BAGIAN ILMU KESEHATAN THT-KL

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA PALU
STATUS PASIEN BEDAH MULUT

NAMA : AGAMA :
TANGGAL LAHIR/UMUR : PEKERJAAN :
JENIS KELAMIN : STATUS PERNIKAHAN :
WAKTU PEMERIKSAAN : WAKTU MASUK :

I. ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA :
ANAMNESIS TERPIMPIN :

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

RIWAYAT PENGOBATAN :

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

 BAGIAN ILMU KESEHATAN THT-KL
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA PALU
II. PEMERIKSAAN FISIK
STATUS PRESENT : Derajat Sakit :
Kesadaran/GCS :
Status Gizi :
BB : Kg
TB : Cm
TANDA VITAL : TD : mmHg R : /menit
N : /menit S : /menit
PENILAIAN NYERI : Ada/Tidak
Onset : Akut/Kronis
Pencetus : Gambaran Nyeri :
Lokasi Nyeri : Durasi :
Skala Nyeri : Frekuensi :

PEMERIKSAAN KLINIS
1. STATUS UTAMA :
Kulit :
Kepala :
Pupil : Isokor/Anisokor/Refleks Cahaya:
Leher :
KGB : (Kepala/Leher/Ketiak/Inguinal) :
Thorax :
Paru-paru :
Jantung :
Abdomen :
Hati :
Limpa :
Extremitas : Atas:
Bawah:
 BAGIAN ILMU KESEHATAN THT-KL
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA PALU
2. STATUS LOKALIS
a. Ekstra Oral : Pembengkakan/Benjolan pada :
Inspeksi : Ukuran :
Permukaan :
Warna :
Sifat : Terlokasi/Difus
Ulkus/Abses/Jejas :
Palpasi : Batas :
Mobilisasi :
Konsistensi :
Fluktuasi :
Krepitasi :
Nyeri tekan :
Suhu :
b. Intra Oral
Inspeksi : Bibir :
Palatum :
Lidah :
Mukosa Buccal :
Ginggiva :
Dasar Mulut :
Tonsil :
Terdapat pembengkakan/benjolan, lokasi:

Ukuran :
Permukaan :
Warna :
Sifat :
Ulkus/Abses/Fistel :
 BAGIAN ILMU KESEHATAN THT-KL
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA PALU
Palpasi : Batas :
Mobilisasi :
Konsistensi :
Fluktuasi :
Krepitasi :
Nyeri tekan :
Suhu :
 BAGIAN ILMU KESEHATAN THT-KL
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA PALU

1 2 5 6

4 3 8 7

Dentes permanentes Dentes decidui

 BAGIAN ILMU KESEHATAN THT-KL
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA PALU
Riwayat Keluarga
Kakek dari ibu/ayah :
Nenek dari ibu/ayah :
Ayah :
Ibu :
Paman dari ibu/ayah :
Bibi dari ibu/ayah :
Saudara :

Status Lokalis
Intra Oral
Bibir :
Mukosa Buccalis :
Ginggiva :
Dasar Mulut :
Lidah :
Tonsil :
Palatum :
Uvula :
 BAGIAN ILMU KESEHATAN THT-KL
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA PALU

Lokasi Tumor Pilar Tonsil/Palatum Mole

[ ] Bibir Atas/Bawah [ ] Lubang hidung/Antrum
[ ] Mukosa Buccal [ ] Nasofaring
[ ] Dasar Mulut [ ] Otot-otot pterigoideus
[ ] Lidah Anterior/Posterior/Lateral [ ] Jaringan lunak/kulit leher
[ ] Palatum Durum/Mole Gradasi Histopatologi (G)
[ ] Ginggiva Atas/Bawah/Trigonum retromolar [ ] Gx Grade tidak dapat dinilai
[ ] Glandula Saliva Parotis/Submandibularis/Sublingualis [ ] G1 Berdiferensiasi baik
Karakteristik Tumor [ ] G1 Berdiferensiasi sedang
[ ] Ekofitik [ ] G1 Berdiferensiasi baik
[ ] Superfisial
[ ] Infiltrasi sedang/dalam
[ ] Ulkus
[ ] Meluas hingga
[ ] Menutup tulang
[ ] Erosi kasar pada tulang
[ ] Destruksi tulang pada gambaran radiologi
[ ] Keterlibatan regio sekitar
Menunjukkan kelenjar limfa regional yang terlibat

Menunjukkan lokasi tumor,

Ukuran tumor maksimum:cm
 BAGIAN ILMU KESEHATAN THT-KL
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA PALU
Catatan onkologi :
Sisi anatomi kanker :
Tipe histologi :
Grade :
Tanggal klasifikasi :

