Nomor : 01/i/MUSANG VNT PSIK/FK UNUD/XI/2014

Lampiran : 1 lembar
Hal. : Permohonan Peminjaman Alat

Yth. Pembantu Dekan II Fakultas Kedokteran Universitas Udayana

di
Denpasar

Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan diadakannya Musyawarah Anggota VNT 2014, PSIK
FK UNUD, kami selaku panitia pelaksana mengajukan permohonan peminjaman alat
yang terlampir pada surat ini yang akan digunakan pada :
hari, tanggal : Minggu, 30 November 2014
waktu : 07.00 13.00 WITA
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama
Bapak, kami ucapkan terima kasih.

Denpasar, 14 November 2014

Panitia Pelaksana Musang VNT 2014
Ketua Panitia Sekretaris,

Dewa Ayu Dwi Shintya Anggreni Ni Putu Giri Karmany

NTA. VNT/V/159/2013 NTA. VNT/V/156/2013

Mengetahui,
Ketua Badan Eksekutif Mahasiswa Ketua HM IK
Fakultas Kedokteran UNUD Fakultas Kedokteran UNUD

Putu Andrie Setiawan

I Made Benny Setiawan
NIM. 1102005123
NIM. 1202105069

Pembantu Dekan III Ketua Program Studi Ilmu Keperawatan

Fakultas Kedokteran UNUD
Fakultas Kedokteran UNUD

Dr. dr. I Made Jawi, M.Kes Prof. dr. Ketut Tirtayasa, MS. AIF, AIFO. Sp. Erg
NIP. 19581231 198601 1 006
NIP. 19501231 198003 1 015

Pembantu Dekan III

Fakultas Kedokteran UNUD

Dr.dr.Dyah Pradnyaparamita D., M.Si

NIP. 19580704 1987 032001

NO. NAMA BARANG JUMLAH