14

BAB III
LAPORAN KASUS

3.1 Identitas Pasien

Nama Pasien : Ny. E
Umur : 35 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku : Palembang
Alamat : Dusun II RT.004. Desa Babatan Saudagar. Kecamatan
Pemulutan kabupaten Ogan Ilir. Sumatera Selatan. 30653.
Medrec : 53.15.91
MRS : 30 Desember 2016

Nama Suami : Tn. A

Umur : 42 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Buruh
Suku : Palembang
Alamat : Dusun II RT.004. Desa Babatan Saudagar. Kecamatan
Pemulutan kabupaten Ogan Ilir. Sumatera Selatan. 30653.

3.2 ANAMNESIS
Anamnesis (23 November 2016)
1. Keluhan Utama
Os datang dengan keluhan keluar darah pervaginam
 15

2. Riwayat Perjalanan Penyakit

Pasien datang dengan keluhan keluar darah pervaginam sejak
pukul 10:00 wib. Os mengaku hamil anak keempat dengan usia
kehamilan 8 bulan. Gerakan janin dirasakan Ibu. Riwayat perut mules
(-), Riwayat keluar air-air (-), lendir (-), riwayat trauma (-),riwayat
diurut-urut (+) 1 minggu yang lalu, riwayat coitus (-). Riwayat abortus
(-). HPHT 8 Mei 2016.
1 hari SMRS, pasien di USG di klinik dokter spesialis.
Kemudian dokter mengatakan HAP et causa PPT.

3. Riwayat Menstruasi
Usia Haid pertama : 14 tahun
Siklus haid : 28 hari
Lama haid : 5-7 hari
Banyaknya : 3 kali ganti pembalut
Nyeri saat haid : (-)
HPHT : 8-5-2016
TP : 12-2-2016

4. Riwayat Pernikahan
Lama Menikah : tahun
Usia saat menikah : Tahun

5. Riwayat Kontrasepsi
Pasien mengaku tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi.

6. Riwayat Ante Natal Care (ANC)

Selama kehamilan pasien telah melakukan ANC 3 kali dibidan dan
puskesmas
 16

7. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

a.

8. Riwayat Penyakit Dahulu

Asma(-)
Alergi obat dan makanan (-)
Kejang-kejang saat hamil (-)
Penyakit Hipertensi (-)
Penyakit Diabetes Melitus (-)
Penyakit Jantung (-)
Penyakit Ginjal (-)

9. Riwayat Penyakit Keluarga

Asma (-)
Alergi obat dan makanan (-)
Kejang-kejang saat hamil (-)
Penyakit Hipertensi (+)
Penyakit Diabetes Melitus (-)
Penyakit Jantung (-)
Penyakit Ginjal (-)
Riwayat Penyakit dengan keluhan yang sama dengan keluarga (-)

3.3 PEMERIKSAAN FISIK

PemeriksaanFisik
1. Status Umum
KeadaanUmum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis
Tinggi Badan : 155 cm
Berat Badan : 65 kg
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
 17

Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 36,7C

2. Fisik Khusus
a. Mata: Conjungtiva palpebraanemis (+/+), sclera ikterik (-/-), edema
periorbital (-/-)
b. Leher: Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid
c. THT: Mukosa bibir kering (-), mukosa bibir sianosis (-), pembesaran tonsil (-),
faring hiperemis (-), atrofi papil lidah (-)
d. Thorax: Jantung dan paru dalam batas normal
e. Abdomen
Inspeksi : striae gravidarum (-), caput medusa (-), skaroperasi (-),
perut membesar sesuai umur kehamilan
Auskultasi: bisingusus (+) normal
Perkusi: timpani pada bawah prosessus xiphoideus, redup pada uterus
Palpasi : hepar dan lien tidak teraba, TFU 34,5 cm, punggung kiri, DJJ 124
x/menit
f. Genitalia : keluar darah pervaginam (-), keluar air-air (+) bercampur
lendir
g. Ekstremitas : akral hangat (+), edema (-)

