Instrumen Akreditasi Klinik

Bab I.
Kepemimpinan dan Manajemen Fasilitas Kesehatan (KMFK)
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
Tata kelola Klinik

Standar :1.3. Kegiatan Pengelolaan
Pengelola Fasilitas Kesehatan menjamin efektivitas dan efisiensi dalam mengelola kegiatan pelayana klinis sejalan dengan tata nilai,
misi, tujuan, tugas pokok dan fungsi fasilitas kesehatan.
Pengorganisasian Fasilitas Kesehatan

Kriteria : 1.3.1.Struktur organisasi pengelola ditetapkan dengan kejelasan tugas dan tanggung jawab, alur kewenangan dan komunik
kerjasama, dan keterkaitan antar pengelola.
Maksud dan Tujuan :

v Dalam mengemban tugas pokok dan fungsi, perlu disusun pengorganisasian yang jelas di Fasilitas Kesehatan, sehingga setiap ka
yang memegang posisi baik pimpinan, penanggung jawab dan pelaksana akan melakukan tugas sesuai dengan tanggung jawab dan
kewenangan yang diberikan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas Dokumen Eksternal
Kesehatan sebagai acuan
1. Ada struktur SK Pemilik ttg
organisasi yang struktur organisasi
ditetapkan oleh Fasyankes
Pemilik.
2. Pimpinan SK Kepala
menetapkan Fasyankes
Penanggung Jawab
pada tiap jabatan yang
ada pada struktur.
3. Ditetapkan alur Kepala Alur komunikasi SPO komunikasi dan

komunikasi dan Fasyankes dan dan koordinasi koordinasi
koordinasi antar pemangku
jabatan yang ada pada jabatan pada
struktur. struktur
Kriteria : 1.3.2. Kejelasan tugas, peran, dan tanggung jawab pimpinan fasilitas kesehatan, penanggung
jawab pada tiap jabatan dan karyawan.
Maksud dan Tujuan :
v Dengan adanya uraian tugas, tangggung jawab, dan kewenangan, pimpinan fasilitas kesehatan, penanggung jawab pada tiap jaba
dan pelaksana kegiatan pelayanan akan dapat melakukan pekerjaan dengan tepat, efektif dan efisien.
Telusur Dokumen
1. Ada uraian tugas, Uraian tugas Kepala
tanggung jawab dan dan masing-masing
kewenangan yang pemangku jabatan
berkait dengan struktur
organisasi fasilitas
kesehatan
2. Pimpinan fasilitas Kepala Pemahaman

kesehatan, Pemangku Fasyankes dan terhadap uraian
jabatan, dan karyawan pemangku tugas
memahami tugas, jabatan pada
tanggung jawab dan struktur
peran dalam
penyelenggaraan
kegiatan pelayanan di
fasilitas kesehatan.
3. Dilakukan evaluasi Kepala Evaluasi Bukti evaluasi

terhadap pelaksanaan Fasyankes dan pelaksanaan
uraian tugas. pemangku uraian tugas
jabatan pada
struktur
Kriteria : 1.3.3. Struktur organisasi pengelola dikaji ulang secara reguler dan kalau perlu dilakukan perubahan
Maksud dan Tujuan :

v Evaluasi terhadap struktur perlu dilakukan secara periodik untuk menyempurnakan struktur yang ada agar sesuai dengan perkemb
dan kebutuhan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas
Dokumen Eksternal
Kesehatan
sebagai acuan
1. Dilakukan kajian Kepala Pelaksanaan Bukti kajian
terhadap struktur Fasyankes dan kajian
organisasi fasilitas pemangku
kesehatan secara jabatan pada
periodik struktur
2. Hasil kajian ditindak Kepala Tindak lanjut Bukti tindak lanjut

lanjuti dengan Fasyankes dan kajian kajian
perubahan/penyempur pemangku
naan struktur jabatan pada
struktur
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
Kriteria :1.3.4. Pengelola dan pelaksana fasilitas kesehatan memenuhi standar kompetensi yang dipersyaratkan dan ada rencana
pengembangan sesuai dengan standar yang telah ditentukan.
Maksud dan Tujuan :

v Kinerja fasilitas kesehatan hanya dapat dicapai secara optimal jika dilakukan oleh SDM yang kompeten baik pengelola, penanggu
jawab program maupun pelaksana kegiatan. Pola Ketenagaan perlu disusun berdasarkan kebutuhan dan/atau beban kerja.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas Dokumen Eksternal
1. Ada kejelasan Persyaratan
persyaratan/standar kompetensi untuk
kompetensi sebagai Kepala, pemangku
Pimpinan Fasilitas jabatan, dan
Kesehatan, Pemangku pelaksana
jabatan, dan
pelaksana kegiatan
pelayanan.
2. Ada rencana Kepala Proses Pola ketenagaan,
pengembangan Fasyankes dan penyusunan peta kompetensi,
pengelola dan pemangku rencana rencana
karyawan sesuai jabatan pada pengembangan pengembangan
dengan standar struktur kompetensi kompetensi
kompetensi. karyawan
3. Ada pola ketenagaan Pola ketenagaan,

yang disusun peta kompetensi
berdasarkan
kebutuhan.
4. Ada pemeliharaan Kelengkapan file

catatan/dokumen kepegawaian
sesuai dengan
kompetensi,
pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan
pengalaman.
5. Ada dokumen bukti Kepala Pelaksanaan Bukti-bukti

kompetensi dan hasil Fasyankes dan pengembangan pelaksanaan
pengembangan pemangku kompetensi pengembangan
pengelola dan jabatan pada kompetensi
pelaksana pelayanan. struktur
6. Ada evaluasi Kepala Pelaksanaan Kebijakan tentang

penerapan hasil Fasyankes dan evaluasi kewajiban
pelatihan terhadap pemangku penerapan hasil menindaklanjuti
pengelola dan jabatan pada pelatihan/pendidik pelatihan yang telah
pelaksana pelayanan. struktur an diikuti. Bukti evaluasi
penerapan hasil
pelatihan
Kriteria : 1.3.5. Karyawan baru harus mengikuti orientasi supaya memahami tugas pokok dan tanggung jawab yang diberikan kepad
Karyawan wajib mengikuti kegiatan pendidikan dan pelatihan yang dipersyaratkan untuk menunjang kinerja pelayanan fasilitas keseh
Maksud dan Tujuan :

Agar memahami tugas, peran, dan tanggung jawab, karyawan baru baik yang diposisikan sebagai Pimpinan Fasilitas kesehatan,
Pemangku jabatan maupun pelaksana kegiatan harus mengikuti orientasi dan pelatihan yang dipersyaratkan.
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal
Elemen Penilaian
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas sebagai acuan
Kesehatan
1. Ada ketetapan SK Kepala
persyaratan bagi Fasyankes tentang
Pimpinan Fasilitas kewajiban mengikuti
Kesehatan, Pemangku orientasi bagi
jabatan dan pelaksana karyawan baru
yang baru untuk
mengikuti orientasi dan
pelatihan.
2. Ada kegiatan Kepala Pelaksanaan Kerangka acuan

orientasi atau pelatihan Fasyankes dan kegiatan orientasi program orientasi,
bagi karyawan baru pemangku dan bukti
baik Pimpinan Fasilitas jabatan pada pelaksanaan
kesehatan, Pemangku struktur dan kegiatan orientasi
jabatan, maupun pelaksana
pelaksana pelayanan
dan tersedia kurikulum
sesuai program.
3. Ada kesempatan Kepala Peluang mengikuti SPO seminar,

bagi Pimpinan Fasilitas Fasyankes, kegiatan seminar, pendidikan, pelatihan
kesehatan, Pemangku pemangku pendidikan dan
jabatan, maupun jabatan, dan pelatihan
pelaksana kegiatan pelaksana
untuk mengikuti
seminar atau
kesempatan untuk
meninjau pelaksanaan
di tempat lain.
Pengelolaan Fasilitas Kesehatan

Kriteria : 1.3.6.Pimpinan Fasilitas Kesehatan menetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai dalam penyelenggaraan pelayanan yang
dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait dan kepada pengguna pelayanan dan masyarakat.
Maksud dan Tujuan :

v Kegiatan penyelenggaraan Fasilitas Kesehatan harus dipandu oleh Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai yang ditetapkan oleh Pimpinan
mampu memenuhi kebutuhan pengguna pelayanan.
v Setiap karyawan diharapkan memahami visi, misi, tujuan dan tata nilai, dan diterapkan dalam kegiatan pelayanan.
Telusur Dokumen
1. Ada kejelasan visi, Kepala Proses SK Kepala
misi, tujuan, dan tata Fasyankes penyusunan visi, Fasyankes ttg visi,
nilai yang menjadi misi, tujuan, tata misi, tata nilai, tujuan
acuan penyelenggara nilai
pelayanan
Pelaksana Komunikasi visi, SPO komunikasi visi,

2. Ada mekanisme misi, tata nilai, misi, tata nilai, tujuan
untuk tujuan
mengkomunikasikan
tata nilai dan tujuan
fasilitas kesehatan
kepada pelaksana
pelayanan, dan
pengguna pelayanan
3. Ada mekanisme Kepala Peninjauan ulang SPO peninjauan

untuk meninjau ulang Fasyankes, visi, misi, tata nilai, ulang visi, misi, tata
tata nilai dan tujuan , pemangku tujuan nilai, tujuan
serta menjamin bahwa jabatan, dan
tata nilai dan tujuan pelaksana
relevan dengan
kebutuhan dan
harapan pengguna
pelayanan
4. Ada mekanisme Kepala Penilaian kinerja Kebijakan dan SPO
untuk menilai apakah Fasyankes, fasyankes penilaian kinerja
kinerja fasilitas pemangku
kesehatan sejalan jabatan, dan
dengan visi, misi, pelaksana, dan
tujuan dan tata nilai pelanggan
fasilitas kesehatan
Kriteria :1.3.7.Pimpinan Fasilitas Kesehatan menunjukkan arah strategi dalam pelaksanaan pelayanan, dan bertanggung jawab te
pencapaian tujuan, kualitas kinerja, dan penggunaan sumber daya.
Maksud dan Tujuan :

v Pimpinan mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi karyawan dalam melaksanakan tugas dan tanggun
jawab. Arahan dan dukungan dapat diberikan dalam bentuk kebijakan lokal, pertemuan-pertemuan, maupun konsultasi dan pembimb
oleh pimpinan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi TelusurDokumen di Fasilitas Dokumen Eksternal
1. Ada mekanisme Pelaksana Pengarahan dan SPO pengarahan,
yang jelas bahwa dukungan bukti pelaksanaan
Pimpinan pimpinan pengarahan oleh
mengarahkan dan atasn
mendukung pemangku
jabatan dan pelaksana
dalam menjalankan
tugas dan tanggung
jawab mereka.
2. Ada mekanisme Pelaksana Pelaksanaan SPO penilaian

penelusuran kinerja penilaian kinerja kinerja, bukti
pelayanan untuk penilaian kinerja
mencapai tujuan yang
ditetapkan.
3. Ada struktur Kepala Efektifitas struktur Struktur organisasi,

organisasi yang efektif. fasyankes, yang ada dalam hasil evaluasi
pemangku pelaksanaan efektivitas struktur
jabatan, tugas yang ada dan tata
pelaksana hubungan kerja
4. Ada mekanisme SPO pencatatan dan

pencatatan dan pelaporan. Dokumen
pelaporan yang pencatatan dan
dibakukan. pelaporan
Kriteria :
1.3.8. Perencanaan Operasional disusun berdasarkan visi, m
dan tujuan yang ditetapkan
Maksud dan Tujuan :
v Berdasarkan visi, misi, dan tujuan yang ditetapkan disusun rencana operasional yang akan memandu fasilitas kesehatan dalam
menyediakan pelayanan kesehatan dasar yang dibutuhkan oleh masyarakat/pengguna layanan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
1. Rencana Kepala Proses Rencana operasional
operasional fasilitas fasyankes, penyusunan
kesehatan yang pemangku rencana
disusun sesuai dengan jabatan operasional
visi, misi, dan tujuan
fasilitas kesehatan
2. Rencana Kepala Apakah Rencana operasional
operasional disusun fasyankes, penyusunan dan hasil penilaian
berdasarkan hasil pemangku rencana kinerja
penilaian kinerja jabatan operasional
pelayanan berdasar hasil
penilaian kinerja
3. Rencana Rencana operasional

operasional tersebut dan isi dari rencana
memuat rencana operasional
kegiatan dan
penganggaran untuk
meningkatkan kinerja
pelayanan.
Kriteria :
1.3.9. Pimpinan Fasilitas Kesehatan melakukan koordinasi internal
membina tata hubungan kerja dengan pihak terkait untuk mencapai keberhasilan pelayanan.
Maksud dan Tujuan :

Koordinasi internal dan hubungan kerja dengan pihak eksternal yang terkait diperlukan dalam upaya penyelenggaraan pelayanan kl
dan peningkatan kinerja pelayanan
Mekanisme komunikasi dan koordinasi perlu ditetapkan dengan prosedur yang jelas, misalnya melalui pertemuan
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
1. Pihak-pihak yang Kepala fasyankes Pihak-pihak di
terkait dalam luar fasyankes
penyelenggaraan yang terkait
pelayanan fasilitas dengan kegiatan
kesehatan diidentifikasi fasyankes
2. Peran dari masing- Daftar pihak di luar

masing pihak fasyankes yang
ditetapkan terkait dengan
pelayanan fasyankes
dan peran masing-
masing.
3. Dilakukan SPO komunikasi
komunikasi dan dengan pihak terkait
koordinasi dengan
pihak-pihak terkait
4. Dilakukan evaluasi Kepala Evaluasi peran Hasil evaluasi peran

terhadap peran serta fasyankes, pihak terkait pihak terkait
pihak terkait dalam pemangku
penyelenggaraan jabatan
pelayanan klinis
fasilitas kesehatan
Kriteria :
1.3.10. Pedoman dan prosedur penyelenggaraan kegiatan
pelayanan fasilitas kesehatan disusun, didokumentasikan, dan dikendalikan. Semua rekaman hasil pelaksanaan kegiatan Fasilitas
Kesehatan dikendalikan.
Maksud dan Tujuan :
v Untuk memastikan bahwa kegiatan dilaksanakan secara konsisten dan reliabel, perlu disusun pedoman kerja dan prosedur kerja.
Pedoman kerja dan prosedur disusun tidak hanya untuk penyelenggaraan pelayanan tetapi juga pedoman kerja untuk peningkatan m
pelayanan.
v Prosedur kerja perlu didokumentasikan dengan baik dan dikendalikan, demikian juga rekaman sebagai bentuk pelaksanaan prosed
juga harus dikendalikan sebagai bukti pelaksanaan kegiatan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
1. Ada panduan Panduan mutu
mutu fasilitas fasyankes
kesehatan
2. Ada pedoman Pedoman dan
atau panduan kerja panduan kerja
penyelenggaraan fasyankes
pelayanan
3. Ada prosedur SPO pelayanan di

pelaksanaan kegiatan fasyankes
pelayanan sesuai
kebutuhan
4. Ada prosedur SPO pengendalian
yang jelas untuk dokumen
pengendalian dokumen
dan pengendalian
rekaman pelaksanaan
kegiatan.
5. Ada panduan Panduan

yang jelas untuk penyusunan
menyusun pedoman pedoman, panduan,
dan prosedur kerangka acuan, dan
SPO
Kriteria :
1.3.11.Komunikasi internal antara pimpinan fasilitas kesehata
pemangku jabatan dan pelaksana kegiatan pelayann, dilakukan agar program dan kegiatan fasilitas kesehatan dilaksanakan secara
dan efisien.
Maksud dan Tujuan :
Untuk melaksanakan program kegiatan pelayanan secara efektif dan efisien, pimpinan perlu melakukan komunikasi internal dengan
pemangku jabatan, pelaksana kegiatan. Komunikasi internal dapat dilakukan dalam bentuk pertemuan-pertemuan yang diselenggara
secara periodik maupun sesuai kebutuhan, dan menggunakan media dan tehnologi komunikasi yang tersedia.
Telusur Dokumen
1. Ada ketetapan SK Kepala
tentang pelaksanaan Fasyankes ttg
komunikasi internal di komunikasi internal
semua tingkat
manajemen.
2. Ada prosedur SPO Komunikasi
komunikasi internal. internal
3. Komunikasi internal Kepala Kegiatan Dokumentasi

dilakukan untuk fasyankes, komunikasi pelaksanaan
koordinasi dan pemangku internal komunikasi internal
membahas jabatan,
pelaksanaan dan pelaksana
permasalahan dalam
pelaksanaan program
kegiatan fasilitas
kesehatan
4. Komunikasi internal Dokumentasi

dilaksanakan dan pelaksanaan
didokumentasikan komunikasi internal
Ada tindak lanjut yang Bukti tindak lanjut thd
nyata terhadap rekomendasi hasil
rekomendasi hasil komunikasi internal
komunikasi internal

