LAMPIRAN

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT DEDY JAYA
NOMOR 034/SK/DIR/I/2015
TENTANG
PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN

BAB I
DEFINISI

A. Identifikasi Pasien adalah kegiatan pengenalan jati diri pasien secara tepat dan benar.
Identifikasi pasien dilakukan melalui label ID yang berisi 3 penanda identitas yakni :
- Nama pasien.
- Nomor Rekam Medik
- Tanggal lahir.
B. Label ID adalah label yang berisikan identitas pasien meliputi nama (minimal menggunakan
dua kata), tanggal lahir, dan nomor rekam medik. Label ID hanya 1(satu) untuk1(satu) pasien
selama dilayani di Rumah Sakit Dedy Jaya. Nama Ny X atau Tn X adalah pencantuman
nama pada seseorang pasien yang mendapat pelayanan di Rumah Sakit Dedy Jaya dalam
kondisi :
- Tidak sadar sehingga tidak bisa menyebutkan nama dan identitas lainnya.
- Tidak membawa kartu identitas / KTP/ SIM.
- Tidak ada keluarga / seseorang yang mampu memberikan keterangan identitas.
C. Tanggal lahir adalah tanggal seseorang dilahirkan sebagaimana tercantum dalam surat
identitas yang dimilikinya atau surat lain yang mencantumkan data tersebut (surat rujukan,
surat jaminan, dan sebagainya). Bila tidak ada data pendukung maka data ini diisikan
perkiraan tahun lahir atau umur sesuai pernyataan pasien atau keluarga atau petugas.
D. Nomor Rekam Medik adalah penomoran yang diberikan pada berkas yang berisikan catatan
dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan
lain yang telah diberikan kepada pasien. Jadi semua pasien yang dilayani di Rumah Sakit
Dedy Jaya harus memiliki Nomor Rekam Medik Rumah Sakit Dedy Jaya yang baku.
E. Ketepatan identifikasi pasien adalah tidak tertukarnya pengenalan jati diri seorang pasien
dengan seseorang lainnya. Dokter dan semua petugas di Rumah Sakit Dedy Jaya harus
mampu mengkonfirmasi bahwa bukti identitas pasien yang diberikan oleh pasien atau
keluarga / wali pasien telah sesuai dengan yang tercantum di label ID pasien dan / dokumen.
Kesalahan identifikasi pasien (Miss identifikasi) bisa terjadi pada beberapa tahapan
identifikasi, antara lain :
- Ketika bukti identitas pasien yang diberikan oleh pasien, atau keluarga/ walinya bukan jati
diri yang sesungguhnya sehingga dalam label ID pasien tercantum data yang keliru.
- Ketika seorang petugas Rumah Sakit Dedy Jaya membuat kesalahan dalam
mencantumkan data identitas pasien.
- Ketika dokter atau petugas lainnya tidak mengikuti kebijakan identifikasi secara benar
sehingga pelayanan diberikan pada orang yang tidak seharusnya.
Ketepatan identifikasi pasien ini sangat dibutuhkan demi keselamatan pasien dalam
mendapatkan pelayanan di Rumah Sakit Dedy Jaya sesuai kebutuhan pelayanan pasien.

PANDUAN KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN 1

 BAB II
RUANG LINGKUP

Ruang Lingkup Ketepatan Identifikasi pasien mencakup :

Ketepatan mendapatkan data identitas pasien
Ketepatan mencantumkan data identitas pasien dalam label ID
Ketepatan penggunaan label ID dalam memberikan palayanan.

Identifikasi pasien di Rumah Sakit Dedy Jaya Brebes diawali dari tempat pendaftaran pasien saat
mulai pertama pasien mendapat pelayanan di Rumah Sakit Dedy Jaya, yakni :
Pendaftaran Pelayanan Rawat Jalan
Pendaftaran Pelayanan Rawat Inap
Pendaftaran Pelayanan Gawat Darurat
Pendaftaran Pelayanan Diagnostik
Pendaftaran Pelayanan Tindakan

Panduan ini ditujukan pada semua staf / petugas tetap, petugas pengganti, perwakilan/wali pasien
dan organisasi yang ada di Rumah Sakit Dedy Jaya. Ruang lingkup pedoman ini termasuk pada
semua pemangku kepentingan (stake holder) terkait sehingga tidak semata mata untuk: dokter,
dokter gigi, apoteker, petugas laboratorium, perawat, bidan, praktisi operasi, radiographer, perawat
gigi, peserta didik perawat, tenaga kefarmasian, pendukung pelayanan, porter dan sopir
transportasi pasien.

