PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR Lembar ke :

PUSKESMAS KERONGKONG
I, II, III, IV, V

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : ......./......./......../2017

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Kerongkong

2. Nama pegawai yang diperintahkan : Astuti Zamroni, A.Md.AK / Nip. 19791201 200012 2 001

mengadakan perjalanan

3. Jabatan pangkat dan gaji pokok pegawai

yang bersangkutan

: Staf Puskesmas Kerongkong

a. Jabatan
: Penata Muda / IIIa
b. Pangkat/Golongan

4. Perjalanan dinas yang diperintahkan Tempat berangkat : Puskesmas Kerongkong

Tujuan : Majuet, Tebaban Daya, Tebaban Timur

Transportasi menggunakan : Kendaraan Umum

5. Perjalanan yang di rencanakan A. Lamanya perjalanan Dinas 3 (Tiga ) hari

B. Tgl.Berangkat : 4,5,6,7 dan 11 Januari 2017

C. Tgl. harus kembali : 4,5,6,7 dan 11 Januari 2017

6. Maksud mengadakan perjalanan Dalam Rangka Screening Malaria BuMil

7. Pembebanan Anggaran :

a. Instansi : Dinas Kesehatan Kab.Lotim

b. Obyek Perjalanan Dinas : Dalam Daerah

c. Kode Rekening : 1.02. 1.02.01.16.40.5.2.2.15.01

Kerongkong, 4 Januari 2017015

KEPALA PUSKESMAS KERONGKONG
,

H. Ahmad Yani, S.Kep.MM

NIP. 19741230 199503 1 003
KETERANGAN
1. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN
Tempat Berangkat Tiba kembali
kedudukan Tanggal Dengan Tanda tangan Tanggal Tanda tangan
pegawai yang kendaraan Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas
diberi perintah 2,3, dan 4 Roda 4 2,3, dan 4
jalan Januari Januari
2017 2017
Kerongkong
................................... ...................................
NIP............................................ NIP. ..........................

2. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI

Datang Berangkat lagi

Tanggal Tanda tangan Tanggal Tanda tangan

2 Januari 2016 2 Januari 2016

3 Januari 2016 3 Januari 2016

Kantor yang dikunjungi

3 Januari 2016 3 Januari 2016

3. KETERANGAN LAIN- LAIN

a. Tiba di : Selong Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

( Tempat kedudukan ) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
Pada tanggal : 3/01/ 2017 singkatnya.
Pejabat yang berwenang Pejabat yang berwenang

................................... ........................................
NIP. ................................... NIP. ......................................

PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD dan Pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,
Serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan
Peraturan keuangan apabila daerah menderita rugi
Akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaan.
Selong,
Kekurangan/kelebihan
Sejumlah Rp . . . . . . . . . . . . . . . . .
Telah diperhitungkan oleh yang berpergian :

GGRAINI,SKMNIP.19730517 1997 3 2006.

....................................
NIP. ..................................
 4,5,6,7 dan 4,5,6,7 dan
11 Januari 11 Januari
2017 2017

4 Januari 2017 4 Januari 2017

5 Januari 2017 5 Januari 2017

Kantor yang dikunjungi

6 Januari 2017 6 Januari 2017

H.Ahmad Yani, S.Kep.MM

H.Ahmad Yani, S.Kep.MM
NIP. 19741231 199503 1 003
NIP. 19741231 199503 1 003