Kriteria :
1.3.12. Lingkungan kerja dikelola untuk meminimalkan risiko bagi pengguna pelayanan dan karyawan.
Maksud dan Tujuan :

v Dalam pelaksanaan program dan kegiatan diupayakan agar tidak berdampak negatif terhadap lingkungan. Kajian perlu dilakukan u
menilai sejauh mana dampak negatif mungkin terjadi sehingga dapat dilakukan upaya perbaikan dan pencegahan.
v Lingkungan kerja meliputi kondisi-kondisi pekerjaan termasuk kondisi fisik, lingkungan dan faktor-faktor lain seperti kebisingan,
temperatur, kelembaban, pencahayaan atau cuaca terhadap keamanan gangguan lingkungan
Telusur Dokumen
1. Ada kajian dampak SK dan SPO ttg
kegiatan fasilitas kajian dampak
kesehatan terhadap kegiatan pelayanan
gangguan/dampak thd lingkungan
negatif terhadap
lingkungan
2. Ada ketentuan Kepala Pelaksanaan SK tentang

tertulis tentang fasyankes, manajemen risiko penerapan
pengelolaan risiko pemangku manajemen risiko.
akibat program dan jabatan, Panduan manajemen
kegiatan fasilitas pelaksana risiko. Hasil
kesehatan. pelaksanaan
manajemen risiko:
identifikasi risiko,
analisis risiko,
penanganan risiko,
pencegahan risiko
3. Ada evaluasi dan Kepala Pelaksanaan Hasil kajian dan bukti

tindak lanjut terhadap fasyankes, tindak lanjut hasil tindak lanjut
gangguan/dampak pemangku kajian dampak
negatif terhadap jabatan, negatif pelayanan
lingkungan, untuk pelaksana thd lingkungan
mencegah terjadinya
dampak tersebut.
Kriteria :
1.3.13. Pimpinan dan Pemangku jabatan wajib memonitor pelaksanaa
pencapaian pelaksanaan kegiatan fasilitas kesehatan dan mengambil langkah tindak lanjut untuk revisi/perbaikan rencana bila diperlu
Maksud dan Tujuan :

v Perubahan rencana operasional dimungkinkan apabila terjadi perubahan kebijakan pemerintah, kebijakan pemilik, maupun dari ha
monitoring dan pencapaian program kegiatan. Revisi terhadap rencana harus dilakukan dengan alasan yang tepat sebagai upaya
pencapaian yang optimal dari kinerja fasilitas kesehatan.
Telusur Dokumen
1. Ada mekanisme Kepala Pelaksanaan SPO monitoring
monitoring yang fasyankes, monitoring kegiatan fasyankes
dilakukan oleh pemangku kegiatan
Pimpinan dan jabatan, fasyankes
Pemangku jabatan pelaksana
untuk menjamin bahwa
pelaksana akan
melaksanakan kegiatan
sesuai dengan
perencanaan
operasional.
2. Ada indikator yang Kepala Pelaksanaan Daftar Indikator-

digunakan untuk fasyankes, monitoring indikator untuk
monitoring dan menilai pemangku kegiatan monitoring
proses pelaksanaan jabatan, fasyankes dengan
dan pencapaian hasil pelaksana menggunakan
pelayanan. indikator yang
ditetapkan
3. Ada mekanisme SPO monitoring dan

untuk melaksanakan tindak lanjut
monitoring pelayanan
penyelenggaraan fasyankes. Bukti
pelayanan dan tindak lanjut hasil
tindaklanjutnya baik monitoring
oleh Pimpinan
Pimpinan maupun
pemangku jabatan
4. Ada mekanisme Kepala Pelaksanaan SPO revisi rencana
untuk melakukan revisi Fasyankes, revisi rencana operasional
terhadap perencanaan pemangku operasional
operasional jika jabatan
diperlukan berdasarkan
hasil monitoring
pencapaian kegiatan
dan bila ada
perubahan kebijakan.
Kriteria :
1.3.14.Pimpinan dan Pemangku jabatan secara teratur melakukan peni
kinerja pengelolaan dan pelaksanaan program dan kegiatan fasilitas kesehatan.
Maksud dan Tujuan :
v Pimpinan dan Pemangku jabatan mempunyai kewajiban untuk melakukan monitoring dan penilaian terhadap pencapaian kinerja a
program kegiatan dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun.
Telusur Dokumen
1. Ada mekanisme SK dan SPO tentang
untuk melakukan penilaian kinerja
penilaian kinerja
pelayanan yang
dilakukan oleh
Pimpinan dan
pemangku jabatan
2. Penilaian Kepala Pelaksnaan Bukti pelaksanaan

kinerja difokuskan fasyankes, dan penilaian kinerja penilaian kinerja dan
untuk meningkatkan pemangku tindak lanjutnya
kinerja pelaksanaan jabatan
program dan kegiatan
pelayanan
3. Pimpinan SK dan Daftar
menetapkan tahapan indikator-indikator
pencapaian indikator untuk penilaian
untuk mengukur kinerja kinerja
fasilitas kesehatan
sesuai dengan target
yang ditetapkan
4. Monitoring dan Kepala Pelaksanaan
Penilaian Kinerja fasyankes, monitoring dan
dilakukan oleh pemangku penilaian kinerja
pimpinan dan jabatan serta tindak
pemangku jabatan lanjutnya
untuk mengetahui
kemajuan pelaksanaan
program kegiatan.
5. Ada tindak Pelaksana Tindak lanjut Bukti tindak lanjut

lanjut terhadap hasil monitoring dan penilaian kinerja
penilaian kinerja penilaian kinerja
Pengelolaan keuangan
Kriteria : 1.3.15.Pimpinan Fasilitas Kesehatan dan Pemangku jabatanmenunjukkan profesionalisme dalam mengelola keuangan
pelayanan.
Maksud dan Tujuan :
v Anggaran yang tersedia di fasilitas kesehatan perlu dikelola dengan baik untuk akuntabilitas dan efisiensi dalam penggunaan angg
Telusur Dokumen
1. Pimpinan fasilitas Kepala Keterlibatan dalam SK Kepala
kesehatan Fasyankes, penyusunan dan Fasyankes dan
mengikutsertakan pemangku pengelolaan panduan
pemangku jabatan dan jabatan anggaran pengelolaan
pelaksana dalam anggaran
pengelolaan anggaran
fasilitas kesehatan
mulai dari perencanaan
anggaran, penggunaan
anggaran maupun
monitoring
penggunaan anggaran
2. Ada kejelasan SK dan uraian tugas
tanggung-jawab pengelola keuangan
pengelola keuangan
fasilitas kesehatan
3. Ada kejelasan Panduan

mekanisme penggunaan
penggunaan anggaran anggaran
dalam pelaksanaan
program dan kegiatan
4. Ada kejelasan Panduan pembukuan

pembukuan keuangan
5. Ada mekanisme SK dan SPO audit
untuk melakukan audit penilaian kinerja
penilaian kinerja pengelola keuangan
pengelola keuangan
fasilitas kesehatan
6. Ada hasil Kepala Kegiatan audit Bukti penilaian

audit/penilaian kinerja Fasyankes, kinerja pengelola kinerja pengelola
keuangan pengelola keuangan keuangan
keuangan
Kriteria :
1.3.16. Pengelolaan keuangan fasillitas kesehatan sesuai dengan peratu
yang berlaku
Maksud dan Tujuan :
v Untuk menegakkan akuntabilitas keuangan, maka pengelolaan keuangan perlu dilakukan secara transparan, sesuai dengan perat
perundangan yang berlaku.
Telusur Dokumen
1. Ditetapkan Petugas SK dan uraian tugas
Pengelola Keuangan pengelola keuangan
2. Ada uraian tugas SK dan uraian tugas
dan tanggung jawab pengelola keuangan
pengelola keuangan.
3. Pengelolaan Pengelola Pelaksanaan Panduan

keuangan sesuai keuangan pengelolaan pengelolaan
dengan standar, keuangan, keuangan, dokumen
peraturan yang berlaku penyusunan rencana anggaran,
dan rencana anggaran rencana anggaran bukti evaluasi
yang disusun sesuai fasyankes, pelaksanaan
dengan rencana evaluasi anggaran
operasional pelaksanaan
anggaran
4. Laporan dan Dokumen lapoaran
Pertanggung jawaban dan pertanggung
keuangan dilaksanakan jawaban keuangan
sesuai ketentuan yang
berlaku
5. Dilakukan audit Kepala Proses audit Bukti pelaksanaan

terhadap pengelolaan Fasyankes, keuangan dan dan tindak lanjut
keuangan dan hasilnya pengelola tindak lanjutnya audit keuangan
ditindak lanjuti keuangan
Pengelolaan Data dan Informasi

Kriteria : 1.3.17. Harus tersedia data dan informasi di fasilitas kesehatan yang digunakan untuk pengambilan keputusan baik untuk
peningkatan pelayanan maupun untuk pelaporan ke pemilik dan regulator (Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota).
Maksud dan Tujuan :

v Pengambilan keputusan dalam upaya meningkatkan pelayanan perlu didukung oleh ketersediaan data dan informasi. Data dan inf
tersebut digunakan baik untuk pengambilan keputusan di fasilitas kesehatan dalam peningkatan pelayanan maupun pelaporan sesua
dipersyaratkan oleh regulator.
v Data dan informasi tersebut meliputi minimal: data wilayah kerja yang menjadi tanggung jawab, demografi, budaya dan kebiasaan
masyarakat, pola penyakit terbanyak, surveilans epidemiologi, evaluasi dan pencapaian kinerja pelayanan, evaluasi dan pencapaian
program, dan data dan informasi lain yang ditetapkan oleh regulator.
Telusur Dokumen
1. Dilakukan identifikasi SK Kepala
data dan informasi Fasyankes tentang
yang harus tersedia data dan informasi
yang harus tersedia
2. Tersedia prosedur Kepala Pengumpulan, SPO pengumpulan,
di fasyankes
pengumpulan, Fasyankes, penyimpanan, penyimpanan, dan
penyimpanan, dan penanggung retrieving data retrieving data
retriving (pencarian jawab data
kembali) data
3. Tersedia prosedur Kepala Analisis data dan SPO analisis data

analisis data untuk Fasyankes, informasi
diproses menjadi penanggung
informasi jawab data
4. Tersedia prosedur Kepala Analisis data dan SPO pelaporan dan

pelaporan dan fasyankes, informasi distribusi informasi
distribusi informasi pemangku
kepada pihak-pihak jabatan,
yang membutuhkan pelaksana
dan berhak
memperoleh informasi
5. Dilakukan evaluasi Bukti evaluasi dan

dan tindak lanjut tindak lanjut
terhadap pengelolaan pengelolaan data
data dan informasi dan informasi

Standar : 1.4. Hak dan Kewajiban Pengguna Pelayanan

Adanya kejelasan hak dan kewajiban pengguna pelayanan
Kriteria :
1.4.1. Hak dan kewajiban pengguna layanan ditetapkan dan disosialisasikan kepada masyarakat dan sem
pihak yang terkait, dan tercermin dalam kebijakan dan prosedur fasilitas kesehatan.
Maksud dan Tujuan :
v Keberadaan fasilitas kesehatan dalam mengemban misi dalam menyediakan pelayanan klinis dasar harus berfokus pada pelangga
Pengelola dan Pelaksana perlu memahami dan memperhatikan hak dan kewajiban pengguna pelayanan dalam penyelenggaraan
pelayanan.
Telusur Dokumen
1. Ada kejelasan SK Kepala fasyankes
hak dan kewajiban ttg hak dan
pengguna pelayanan kewajiban pengguna
pelayanan
2. Ada sosialisasi Pengguna Hak dan Brosur, leaflet, poster

kepada masyarakat pelayanan kewajiban ttg hak dan
dan pihak-pihak yang pengguna kewajiban sasaran
terkait tentang hak dan pelayanan program dan
kewajiban pengguna pasien/pengguna
pelayanan pelayanan
3. Ada kebijakan Pelaksana Sikap dan perilaku SK Kepala

dan prosedur dalam pelayanan Fasyankes dan SPO
pemyelenggaraan untuk memenuhi hak
mencerminkan dan kewajiban
pemenuhan terhadap pengguna pelayanan
hak dan kewajiban
pengguna pelayanan.
Kriteria : 1.4.2. Adanya aturan (code of conduct) yang jelas untuk mengatur perilaku pimpinan Fasilitas kesehatan, Pemangku jabat
pelaksana dalam proses penyelenggaraan pelayanan klinis fasilitas kesehatan. Aturan tersebut mencerminkan tata nilai, visi, misi, da
tujuan fasilitas kesehatan.
Maksud dan Tujuan :

v Perlu disusun aturan (code of conduct) yang mengatur perilaku pimpinan fasilitas kesehatan, pemangku jabatan dan pelaksana ke
pelayananklinis yang sesuai dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan fasilitas kesehatan.
Telusur Dokumen
1. Ada aturan yang Kepala Pelaksanaan SK Kepala
disepakati bersama fasyankes, aturan ttg perilaku Fasyankes dan
oleh pimpinan, pemangku dalam pelayanana kesepakatan ttg
pemangku jabatan, dan jabatan, aturan perilaku
pelaksana kegiatan pelaksana dalam pemberian
pelayanan klinis dalam pelayanan
melaksanakan kegiatan
pelayanan.
2. Aturan tersebut SK Kepala
sesuai dengan visi, Fasyankes ttg aturan
misi, tata nilai, dan perilaku dalam
tujuan fasilitas pemberian
kesehatan. pelayanan dan
kesesuaian dg visi,
misi, tata nilai dan
tujuan
Kontrak pihak ketiga

Standar : 1.5. Kontrak pihak ketiga
Jika sebagian kegiatan dikontrakkan kepada pihak ketiga, pengelola menjamin bahwa penyelenggaraan oleh pihak ketiga memenuhi
standar yang ditetapkan.
Kriteria :
1.5.1. Adanya dokumen kontrak yang jelas dengan pihak ketiga yang ditanda-tangani oleh pihak ketiga da
pengelola dengan spesifikasi pekerjaan yang jelas dan memenuhi standar yang berlaku.
Maksud dan Tujuan :
v Jika sebagian kegiatan dikontrakkan kepada pihak ketiga, maka proses kontrak harus mengikuti peraturan perundangan yang berla
dan menjamin bahwa kegiatan yang dikontrakkan pada pihak ketiga tersebut dilaksanakan sesuai dengan perjanjian kerjasama dan
menaati peraturan perundangan yang berlaku.
Telusur Dokumen
1. Ada penunjukkan SK Kepala
secara jelas petugas Fasyankes ttg
pengelola Kontrak penyelenggaraan
Kerja/Perjanjian Kerja kontrak pihak ketiga.
Sama SPO kontrak pihak
ketiga
2. Ada dokumen Dokumen Kontrak
kontrak dan perjanjian (MOU)
kerja sama yang jelas
dan sesuai dengan
peraturan yang berlaku
3. Dalam dokumen Dokumen Kontrak
kontrak/perjanjian kerja (MOU)
sama ada kejelasan,
kegiatan yang harus
dilakukan, peran dan
tanggung jawab
masing-masing pihak,
personil yang
melaksanakan
kegiatan, kualifikasi,
indikator dan standar
kinerja, masa
berlakunya
kontrak/perjanjian kerja
sama, proses kalau
terjadi perbedaan
pendapat, termasuk
bila terjadi pemutusan
hubungan kerja
Kriteria : 1.5.2. Kinerja pihak ketiga dalam penyelenggaraan pelayanan dimonitor dan dievaluasi berdasarkan kriteria yang telah dite
dan ditindak-lanjuti.
Maksud dan Tujuan :

v Kinerja pihak ketiga harus dimonitor untuk menilai kesesuai terhadap perjanjian kontrak dan rencana kegiatan yang ditetapkan den
menggunakan indikator penilaian yang jelas. Hasil penilaian harus ditindaklanjuti untuk menjamin tujuan program kegiatan tercapai s
efektif dan efisien.
Telusur Dokumen
1. Ada kejelasan Indikator dan standar
indikator dan standar kinerja pada
kinerja pada pihak dokumen kontrak
ketiga dalam
melaksanakan
kegiatan.
2. Dilakukan Kepala Monitoring kinerja SK dan SPO ttg
monitoring dan Fasyankes, pihak ketiga monitoring dan
evaluasi oleh pengelola pemangku evaluasi kinerja pihak
pelayanan terhadap jabatan ketiga. Instrumen dan
pihak ketiga bukti monitoring
berdasarkan indikator
dan standar kinerja,
3. Ada tindak lanjut Bukti tindak lanjut

terhadap hasil hasil monitoring dan
monitoring dan evaluasi kinerja pihak
evaluasi ketiga
Pemeliharaan sarana dan prasarana