Dalam hal terjadi Kejadian luar biasa (out brake) hingga kasus yang lebih luas (endemic, epidemic
dan pandemic), situasi tersebut dapat dipahami tidak mungkin untuk mematuhi semua aspek dari
dokumen pedoman ini. Dalam keadaan seperti itu, staf harus melaksanakan saran dari DPJP
mereka terhadap semua tindakan yang mungkin harus diambil untuk menjaga keselamatan pasien
dan petugas Rumah Sakit.

Batasan Operasional
Identifikasi pasien secara benar
Identifikasi pasien yang benar dicapai ketika para petugas Rumah Sakit Dedy Jaya Brebes
dapat mengkonfirmasi bahwa penanda identitas yang diberikan oleh pasien atau wali pasien /
perwakilan, cocok dengan yang di label ID dan dokumen.

Kesalahan identifikasi pasien (Miss Identifikasi)

Hal ini terjadi ketika bukti identitas pasien yang diberikan oleh pasien, atau walinya/ perwakilan
tidak sesuai dengan label ID pasien dan atau dokumen. Hal ini juga dapat terjadi ketika
seorang petugas Rumah Sakit Dedy Jaya membuat kesalahan terhadap pasien dengan tidak
mengikuti kebijakan identifikasi yang benar.

Pasien Rawat Inap

Pasien yang dirawat di rumah sakit dan diharapkan untuk menginap/bermalam (Masuk Rumah
Sakit / MRS) di Instalasi Rawat Inap (IRNA).

Pasien One Day Care

Pasien yang dirawat di rumah sakit untuk menjalani prosedur atau pemantauan pengobatan,
tetapi tidak disarankan menginap masuk Rumah Sakit.

Pasien Rawat Jalan

Pasien yang registrasi di Instalasi Rawat Jalan (IRJ) untuk berkonsultasi atau menjalani
prosedur pengobatan, tetapi bukan pasien rawat inap atau pasien one day care.

Gangguan / Kehilangan Kognitif

Pasien yang bingung dengan cara apapun dan mungkin tidak dapat diandalkan
mengidentifikasi diri sendiri dan atau waktu, tanggal dan lokasi pasien atau pasien yang
diidentifikasi sebagai kurang kapasitas atau dengan ketidakmampuan belajar. Ini juga termasuk
anak yang tidak mampu berkomunikasi karena usia atau cacat.

Wali Pasien / Perwalian

Seorang wali atau wakil adalah seseorang yang secara resmi diakui sebagai orang yang
bertanggung jawab untuk membuat keputusan atas nama pasien yang tidak dapat dipercaya
untuk melakukan sendiri. Orang tua atau wali dalam kasus anak dibawah usia 18 tahun, dan
suami/istri, keluarga terdekat atau wali dari seorang dewasa yang tidak dapat berkomunikasi
untuk alasan apapun, atau yang secara kognitif perlu dikompromikan.

PANDUAN KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN 2

 Pasien tak beridentitas
Pasien yang identitasnya tidak diketahui, atau yang bukti identitas dianggap tidak dapat
diandalkan ( diragukan ).

Pengobatan
Kegiatan yang mencakup semua asupan pelayanan (medis keperawatan), analisa,
pelaksanakan prosedur, terapi dan laporan terkait dengan pasien rawat jalan dan rawat inap.

Sampel / Spesimen
Setiap bahan fisiologis yang diambil untuk analisis meliputi jaringan, darah dan cairan tubuh
lainnya untuk pemeriksaan laboratorium.

Dokumentasi
Dokumentasi yang terkait dengan pasien termasuk dokumen admission, formulir permintaan
pemeriksaan spesimen, dokumen check list, rekam medik khusus, formulir penilaian, dokumen
clinical pathway, monitor obat (RPO), lembar observasi, dan lain-lain.

Sistem Barcode Laboratorium

Sistem permintaan dan penerimaan hasil pemeriksaan spesimen yang diperoleh dari Sistem
Administrasi Pasien (SAP) untuk mencetak label ID di karier spesimen.

