SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Rani Ayu Safitri
Nomor Peserta Tes :
Nomor Induk Kependudukan : 3508054907900002
Tempat, Tanggal Lahir : Lumajang, 09 Juli 1990
Agama : Islam
Alamat Tempat Tinggal : Jl. Haji Saidi Guru II No. 35 RT.03/06 Kel.
Gandaria Utara, Kebayoran Baru, Jakarta Selatan
Dengan ini saya menyatakan bahwa:

1. Benar-benar memenuhi ketentuan persyaratan Seleksi Pengadaan CPNS Kementerian Pekerjaan

Umum dan Perumahan Rakyat Tahun 2017.
2. Semua kelengkapan dokumen yang diunggah (diupload) pada saat pendaftaran Seleksi Pengadaan
CPNS Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Tahun 2017 adalah benar sesuai dengan
aslinya.
3. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih.
4. Bebas dari penyalahgunaan Narkoba, Psikotropika dan Zat Adiktif lainnya dan tidak pernah terlibat
tindak pidana terkait penyebaran Narkoba, Psikotropika dan Zat Adiktif lainnya.
5. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai PNS, prajurit TNI, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai pegawai swasta.
6. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit TNI, atau anggota Kepolisian Negara Republik
Indonesia.
7. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
8. Tidak sedang terikat perjanjian/kontrak kerja dengan instansi pemerintah/swasta lain.
9. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat.
10. Bersedia menjalani ikatan dinas selama 5 tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan sebagi CPNS di
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dibatalkan keikutsertaan
dan/atau kelulusan dalam proses seleksi, apabila dikemudian hari terbukti penyataan saya ini tidak benar.

Jakarta, 20 September 2017

Yang membuat pernyataan,

(Rani Ayu Safitri)