Standar : 1.6. Pemeliharaan sarana dan prasarana
Sarana dan peralatan fasilitas kesehatan harus dipelihara agar dapat digunakan sesuai kebutuhan dan sesuai peraturan yang berlak
Kriteria : 1.6.1. Pemeliharaan sarana dan peralatan fasilitas kesehatan dilaksanakan dan didokumentasikan secara jelas dan akurat
Maksud dan Tujuan :
v Untuk pelaksanaan kegiatan pelayanan maupun penyelenggaraan program dan kegiatan perlu didukung oleh ketersediaan sarana
peralatan yang siap pakai dan terpelihara dengan baik.
v Seluruh sarana dan peralatan yang ada perlu diinventarisasi dan diperiksa ulang apakah kondisi memenuhi syarat dan jumlah sert
sesuai dengan standar sarana dan peralatan fasilitas kesehatan.
v Program pemeliharaan sarana dan peralatan perlu disusun dan dilaksanakan secara konsisten agar pelayanan dan penyelenggara
program kegiatan fasilitas kesehatan berjalan dengan lancar dan tidak terjadi hambatan akibat ketidak sediaan sarana dan peralatan
siap pakai
Telusur Dokumen
SK dan uraia tugas
1. Ditetapkan pengelola barang
penanggung jawab
barang inventaris
2. Ada daftar Daftar inventaris
inventaris sarana dan
peralatan yang
digunakan di fasilitas
kesehatan
Pengelola barang Pelaksanaan Program
3. Ada program program pemeliharaan dan
kerja pemeliharaan pemeliharaan bukti pelaksanaan
sarana dan peralatan pemeliharaan
Pengelola barang Pelaksnaan
4. Pelaksanaan
program kerja
pemeliharaan sarana
dan peralatan sesuai
program kerja
Pengelola barang Ketersediaan SK dan SPO ttg Aturan ttg pengolaan
5. Ada tempat tempat penyimpanan barang barang dan bahan
penyimpanan/gudang penyimpanan dan termasuk bahan berbahaya dan MSDS
sarana dan peralatan peralatan yang berbahaya
yang memenuhi memenuhi syarat
persyaratan.
Penanggung Pelaksanaan Program kebersihan
6. Ada program jawab kebersihan program fasyankes
kerja kebersihan kebersihan
lingkungan di fasilitas
kesehatan
Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
7. Pelaksanaan jawab kebersihan program program kebersihan
kebersihan lingkungan kebersihan
sesuai dengan
program kerja.
Telusur Dokumen
Penanggung Pelaksanaan Program kerja
8. Ada program
jawab kendaraan program kerja pemeliharaan
kerja perawatan
pemeliharaan kendaraan
kendaraan, baik roda
kendaraan
empat maupun roda
dua.
Penanggung Pelaksanaan
9. Pelaksanaan jawab kendaraan program kerja
pemeliharaan pemeliharaan
kendaraan sesuai
program kerja
Dokumen pencataan
dan pelaporan
10. Pencatatan dan
barang inventaris
pelaporan barang
inventaris.
K)
20% - 79% terpenuhi

sebagian
< 20% tidak terpenuhi
is sejalan dengan tata nilai, visi,
ur kewenangan dan komunikasi,
sehatan, sehingga setiap karyawan

dengan tanggung jawab dan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi

sebagian
ggung jawab pada tiap jabatan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi

sebagian
ahan
gar sesuai dengan perkembangan
Skor
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi

sebagian
aratkan dan ada rencana
n baik pengelola, penanggung

n/atau beban kerja.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi

sebagian
jawab yang diberikan kepadanya.
ja pelayanan fasilitas kesehatan
inan Fasilitas kesehatan,

kan.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi

sebagian
nggaraan pelayanan yang
g ditetapkan oleh Pimpinan agar
pelayanan.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi

sebagian
dan bertanggung jawab terhadap
ksanakan tugas dan tanggung

pun konsultasi dan pembimbingan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi

sebagian
l disusun berdasarkan visi, misi,
asilitas kesehatan dalam
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
20% - 79% terpenuhi
sebagian
elakukan koordinasi internal dan
nyelenggaraan pelayanan klinis
ertemuan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi

sebagian
enyelenggaraan kegiatan
sanaan kegiatan Fasilitas
n kerja dan prosedur kerja.

n kerja untuk peningkatan mutu
bentuk pelaksanaan prosedur
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi

sebagian
pimpinan fasilitas kesehatan,

ehatan dilaksanakan secara efektif
komunikasi internal dengan

ertemuan yang diselenggarakan
edia.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi

sebagian
a pelayanan dan karyawan.
gan. Kajian perlu dilakukan untuk

cegahan.
lain seperti kebisingan,
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi

sebagian
wajib memonitor pelaksanaan dan

erbaikan rencana bila diperlukan.
kan pemilik, maupun dari hasil

ang tepat sebagai upaya
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi

sebagian
cara teratur melakukan penilaian
hadap pencapaian kinerja agar
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi

sebagian
m mengelola keuangan
nsi dalam penggunaan anggaran.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi

sebagian
hatan sesuai dengan peraturan
paran, sesuai dengan peraturan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
20% - 79% terpenuhi

sebagian
bilan keputusan baik untuk

Kota).
dan informasi. Data dan informasi
an maupun pelaporan sesuai yang
rafi, budaya dan kebiasaan

n, evaluasi dan pencapaian kinerja
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
epada masyarakat dan semua
rus berfokus pada pelanggan.

dalam penyelenggaraan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi

sebagian
kesehatan, Pemangku jabatan dan
minkan tata nilai, visi, misi, dan
u jabatan dan pelaksana kegiatan
Skor
0
5
10
0
5
10
20% - 79% terpenuhi
sebagian
oleh pihak ketiga memenuhi
tangani oleh pihak ketiga dan
ran perundangan yang berlaku,

n perjanjian kerjasama dan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi

sebagian
arkan kriteria yang telah ditetapkan
egiatan yang ditetapkan dengan

program kegiatan tercapai secara
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi

sebagian
esuai peraturan yang berlaku
kan secara jelas dan akurat.
ng oleh ketersediaan sarana dan

nuhi syarat dan jumlah serta jenis
layanan dan penyelenggaraan

diaan sarana dan peralatan yang
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Bab II. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
Standar :
2.1. Proses Pendaftaran Pasien.
Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung oleh sarana dan lingkungan yang memadai.
Kriteria :
2.1.1. Prosedur pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan memperhatikan kebutuhan pelang
Maksud dan Tujuan :
v Klinik perlu memperhatikan kebutuhan pasien dan menyesuaikannya dengan misi dan sumber daya yang tersedia di klinik. Keteran
didapat tentang kebutuhan pasien dapat diperoleh pada saat pendaftaran. Jika klinik tidak dapat memenuhi kebutuhan pasien, maka
merujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi. Keselamatan pasien dan petugas sudah harus diperhatikan sejak pertama pasien ko
dengan klinik, dengan demikian prosedur pendaftaran sudah mencerminkan penerapan upaya keselamatan pasien, terutama dalam
identifikasi pasien.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Tersedia prosedur SPO pendaftaran
pendaftaran.
2. Tersedia bagan alur Bagan alur

pendaftaran pendaftaran
3. Petugas Petugas Pemahaman SPO pendaftaran

mengetahui dan pendaftaran prosedur,
mengikuti prosedur pelaksanaan
tersebut prosedur
4. Pelanggan Pasien Pemahaman alur
mengetahui dan pendaftaran
mengikuti alur yang
ditetapkan
5. Terdapat cara Petugas Pelaksanaan survei SPO untuk menilai

mengetahui bahwa pendaftaran pelanggan atau kepuasan
pelanggan puas mekanisme lain pelanggan, form
terhadap proses (misalnya kotak survei pasien
pendaftaran saran, sms, dsb)
untuk mengetahui
6. Terdapat kepuasan pelanggan, Hasil survei dan
tindaklanjut jika hasil survei tindak lanjut survei
pelanggan tidak puas pelanggan
7. Keselamatan Petugas Pelaksanaan SPO identifikasi
pelanggan terjamin di pendaftaran pendaftaran yang pasien
tempat pendaftaran menunjukkan upaya
menjamin
keselamatan/
mencegah terjadinya
kesalahan
Kriteria :
2.1.2. Informasi tentang pendaftaran tersedia dan terdapat dokumentasi tentang informasi tersebut di tempat
pendaftaran
Maksud dan Tujuan :
v Pasien membutuhkan informasi yang jelas di tempat pendaftaran, oleh karena itu informasi pendaftaran harus tersedia dengan jela
dapat dengan mudah diakses dan dipahami oleh pasien. Penyediaan informasi kepada pasien memperhatikan latar belakang budaya
bahasa yang dimiliki oleh pasien.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Tersedia media Media informasi di
informasi tentang tempat pendaftaran
pendaftaran di tempat
pendaftaran
2. Semua pihak yang Pasien, petugas proses pemberian Hasil evaluasi thd
membutuhkan pendaftaran informasi di tempat penyampaian
informasi pendaftaran pendaftaran informasi di tempat
memperoleh informasi pendaftaran
sesuai dengan yang
dibutuhkan
3. Pelanggan dapat Pasien, petugas proses pemberian SPO penyampaian
memperoleh informasi pendaftaran informasi di tempat informasi,
lain tentang sarana pendaftaran ketersediaan
pelayanan, antara lain: informasi lain
tarif, jenis pelayanan,
rujukan, ketersediaan
tempat tidur untuk klinik
perawatan/rawat inap
dan informasi lain yang
dibutuhkan
4. Pelanggan Pasien, petugas Proses pemberian

mendapat tanggapan pendaftaran informasi di tempat
sesuai yang dibutuhkan pendaftaran
ketika meminta
informasi kepada
petugas
5. Tersedia informasi Pasien, petugas proses pemberian Ketersediaan

tentang kerjasama pendaftaran informasi di tempat informasi ttg fasilitas
dengan fasilitas rujukan pendaftaran rujukan, MOU
lain dengan tempat
rujukan
6. Tersedia informasi MOU dengan tempat
tentang bentuk rujukan
kerjasama dengan
fasilitas rujukan lain
Kriteria :
2.1.3. Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petugas dipertimbangkan dan diinformasikan pada saat penda
Maksud dan Tujuan :
v Pimpinan klinik bertanggung jawab atas kebijakan pemberian pelayanan kepada pasien. Pimpinan klinik harus mengetahui dan me
hak dan kewajiban petugas, pasien dan keluarganya, serta tanggung jawab klinik sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang
Kemudian pimpinan wajib mengarahkan untuk memastikan agar seluruh petugas bertanggungjawab melindungi hak dan kewajiban te
Untuk melindungi secara efektif dan mengedepankan hak pasien, pimpinan bekerja sama dan berusaha memahami tanggungjawab m
dalam hubungannya dengan komunitas yang dilayani, sedangkan petugas yang melayani dijamin akan memperoleh hak dan melaksa
kewajibannya sebagaimana ditetapkan.
v Hak pasien dan keluarga merupakan salah satu elemen dasar dari proses pelayanan di klinik, yang melibatkan petugas, klinik, pasi
keluarga. Oleh karena itu, kebijakan dan prosedur harus ditetapkan dan dilaksanakan untuk menjamin bahwa petugas klinik yang terk
dalam pelayanan pasien memberi respon terhadap hak pasien dan keluarga, ketika mereka melayani pasien. Hak pasien tersebut pe
dipahami baik oleh pasien maupun oleh petugas yang memberikan pelayanan, oleh karena itu pasien perlu mendapatkan informasi te
hak dan kewajiban pasien sejak proses pendaftaran.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Hak dan kewajiban Pasien Pemahaman thd hak- Informasi tentang UU No 36/2009
pasien/keluarga hak dan kewajiban hak dan kewajiban tentang kesehatan,
diinformasikan selama pasien pasien/keluarga UU No 44/2009
proses pendaftaran tentang rumah sakit
dengan cara dan
bahasa yang dipahami
oleh pasien
dan/keluarga
2. Hak dan kewajiban Petugas Proses pendaftaran
pasien/keluarga pendaftaran pasien, apakah
diperhatikan oleh memerhatikan hak-
petugas selama proses hak pasien
pendaftaran
3. Terdapat upaya Pasien dan Pelaksanaan SK dan SPO

agar pasien/keluarga petugas penyampaian penyampaian hak
dan petugas pendaftaran informasi ttg hak dan dan kewajiban
memahami hak dan kewajiban pasien pasien kepada
kewajiban masing- pasien dan petugas,
masing bukti-bukti
pelaksanaan
penyampaian
informasi
4. Pendaftaran Persyaratan
dilakukan oleh petugas kompetensi petugas,
yang terlatih dengan pola ketenagaan,
memperhatikan hak- dan kesesuaian thd
hak pasien/ keluarga persyaratan
pasien kompetensi dan pola
ketenagaan,
pelatihan yang diikuti
5. Terdapat kriteria Persyaratan

petugas yang bertugas kompetensi petugas
di ruang pendaftaran pendaftaran
Telusur Dokumen
sebagai acuan
6. Petugas tersebut Pasien, petugas Proses pendaftaran SPO pendaftaran
bekerja dengan efisien, pendaftaran pasien
ramah, dan responsif
terhadap kebutuhan
pelanggan
7. Terdapat Petugas Proses koordinasi SPO koordinasi dan
mekanisme koordinasi pendaftaran dan dan komunikasi, komunikasi antara
petugas di ruang petugas terkait pelaksanaan pendaftaran dengan
pendaftaran dengan komunikasi dan unit-unit penunjang
unit lain/ unit terkait koordinasi antar unit terkait (misal SPO
agar pasien/keluarga termasuk transfer rapat antar unit kerja,
pasien memperoleh pasien SPO transfer
pelayanan pasien).
8. Terdapat upaya Pasien, petugas Proses pendaftaran Bukti sosialisasi hak
Puskemas memenuhi pendaftaran yang memerhatikan dan kewajiban
hak dan kewajiban hak dan kewajiban pasien baik kepada
pasien/keluarga, dan pasien/keluarga pasien (misal brosur,
petugas dalam proses leaflet, poster)
pemberian pelayanan maupun karyawan
di klinik (misal melalui rapat)
Kriteria :
2.1.4. Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan.
Maksud dan Tujuan :
Pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang tahapan pelayanan klinis yang akan dilalui mulai dari proses kajian sam
pemulangan. Informasi tentang tahapan pelayanan yang ada di klinik perlu diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinamb
pelayanan. Informasi tersebut termasuk apabila pasien perlu dirujuk ke fasilitas yang lebih tinggi dalam upaya menjamin kesinambun
pelayanan. Tahapan pelayanan klinis adalah tahapan pelayanan sejak mendaftar, diperiksa sampai dengan meninggalkan tempat pe
dan tindak lanjut di rumah jika diperlukan
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia tahapan SPO alur pelayanan
dan prosedur pasien
pelayanan klinis yang
dipahami oleh petugas
2. Sejak awal Pasien dan Pemberian informasi SPO alur pelayanan

pasien/keluarga petugas ttg alur pelayanan pasien
memperoleh informasi pendaftaran klinis
dan paham terhadap
tahapan dan prosedur
pelayanan klinis
3. Tersedia daftar jenis Brosur, papan