3. Status obstetrikus
a. Pemeriksaan Luar
Inspeksi : Cembung, striae gravidarum (-), bekas operasi (-)
Palpasi
Leopold I :TFU 3 jari dibawah procecus xiphoideus, teraba
kepala

Leopold II : punggung disebelah kiri

Posisi janin memanjang
Kanan : teraba bagian keras (kesan: punggung)
Kiri : teraba bagian-bagian kecil
Leopold III : teraba kepala
Leopold IV : sudah masuk pintu atas panggul
HIS : 2 kali dalam 10 menit selama 10 detik
DJJ : 124x/menit
TBJ : 3300 gram
b. Inspekulo
Posisi portio : anterior
Warna : livide
 18

OUE : terbuka
Fluksus : cairan jernih
Fluor : (-)
Tes Nitrazin (+)
c. Pemeriksaan Dalam
Vaginal Toucher :
Portio lunak, pendataran 75%, pembukaan 1 cm, selaput ketuban (+)
merembes, bagian terbawah kepala

3.1 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Pemeriksaan laboratorium pada tanggal 23 November 2016
Pemeriksaan darah rutin
Nilai Normal
- Hemoglobin : 9, 6 g/dl 11,7-15,5 g/dl
- Leukosit : 9.570 /cm2 4000-10.000/cmm
- LED : 68 P:<15 mm/jam
- Difcount : 0/0/1/76/16/7 1-2/0-3/54-62/25-33/3-7
- GolonganDarah :B A/B/O/AB
- Rhesus Factor :+ Negatif/Positif
- Clotting Time :10 <15 menit
- Bleeding Time : 2 1-6 menit

3.4 DIAGNOSIS KERJA

G1P0A0 hamil 40 minggu inpartu janin tunggal hidup presentasi kepala
dengan kpsw

3.5 TATALAKSANA
1. Masuk Rumah Sakit
2. Perbaikan KU, observasi TV dan DJJ
3. Ivfd RL + pitogen 1 ampul gtt 20x/menit
4. Inj. Ceftriaxone 1x1 gr
5. Rencana sc jika pukul 16:00 belum lahir

Pemeriksaan Urine Lengkap

Nilai Normal
 19

- Warna : Kuning muda Kuning

muda
- Kejernihan : Jernih Jernih
- Bakteri :- Negatif
- Beratjenis : 1,005 1,001-1,035
- Bilirubin urine :- Negatif
- Protein :- Negatif
- Epitel urine :+ Positif
- Eritrosit Urine : 1-2 <2/LPB
- Leukosit urin : 2-4 <5/LPB
- pH urin : 7,0 4,6-8,0
- keton urin :- Negatif
- kristal amorf :- Negatif
- kristal ca.oksalat :- Negatif
- kristal uric acid :- Negatif
- reduksi urin :- Negatif
- silinder urin :- Negatif
- urobilin urin :- Negatif
Nilai Normal
- BSS : 69 mg/dl 60-120 mg/dl
 20

3.2 FOLLOW UP
Hari/Tanggal Follow Up
Rabu, 24 November S : Badan terasa lemas, nyeri pada luka jahitan (+)
2016. Pukul 07.00 O : KU : Baik
- TD : 130/80 mmHg
WIB
- RR : 22x/menit
- T : 36,6oC
- Nadi : 82x/menit
- TFU : 2 jari di bawah umbilicus
- Perdarahan (+) tidak aktif
- Lochia rubra (+)
- Kontraksi uterus (+) baik
- Nyeri tekan (-)

A : P1A0 post partum spontan dengan kpsw/neonatus

laki-laki/ BBL 3500 gram/PBL 51 cm/APGAR score
8/9
P :
1. Observasi KU, ttv
2. Mobilisasi bertahap
3. Asi on demand
Terapi oral :
1. Cefadroxil 2x500 mg
2. Asam mefenamat 3x500 mg
3. Becom C 2x1 tab
4. Moloco 3x1 tab
5. Boleh pulang hari ini