesuai pada primi tiap jam 1 2 cm,
sedang multi 1 1,5 cm/jam.
6. Berikan oksigen bila sistole turun di bawah 100 mmHg.
Oksigen yang cukup mampu membantu ambivalen janin
PENGKAJIAN DIAGNOSA KEPERAWATAN, INTERVENSI PADA
KLIEN INTRANATAL KALA II PENGELUARAN
A. Data fokus yang perlu dikaji pada Kala II
1. Aktifitas/istirahat
2. Sirkulasi/tekanan darah
3. Respon emosional
4. Eliminasi
5. Nyeri/ketidaknyamanan/kontraksi
6. Pernafasan
7. Kesejahteraan janin (djj)
8. Seksualitas yang berhubungan dengan kemajuan persalinan
(pembukaan servic, ketuban, tanda show dan crowing)
B. Diagnosa keperawatan Kala II
Nyeri akut b/d tekanan mekanik pada bagian presentasi, dilatasi,
pola kontraksi semakin insentif
Tujuan : nyeri akut mampu serasi
Intervensi :
1. Kaji derajat nyeri
2. Perawatan massase, kompres hangat pada abdomen
punggung sesuai kebutuhan. Meningkatkan kenyamanan fisik
dan psikologis
3. Pantau dan catat kontraksi rahim pada partograf. Agar dapat
memantau dan mengambil keputusan yang tepat dan memberi
informasi dan dokumentasi
4. Bantu klien memiliki posisi optimal untuk mengejan.
Menghindarkan cara mengejan yang tidak efektif
5. Pantau suhu, nadi, tekanan darah dan djj tiap 30 menit.
Hipotensi dapat terjadi penurunan sirkulasi bagian plasenta
ibu.
6. Kaji keadaan kandung kemih. Menurunkan resiko trauma
kandung kemih
7. Berikan oksigen dan tingkatkan cairan IV
8. Taruh dua pasang elektroda pada sisi torakal dan vertebra
sacral. TENS (Transcutan Electrical Neuro Stimulus)
terhadap reseptor nyeri dalam kulit tanpa menghambat
sensasi nyeri pelepasan eudorphin
C. Diagnosa keperawatan Kala II yang mungkin muncul
1. Perubahan curah jantung b/d fluktuasi aliran balik vena
dan perubahan tekanan vascular sistematik
2. Resiko tinggi kekurangan volume cairan b/d kehilangan
cairan
3. Resiko tinggi infeksi b/d prosedur invasif berulang,
trauma jaringan, persalinan lama dan pecah ketuban.
4. Resiko tinggi kelelahan b/d penurunan energi metabolik
dan peningkatan kebutuhan energik
5. Resiko tinggi terjadi kerusakan integritas jaringan kulit b/d
persalinan, kontraksi hipertonik, janin besar dan tindakan
lain (vakum, foreop)
PENGKAJIAN DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI PADA
KLIEN INTRANATAL KALA III URI
A. Data fokus yang perlu dikaji pada Kala III
1. Aktifitas / istirahat ibu setelah persalinan
2. Sirkulasi curah jantung meningkat
3. Tekanan darah naik
4. Makanan/cairan terpenuhi
5. Nyeri abdomen, kaki
6. Keamanan janin
7. Seksualitas (keadaan jalan lahir) dan janin
B. Diagnosa keperawatan Kala III yang dapat muncul
1. Nyeri akut b/d trauma jaringan setelah persalinan
2. Kurang pengetahuan b/d kelahiran plasenta
3. Resiko tinggi cedera b/d trauma pelepasan plasenta dan
perdarahan abnormal
4. Resiko tinggi kekurangan volume cairan b/d atonia
uterus, laserasi jalan lahir, dan tertahannya fragmen
plasenta.
C. Tujuan
1. Nyeri dapat teratasi
2. Kurang pengetahuan dapat teratasi
3. Resiko cedera tidak terjadi
4. Resiko kekurangan cairan dapat teratasi (tidak terjadi)
D. Intervensi
1. Bonding attachement
2. Bantu teknik pernafasan selama perbaikan tindakan
3. Kompress perineum (es)
4. Ganti pakaian dan kain basah
5. Selimut hangat
6. Kolaborasi perbaikan episiotoi dan obat obatan
7. Jelaskan proses pelepasan plasenta / uri
8. Mengevaluasi tanda tanda pelepasan plasenta dan
membantu kelahiran plasenta
9. Pemulihan jalan lahir
10.Perbaikan luka jalan lahir
11.Mengontrol kelengkapan plasenta
12.Evaluasi kontraksi rahim dan perdarahan serta vital sign
13.Rawat perineum
PENGKAJIAN DIAGNOSA KEPERAWATAN INTRERVENSI
PADA KLIEN KALA IV / POST PARTUM s/d 2 JAM
A. Pengkajian / data fokus
1. Pemeriksaan fisik, TTV dan keadaan umum
2. Kontraksi rahim, after pain
3. Perdarahan
4. Keadaan kandung kemih
5. Luka episiotomi
B. Diagnosa keperawatan Kala IV
1. Resiko kekurangan cairan
2. Resiko cidera
3. Perubahan proses keluarga
4. Tidak efektifnya proses menyusui bayi
C. Tujuan
1. Perdarahan Kala IV normal
2. Keseimbangan cairan dan nutrisi
3. Kebersihan personal
4. Eliminasi normal
5. Istirahat dan tidur terpenuhi
6. Bonding attachement terpenuhi
7. Mengungkapkan rasa nyaman.
D. Intervensi Kala IV
1. Kontrol kontraksi rahim
2. Kontrol tanda tanda vital
3. Berikan cairan dan nutrisi
4. Bantu hygene ibu
5. Istirahatkan ibu
6. Mencegah distensi kandung kemih
7. Pertahankan keamanan dan kenyamanan.
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Implementasi keperawatan disesuaikan dengan intervensi
yang sudah direncanakan.

EVALUASI
Persalinan berjalan dengan baik tanpa komplikasi
 SUMBER KEPUSTAKAAN

Boobak, IM (2005), Buku Ajar Keperawatan Maternitas,

Jakarta, EGC

Sumarah, Dkk (2009), Perawatan Ibu Bersalin, Jakarta,

Fitramaya

Wiknyosastro, Hanifa (1999), Ilmu Kebidanan, Yayasan Bina

Pustaka, Sarwono, Jakarta
TERIMA KASIH