pelayanan di klinik pengumuman ttg
berserta jadual jenis dan jadual
pelayanan pelayanan
4. Terdapat kerjasama Pasien dan Proses rujukan ke MOU dengan sarana
dengan sarana petugas klinis sarana kesehatan lain kesehatan untuk
kesehatan lain untuk rujukan klinis,
menjamin rujukan diganostik,
kelangsungan dan rujukan
pelayanan klinis konsultatif, bukti
(rujukan klinis, rujukan pelaksanaan rujukan
diagnostik, dan rujuakn
konsultatif)
Kriteria :
2.1.5. Kendala fisik, bahasa, budaya dan penghalang lain dalam memberikan pelayanan diusahakan dikurangi
Maksud dan Tujuan :
v klinik sering melayani berbagai populasi masyarakat yang diantaranya mempunyai keterbatasan, antara lain: lanjut usia, cacat fisik
dengan berbagai bahasa dan dialek, budaya yang berbeda atau ada penghalang lainnya yang membuat proses asesmen dan peneri
asuhan sangat sulit. Kesulitan atau hambatan tersebut perlu diantisipasi dan dilakukan upaya untuk mengurangi dan menghilangkan
kesulitan atau hambatan tersebut pada saat pendaftaran. Dampak dari rintangan tersebut perlu diminimalkan dalam memberikan pela
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Pimpinan dan staf Kepala Proses identifikasi SK Kepala
klinik mengidentifikasi Fasyankes, hambatan Fasyankes tentang
hambatan bahasa, petugas kewajiban
budaya, kebiasaan, mengidentifikasi
dan penghalang yang hambatan budaya,
paling sering terjadi bahasa, kebiasaan
pada masyarakat yang dan hambatan lain
dilayani dalam pelayanan.
SPO untuk
mengidentifikasi
hambatan (misal
SPO untuk
memberikan angket
untuk
mengidentifikasi
hambatan, SPO
rapat untuk
mengidentifkasi
hambatan) Hasil-
hasil identifikasi
hambatan dalam
pelayanan yang
dikeluhkan oleh
pasien dan petugas
2. Ada tindak lanjut Petugas Pelaksanaan Bukti adanya upaya

untuk mengatasi atau pendaftaran dan prosedur untuk tindak lanjut untuk
membatasi hambatan pemberi mengatasi hambatan mengatasi hambatan
pada waktu pasien pelayanan dalam pelayanan.
membutuhkan
pelayanan di klinik.
3. Tindak lanjut Petugas Pelaksanaan upaya
tersebut telah pendaftaran dan untuk mengatasi
dilaksanakan pemberi hambatan dalam
pelayanan pelayanan
Pengkajian
Standar :
2.2. Pengkajian
Kajian awal dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan.
Kriteria :
2.2.1. Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga.
Maksud dan Tujuan :
v Ketika pasien diterima di klinik untuk memperoleh pelayanan perlu dilakukan kajian awal yang lengkap dalam menetapkan alasan k
pasien perlu mendapat pelayanan klinis di klinik. Pada tahap ini, klinik membutuhkan informasi khusus dan prosedur untuk mendapat
informasi, tergantung pada kebutuhan pasien dan jenis pelayanan yang harus diberikan. Kebijakan dan prosedur harus ditetapkan te
bagaimana proses ini dilaksanakan, informasi apa yang harus dikumpulkan dan didokumentasikan.
v Agar kajian kebutuhan pasien konsisten, klinik menetapkan dalam kebijakan, isi minimal dari kajian yang harus dilaksanakan oleh d
bidan dan perawat. Kajian dilaksanakan oleh setiap disiplin dalam lingkup praktek, profesi, perizinan, undang-undang dan peraturan t
atau sertifikasi. Hanya mereka yang kompeten dan berwenang yang melaksanakan kajian. Setiap formulir kajian yang digunakan
mencerminkan kebijakan ini.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Terdapat prosedur SPO pengkajian
pengkajian awal yang awal klinis
paripurna (meliputi
anamesis/alloanamnesi
s, pemeriksan fisik dan
pemeriksaan
penunjang serta kajian
sosial) untuk
mengidentifikasi
berbagai kebutuhan
dan harapan pasien
dan keluarga pasien
mencakup pelayanan
medis, penunjang
medis dan
keperawatan
2. Proses kajian Petugas pemberi Proses kajian awal Persyaratan
dilakukan oleh tenaga pelayanan medis dan kajian kompetensi, pola
yang kompeten untuk klinis:dokter dan awal keperawatan ketenagaan, dan
melakukan kajian perawat kondisi ketenagaan
yang memberikan
pelayanan klinis
3. Pemeriksaan dan Dokter, perawat, Observasi proses SPO pelayanan

diagnosis mengacu rekam medis penegakan diagnosis medis, SPO asuhan
pada standar profesi dan pemberian keperawatan
dan standar asuhan asuhan,
mencocokkan proses
penegakan diagnosis
4. Prosedur Rekam medis Ada tidaknya SPO pelayanan
pengkajian yang ada pengulangan yang medis
menjamin tidak terjadi tidak perlu
pengulangan yang
tidak perlu
Kriteria :
2.2.2. Hasil kajian dicatat dalam catatan medis dan mudah diakses oleh petugas yang bertanggung-jawab terh
pelayanan pasien
Maksud dan Tujuan :
v Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka hasil kajian harus dicatat dalam rekam medis pasien. Informasi yang ada dalam
medis harus mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab dalam memberikan pelayanan kepada pasien, agar informasi ters
dapat digunakan pada saat dibutuhkan demi menjamin kesinambungan dan keselamatan pasien. Rekam medis pasien adalah catata
tentang segala sesuatu yang berhubungan dengan pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan
v Temuan pada kajian awal dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis dan menetapkan pelayanan/tindakan sesuai kebutuhan s
rencana tindak lanjut dan evaluasinya.
v Temuan dan kajian awal juga dapat digunakan untuk membuat keputusan perlunya review/kajian ulang pada situasi yang meragun
Oleh karena itu sangat perlu bahwa kajian medis, kajian penunjang medis, kajian keperawatan dan kajian lain yang berarti, didokume
dengan baik. Hasil kajian ini harus dapat dengan cepat dan mudah ditemukan kembali dalam rekam medis atau dari lokasi lain yang
ditentukan standar dan digunakan oleh petugas yang melayani pasien.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Dilakukan Petugas Pelaksanaan SPO, SPO kajian awal
identifikasi informasi pelayanan klinis, kelengkapan catatan yang memuat
apa saja yang rekam medis dalam rekam medis informasi apa saja
dibutuhkan dalam pasien yang harus diperoleh
pengkajian dan harus selama proses
dicatat dalam rekam pengkajian (tim
medis pelayanan klinis
perlu menetapkan
informasi apa saja
yang perlu
dicantumkan dalam
2. Informasi tersebut Petugas Pelaksanaan SPO SPO
rekamkajian
medisawal
pasien)
meliputi informasi yang pelayanan klinis, yang memuat
dibutuhkan untuk kajian rekam medis informasi apa saja
medis, kajian yang harus diperoleh
keperawatan, dan selama proses
kajian lain yang pengkajian
diperlukan
3. Dilakukan Petugas Pelaksanaan
koordinasi dengan pelayanan klinis, koordinasi dan
petugas kesehatan rekam medis komunikasi ttg
yang lain untuk informasi kajian
menjamin perolehan kepada petugas/unit
dan pemanfaatan terkait
informasi tersebut
secara tepat waktu
untuk melayani pasien
Kriteria :
2.2.3. Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk asesmen dan pengo
Maksud dan Tujuan :
v Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera (emergensi), diidentifikasi dengan proses triase. Bila telah diidentifikasi
keadaan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera , pasien ini secepat mungkin diperiksa dan mendapat asuhan. Pasien-p
tersebut didahulukan diperiksa dokter sebelum pasien yang lain, agar dapat ditetapkan diagnosis dan diberikan pengobatan sesuai d
kebutuhan.
v Pasien harus distabilkan terlebih dahulu sebelum dirujuk yaitu bila klinik tidak dapat menyediakan kebutuhan pasien dengan kondis
emergensi dan pasien memerlukan rujukan ke pelayanan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Petugas Gawat Pasien dan Proses pelaksanaan SPO Triase
Darurat klinik Petugas gawat triase di unit gawat
melaksanakan proses darurat darurat
triase untuk
memprioritaskan
pasien dengan
kebutuhan emergensi.
2. Petugas tersebut Petugas unit Pelaksanaan Kerangka acuan

dilatih menggunakan gawat darurat pelatihan pelatihan petugas
kriteria ini. unit gawat darurat,
bukti pelaksanaan
3. Pasien Pasien dan Proses pelaksanaan
diprioritaskan atas Petugas gawat triase di unit gawat
dasar urgensi darurat darurat dan
kebutuhan. pemilahan pasien
berdasar triase
4. Pasien emergensi Pasien dan Proses stabilisasi SPO rujukan pasien

diperiksa dan dibuat Petugas gawat pasien sebelum emergensi (yang
stabil terlebih dahulu darurat dirujuk. Proses memuat proses
sesuai kemampuan komunikasi ke stabilisasi, dan
klinik sebelum dirujuk fasilitas rujukan yang memastikan
ke pelayanan yang menjadi tujuan kesiapan tempat
mempunyai rujukan rujukan untuk
kemampuan lebih menerima rujukan)
tinggi
Keputusan Layanan Klinis

Standar :
2.3. Keputusan Layanan Klinis.
Hasil kajian awal pasien dianalisis oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antar profesi yang digunakan untuk m
keputusan layanan klinis
Kriteria :
2.3.1. Tenaga kesehatan dan/atau tim kesehatan (tim interprofesi) yang profesional melakukan kajian awal untuk men
diagnosis medis dan diagnosis keperawatan
Maksud dan Tujuan :

v Kajian hanya boleh dilakukan oleh tenaga professional yang kompeten. Proses kajian tersebut dapat dilakukan secara individual a
diperlukan oleh tim kesehatan antar profesi yang terdiri dari dokter, dokter gigi, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan yang lain sesua
kebutuhan pasien. Kajian awal tersebut memberikan informasi untuk :
- Memahami pelayanan apa yang dicari pasien

- Menetapkan diagnosis awal
- Mengetahui riwayat pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memahami respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memilih jenis pelayanan/tindakan yang terbaik bagi pasien serta rencana tindak lanjut dan evaluasi
v Pada keadaan tertentu, jika tenaga kesehatan professional yang kompeten tidak berada di tempat, maka proses kajian dapat didel
kepada petugas kesehatan yang diberi kewenangan khusus sesuai persyaratan pelatihan yang ditetapkan oleh pimpinan klinik.
Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik
Elemen Penilaian
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Kajian dilakukan Pasien Proses pelaksanaan Persyaratan
oleh tenaga kesehatan kajian oleh tenaga kompetensi, pola
yang profesional dan profesional sesuai ketenagaan, dan
kompeten persyaratan kondisi ketenagaan
yang memberikan
pelayanan klinis
2. Tersedia tim Pasien, keluarga Pelaksanaan kajianSPO pembentukan

kesehatan antar profesi pasien, petugas dan penanganan tim interprofesi bila
yang profesional untuk pasien secara tim bila
dibutuhkan
melakukan kajian jika diperlukan (termasuk
diperlukan penanganan pelaksanaan
secara tim perawatan
kesehatan
masyarakat/home
3. Terdapat kejelasan Petugas pemberi Proses pelaksanaan care SPO pendelegasian
proses pendelegasian pelayanan pelayanan klinis wewenang
wewenang secara klinis:dokter dan sesuai pendelegasian
tertulis kepada petugas perawat wewenang
yang diberi
kewenangan, apabila
pelayanan tidak
dilakukan oleh tenaga
kesehatan profesional
yang memenuhi
persyaratan
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
4. Petugas yang diberi Persyaratan
kewenangan tersebut pelatihan yang harus
telah mengikuti diikuti dan
pelatihan yang pemenuhannya
dipersyaratkan. untuk tenaga
profesional yang
belum memenuhi
persyaratan
kompetensi, bukti
mengikuti
pelatihan:sertifikat,
kerangka acuan
pelatihan
Kriteria :
2.3.2. Terdapat peralatan dan tempat yang memadai untuk melakukan kajian awal pasien
Maksud dan Tujuan :
v Keputusan diagnosis dan rencana lanyanan/tindakan klinis tergantung pada hasil kajian. Pada pelaksanaan kajian juga harus
memperhatikan privasi dari pasien. Oleh karena itu, proses kajian harus dilakukan pada tempat yang memenuhi persyaratan untuk m
kajian, menggunakan peralatan yang sesuai dengan standar klinik, berfungsi dengan baik, mudah dioperasikan, dan memberikan has
akurat.
v Jaminan kualitas dilakukan dengan pemeliharaan yang teratur, proses sterilisasi yang benar terhadap alat-alat klinis yang digunaka
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Tersedia peralatan Persyaratan Standar peralatan
dan tempat peralatan klinis di klinis di klinik
pemeriksaan yang klinik, Daftar
memadai untuk inventaris peralatan
melakukan pengkajian klinis di klinik
awal pasien secara
paripurna
2. Ada jaminan Petugas pelaksanaan SPO pemeliharaan

kualitas terhadap pemeliharaan, pemeliharaan sesuai peralatan SPO
peralatan di tempat Petugas sterilisasi SPO dan jadual sterilisasi peralatan
pelayanan yang perlu
disterilisasi, jadual
pemeliharaan alat
3. Peralatan dan Petugas Pelaksanaan SPO pemeliharaan
sarana pelayanan yang pemeliharaan pemeliharaan sarana. sarana (gedung),
digunakan menjamin sarana Petugas Pelaksanaan jadual pelaksanaan
keamanan pasien dan sterilisasi sterilisasi sesuai SPO sterilisasi
petugas. dengan SPO peralatan yang perlu
disterilkan
Rencana Layanan Klinis

Standar :
2.4. Rencana Layanan Klinis.
Rencana tindakan dan pengobatan serta rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan oleh tim kesehatan antar profesi disus
dengan tujuan yang jelas, terkoordinasi dan melibatkan pasien/keluarga
Kriteria :
2.4.1. Terdapat prosedur yang efektif untuk menyusun rencana layanan baik layanan medis maupun layanan terpadu
pasien membutuhkan penanganan oleh tim kesehatan yang terkoordinasi.
Maksud dan Tujuan :

v Rencana layanan ditetapkan berdasarkan hasil kajian yang dinyatakan dalam bentuk diagnosis. Dalam menyusun rencana layanan
dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang jelas sesuai dengan kebutuhan pasien dan sesuai dengan standar pelayanan yang ditetap
Outcome klinis tergantung dari ketepatan dalam penyusunan rencana layanan yang sesuai dengan kondisi pasien dan standar pelay
klinis.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Terdapat kebijakan Kebijakan dan SPO
dan prosedur yang penyusunan rencana
jelas untuk menyusun layanan medis. SPO
rencana layanan medis penyusunan rencana
dan rencana layanan layanan terpadu jika
terpadu jika diperlukan diperlukan
penanganan secara penanganan secara
tim. tim
2. Setiap petugas yang Petugas pemberi Pemahaman tentang
terkait dalam pelayanan kebijakan dan
pelayanan klinis klinis:dokter dan prosedur penyusunan
mengetahui kebijakan perawat rencana layanan
dan prosedur tersebut medis, dan layanan
serta menerapkan terpadu
dalam penyusunan
rencana terapi
dan/atau rencana
layanan terpadu
3. Dilakukan evaluasi Petugas pemberi Pelaksanaan evaluasi SPO evaluasi
kesesuaian pelayanan layanan klinis kesesuaian layanan
pelaksanaan rencana klinis:dokter dan klinis dengan
terapi dan/atau perawat rencana
rencana asuhan terapi/rencana
dengan kebijakan dan asuhan (SPO audit
prosedur klinis)
4. Dilakukan tindak Petugas pemberi Pelaksanaan tindak Hasil evaluasi. Bukti

lanjut jika terjadi pelayanan lanjut hasil evaluasi tindak lanjut
ketidaksesuaian antara klinis:dokter dan terhadap hasil
rencana layanan perawat evaluasi
dengan kebijakan dan
prosedur
5. Dilakukan evaluasi Bukti evaluasi

terhadap pelaksanaan terhadap
dan hasil tindak lanjut. pelaksanaan tindak
lanjut
Kriteria :
2.4.2. Rencana layanan klinis disusun bersama pasien dengan memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis,
spiritual dan tata nilai budaya pasien.
Maksud dan Tujuan :

v Pasien mempunyai hak untuk mengambil keputusan terhadap layanan yang akan diperoleh. Pasien/keluarga diberi peluang untuk
bekerjasama dalam menyusun rencana layanan klinis yang akan dilakukan. Dalam menyusun rencana layanan tersebut harus
memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, social, spiritual dan memperhatikan nilai-nilai budaya yang dimiliki oleh pasien.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Petugas kesehatan Pasien, petugas Proses penyusunan SK Kepala
dan/atau tim kesehatan pemberi layanan rencana layanan: Puskesmas tentang
melibatkan pasien klinis apakah melibatkan ketetapan untuk
dalam menyusun pasien, menjelaskan, melibatkan pasien
rencana layanan menerima reaksi dalam menyusun
pasien, memutuskan rencana layanan,
bersama pasien dan SPO melibatkan
pasien dalam
2. Rencana layanan Rekam medis Rencana layanan penyusunan rencana
disusun untuk setiap layanan
pasien dengan
kejelasan tujuan yang
ingin dicapai
3. Penyusunan Rekam medis, Rencana layanan,
rencana layanan Pasien, petugas proses penyusunan
tersebut pemberi rencana layanan
mempertimbangkan pelayanan
kebutuhan biologis,
psikologis, sosial,
spiritual dan tata nilai
budaya pasien
4. Bila memungkinkan Pasien, petugas Proses pemberian SK Kepala

dan tersedia, pemberi layanan layanan Puskesmas tentang
pasien/keluarga pasien klinis hak pasien untuk
diperbolehkan untuk memilih tenaga
memilih tenaga/ profesi kesehatan
kesehatan