DEFINISI (AJCC, 1997)

Tumor primer (T)
[ ] Tx Tumor primer tidak dapat dinilai
[ ] T0 Tidak ada tumor primer
[ ] Tis Karsinoma insitu
[ ] T1 Diameter tumor < 2 cm
[ ] T2 Diameter tumor antara < 2 - 4 cm
[ ] T3 Diameter tumor > 4 cm
[ ] T4 (bibir) tumor invasi ke jaringan sekitar (seperti: tulang kortikal, nervus alveolaris
inferior, dasar mulut, kulit wajah)
[ ] T4 (rongga mulut) tumor invasi ke jaringan sekitar (seperti: tulang kortikal, masuk ke
otot-otot, lidah dalam (ekstrinsik), sinus maksila, jaringan kulit. Gambaran erosi
superfisial dari tulang atau soket gigi saja yang berasal dari ginggival tidak cukup
untuk mengklasifikasikan tumor ke dalam T4)

Kelenjar limfa regional (N)

[ ] Nx Kelenjar limfa regional tidak dapat dinilai
[ ] N0 Tidak ada metastatis kelenjar limfa regional
[ ] N1 Terdapat metastatis kelenjar limfa regional tunggal ipsilateral, diameter < 3 cm
[ ] N2 Terdapat metastatis kelenjar limfa regional tunggal ipsilateral, diameter 3 - 6 cm,
atau kelenjar limfa yang terlibat multiple ipsilateral, diameter < 6 cm, atau kelenjar
limfa regional yang terlibat bilateral atau kontralateral, diameter < 6 cm
[ ] N2a Terdapat metastatis kelenjar limfa regional tunggal ipsilateral, diameter 3-6 cm
[ ] N2b Terdapat metastatis kelenjar limfa regional yang terlibat multiple ipsilateral,
diameter < 6 cm
 BAGIAN ILMU KESEHATAN THT-KL
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA PALU
[ ] N2c Terdapat metastatis kelenjar limfa regional yang terlibat bilateral atau kontralateral,
diameter < 6 cm
[ ] N3 Terdapat metastatis kelenjar limfa regional, diameter > 6 cm

Metastatis Jauh (M)

[ ] Mx Metastatis jauh tidak dapat dinilai
[ ] M0 Tidak ada metastatis jauh
[ ] M1 Terdapat metastatis Jauh

STADIUM
[ ] 0 Tis N0 M0
[ ] I T1 N0 M0
[ ] II T2 N0 M0
[ ] III T3 N0 M0
[ ] T1 N1 M0
[ ] T2 N1 M0
[ ] T3 N1 M0
[ ] VI A T4 N0 M0
[ ] T4 N1 M0
[ ] T1234 N2 M0
[ ] VI B T1234 N3 M0
[ ] VI C T1234 N123 M0
 BAGIAN ILMU KESEHATAN THT-KL
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA PALU
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
Darah :
WBC : 103/uL GDS : mg/dL
RBC : 106/uL SGOT : U/L
HGB : g/dL SGPT : U/L
HCT : % Ureum : mg/dL
PLT : 103/uL Creatinine : mg/dL
CT : menit HBsAg : Reaktif/Non-reaktif
BT : menit
LED : mm/jam
Lain-lain :

Urine:
Bakteriologis :
Dan lain-lain :

Pemeriksaan Radiologis
Head X-Ray :

Chest X-Ray :

CT-Scan :

USG :

Pemeriksaan Patologi Anatomi :

 BAGIAN ILMU KESEHATAN THT-KL
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA PALU
RESUME :

DIAGNOSIS :

DIAGNOSIS BANDING :
 BAGIAN ILMU KESEHATAN THT-KL
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA PALU
PENATALAKSANAAN
Konservatif :
Non-medikamentosa :

Medikamentosa :

Operatif :

Rencana Kemoradioterapi :

ANJURAN :

PROGNOSIS
Quo ad Vitam :
Quo ad Sanationam :
Quo ad Functionam :

NAMA MAHASISWA :
NO.STAMBUK :
PALU,............
 BAGIAN ILMU KESEHATAN THT-KL
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA PALU
LAMPIRAN

FOTO STATUS LOKALIS

Cavitas oris (25/08/2017)

FOTO PLAIN X-RAY SKULL AP-LATERAL

AP-VIEW (19/08/2017) LATERAL-VIEW (19/08/2017)

 BAGIAN ILMU KESEHATAN THT-KL
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA PALU
FOTO MSCT SCAN MAXILLO-FACIAL
30/08/2017
 BAGIAN ILMU KESEHATAN THT-KL
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA PALU