PANDUAN KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN 3

 BAB III
TATA LAKSANA

A. PENUGASAN DAN TANGGUNG JAWAB

1. Kepala Seksi Keperawatan

Kepala Seksi Keperawatan bertanggung jawab terhadap kesesuaian proses
dijajarannya, dalam memastikan bahwa proses identifikasi dilaksanakan dengan
tepat, efektif dan dapat diandalkan

2. Kepala Instalasi, Kepala Ruangan, DPJP

Kepala Instalasi, Kepala Ruang di semua Unit kerja Rumah Sakit Dedy Jaya dan
DPJP, bertanggung jawab untuk:
a. Menyebarluaskan dan menerapkan pedoman ini secara optimal di dalam
area tanggung jawab mereka.
b. Melatih staf yang cukup untuk memastikan kompetensi staf untuk melakukan
kebutuhan identifikasi pasien secara konsisten dan akurat.
c. Melakukan audit pelaksanaan identifikasi pasien di unit kerjanya dua kali
setahun, untuk memantau mutu identifikasi pasien.
d. Menerapkan tindakan yang diperlukan atau pelatihan tambahan untuk
menangani setiap ketidaksesuaian di area tanggung jawabnya/unit kerjanya,
seperti yang diidentifikasi dari hasil audit.
e. Menerapkan tindakan yang diperlukan seperti yang diidentifikasi melalui
Kejadian Tidak Diinginkan / KTD ( adverse event ) dan Kejadian Nyaris
Cedera / KNC (nearrmisses)

3. Staf Rumah Sakit

Semua staf bertanggung jawab untuk :
a. Mematuhi panduan ini, dengan memastikan bahwa ketika melakukan setiap
prosedur perawatan, analisis atau memberikan pelayanan mereka
bertanggung jawab untuk melakukan identifikasi pasien, untuk mencegah
terjadinya KTD atau KNC yang timbul akibat dari kesalahan identifikasi.
b. Melengkapi sebuah pelaporan KTD sesuai dengan Kebijakan Rumah Sakit
Dedy Jaya untuk Pelaporan KTD dan KNC untuk setiap kasus kesalahan
identifikasi atau penolakan untuk pemakaian, atau kehilangan sebuah label
ID.

4. Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit Dedy Jaya.

Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit Dedy Jaya bertanggung jawab:
a. Melakukan audit terhadap 20 pasien yang dilakukan dua kali setahun dan
hasil audit diserahkan dan dibahas dalam rapat Tim Keselamatan Pasien
Rumah Sakit Dedy Jaya dan diselesaikan dalam waktu seminggu.
b. Melaksanakan pelatihan atau perubahan yang diimplementasikan, setelah
ada evaluasi hasil identifikasi audit.
c. Melakukan Analisis Resiko untuk memastikan bahwa semua KTD dan KNC
yang berkaitan dengan identifikasi pasien dicatat dalam laporan incident
Keselamatan Pasien.
d. Membuat laporan hasil evaluasi audit identifikasi pasien kepada Direktur,
dengan tembusan pelaporan kepada para pihak terkait, guna mendukung
dan umpan balik pembelajaran organisasi.

5. Komite Medik
Komite ini bertanggung jawab untuk menyusun hasil audit klinik identifikasi
pasien dua kali setahun dan menyusun laporan audit klinik untuk seterusnya
melaporkan kepada Direktur, Unit Peningkatan Mutu dan Tim Keselamatan
Pasien.

6. Pimpinan / Direktur Rumah Sakit Dedy Jaya

Direktur memiliki tanggung jawab bahwa seluruh tempat proses identifikasi
pasien dapat diandalkan dan aman berdasarkan hasil laporan triwulanan dari
Tim Keselamatan Pasien atau unit peningkatan mutu..

7. Unit Peningkatan Mutu

Unit Peningkatan Mutu memiliki tanggung jawab melapor ke Direktur dan
menerima hasil audit setiap dua kali setahun dan tindakan yang diambil, untuk
memastikan perbaikan yang berkesinambungan dalam kualitas/mutu dan
pelayanan yang aman terhadap pasien.

PANDUAN KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN 4

 8. Manajemen Risiko Rumah Sakit (MRRS)
Tujuan dari bagian Manajemen Risiko Rumah Sakit adalah untuk
mempromosikan manajemen risiko yang efektif dan untuk membangun dan
mempertahankan kerangka penjaminan dan risiko terdaftar sehingga Direktur
dapat memberikan tingkat kepuasan terhadap pengendalian internal,
keselamatan dan mutu.

9. Kebutuhan Pelatihan
a. Proses pelatihan termasuk pedoman ini, termauk dalam program/materi
wajib saat orientasi bagi dokter, perawat dan petugas penunjang lainnya.
b. Proses pelatihan termasuk pedoman ini, termasuk dalam materi wajib saat
orientasi khusus di unit kerja di semua bidang yang relevan.
c. Semua staf yang bertanggung jawab untuk mencetak dan menerbitkan label
ID menjalani pelatihan dan harus dianggap kompeten oleh atasannya
sebelum mengeluarkan dan memverifikasi tanda idetifikasi.
d. Kepala Bangsal / ruang perawatan, klinis dan instalasi pelayanan akan
memastikan bahwa setiap pelatihan tambahan diperlukan seperti yang
dibutuhkan oleh audit dua tahunan untuk diimplementasikan.