Kriteria :
2.4.3. Rencana layanan terpadu disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan antar profesi dengan kejelasa
tanggung jawab dari masing-masing anggotanya.
Maksud dan Tujuan :
v Pada kondisi tertentu pasien membutuhkan layanan yang melibatkan tim kesehatan. Rencana layanan terpadu meliputi: tujuan lay
yang akan diberikan, pendidikan kesehatan pada pasien dan/atau keluarga pasien, jadual kegiatan, sumber daya yang akan digunak
kejelasan tanggung jawab tiap anggota tim kesehatan dalam melaksanakan layanan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Layanan dilakukan Pasien, petugas Pelaksanaan layanan SPO layanan
secara paripurna untuk pemberi layanan terpadu terpadu
mencapai hasil yang klinis, rekam
diinginkan oleh tenaga medis
kesehatan dan
pasien/keluarga pasien
2. Rencana layanan Pasien, petugas Pelaksanaan layanan SPO layanan

tersebut disusun pemberi layanan terpadu terpadu
dengan tahapan waktu klinis, rekam
yang jelas medis
3. Rencana layanan Pasien, petugas Pelaksanaan layanan SPO layanan

tersebut dilaksanakan pemberi layanan terpadu terpadu
dengan klinis, rekam
mempertimbangkan medis
efisiensi pemanfaatan
sumber daya manusia
4. Risiko yang Pasien, petugas Pelaksanaan SPO penyusunan

mungkin terjadi pada pemberi layanan identifikasi risiko layanan terpadu
pasien klinis, rekam
dipertimbangkan sejak medis
awal dalam menyusun
rencana layanan
5. Efek samping dan Pasien, petugas informasi tentang efek SPO pemberian
risiko pengobatan pemberi layanan samping dan risiko informasi ttg efek
diinformasikan klinis, rekam pengobatan samping dan risiko
medis pengobatan
6. Rencana layanan rekam medis Pendokumentasian Rekam medis
tersebut rencana layanan
didokumentasikan terpadu
dalam rekam medis
7. Rencana layanan Pasien, petugas Pendidikan pasien SPO
yang disusun juga pemberi layanan pendidikan/penyuluh
memuat klinis, rekam an pasien
pendidikan/penyuluhan medis
pasien.
Kriteria :
2.4.4. Persetujuan tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi yang membutuhkan persetujuan
medik.
Maksud dan Tujuan :
v Salah satu cara melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan tentang pelayanan yang diterimanya adalah dengan cara memb
informed consent/informed choice. Untuk menyetujui/memilih tindakan, pasien harus diberi penjelasan/konseling tentang hal yang
berhubungan dengan pelayanan yang direncanakan, karena diperlukan untuk suatu keputusan persetujuan.
v lnformed consent dapat diperoleh pada berbagai titik waktu dalam proses pelayanan. Misalnya, informed consent diperoleh ketika p
masuk rawat inap dan sebelum suatu tindakan atau pengobatan tertentu yang berisiko. Proses persetujuan ditetapkan dengan jelas o
dalam kebijakan dan prosedur, yang mengacu kepada undang-undang dan peraturan yang berlaku.
v Pasien dan keluarga dijelaskan tentang tes/tindakan, prosedur, dan pengobatan mana yang memerlukan persetujuan dan bagaima
mereka dapat memberikan persetujuan (misalnya, diberikan secara lisan, dengan menandatangani formulir persetujuan, atau dengan
lain). Pasien dan keluarga memahami siapa yang dapat memberikan persetujuan selain pasien. Petugas Pelaksana Tindakan yang d
kewenangan telah terlatih untuk memberikan penjelasan kepada pasien dan mendokumentasikan persetujuan tersebut
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Pasien/keluarga Pasien/Keluarga Pemberian informasi SPO informed
pasien memperoleh pasien yang ttg tindakan consent
informasi mengenai ditunjuk medis/pengobatan
tindakan yang berisiko
medis/pengobatan
tertentu yang berisiko
yang akan dilakukan
2. Tersedia formulir Form informed
persetujuan tindakan consent
medis/pengobatan
tertentu yang berisiko
3. Tersedia prosedur SPO informed
untuk memperoleh consent
persetujuan tersebut
4. Pelaksanaan Pasien, Petugas, Pelaksanaan Dokumen bukti
informed consent rekam medis informed consent pelaksanaan
didokumentasikan. informed consent
pada rekam medis
5. Dilakukan evaluasi SPO evaluasi

dan tindak lanjut informed consent,
terhadap pelaksanaan hasil evaluasi, tindak
informed consent. lanjut
Rencana rujukan
Standar :
2.5. Rencana rujukan.
Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan prosedur yang jelas.
Kriteria :
2.5.1. Terdapat prosedur rujukan yang jelas
Maksud dan Tujuan :

v Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi oleh klinik, maka pasien harus dirujuk ke fasilitas kesehatan yang mampu menyediakan
pelayanan yang dibutuhkan oleh pasien. Proses rujukan harus diatur dengan kebijakan dan prosedur yang jelas sehingga pasien dija
memperoleh pelayanan yang dibutuhkan di tempat rujukan pada saat yang tepat.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Tersedia prosedur SPO rujukan
rujukan yang jelas
serta jejaring fasilitas
rujukan
2. Proses rujukan Pasien, petugas Proses rujukan ke SPO rujukan

dilakukan berdasarkan pemberi layanan sarana kesehatan lain
kebutuhan pasien
untuk menjamin
kelangsungan layanan
3. Tersedia prosedur pasein, petugas Pelaksanaan SPO persiapan

mempersiapkan pemberi layanan prosedur persiapan pasien rujukan
pasien/ keluarga paisen rujukan
pasien untuk dirujuk
4. Dilakukan petugas pemberi komunikasi dengan SPO rujukan

komunikasi dengan layanan fasilitas kesehatan
klinik yang menjadi sasaran rujukan
tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan
fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.

Kriteria :
2.5.2. Rencana rujukan dan kewajiban masing-masing dipahami oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pas
Maksud dan Tujuan :

Pasien/keluarga pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang rencana rujukan. Informasi tentang rencana rujukan ha
disampaikan dengan cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga pasien. Informasi tentang rencana rujukan diberikan kepada
pasien/keluarga pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi yang perlu disampaikan kepada pasien meliputi: alasa
rujukan, fasilitas kesehatan yang dituju, termasuk pilihan fasilitas kesehatan lainnya, jika ada, sehingga pasien/keluarga dapat memu
fasilitas yang mana yang dipilih, serta kapan rujukan harus dilakukan
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Informasi tentang pasien, petugas Pelaksanaan SPO rujukan
rujukan disampaikan pemberi layanan pemberian informasi
dengan cara yang ttg rujukan pada
mudah dipahami oleh pasien
2. Informasi tersebut pasien, petugas isi informasi rujukan SPO rujukan

mencakup alasan pemberi layanan
rujukan, sarana tujuan
rujukan, dan kapan
rujukan harus
dilakukan
3. Dilakukan MOU dengan

kerjasama dengan fasilitas kesehatan
fasilitas kesehatan lain rujukan
untuk menjamin
kelangsungan asuhan
Kriteria :
2.5.3. Fasilitas rujukan penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah dil
oleh klinik pada saat mengirim pasien
Maksud dan Tujuan :
v Untuk memastikan kontinuitas pelayanan, informasi mengenai kondisi pasien dikirim bersama pasien. Salinan resume pasien terse
diberikan kepada klinik penerima rujukan bersama dengan pasien. Resume tersebut memuat kondisi klinis pasien, prosedur dan pem
yang telah dilakukan dan kebutuhan pasien lebih lanjut.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Informasi klinis Pasien, Petugas Resume klinis pasien SPO rujukan, sample
pasien atau resume kesehatan yang dirujuk resume klinis pasien
klinis pasien dikirim ke yang dirujuk
fasilitas kesehatan
penerima rujukan
bersama pasien.
2. Resume klinis Pasien, petugas Isi resume klinis

memuat kondisi pasien. kesehatan

memuat prosedur dan kesehatan
tindakan-tindakan lain
yang telah dilakukan

memuat kebutuhan kesehatan
pasien akan pelayanan
lebih lanjut
Kriteria :
2.5.4. Selama proses rujukan pasien secara langsung, staf yang kompeten terus memonitor kondisi pasien.
Maksud dan Tujuan :
Merujuk pasien secara langsung ke fasilitas kesehatan lain dapat merupakan proses yang singkat dengan pasien yang sadar dan d
berbicara, atau merujuk pasien koma yang membutuhkan pengawasan keperawatan atau medis yang terus menerus. Pada kedua ka
tersebut pasien perlu dimonitor, namun kompetensi staf yang melakukan tugas berbeda. Kompetensi staf yang mendampingi selama
ditentukan oleh kondisi pasien.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Selama proses Pasien, petugas Monitoring pasien SPO rujukan
rujukan secara pemberi selama proses
langsung semua pelayanan rujukan
pasien selalu dimonitor
oleh staf yang
kompeten.
2. Kompetensi staf Persyaratan
yang melakukan kompetensi petugas
monitor sesuai dengan yang melakukan
kondisi pasien. monitoring dan bukti
pelaksanaannya
Pelaksanaan Layanan
Standar :
2.6. Pelaksanaan layanan
Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur, dan peraturan yang berlaku.
Kriteria :
2.6.1. Pedoman pelayanan dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan layanan klinis
Maksud dan Tujuan :
v Sebelum layanan dilaksanakan, pasien/keluarga perlu memperoleh informasi yang jelas tentang rencana layanan, dan memberika
persetujuan tentang rencana layanan yang akan diberikan, dan jika diperlukan dituangkan dalam dokumen informed consent/informe
Pelaksanaan layanan harus dipandu dengan standard pelayanan yang berlaku di klinik, sesuai dengan kemampuan klinik dengan re
yang jelas, dan bila memungkinkan berbasis evidens terkini yang tersedia untuk memperoleh outcome klinis yang optimal. Untuk men
kesinambungan pelayanan, pelaksanaannya harus dicatat dalam rekam medis pasien.
v Pelaksanaan pelayanan klinis dilakukan sesuai rencana asuhan dengan menggunakan pedoman atau standard yang berlaku, algo
contoh: tatalaksana balita sakit dengan pendekatan MTBS.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Tersedia pedoman SPO pelayanan Pedoman pelayanan
dan prosedur klinis klinis dari organisasi
pelayanan klinis profesi
2. Penyusunan dan Pasien, petugas Proses penyusunan

penerapan rencana pemberi layanan dan penerapan
layanan mengacu pada rencana layanan
pedoman dan
prosedur yang berlaku
3. Layanan Pasien, petugas Proses pelaksanaan

dilaksanakan sesuai pemberi layanan layanan
dengan pedoman dan
prosedur yang berlaku
4. Layanan diberikan Pasien, petugas Proses pelaksanaan

sesuai dengan rencana pemberi layanan layanan
layanan
5. Layanan yang Rekam medis

diberikan kepada
pasien
didokumentasikan
6. Perubahan rencana Rekam medis
layanan dilakukan
berdasarkan
perkembangan pasien.
7. Perubahan tersebut Rekam medis

dicatat dalam rekam
medis
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
8. Jika diperlukan Pasien, petugas Pelaksanaan Rekam medis
tindakan medis, pemberi layanan informed consent
memperoleh informasi
sebelum memberikan
persetujuan mengenai
tindakan yang akan
dilakukan yang
dituangkan dalam
informed consent.
Kriteria :
2.6.2. Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau berisiko tinggi dipandu oleh kebijakan dan pros
yang berlaku
Maksud dan Tujuan :
v Kasus-kasus yang termasuk gawat darurat dan/atau berisiko tinggi perlu diidentifikasi, dan ada kejelasan kebijakan dan prosedur d
pelayanan pasien gawat darurat 24 jam
v Penanganan kasus-kasus berisiko tinggi yang memungkinkan terjadinya penularan baik bagi petugas maupun pasien yang lain pe
diperhatikan sesuai dengan panduan dari Kementerian Kesehatan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Kasus-kasus gawat Daftar kasus-kasus
darurat dan/atau gawat
berisiko tinggi yang darurat/berisiko
biasa terjadi tinggi yang biasa
diidentifikasi ditangani
2. Tersedia kebijakan Pasien, Petugas Pelaksanaan Kebijakan dan SPO

dan prosedur pemberi layanan prosedur penanganan pasien
penanganan pasien gawat darurat
gawat darurat
(emergensi)
3. Tersedia kebijakan Pasien, Petugas Pelaksanaan Kebijakan dan SPO

dan prosedur pemberi layanan prosedur penanganan pasien
penanganan pasien berisiko tinggi
berisiko tinggi
4. Terdapat kerjasama Pasien, petugas Pelaksanaan rujukan MOU kerjasama

dengan sarana pemberi layanan
kesehatan yang lain,
apabila tidak tersedia
pelayanan gawat
darurat 24 jam
5. Tersedia prosedur Petugas pemberi Pelaksanaan Panduan, SPO Panduan
pencegahan layanan kewaspadaan kewaspadaan Kewaspadaan
(kewaspadaan universal universal Universal
universal) terhadap
terjadinya infeksi yang
mungkin diperoleh
akibat pelayanan yang
diberikan baik bagi
petugas maupun
pasien dalam
penanganan pasien
berisiko tinggi.
Kriteria :
2.6.3. Penanganan, penggunaan, dan pemberian obat dan/atau cairan intravena dipandu dengan kebijakan dan
yang jelas.
Maksud dan Tujuan :
v Penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan intravena merupakan kegiatan yang berisiko tinggi, oleh karena itu perlu dipandu
kebijakan dan prosedur yang jelas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Penanganan, SK Kepala
penggunaan dan Puskesmas dan
pemberian obat SPO penanganan
dan/atau cairan dan penggunaan
intravena diarahkan dan pemberian obat
oleh kebijakan dan dan/atau cairan
prosedur yang baku intravena
2. Obat dan/atau Dokter, perawat, Pelaksanaan Rekam medis pasien

cairan intravena bidan pemberian obat yang mendapat obat
diberikan sesuai dan/atau cairan dan/atau cairan
kebijakan dan prosedur intravena intravena
Kriteria :
2.6.4. Hasil pemantauan pelaksanaan layanan digunakan untuk menyesuaikan rencana layanan.
Maksud dan Tujuan :
Untuk mengetahui mutu layanan yang diberikan perlu dilakukan penilaian. Penilaian tersebut dilakukan dengan pengukuran dan ana
terhadap indikator-indikator klinis yang ditetapkan. Hasil dan rekomendasi dari penilaian tersebut harus ditindaklanjuti sebagai upaya
meningkatkan mutu pelayanan klinis. Penilaian hasil layanan secara kuantitatif antara lain adalah: indikator klinik, survei kepuasan p
sedangkan penilaian secara kualitatif adalah deskripsi pengalaman pasien/keluarga pasien, pendapat, dan persepsi pasien terhadap
pelayanan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Ditetapkan Indikator Daftar indikator klinis
untuk memantau dan yang digunakan
menilai pelaksanaan untuk pemantauan
layanan klinis. dan evaluasi layanan
klinis
2. Pemantauan dan Petugas pemberi Pelaksanaan

