RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUKAMARA

Jalan Tjilik Riwut . Km. 5,5 Sukamara Kode Pos 74712

Telepon. ( 0532 ) 26752, 26753. Faks. (0532) 26753
Email : rsud_sukamara@yahoo.com

PENGKAJIAN PASIEN AKHIR KEHIDUPAN

No. Medical Record

PENGKAJIAN DATA MASALAH

Nama Pasien : Ruang :
II. FAKTOR PSIKOLOGIS/SOSIAL
Umur / seks : Dokter :
1. Sistem Psikologis Harga diri rendah
Respon cemas + Respon cemas -
PENGKAJIAN 2. Ekspresi wajah LAINYA .......................
Pengkajian diambil dari ______Pasien _____________Orang lain Sedih/Depresi Marah ...........................
_________________________________________ 3. Harga diri
Riwayat penyakit sekarang ____________________________________________________________________________ Harga diri menurun Kehilangan harapan hidup
____________________________________________________________________________ 4. Komunikasi
Diagnosa medik ____________________________________________________________________________ Mau komunikasi Tdk mau komunikasi
Riwayat penyakit lalu ____________________________________________________________________________
Data tambahan : ........................................................................................................
........................................................................................................
Riwayat penyakit keluarga / keturunan :
........................................................................................................
DM, Th___________ Asthma, Th___________ Hepatitis, Th___________
Jantung, Th___________ TBC, Th___________ Hipertensi, Th___________
III. FAKTOR SPIRITUAL
1. Keyakinan pasien
TELAH DILAKUKAN PENGKAJIAN KEPADA PASIEN/KELUARGA
Islam Kristiani Budha Hindu
Pada tanggal ______________________ oleh _____________________________ Lainya
2. Kebutuhan terhadap bimbingan kerohanian
MASALAH
PENGKAJIAN DATA Butuh Bimbingan Tim Rohaniawan Tidak membutuhkan
I. HEAD TO-TOE
PERUBAHAN FISIK PASIEN SAAT PENGKAJIAN Gangguan Data tambahan : ........................................................................................................
1. Tanda Vital S _________ OC N _________/menit TD ________ mmHg pemenuhan oksigen ........................................................................................................
RR ________/menit HR ________/menit _________ Gangguan ........................................................................................................
2. Respon pasien pertukaran
Responsif Kurang responsif gas
3. Fungsi Tubuh Perubahan perfusi
Stabil Melambat jaringan perifer
4. Sistem berkemih dan Defikasi Perubahan pola
Normal Tidak normal/keluar tanpa kontrol eliminasi BAB
5. Kondisi rahang Perubahan pola Dibuat tanggal : ____________________
Normal Cenderung jatuh elemeninasi urin Kepala Ruang Perawat / Bidan
6. Sistem pernafasan Keterbatasan
Teratur Dangkal perawatan diri
7. Sistem sirkulasi (Ekstrmitas) LAINYA ..................
Hangat Dingin .............................. ______________________________ ______________________________
8. Respon mata .............................. Tanda tangan dan nama terang Tanda tangan dan nama terang
Respon cahaya + Respon Cahaya - ....
9. Warna kulit
Merah Pucat

Data tambahan : ........................................................................................................

.......................................................................................................