B. ISI LABEL ID
Label ID harus berisi 3 (tiga) penanda identitas yaitu:
1. Nama pasien (menggunakan minimal 2 kata, L/P)
2. Nomor Rekam Medik
3. Tanggal Lahir (Tanggal bulan tahun)

Informasi pada label ID akan dicetak melalui printer termal : hitam dengan latar
belakang putih sebanyak 18 strip label ID.

XXX yyy (L/P)

RM 12-34-56
(dd mm yy (umur)

Semua bayi baru lahir dan neonatus intensive care unit harus memiliki label ID
melekat segera setelah lahir. Label ID bayi baru lahir harus diperiksa di ruang
bersalin., dengan orang tua dan terhadap label ID ibu, untuk memastikan detail bayi
baru lahir sudah benar. Informasi pada label ID sama dengan ayat 1 dan 2 kecuali
nama menggunakan identifikasi bayi nama ibu serta waktu lahir (jam : menit), lihat di
Pedoman Identifikasi Bayi Baru Lahir. Detail label ID harus diperiksa dengan pasien,
sukarelawan atau wali pasien dan hasil pemeriksaan dicatat dalam rekam medik
pasien. Hasil pemeriksaan identifikasi oleh pasien, keluarga, sukarelawan, wali pasien
atau petugas kesehatan yang melakukan konfirmasi, harus menandatangani hasil
pengecekan dalam rekam medik pasien . RM No 0023 ( Halaman 1).

Tidak boleh ada perubahan yang dilakukan untuk label ID setelah melekat pada
pasien. Jika perubahan diperlukan , maka sebuah label baru harus dicetak dan
dilekatkan oleh petugas. Kejadian ini harus dilaporkan sebagai suatu insiden
keselamatan pasien.

Pada perpindahan pasien dari Rumah Sakit lain, label ID pasien sebelumnya harus
segera diganti dengan sebuah label ID pasien di Rumah Sakit Dedy Jaya.

C. PENGGUNA LABEL ID

Kelompok pasien yang berikut ini memiliki label ID cetak elektronik dan dilekatkan oleh
perawat / petugas saat admission atau hadir :
1. Semua pasien di bagian gawat darurat (IGD).
Nomor Rekam Medik pasien mungkin tidak segera tersedia pada saat penilaian
awal. Namun, pasien harus dilengkapi dengan sebuah label ID yang berisi
informasi yang memadai dan baru terpasang ketika nomor Rekam Medik telah
dikonfirmasi. Pelekatan label ID baru ini harus dicatat dalam rekam medik.
2. Semua pasien One Day Care, termasuk pasien rawat Inap, terutama ketika
mereka menerima transfusi darah atau terapi intravena obat atau tindakan lain,
saatnya sebuah label ID harus diterapkan.
3. Pasien yang menjalani Transfusi Darah atau produk darah.
PANDUAN KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN 5
 Kepastian identifikasi pasien yang benar, pemakaian label ID transfuse darah atau
produk darah juga dibutuhkan untuk memenuhi pada keselamatan darah, yang
memerlukan pelacakan dari semua produk darah ke titik transfuse pasien. Jika
sebuah label ID yang benar tidak terpasang, transfuse tidak akan diizinkan sampai
identifikasi pasien diverifikasi.
4. Semua ibu / calon ibu rawat inap di IRNA.