penilaian terhadap layanan pemantauan dan
layanan klinis dilakukan penilaian dengan
secara kuantitatif menggunakan
maupun kualitatif indikator yang
ditetapkan
3. Tersedia data yang Data hasil monitoring
dibutuhkan untuk dan evaluasi
mengetahui
pencapaian tujuan dan
hasil pelaksanaan
layanan klinis
4. Dilakukan analisis Petugas pemberi Proses analisis Data hasil analisis

terhadap indikator yang layanan pencapaian indikator hasil monitoring dan
dikumpulkan evaluasi
5. Dilakukan tindak Petugas pemberi Tindak lanjut hasil Data tindak lanjut
lanjut terhadap hasil layanan monitoring dan
analisis tersebut untuk evaluasi
perbaikan layanan
klinis.
Kriteria :
2.6.5. Seluruh petugas kesehatan memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan hak pasien selama pelaksana
layanan
Maksud dan Tujuan :
Selama proses pelaksanaan layanan pasien, petugas kesehatan harus memperhatikan dan menghargasi kebutuhan dan hak pasien
Kebutuhan dan keluhan pasien diidentifikasi selama proses pelaksanaan layanan. klinik menetapkan kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi kebutuhan dan keluhan pasien/keluarga pasien, menindaklanjuti, dan menggunakan informasi tersebut untuk perbai
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Tersedia prosedur SPO identifikasi dan
untuk mengidentifikasi penanganan keluhan
keluhan
sesuai dengan
kebutuhan dan hak
pasien selama
pelaksanaan asuhan
2. Tersedia prosedur SPO identifikasi dan

untuk menangani dan penanganan keluhan
menindaklanjuti
keluhan tersebut
3. Keluhan Pasien, Petugas Tindak lanjut keluhan Hasil identifikasi

pasien/keluarga pasien pemberi layanan pasein/keluarga keluhan, analisis dan
ditindak lanjuti tindak lanjut
4. Dilakukan Dokumentasi hasil

dokumentasi tentang identifikasi, analisis,
keluhan dan tindak dan tindak lanjut
lanjut keluhan keluhan
pasien/keluarga
pasien.
Kriteria :
2.6.6. Pelaksanaan layanan dilakukan untuk menjamin kelangsungan dan menghindari pengulangan yang tidak p
Maksud dan Tujuan :
Pelayanan klinis harus diberikan dengan efektif dan efisien. Dalam perencanaan maupun pelaksanaan layanan klinis harus menghin
pengulangan yang tidak perlu. Untuk itu diperlukan upaya pendukung yang sesuai dengan kemampuan klinik, dan dipadukan sebaga
kajian dalam merencanakan dan melaksanakan layanan klinis bagi pasien.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Tersedia kebijakan SK Kepala
dan prosedur untuk Puskesmas dan
menghindari SPO untuk
pengulangan yang menghindari
tidak perlu dalam pengulangan yang
pelaksanaan layanan tidak perlu
2. Tersedia kebijakan SK Kepala

dan prosedur untuk Puskesmas dan
menjamin SPO layanan klinis
kesinambungan yang menjamin
3. Layanan klinis dan Pasien, Petugas
pelayanan Pelaksanaan layanan kesinambungan
pelayanan penunjang pemberi layanan yang menjamin layanan
yang dibutuhkan kesinambungan
dipadukan dengan
baik, sehingga tidak
terjadi pengulangan
yang tidak perlu
Kriteria :
2.6.7. Pasien dan keluarga pasien memperoleh penjelasan tentang hak dan tanggung jawab mereka berhubungan
penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan, termasuk penolakan untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
Maksud dan Tujuan :
v Pasien atau mereka yang membuat keputusan atas nama pasien, dapat memutuskan untuk tidak melanjutkan pelayanan atau pen
yang direncanakan atau meneruskan pelayanan atau pengobatan setelah kegiatan dimulai, termasuk menolak untuk dirujuk ke fasilit
kesehatan yang lebih memadai.
v Pemberi pelayanan wajib memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk membuat keputusan, potensi hasil d
keputusan tersebut dan tanggung jawab mereka berkenaan dengan keputusan tersebut. Pasien dan keluarganya diberitahu tentang a
pelayanan dan pengobatan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Petugas pemberi Pasien, petugas Pelaksanaan SK Kepala
pelayanan pemberi pemberian informasi Puskesmas dan
memberitahukan pelayanan ttg hak menolak dan SPO tentang hak
pasien dan tidak melanjutkan menolak atau tidak
keluarganya tentang pengobatan melanjutkan
hak mereka untuk pengobatan
menolak atau tidak
melanjutkan
pengobatan.
2. Petugas pemberi Pasien, petugas Pelaksanaan
pelayanan pemberi layanan pemberian informasi
memberitahukan ttg konsekuensi
pasien dan keputusan untuk
keluarganya tentang menolak dan tidak
konsekuensi dari melanjutkan
keputusan mereka. pengobatan
3. Petugas pemberi Pasien, petuas Pelaksanaan

memberitahukan ttg tanggung jawab
pasien dan berkaitan dengan
keluarganya tentang keputusan menolak
tanggung jawab atau tidak
mereka berkaitan melanjutkan
dengan keputusan pengobatan
tersebut.
4. Petugas pemberi Pasien, petugas Pelaksanaan
memberitahukan tentang tersedianya
pasien dan alternatif pelayanan
keluarganya tentang dan pengobatan
tersedianya alternatif
pelayanan dan
pengobatan.
Pelayanan anestesi lokal, sedasi, dan Pembedahan

Standar :
2.7. Pelayanan Anestesi Lokal, sedasi dan Pembedahan
Tersedia pelayanan anestesi sederhana dan pembedahan minor untuk memenuhi kebutuhan pasien
Kriteria :
2.7.1. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi di klinik dilaksanakan memenuhi standar di klinik, standar nasional, undang-
dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
Maksud dan Tujuan :
Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di klinik terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencan
kadang-kadang memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan anestesi lokal dan sedasi. Pelaksanaan anestesi lokal dan s
tersebut harus memenuhi standar dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di klinik.
Kebijakan dan prosedur memuat:
Penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan antara dewasa dan anak atau pertimbangan khusus
Dokumentasi yang diperlukan untuk dapat bekerja dan berkomunikasi efektif
Persyaratan persetujuan khusus
Frekuensi dan jenis monitoring pasien yang diperlukan
Kualifikasi dan keterampilan petugas pelaksana
Ketersediaan dan penggunaan peralatan anestesi
Persyaratan kompetensi:
Tehnik melakukan anestesi lokal dan sedasi
Monitoring yang tepat
Respons terhadap komplikasi
Penggunaan zat-zat reversal
Bantuan hidup dasar
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Tersedia pelayanan SK tentang jenis-
anestesi lokal dan jenis sedasi yang
sedasi sesuai dapat dilakukan di
kebutuhan di klinik puskesmas.
2. Pelayanan anestesi SK tentang tenaga

lokal dan sedasi kesehatan yang
dilakukan oleh tenaga mempunyai
kesehatan yang kewenangan
kompeten melakukan sedasi
3. Pelaksanaan Petugas pemberi Pemberian anestesi SPO pemberian
anestesi lokal dan layanan lokal dan sedasi anestesi lokal dan
sedasi dipandu dengan sedasi di puskesmas
kebijakan dan prosedur
yang jelas
4. Selama pemberian Petugas pemberi Monitoring pasien SK dan SPO

anestesi lokal dan layanan selama pemberian monitoring status
sedasi petugas anestesi lokal dan fisiologi pasien
melakukan monitoring sedasi selama pemberian
status fisiologi pasien anestesi lokal dan
sedasi
5. Anestesi lokal, Rekam medis Pencatatan
sedasi dan tehnik pemberdian anestesi
anestesi lokal dan lokal dan sedasi dan
sedasi ditulis dalam tehnik pemberian
rekam medis pasien anestesi lokal dan
sedasi dalam rekam
medis
Kriteria :
2.7.2. Pelayanan bedah di klinik direncanakan dan dilaksanakan memenuhi standar di klinik, standar nasional, und
undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
Maksud dan Tujuan :

Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di klinik terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencan
kadang-kadang memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan anestesi. Pelaksanaan bedah minor tersebut harus memenu
standar dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di klinik.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Dokter atau dokter Dokter, dokter gigi Kajian pra operasi Catatan pada rekam
gigi yang akan medis yang
melakukan membuktikan
pembedahan minor pelaksanaan kajian
melakukan kajian sebelum dilakukan
sebelum melaksanakan pembedahan.
pembedahan
2. Dokter atau dokter Dokter, dokter gigi rencana asuhan SOP tindakan
gigi yang akan pembedahan pembedahan
melakukan
pembedahan minor
merencanakan asuhan
pembedahan berdasar
hasil kajian
3. Dokter atau dokter Dokter, dokter gigi, penjelasan sebelum SOP tindakan
gigi yang akan pasien melakukan pembedahan
melakukan pembedahan minor
pembedahan minor
menjelaskan risiko,
manfaat, komplikasi
potensial, dan alternatif
kepada
4. Sebelum melakukan Pasien, dokter, pelaksanaan SOP tindakan
tindakan harus dokter gigi informed consent pembedahan
mendapatkan
persetujuan dari
5. Pembedahan Pasien, dokter, Pelaksanaan SOP tindakan

dilakukan berdasarkan dokter gigi pembedahan pembedahan
prosedur yang
ditetapkan
6. Laporan/catatan Rekam medis Pencatatan laporan

operasi dituliskan operasi
dalam rekam medis
7. Status fisiologi Pasien, dokter, Monitoring status SOP tindak
pasien dimonitor terus dokter gigi fisiologis pasien pembedahan
menerus selama dan
segera setelah
pembedahan dan
dituliskan dalam rekam
medis
Pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga

Standar :
2.8. Pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga.
Pendidikan/Penyuluhan kepada pasien/keluarga pasien mendukung peran serta mereka dalam setiap pengambilan keputusan dan
pelaksanaan layanan.
Kriteria :
2.8.1. Pasien/keluarga memperoleh penyuluhan kesehatan dengan pendekatan yang komunikatif dan bahasa yang m
dipahami
Maksud dan Tujuan :
Untuk meningkatkan outcome klinis yang optimal perlu ada kerjasama antara petugas kesehatan dan pasien/keluarga. Pasien/kelua
mendapatkan penyuluhan kesehatan dan edukasi yang terkait dengan penyakit dan kebutuhan klinis pasien, oleh karena itu penyuluh
pendidikan pasien/keluarga perlu dipadukan dalam pelayanan klinis. Pendidikan dan penyuluhan kepada pasien termasuk perilaku h
bersih dan sehat (PHBS). Agar penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan dengan efektif maka dilakukan dengan pen
komunikasi interpersonal antara pasien dan petugas kesehatan, dan menggunakan bahasan yang mudah dipahami oleh pasien/kelua
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Penyusunan dan Pasien, petugas Pendidikan/penyuluh SK dan SPO
pelaksanaan layanan pemberi layanan, an pada pasien, pendidikan/penyuluh
mencakup aspek rekam medis Catatan an pada pasien
pendidikan/penyuluhan pendidikan/penyuluha
kesehatan n pada pasien pada
pasien/keluarga pasien rekam medis
2. Pedoman/materi Pasien, petugas Materi Panduan

pendidikan/penyuluhan pemberi layanan, pendidikan/penyuluha penyuluhan pada
kesehatan mencakup rekam medis n pada pasien, pasien
informasi mengenai Catatan
penyakit, penggunaan pendidikan/penyuluha
obat, peralatan medik, n pada pasien pada
aspek etika di klinik rekam medis
dan perilaku hidup
bersih dan sehat
3. Tersedia metode dan Pasien, petugas Metoda Panduan

media pemberi layanan, pendidikan/penyuluha penyuluhan pada
pendidikan/penyuluhan rekam medis n pada pasien, pasien
kesehatan bagi pasien Catatan
dan keluarga dengan pendidikan/penyuluha
memperhatikan kondisi n pada pasien pada
sasaran/penerima rekam medis
informasi (misal bagi
yang tidak bisa
membaca)
4. Dilakukan penilaian Pasien, petugas Penilaian efektivitas

terhadap efektivitas pemberi layanan, pendidikan/penyuluha
penyampaian informasi rekam medis n pada pasien,
kepada Catatan
pasien/keluarga pasien pendidikan/penyuluha
agar mereka dapat n pada pasien pada
berperan aktif dalam rekam medis
proses layanan dan
memahami
konsekuensi layanan
yang diberikan
Makanan dan Terapi Nutrisi

Standar :
2.9. Makanan dan Terapi Nutrisi *)
Pemberian makanan dan terapi nutrisi sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan yang berlaku
Kriteria :
2.9.1. Pilihan berbagai variasi makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinisnya
secara reguler.
Maksud dan Tujuan :
Kondisi kesehatan dan proses pemulihan pasien membutuhkan asupan makanan dan nutrisi yang memadai, oleh karena itu makan
disediakan secra regular, sesuai dengan rencana asuhan, umur, budaya, dan bila dimungkinkan pilihan menu makanan. Pasien berp
serta dalam perencanaan dan seleksi makanan.
Pemesanan dan pemberian makanan atau nutrien yang lain hanya dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten.
Keluarga pasien dapat berpartisipasi dalam menyediakan makanan bila sesuai dan konsisten dengan kajian kebutuhan pasien dan
asuhan dengan sepengetahuan dari petugas kesehatan.
keluarga pasien atau pihak lain menyediakan makanan pasien, mereka diberikan edukasi tentang makanan yang dilarang/kontra indi
dengan kebutuhan dan rencana pelayanan, termasuk informasi tentang interaksi obat dengan makanan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Makanan atau Pasien, petugas Ketersediaan SPO pemberian
nutrisi yang sesuai pemberi nutrisi pemberian nutrisi nutrisi pada pasien
untuk pasien, tersedia secara reguler rawat inap
secara reguler
2. Sebelum makanan Petugas pemberi Pemesanan makanan SPO pemberian

diberikan pada pasien, nutrisi untuk pasien rawat nutrisi pada pasien
makanan telah dipesan inap rawat inap
dan dicatat untuk
semua pasien rawat
inap.
3. Pemesanan Petugas gizi Penyusunan rencana SPO pemberian
makanan didasarkan asuhan gizi pasien nutrisi pada pasien
atas status gizi dan rawat inap rawat inap
kebutuhan pasien
4. Bila disediakan Pasien, petugas Variasi pilihan SPO pemberian

variasi pilihan pemberi nutrisi makanan nutrisi pada pasien
makanan, maka rawat inap: memberi
makanan yang pilihan makanan
diberikan konsisten pada pasien. Daftar
dengan kondisi dan menu
kebutuhan pasien
5. Diberikan edukasi Pasien, keluarga, Edukasi pada SPO pemberian
pada keluarga tentang petugas pemberi keluarga tentang edukasi bila keluarga
pembatasan diit nutrisi pembatasan diit menyediakan
pasien, bila keluarga pasien makanan
ikut menyediakan
makanan bagi pasien.
Kriteria :
2.9.2. Penyiapan, penanganan, penyimpanan dan distribusi makanan dilakukan dengan aman dan memenuhi un
undang, peraturan yang berlaku.
Maksud dan Tujuan :