D. PENERBITAN LABEL ID

1. Label ID pasien dicetak di admission sebanyak 18 strip label ID atau di Instalasi

Rawat Jalan sesuai prosedur penerimaan pasien.
2. Staf yang mencetak dan menerbitkan label ID adalah yang telah menjalani
pelatihan tentang pencetakan label ID dan dianggap kompeten dalam
mengeluarkan dan memverifikasi tanda identifikasi.
3. Pemasangan Gelang Identitas pasien (ID Band) pada lengan yang dominan, atau
bagian/sisi dengan kecenderungan dilepas minimal, misalnya saat pemasangan
infuse. Staf yang memasang gelang identitas harus memastikan bahwa pelabelan
gelang/detail IDI pasien sudah benar lalu dicatat di dokumen rekam medik pasien.
4. Pemasangan gelang identitas warnanya sesuaikan dengan jenis kelamin :
Gelang warna biru untuk pasien Laki laki
Gelang warna pink untuk pasien Wanita
5. Gelang identitas pasien harus digunakan dalam semua kasus, kecuali ada
pengecualian misalnya kewaspadaan insiden mayor tertentu / alergi / atau risiko
jatuh.
6. Jika pasien memiliki alergi / kewaspadaan tertentu, gelang identitas harus
ditambahkan kancing warna merah. Petugas akan merujuk pada pasien dan
dokumentasi pasien untuk verifikasi / kewaspadaan alergi.
7. Jika pasien memiliki resiko jatuh berdasarkan pemeriksaan awal dan / atau ulang
pasien risiko jatuh, gelang identitas harus ditambahkan kancing warna kuning.
Petugas akan merujuk pada pasien dan dokumentasi pasien untuk verifikasi /
kewaspadaan resiko jatuh.
8. Jika pasien menolak resusitasi (Do Not Rescucitation), gelang identitas harus
ditambahkan kancing warna ungu. Petugas akan merujuk pada pasien dan
dokumentasi pasien untuk verifikasi / kewaspadaan penolakan resusitasi.
9. Untuk admission pasien operasi elektif / pemesanan, pasien dan / atau wali pasien
akan diberi penjelasan dan diperiksa detail dari label ID pada penilaian pre-operasi.
10. Pada admission pasien, pasien dan atau wali akan disarankan oleh perawat /
petugas ;
a. Tidak melepas / menghapus label ID band/gelang identitas
b. Untuk segera menginformasikan pada petugas jika label ID hilang, kotor, rusak
atau dilepas dan tidak diganti.

E. PENOLAKAN LABEL ID

Setiap pasien yang menolak untuk memakai sebuah label identitas, harus diberitahu
bahwa petugas tidak mampu memberikan pengobatan yang ditentukan. Kejadian ini
harus didokumentasikan dengan jelas dalam Rekam Medik ( Catatan Pasien ) dan
menyusun Laporan KTD disampaikan kepada Tim Keselamatan Pasien sesuai
prosedur.

F. KESULITAN PENERAPAN LABEL ID

Untuk pasien yang tidak bisa memakai sebuah label identitas, karena kondisi mereka
atau perawatan dan yang tidak mampu mengidentifikasi diri mereka, yaitu pasien yang
tidak sadar, menderita luka bakar parah, atau trauma multiple, penilaian risiko harus
dinilai oleh seorang perawat terlatih dan semua kebijakan yang diambil untuk
mengurangi risiko kesalahan identifikasi pasien. Setelah identifikasi awal oleh wali
pasien / perwakilan, langkah langkah pengurangan risiko tersebut meliputi ;
1. Pelabelan tempat tidur pasien disebelah kanan dekat kepala.
2. Detail identitas pasien yang benar ditampilkan pada monitor tanda tanda vital
yang berhubungan dengan ruang tempat pasien.
3. Konfirmasi ulang identitas pasien dengan staf di setiap pergantian shift; harus
dicatat dalam Rekam Medik (catatan pasien)
4. Konfirmasi silang dari semua informasi identitas
5. Saat dalam ruangan khusus (ruang VK / kamar operasi), jika anggota tubuh tidak
dapat diakses untuk menerapkan label ID, kemudian label ini mungkin diterapkan
sementara pada dahi pasien. Label ID harus kembali diterapkan dengan benar

PANDUAN KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN 6

 untuk anggota badan sebelum meninggalkan untuk pergi ke ruang pemulihan,
setelah diperiksa oleh dua petugas.

G. KESALAHAN IDENTIFIKASI

Efek dari kesalahan identifikasi pasien tidak boleh dianggap remeh, karena dapat
menyebabkan dampak yang serius atau fatal bagi pasien. Berikut ini contoh dari
beberapa insiden yang dapat terjadi, antara lain :
1. Pemberian obat yang salah kepada pasien yang salah.
2. Pelaksanaan prosedur yang salah pada pasien.
3. Pasien menerima salah diagnosis.
4. Pasien menerima pengobatan tidak tepat (dan berpotensi berbahaya).
5. Pasien terkena radiasi berlebihan.
6. Pasien dibawa ke ruang operasi yang tidak tepat.
7. Keterlambatan yang serius dalam menjalani perawatan yang benar pada pasien.

Siapapun yang menemukan masalah identifikasi pasien harus segera laporkan kepada
atasannya dan ini termasuk Kejadian Nyaris Cedera (KNC) dimana kesalahan
terdeteksi sebelum kejadian sebenarnya terjadi. Masalah identifikasi pasien dapat
berupa ;
1. Kesalahan label barcode dalam rekam medis
2. Kesalahan informasi pada label ID
3. Tidak ada label ID pada pasien
4. Kesalahan Identifikasi dokumentasi dalam rekam medik.
5. Kesalahan Identifikasi dari x ray.
6. Kesalahan Identifikasi dari hasil pemeriksaan.
7. Pendaftaran ganda pada Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS)

Langkah selanjutnya adalah memastikan keselamatan pasien dan pengambilan

tindakan perbaikan sebagai berikut:
a. Stop prosedur / intervensi sampai koreksi terinci.
b. Menginformasikan orang yang bertanggung jawab.
c. Menginfomasikan staf medis atau staf lain yang relevan, bila diperlukan.
d. Ganti Label ID.
e. Pemberitahuan unit kerja lain, yang diperlukan : ini mungkin temasuk Rekam
Medis Rumah Sakit, detail lebih lanjut yang tidak benar mungkin perlu di ubah.
f. Pastikan SIRS, diperiksa dan update dengan rincian yang benar, jika diperlukan.
g. Memastikan Rekam Medik dan dokumentasi diperbarui, jika diperlukan.
h. Selesaikan bentuk pelaporan KTD dan susun yang sesuai, sejalan dengan
pedoman rumah sakit
i. Menginformasikan pasien dan sukarelawan / wali terhadap insiden dan tindakan
yang diambil.

H. MONITOR EPISODE PERAWATAN

Identifikasi pasien dengan benar merupakan hal terpenting sepanjang perjalanan

perawatan pasien di rumah sakit, yaitu untuk menjamin keselamatan mereka dan
meminimalkan segala kejadian akibat kesalahan identifikasi. Untuk mendukung
kegiatan ini, maka:
1. Pada saat dari admission ke IGD, label ID pasien IGD harus diperiksa kebenaran
identitas pasien oleh perawat IGD.
2. Jika seorang pasien dipindahkan dari IGD ke ruang perawatan, maka perawat
ruangan/petugas admission IRNA harus memastikan label ID sudah tertera
identitas pasien dengan tepat dan benar.
3. Jika seorang pasien dipindahkan pada waktu lainnya, ke ruang perawatan yang
lain, maka perawat ruangan yang dituju harus memastikan bahwa label ID sudah
tertera identitas pasien dengan tepat dan benar. Perubahan ruang perawatan di-
entry perpindahan di SIRS dan mencatat dalam catatan pasien.
4. Staf Frontline harus selalu memverifikasi bahwa pasien yang mereka layani
adalah pasien yang dimaksudkan untuk memperoleh perawatan dan yang sesuai
dengan pengobatan pasien. Verifikasi ini berupa konfirmasi identitas sebelum
pemberian obat, pemberian darah, pengambilan sampel dan prosedur (Lihat SPO
Konfirmasi Identitas).
5. Dalam keadaan normal, gelang label ID pasien hanya dilepas pada saat pulang.
Pasien yang menggunakan ruang transit, gelang label ID tidak boleh dilepas
sampai pasien dipastikan meninggalkan area rumah sakit. Label ID Rekam Medik
tidak boleh dilepas jika seorang pasien dipindah ke rumah sakit lain, ke dalam
layanan social atau perawatan pribadi.

PANDUAN KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN 7

 6. Label ID diberlakukan selama Kejadian Luar Biasa / KLB (Incident Mayor) dan
karenanya, yang berisi nomor KLB harus dibiarkan in situ dan label kedua merinci
penanda identitas pasien diterapkan pada anggota tubuh yang sama. Ini
merupakan pengecualian dari kebijakan dari label ID tunggal.
7. Jika label ID perlu dilepas dari gelang tangan karena mengganggu pengobatan,
daerah alternative untuk penempatan seperti pelabelan kaki, harus
dipertimbangkan. Jika tidak ada daerah alternative untuk penempatan yang
memungkinkan, maka staf yang melepas label ID harus menggantinya pada
kesempatan sedini mungkin.
8. Jika sebuah label ID ditemukan hilang, petugas yang menemukan hilangnya label
bertanggung jawab untuk menggantinya segera dan segera menyusun pelaporan
Form KTD, sejalan dengan Pedoman untuk Pelaporan KTD dan KNC.
9. Tidak ada perubahan yang harus dilakukan untuk label ID setelah melekat pada
pasien. Jika perubahan diperlukan , sebuah label baru harus dicetak dan lekatkan
atau diakui kesalahan oleh petugas.
10. Kecuali dalam situasi darurat, kegagalan proses verifikasi terjadi setiap tahap,
semua kegiatan untuk pasien harus dihentikan sampai identitas pasien dapat
ditentukan secara akurat. Dalam situasi ini, menyusun pelaporan Form KTD harus
diselesaikan dan dilaksanakan sesuai dengan Kebijakan Rumah Sakit.
11. Bukti menunjukan bahwa ada risiko pasien atau perwakilan mereka sepakat untuk
identifikasi pasien yang tidak benar, akibat salah dengar atau kebingungan.
Karena itu verifikasi harus menjadi aktif bukan pasif, dengan meminta pasien /
perwakilan untuk nama pasien, daripada menawarkan nama dengan pemeriksaan
detail pasien terhadap label ID dan dokumentasi.
12. Rekam Medik : Dalam hal kematian, gelang label ID dilepas dari tubuh pasien.