Penyiapan makanan, penyimpanan dan distribusi makanan, termasuk bahan makanan harus dimonitor untuk memastikan keamana
sesuai dengan peraturan perundang-undang dan praktik terkini yang dapat diterima.
Risiko kontaminasi dan pembusukan diminimalkan dalam penyiapan dan penyimpanan makanan. Makanan didistribusikan kepada p
pada waktu yang telah ditetapkan. Makanan dan produk nutrisi termasuk produk nutrisi enteral, jika dibutuhkan, harus tersedia untuk
memenuhi kebutuhan khusus pasien.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Makanan disiapkan Petugas pemberi Proses penyiapan SPO penyiapan
dengan cara yang baku nutrisi dan distribusi makanan dan
untuk mengurangi makanan distribusi makanan
risiko kontaminasi dan yang aman
pembusukan
2. Makanan disimpan Petugas pemberi Proses penyimpanan SPO penyimpanan

dengan cara yang baku nutrisi makanan dan bahan makanan dan bahan
untuk mengurangi makanan makanan
risiko kontaminasi dan
pembusukan
3. Distribusi makanan Pasien, petugas Distribusi makanan SPO distribusi

dilakukan secara tepat pemberi nutrisi makanan
waktu, dan/atau
memenuhi permintaan
khusus
Kriteria :
2.9.3. Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi gizi.**)
Maksud dan Tujuan :

Pada asesmen awal, pasien ditapis untuk mengidentifikasi adanya risiko nutrisi. Ahli gizi melakukan kajian untuk mengidentifikasi ad
risiko nutrisi untuk disusun rencana terapi gizi. Tingkat kemajuan pasien dimonitor dan dicatat dalam rekam medis. Dokter, perawat d
gizi dan jika diperlukan keluarga pasien, bekerjasama dalam merencanakan dan memberikan terapi gizi.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Pasien yang pada Pasien, petugas Pelaksanaan asuhan SPO asuhan gizi
kajian awal berada pemberi nutrisi, gizi pada pasien
pada risiko nutrisi, ahli gizi dengan risiko nutrisi
mendapat terapi gizi.
2. Suatu proses Pasien, dokter, Komunikasi dan SPO asuhan gizi

kerjasama dipakai perawat, ahli gizi, koordinasi dalam
untuk merencanakan, petugas pemberi pemberian nutrisi
memberikan dan nutrisi pada pasien dengan
memonitor pemberian risiko nutrisi
asuhan gizi
3. Respon pasien Dokter, perawat, Monitoring respon
terhadap asuhan gizi ahli gizi pasien terhadap
dimonitor terapi gizi
4. Respon pasien Rekam medis Pencatatan respon
terhadap asuhan gizi pasien terhadap
dicatat dalam rekam terapi gizi
medisnya
**) kriteria ini juga berlaku untuk klinik yang menjalankan home-care pada pasien yang memerlukan terapi gizi.
Pemulangan dan tindak lanjut

Standar :
2.10. Pemulangan dan tindak lanjut *)
Pemulangkan dan/tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat.
Kriteria :
2.10.1. Pemulangan dan/tindak lanjut pasien, baik yang bertujuan untuk kelangsungan layanan, rujukan maupun pulang
oleh prosedur yang standar
Maksud dan Tujuan :

Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pemulangan pasien dan tindak lanjut m
rujukan yang perlu dilakukan pada saat pemulangan. Jika pasien dirujuk dari/ke klinik yang lain, perlu ada mekanisme umpan balik ke
klinik tersebut. Jika tindak lanjut yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan, klinik menetapkan kebijakan dan prosedur untuk member
alternative dalam mengatasi hal tersebut. Bentuk layanan tindak lanjut dilakukan dengan memperhatikan lingkaran dinamis proses
keperawatan, dan kemandirian pasien/keluarga
Jika klinik menerima umpan balik rujukan pasien dari fasilitas kesehatan yang lebih tinggi atau fasilitas kesehatan lain, maka perlu d
tindak lanjut tehadap pasien melalui proses kajian, dan sesuai prosedur yang berlaku, dengan memperhatikan rekomendasi tindak la
sarana kesehatan yang memberikan umpan balik rujukan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Tersedia prosedur Pasien, Dokter, Pelaksanaan SPO pemulangan
pemulangan dan/tindak perawat pemulangan pasien pasien dan tindak
lanjut pasien dan tindak lanjut lanjut pasien
2. Ada Dokter, perawat Penanggung jawab SK tentang

penanggungjawab pemulangan pasien penetapan
dalam pelaksanaan penanggung jawab
proses pemulangan dalam pemulangan
dan/tindak lanjut pasien
tersebut
3. Tersedia kriteria Dokter, perawat Pelaksanaan Kriteria pemulangan
yang digunakan untuk pemulangan pasien pasien dan tindak
menetapkan saat dan tindak lanjut lanjut
pemulangan dan/tindak sesuai dengan kriteria
lanjut pasien
4. Dilakukan tindak Dokter, perawat Pelaksanaan tindak SPO tindak lanjut

lanjut terhadap umpan lanjut terhadap terhadap umpan
balik pada pasien yang umpan balik dari balik dari sarana
dirujuk kembali sesuai sarana kesehatan kesehatan rujukan
dengan prosedur yang rujukan yang merujuk yang merujuk balik,
berlaku dan balik Bukti pelaksanaan
rekomendasi dari tindak lanjut
sarana kesehatan terhadap umpan
rujukan yang merujuk balik
balik.
5. Tersedia prosedur Pasien, dokter, Pelaksanaan SPO alternatif
dan alternatif perawat prosedur penanganan pasien
penanganan bagi yang memerlukan
pasien yang rujukan tetapi tidak
memerlukan tindak mungkin dilakukan
lanjut rujukan akan
tetapi tidak mungkin
dilakukan
*) untuk klinik dengan rawat inap

Kriteria :
2.10.2. Pasien/ keluarga pasien memperoleh penjelasan yang memadai tentang tindak lanjut layanan saat pemulan
saat dirujuk ke sarana kesehatan yang lain.
Maksud dan Tujuan :
Informasi yang diberikan kepada pasien/keluarga pada saat pemulangan atau rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain diperlukan ag
pasien/keluarga memahami tindak lanjut yang perlu dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan yang optimal.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Informasi yang Pasien, dokter, Pemberian informasi SPO pemulangan
dibutuhkan mengenai perawat tentang tindak lanjut pasien dan tindak
tindak lanjut layanan layanan pada saat lanjut pasien, SPO
diberikan oleh petugas pemulangan atau rujukan
kepada rujukan
pada saat pemulangan
atau jika dilakukan
rujukan ke sarana
kesehatan yang lain
2. Petugas mengetahui Dokter, perawat Cara mengetahui

bahwa informasi yang bahwa informasi yang
disampaikan dipahami diberikan dipahami
oleh pasien/keluarga
pasien
3. Dilakukan evaluasi Dokter, perawat Evaluasi terhadap SPO evaluasi

periodik terhadap prosedur terhadap prosedur
prosedur pelaksanaan penyampaian penyampaian
penyampaian informasi informasi informasi, bukti
tersebut evaluasi dan tindak
lanjut
Kriteria :
2.10.3. Pelaksanaan rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan pasien
Maksud dan Tujuan :

Jika pasien perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, klinik wajib mengupayakan proses rujukan berjalan sesuai dengan kebutuha
pilihan pasien agar pasien memperoleh kepastian mendapat pelayanan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan tersebut dengan
konsekuensinya. Untuk itu klinik perlu menetapkan kebijakan dan prosedur pelaksanaan rujukan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Dilakukan identifikasi Pasien, petugas Proses transportasi SPO tranportasi
kebutuhan dan pilihan pemberi layanan rujukan rujukan
pasien (misalnya
kebutuhan transportasi,
petugas kompeten
yang mendampingi,
sarana medis dan
keluarga yang
menemani) selama
proses rujukan
2. Apabila tersedia Pasien, petugas Pemberian informasi SPO rujukan
lebih dari satu sarana pemberi layanan tentang alternatif
yang dapat sarana tujuan
menyediakan rujukan, peluang bagi
pelayanan rujukan pasien dan keluarga
tersebut, untuk memilih tujuan
pasien/keluarga pasien rujukan
diberi informasi yang
memadai dan diberi
kesempatan untuk
memilih sarana
pelayanan yang
diinginkan
3. Kriteria rujukan Pasien, dokter, Pelaksanaan rujukan SPO rujukan, Kriteria

dilakukan sesuai perawat sesuai kriteria rujukan pasien-pasien yang
dengan SPO rujukan, perlu/harus dirujuk
4. Dilakukan Pasien, pemberi Pelaksanaan SPO rujukan, form

persetujuan rujukan layanan, rekam persetujuan rujukan persetujuan rujukan
dari pasien/keluarga medis
pasien
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian

ang memadai.
erhatikan kebutuhan pelanggan
g tersedia di klinik. Keterangan yang

hi kebutuhan pasien, maka dapat
an sejak pertama pasien kontak
an pasien, terutama dalam hal
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

nformasi tersebut di tempat .
harus tersedia dengan jelas yang

tikan latar belakang budaya dan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

ormasikan pada saat pendaftaran.
k harus mengetahui dan mengerti

undang dan peraturan yang berlaku.
ndungi hak dan kewajiban tersebut.
memahami tanggungjawab mereka
emperoleh hak dan melaksanakan
batkan petugas, klinik, pasien dan

hwa petugas klinik yang terkait
en. Hak pasien tersebut perlu
u mendapatkan informasi tentang
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

inambungan pelayanan.
mulai dari proses kajian sampai

untuk menjamin kesinambungan
aya menjamin kesinambungan
n meninggalkan tempat pelayanan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

anan diusahakan dikurangi
a lain: lanjut usia, cacat fisik, bicara

proses asesmen dan penerimaan
gurangi dan menghilangkan
kan dalam memberikan pelayanan.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

harapan pasien/keluarga.
dalam menetapkan alasan kenapa

n prosedur untuk mendapat
osedur harus ditetapkan tentang
g harus dilaksanakan oleh dokter,

ang-undang dan peraturan terkait
kajian yang digunakan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

ng bertanggung-jawab terhadap
. Informasi yang ada dalam rekam

pasien, agar informasi tersebut
medis pasien adalah catatan
ndakan sesuai kebutuhan serta
pada situasi yang meragunakan

lain yang berarti, didokumentasikan
s atau dari lokasi lain yang
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

untuk asesmen dan pengobatan.
ase. Bila telah diidentifikasi sebagai

mendapat asuhan. Pasien-pasien
erikan pengobatan sesuai dengan
uhan pasien dengan kondisi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

si yang digunakan untuk menyusun
ukan kajian awal untuk menetapkan
lakukan secara individual atau jika

a kesehatan yang lain sesuai dengan
a proses kajian dapat didelegasikan
oleh pimpinan klinik.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Skor
0
5
10
80% terpenuhi

asien
aan kajian juga harus

menuhi persyaratan untuk melakukan
sikan, dan memberikan hasil yang
lat-alat klinis yang digunakan.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

esehatan antar profesi disusun
is maupun layanan terpadu jika
menyusun rencana layanan perlu

ndar pelayanan yang ditetapkan.
si pasien dan standar pelayanan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

utuhan biologis, psikologis, sosial,
uarga diberi peluang untuk

ayanan tersebut harus
dimiliki oleh pasien.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

ntar profesi dengan kejelasan
terpadu meliputi: tujuan layanan

er daya yang akan digunakan, dan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

membutuhkan persetujuan tindakan
adalah dengan cara memberikan

nseling tentang hal yang
n.
d consent diperoleh ketika pasien

n ditetapkan dengan jelas oleh klinik
n persetujuan dan bagaimana

ir persetujuan, atau dengan cara
Pelaksana Tindakan yang diberi
juan tersebut
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

yang mampu menyediakan

g jelas sehingga pasien dijamin
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

an dan pasien/keluarga pasien
tentang rencana rujukan harus

rujukan diberikan kepada
pada pasien meliputi: alasan
sien/keluarga dapat memutuskan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

dan tindakan yang telah dilakukan
alinan resume pasien tersebut

s pasien, prosedur dan pemeriksaan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

monitor kondisi pasien.
n pasien yang sadar dan dapat

us menerus. Pada kedua kasus
yang mendampingi selama transfer
Skor
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

a layanan, dan memberikan

n informed consent/informed choice.
emampuan klinik dengan referensi
nis yang optimal. Untuk menjamin
standard yang berlaku, algoritme,
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Skor
0
5
10
80% terpenuhi

du oleh kebijakan dan prosedur
n kebijakan dan prosedur dalam
maupun pasien yang lain perlu
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

andu dengan kebijakan dan prosedur
leh karena itu perlu dipandu dengan
Skor
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

ana layanan.
engan pengukuran dan analisis

indaklanjuti sebagai upaya untuk
or klinik, survei kepuasan pasien;
n persepsi pasien terhadap
Skor
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian

ak pasien selama pelaksanaan
i kebutuhan dan hak pasien.

ijakan dan prosedur untuk
rmasi tersebut untuk perbaikan.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

ri pengulangan yang tidak perlu
ayanan klinis harus menghindari

inik, dan dipadukan sebagai hasil
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

jawab mereka berhubungan dengan

ang lebih memadai.
njutkan pelayanan atau pengobatan

nolak untuk dirujuk ke fasilitas
keputusan, potensi hasil dari

arganya diberitahu tentang alternatif
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

, standar nasional, undang-undang,
gigi, dan keluarga berencana

anaan anestesi lokal dan sedasi
di klinik.
us
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

klinik, standar nasional, undang-
gigi, dan keluarga berencana

nor tersebut harus memenuhi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

ngambilan keputusan dan
unikatif dan bahasa yang mudah
sien/keluarga. Pasien/keluarga perlu

en, oleh karena itu penyuluhan dan
pasien termasuk perilaku hidup
maka dilakukan dengan pendekatan
dipahami oleh pasien/keluarga.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

en dengan asuhan klinisnya tersedia
adai, oleh karena itu makanan perlu

enu makanan. Pasien berperan
g kompeten.
ajian kebutuhan pasien dan rencana
Bila
an yang dilarang/kontra indikasi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

an aman dan memenuhi undang-
untuk memastikan keamanan dan
nan didistribusikan kepada pasien

hkan, harus tersedia untuk
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

n untuk mengidentifikasi adanya

m medis. Dokter, perawat dan ahli
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
gizi.
80% terpenuhi

an, rujukan maupun pulang dipandu

pasien dan tindak lanjut maupun
mekanisme umpan balik ke/dari
an prosedur untuk memberikan
ingkaran dinamis proses
esehatan lain, maka perlu dilakukan

ikan rekomendasi tindak lanjut dari
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
anjut layanan saat pemulangan atau
atan yang lain diperlukan agar

mal.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

an sesuai dengan kebutuhan dan

han tersebut dengan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Bab III. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK)
Pelayanan Laboratorium.
Standar :
3.1. Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian pasien, serta mematuh
hukum dan peraturan yang berlaku
Kriteria :
3.1.1. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompeten dan berpengalaman untuk melakukan dan
menginterpretasikan hasil pemeriksaan
Maksud dan Tujuan :

v Petugas laboratorium yang melaksanakan dipastikan mendapat pelatihan secara baik dan adekuat, berpengalaman, punya keteram
diorientasikan pada pekerjaannya. Petugas analis laboratorium/penunjang diagnostik diberikan tugas, sesuai dengan latihan dan
pengalamannya. Jumlah dan jenis petugas untuk melaksanakan tes laboratorium cukup dan tersedia selama jam pelayanan dan untu
darurat. klinik perlu menetapkan jenis pelayanan laboratorium/penunjang diagnostik yang tersedia di klinik
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ditetapkan jenis- SK tentang jenis-jenis Panduan pemeriksaan
jenis pemeriksaan pemeriksaan laboratorium laboratorium
laboratorium yang yang tersedia, SPO
dapat dilakukan diklinik pemeriksaan laboratorium,
brosur pelayanan lab
2. Tersedia jenis dan Pasien, petugas Jam buka Pola ketenagaan ,

jumlah petugas laboratorium pelayanan, persyaratan kompetensi,
kesehatan yang ketersediaan ketentuan jam buka
kompeten sesuai pelayanan, pelayanan
kebutuhan dan jam pelayanan
buka pelayanan laboratorium oleh
petugas yang
kompeten
3. Pemeriksaan Petugas lab Pemenuhan Persyaratan kompetensi
laboratorium dilakukan persyaratan analis/petugas lab
oleh analis/petugas kompetensi
yang terlatih dan
berpengalaman
4. Interpertasi hasil Petugas lab Pelaksanaan Persyartan kompetensi
pemeriksaan interpertasi hasil petugas yang melakukan
laboratorium dilakukan pemeriksaan lab interpertasi hasil
oleh petugas yang pemeriksaan lab
terlatih dan
berpengalaman.
Kriteria :
3.1.2. Terdapat kebijakan dan prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan laboratorium
Maksud dan Tujuan :