I. PASIEN TAK TERIDENTIFIKASI

1. Keragaman pasien tidak dikenal sering terjadi di IGD. Dalam situasi ini, label ID
harus segera diterapkan setelah nomor kunjungan IGD telah dialokasikan dan
harus meliputi status identitas pasien, jenis kelamin, perkiraan usia dan nomor
IGD. Misalnya :

Mr X / Mrs Y
Laki / Perempuan
Umur : sekitar 30 th
No RM 12-34-56

2. Untuk pasien yang tidak dapat menyediakan informasi yang relevan, nama dan
tanggal lahir dapat diverifikasi dengan keluarga pasien, perawat, wali atau
perwakilan lainnya.
3. Petugas harus mempertimbangkan kemungkinan pergantian kelamin ketika
mengidentifikasi pasien dengan cara ini. Dimana isu keraguan muncul, petugas
harus setuju identifikasi yang tepat oleh dokter.

J. KEJADIAN LUAR BIASA (Incident Mayor )

1. Pasien di IGD yang mengalami kasus incident mayor pro justicia (misal
kecelakaan), tiba dengan informasi identitas sesuai SPVR (surat permintaan visum
et repertum), yang mencakup lokasi tempat Insiden tersebut. Segera pada saat
kedatangan , staf IGD akan menerapkan label identitas kasus pro Justicia berisi
nomor SPVR korban.
2. Segera setelah penanda identifikasi dari korban nama dan tanggal lahir telah
diverifikasi, sebuah label ID kedua dicetak memuat detail informasi ini harus
melekat pada korban. Untuk memastikan bahwa keterlibatan pasien dalam insiden
itu dapat diidentifikasi, untuk tindak lanjut tujuan yang diperlukan, label identifiksi
Insiden Mayor pro justicia tidak boleh dihapus sampai korban keluar dari
kebijakan label ID tunggal.

K. KEWASPADAAN

1. Identifikasi dari catatan pasien bahwa mereka diketahui atau diduga memiliki
alergi, gelang identitas pasien diberikan kancing warna merah, sebagai petunjuk
untuk petugas.kancing warna merah hanya dan harus digunakan sebagai
peringatan adanya alergi atau waspada obat / reaksi dan bukan untuk
pemberitahuan diagnosis klinis.
2. Identifikasi dari catatan pasien bahwa mereka diketahui atau diduga memiliki risiko
jatuh, gelang identitas pasien diberikan kancing warna kuning, sebagai petunjuk

PANDUAN KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN 8

 untuk petugas. Kancing warna kuning hanya dan harus digunakan sebagai
peringatan adanya risiko jatuh dan bukan untuk pemberitahuan diagnosis klinis.

L. PENGENDALIAN MUTU
Dokumen ini akan dipantau untuk memastikan itu efektif dan jaminan kepatuhan (Tabel
3.1)

TABEL 3.1 INDIKATOR KINERJA UTAMA, TANGGUNG JAWAB UTAMA, BUKTI,

PENELAAH, KOMPETENSI PENANGGUNG JAWAB.

Indikator Tanggung jawab Bukti Penelaah Kompetensi

Kinerja Utama Audit Audit / Penanggung
Utama Frekuensi jawab

100% terpenuhi Pimpinan unit Laporan Komite Kepala perawat, Tim

kebutuhan kerja (kepala audit 20 Keselamatan keselamatan pasien
identifikasi instalasi, ruang) pasien pasien Dua kali
pasien, alergi dan disetiap setahun
spesimen area secara
acak

1. Tugas ditangani melalui :

a. Penilaian dua kali setahun dan rencana pengembangannya.

b. Tinjauan dua kali setahun oleh Tim Keselamatan Pasien. Setiap tindakan yang
diperlukan akan diambil oleh Ketua , sebagaimana termaktub dalam syarat
standar Template Referensi.
2. Hasil audit dua kali setahun akan disajikan oleh Tim Keselamatan Pasien dan
bersama Komite Mutu membuat perencanaan dan pelaksanaan implementasi yang
diidentifikasi sebagai hasil dari audit tersebut.
3. Tatalaksana kelembagaan, sebagai anggota Tim keselamatan Pasien, yang
bertanggung jawab untuk :
a. Penjenjangan hasil audit melalui struktur kelembagaan/tim : untuk memastikan
pembelajaran organisasi.
b. Menempatkan setiap risiko identifikasi ke bagian Daftar Resiko dan
memastikan Daftar Risiko dibahas dan dipantau dalam pertemuan bulanan
dibagian tatalaksana kelembagaan/tim.
c. Meningkatnya setiap resiko tingkat tinggi (16+) kepada bagian Penjamin
Resiko atau kerangka penjaminan.
d. Memastikan setiap KTD atau KNC yang dibahas dalam pertemuan bulanan
bagian tata kelembagaan/tim, untuk mengembangkan pembudayaan termasuk
setiap perubahan yang diperlukan dalam implementasi.
4. Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit Dedy Jaya adalah penanggungjawab utama
untuk memastikan hasil audit yang dilakukan akan diteruskan secara tepat dan
diterapkan pada setiap tindakan yang diperlukan.
5. Instrument Audit kepatuhan ID Band Pasien (dewasa) / Spesimen / Alergi (table
3.2).

PANDUAN KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN 9

 BAB IV
DOKUMENTASI

A. Addressograph label (Labeling System)

1. Sebelum menggunakan label dan untuk memastikan mereka benar, petugas
kesehatan harus memeriksa berulang detailnya dalam catatan pasien.
2. Penting bahwa sebelum label yang baru dicetak dimasukkan ke dalam catatan
pasien, bahwa yang melakukan pengajuan label baru, melakukan pengecekan
rincian pada label tentang semua informasi identifikasi dan difasilitasi dalam
dokumen rekam medik. Hal ini juga tanggung jawab mereka untuk memeriksa
setiap label yang ada dan menghapusnya jika ada kesalahan.
3. Setiap halaman catatan pasien ( Rekam Medik) harus memiliki label.

B. Form Permintaan / rujukan

1. Minimum dari 3 penanda identitas pasien harus pada semua form permintaan /
rujukan dan form ditandatangani oleh pemohon / perujuk.
2. Staf melengkapi form permintaan / rujukan harus dilengkapi detail oleh staf dan
harus memastikan bahwa informasi pasien adalah benar dan bahwa pasien
diidentifikasi dengan formulir adalah yang dimaksud untuk pemeriksaan /
pengobatan yang diminta.
3. Sebelum dimulainya pemeriksaan / pengobatan , semua form permintaan /
rujukan harus diperiksa terhadap label ID pasien, untuk memastikan pasien
karena menjalani pengobatan / pemeriksaan merupakan yang diidentifikasi dari
form identifikasi. Bila memungkinkan, pasien harus diminta untuk memberikan
nama, tanggal lahir dan alamat untuk lebih mengkonfirmasi identitas mereka.

C. Informasi untuk pendamping transportasi pasien

Sebelum pemindahan, identitas pasien harus diperiksa dan semua informasi terkait
yang relevan difotocopy atau discan, sebelum mendampingi pasien. Label ID pasien
harus berada di tempat, untuk memungkinkan unit lain untuk mengkonfirmasi
identitas pasien.

D. Spesimen dan sampel

Persyaratan minimum untuk label specimen / sampel adalah 3 penanda
identitas pasien.
Tempat specimen (container) harus diberi label, dengan identifikasi pasien
diambil dari label ID mereka, bukan form permintaan atau rekam medic pasien.
Kontainer tidak boleh label sementara (pre label) tetapi diberi label definitife,
oleh orang yang mengambil specimen, setelah ditempatkan ke kontainer.
Kontainer harus diberi label disamping pasien dan tidak dipindahkan ke lokasi
lain sampai pelabelan selesai.
Label specimen diproduksi secara elektronik.
Pada saat menerima specimen / sampel label yang tidak tepat, prosedur
operasi standar untuk unit kerja penerima harus diikuti, termasuk
menginformasikan asal label tidak tepat pada specimen / sampel dan diproses
dengan Form Pelaporan KTD.
Jika ada keraguan keaslian identitas pasien, harus ulangi pengambilan
specimen / sampel.

PANDUAN KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN 10