Agar pelaksanaan pelayanan laboratorium dapat menghasilkan hasil pemeriksaan yang tepat, maka perlu ditetapkan kebijakan dan p
pelayanan laboratorium mulai dari permintaan, penerimaaan, pengambilan dan penyimpanan specimen, pengelolaan reagen pelaks
pemeriksaan, dan penyampaian hasil pemeriksaan kepada pihak yang membutuhkan, serta pengelolaan limbah medis dan bahan be
dan beracun (B3)
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Tersedia kebijakan Petugas lab pelaksanaan SPO permintaan
dan prosedur untuk prosedur pemeriksaan, penerimaan
permintaan spesiamen, pengambilan
pemeriksaan, dan penyimpanan
penerimaan spesimen, spesimen
pengambilan dan
penyimpan spesimen
2. Tersedia prosedur Petugas lab pelaksanaan SPO pemeriksaan lab
pemeriksaan prosedur
laboratorium
3. Dilakukan Kepala Pemantauan SPO pemantauan
pemantauan secara fasyankes, berkala pelaksanaan prosedur
berkala terhadap penanggung pelaksanaan pemeriksaan lab, hasil
pelaksanaan prosedur jawab/koordinator prosedur pemantauan, tindak lanjut
tersebut layanan klinis pemantauan
4. Dilakukan evaluasi Kepala Evaluasi dan SPO penilaian ketepatan
terhadap ketepatan fasyankes, tindak lanjut waktu penyerahan hasil,
waktu penyerahan hasil penanggung pemantauan hasil evaluasi dan tindak
pemeriksaan jawab/koordinator ketepatan waktu lanjut hasil evaluasi
laboratorium layanan klinis penyerahan hasil
lab
5. Tersedia kebijakan Pasien, dokter, Pemeriksaan di SPO pelayanan di luar jam

dan prosedur perawat, Petugas luar jam kerja kerja
pemeriksaan di luar lab
jam kerja (pada klinik
dengan rawat inap atau
pada klinik yang
menyediakan
pelayanan di luar jam
kerja)
6. Ada kebijakan dan Dokter, perawat, Pelaksanaan SPO pemeriksaan lab
prosedur untuk petugas lab prosedur yang berisiko tinggi
pemeriksaan yang
berisiko tinggi
(misalnya spesimen
sputum, darah dan
yang lain)
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
7. Tersedia prosedur Petugas lab Pelaksanaan SPO kesehatan dan
kesehatan dan prosedur keselamatan kerja bagi
keselamatan kerja, dan petugas
alat pelindung diri bagi
petugas laboratorium
8. Dilakukan Petugas lab Pelaksanaan SPO penggunaan alat

pemantauan terhadap prosedur, pelindung diri, SPO
penggunaan alat pemantauan pemantauan terhadap
pelindung diri dan terhadap penggunaan alat
pelaksanaan prosedur pelaksanaan pelindung diri
kesehatan dan prosedur
keselamatan kerja
9. Tersedia prosedur Petugas lab Pelaksanaan SPO pengelolaan bahan
pengelolaan bahan prosedur berbahaya dan beracun,
berbahaya dan SPO pengelolaan limbah
beracun, dan limbah hasil pemeriksaan lab
medis hasil
pemeriksaan
10. Tersedia prosedur Petugas lab
laboratorium Pelaksanaan SPO pengelolaan reagen
pengelolaan reagen di prosedur
laboratorium
11. Dilakukan Petugas lab Pelaksanaan SPO pengelolaan limbah
pemantauan dan tindak prosedur
lanjut terhadap
pengelolaan limbah
medis apakah sesuai
dengan prosedur.
Kriteria :
3.1.3. Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan
Maksud dan Tujuan :
v Pimpinan klinik perlu menetapkan jangka waktu yang dibutuhkan untuk melaporkan hasil tes laboratoriumHasil dilaporkan dalam ke
waktu berdasarkan kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan petugas pemberi pelayanan klinis. Pemeriksaan p
darurat dan diluar jam kerja serta pada akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini. Hasil pemeriksaan yang urgen,, seperti dari unit g
darurat diberikan perhatian khusus. Sebagai tambahan, bila pelayanan laboratorium dilakukan bekerja sama dengan pihak luar, lapor
pemeriksaan juga harus tepat waktu sesuai dengan kebijakan yang ditetapkan atau yang tercantum dalam kontrak
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Pimpinan klinik Pasien, dokter, Ketepatan waktu SK tentang waktu
menetapkan waktu perawat, Petugas penyampaian hasil penyampaian laporan
yang diharapkan untuk lab pemeriksaan lab hasil pemeriksaan lab, SK
laporan hasil tentang waktu
pemeriksaan. penyampaian laporan
hasil pem lab untuk pasien
urgen (cito)
2. Ketepatan waktu Pasien, dokter, Pemantauan SPO pemantauan waktu

melaporkan hasil perawat, Petugas pelaksanaan penyampaian hasil pem
pemeriksaan yang lab pelaporan hasil lab untuk pasien
urgen/gawat darurat pemeriksaan lab urgen/gawat darurat.
diukur. untuk pasien Hasil pemantauan
urgen/gawat
darurat
3. Hasil Pasien, dokter, Ketepatan waktu Hasil pemantauan
laboratorium dilaporkan perawat, Petugas penyampaian hasil pelaporan hasil
dalam kerangka waktu lab pemeriksaan lab pemeriksaan laboratorium
guna memenuhi
kebutuhan pasien
Kriteria :
3.1.4. Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis
Maksud dan Tujuan :
v Pelaporan dari tes diagnostik yang kritis adalah bagian dari pokok persoalan keselamatan pasien. Hasil tes yang secara signifikan
nilai normal dapat memberi indikasi risiko tinggi atau kondisi yang mengancam kehidupan pasien. Sangat penting bagi klinik untuk
mengembangkan suatu sistem pelaporan formal yang jelas menggambarkan bagaimana praktisi kesehatan mewaspadai hasil kritis d
diagnostik dan bagaimana staf mendokumentasikan komunikasi ini.
v Proses ini dikembangkan untuk pengelolaan hasil kritis dari tes diagnostik untuk menyediakan pedoman bagi para praktisi untuk m
menerima hasil tes pada keadaan gawat darurat. Prosedur ini meliputi juga penetapan tes kritis dan ambang nilai kritis bagi setiap tip
siapa dan kepada siapa hasil tes kritis harus dilaporkan, dan menetapkan metode monitoring yang memenuhi ketentuan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Metode kolaboratif Dokter, perawat, Kolaborasi dalam SPO pelaporan hasil
digunakan untuk petugas lab penyampaian hasil pemeriksaan lab yang
mengembangkan lab yang kritis kritis, Rekam medis
prosedur untuk
pelaporan hasil yang
kritis dan pemeriksaan
diagnostik
2. Prosedur tersebut SPO pelaporan hasil
menetapkan nilai pemeriksaan lab yang
ambang kritis untuk kritis: penetapan nilai
setiap tes ambang kritis untuk tiap
tes
3. Prosedur Dokter, perawat, Pelaksanaan SPO pelaporan hasil

tersebut menetapkan petugas lab prosedur: aiapa pemeriksaan lab yang
oleh siapa dan kepada dan kepada siapa kritis, Rekam medis
siapa hasil yang kritis hasil pemeriksaan
dari pemeriksaan kritis dilaporkan
diagnostik harus
dilaporkan
4. Prosedur tersebut Rekam medis Pencatatan hasil
menetapkan apa yang lab yang kritis
dicatat didalam rekam
medis pasien
5. Proses dimonitor Kepala Monitoring SPO monitoring, hasil
untuk memenuhi fasyankes, pelaksanaan montiroing, tindak lanjut
ketentuan dan penanggung prosedur monitoring, rapat-rapat
dimodifikasi jawab/koordinator penyampaian hasil mengenai monitoring
berdasarkan hasil layanan klinis lab yang kritis pelaksanaan pelayanan
monitoring lab
Kriteria :
3.1.5. Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan dievaluasi untuk memasti
dan presisi hasil.
Maksud dan Tujuan :
v Reagensia dan bahan-bahan lain yang selalu harus ada untuk pelayanan laboratorium bagi pasien harus diidentifikasi dan ditetapk
proses yang efektif untuk pemesanan atau menjamin ketersediaan reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan. Semua reage
simpan dan didistribusikan sesuai prosedur yang ditetapkan. Evaluasi periodik semua reagensia untuk memastikan akurasi dan presi
pemeriksaan. Pedoman tertulis memastikan pemberian label yang lengkap dan akurat untuk reagensia dan larutan yang digunakan
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ditetapkan SK tentang jenis reagensia

reagensia esensial dan esensial dan bahan lain
bahan lain yang harus yang harus tersedia
tersedia
2. Reagensia esensial Petugas lab Ketersediaan SK tentang menyatakan
dan bahan lain reagensia, buffer kapan reagensia tidak
tersedia, dan ada stock reagen di lab tersedia (batas buffer
proses untuk stock untuk melakukan
menyatakan jika order)
reagen tidak tersedia.
3. Semua reagensia Petugas lab Penyimpanan dan SPO penyimpanan dan
disimpan dan distribusi distribusi reagensia
didistribusi sesuai reagensia
pedoman dari
produsen atau instruksi
penyimpanan dan
distribusi yang ada
pada kemasan
4. Tersedia pedoman Petugas lab Pelaksanaan Panduan tertulis untuk

tertulis yang panduan evaluasi reagensi, bukti
dilaksanakan untuk evaluasi dan tindak lanjut
mengevaluasi semua
reagensia agar
memberikan hasil yang
akurat dan presisi
5. Semua reagensia Petugas lab Pelaksanaan SPO SPO pelabelan

dan larutan diberi label pelabelan
secara lengkap dan
akurat.
Kriteria :
3.1.6. Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang digunakan untuk interpertasi dan pelaporan hasil laboratorium
Maksud dan Tujuan :
v Sesuai dengan peralatan dan prosedur yang dilaksanakan di laboratorium, perlu ditetapkan nilai/rentang nilai rujukan normal untuk
yang dilaksanakan. Rentang nilai harus tercantum dalam catatan klinis, sebagai bagian dari laporan atau dalam dokumen terpisah de
yang baru dari nilai-nilai yang ditetapkan kepala laboratorium. Rentang nilai harus dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan laborato
Rujukan nilai ini disesuaikan harus dievaluasi dan direvisi apabila metode pemeriksaan berubah
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
sebagai acuan
1. Kepala klinik SK rentang nilai yang
menetapkan menjadi rujukan hasil
nilai/rentang nilai pemeriksaan lab
rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang
dilaksanakan.
2. Rentang-nilai Dokter, perawat, Laporan hasil Form laporan hasil

rujukan ini harus petugas lab pemeriksaan lab pemeriksaan lab
disertakan dalam
catatan klinis pada
waktu hasil
pemeriksaan
dilaporkan.
3. Pemeriksaan yang Dokter, perawat, Laporan hasil Form laporan hasil
dilakukan oleh petugas lab pemeriksaan lab pemeriksaan lab
laboratorium luar harus luar
mencantumkan
rentang-nilai.
4. Rentang-nilai Dokter, Petugas Pelaksanaan SPO evaluasi terhadap

dievaluasi dan direvisi lab evaluasi terhadap rentang nilai, hasil
berkala seperlunya. rentang nilai evaluasi dan tindak lanjut
Kriteria :
3.1.7. Pengendalian mutu dilakukan, ditindaklanjuti dan didokumentasi untuk setiap pemeriksaan laboratorium
Maksud dan Tujuan :
v Untuk menjamin mutu pelayanan laboratorium maka perlu dilakukan upaya pengendalian mutu internal maupun eksternal di klinik.
Pengendalian mutu dilakukan sesuai dengan jenis dan ketersediaan peralatan laboratorium yang digunakan dan sesuai dengan pera
perundangan yang berlaku
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia kebijakan Petugas lab pelaksanaan SPO SK dan SPO
dan prosedur pengendalian pengendalian mutu
pengendalian mutu mutu laboratorium
pelayanan laboratorium
2. Dilakukan Petugas lab Pelaksanaan SPO kalibrasi dan validasi

kalibrasi atau validasi kalibrasi dan instrumen
instrumen/alat ukur validasi
tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten
sesuai prosedur
3. Terdapat bukti Bukti-bukti pelaksanaan

dokumentasi kalibrasi atau validasi
dilakukannya kalibrasi
atau validasi, dan
masih berlaku,
4. Apabila Petugas lab Pelaksanaan SPO perbaikan, bukti

ditemukan perbaikan pelaksanaan perbaikan
penyimpangan
dilakukan tindakan
5. Dilakukan
perbaikan SK tentang PME, Hasil
pemantapan mutu PME
eksternal terhadap
pelayanan laboratorium
oleh pihak yang
kompeten.
6. Terdapat Petugas lab Pelaksanaan SPO rujukan laboratorium

mekanisme rujukan rujukan
spesimen dan pasien
bila pemeriksaan
laboratorium tidak
dilakukan di klinik, dan
klinik memastikan
bahwa pelayanan
tersebut diberikan
sesuai dengan
kebutuhan pasien.
7. Terdapat bukti Petugas lab Pelaksanaan PMI SPO PMI dan PME, Bukti
dokumentasi dan PME pelaksanaan PMI dan
dilakukannya PME
pemantapan mutu
internal dan eksternal
Kriteria :
3.1.8. Program keselamatan (safety) direncanakan, dilaksanakan, dan didokumentasikan
Maksud dan Tujuan :
v Ada program keamanan yang aktif di laboratorium dengan tingkatan sesuai dengan risiko dan kemungkinan bahaya dalam laborato
Program ini mengatur praktek keamanan dan langkah-langkah pencegahan bagi staf laboratorium, staf lain dan pasien apabila berad
laboratorium. Program laboratorium ini merupakan program yang terintegrasi dengan program keselamatan di klinik
v Program keselamatan di laboratorium termasuk :

Kebijakan dan prosedur tertulis yang mendukung pemenuhan standar dan peraturan.
Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
Tersedianya peralatan keamanan sesuai praktek di laboratorium dan untuk bahaya yang dihadapi.
Orientasi bagi semua staf laboratorium untuk prosedur dan praktek keamanan kerja.
Pendidikan (in service education) untuk prosedur-prosedur baru dan pengenalan bahan berbahaya yang baru dikenali/diperoleh, ma
peralatan yang baru
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Terdapat program Petugas lab Pelaksanaan Kerangka acuan program
keselamatan/keamana program keselamatan/keamanan
n laboratorium yang keselamatan/keam laboratorium, Bukti
mengatur risiko anan laboratorium pelaksanaan program
keselamatan yang
potensial di
laboratorium dan di
area lain yang
mendapat pelayanan
laboratorium.
2. Program ini Kerangka acuan program

adalah bagian dari keselamatan/keamanan
program keselamatan laboratorium, dan
di klinik Panduan Program
Keselamatan Pasien di
fasyankes
3. Petugas Petugas lab Pelaporan SPO pelaporan program
laboratorium kegiatan program keselamatan dan
melaporkan kegiatan keselamatan pelaporan insidens, Bukti
pelaksanaan program laporan
keselamatan kepada
pengelola program
keselamatan di klinik
sekurang-kurangnya
setahun sekali dan bila
terjadi insidens
keselamatan.
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
4. Terdapat Kepala fasyankes Proses SK dan SPO tentang
kebijakan dan prosedur Petugas Penanganan dan penanganan dan
tertulis tentang laboratorium pembuangan pembuangan bahan
penanganan dan bahan berbahaya berbahaya
pembuangan bahan
berbahaya
5. Dilakukan Petugas lab Pelaksanaan SPO penerapan

identifikasi, analisis dan manajemen risiko manajemen risiko lab,
tindak lanjut risiko di laboratorium bukti pelaksanaan
keselamatan di manajemen
laboratorium risiko:identifikasi risiko,
analisis, dan tindak lanjut
risiko
6. Staf Petugas lab Pelaksanaan SPO orientasi prosedur

laboratorium diberikan orientasi dan praktik
orientasi untuk keselamatan/keamanan
prosedur dan praktek kerja, bukti pelaksanaan
keselamatan/keamana program orientasi
n kerja
7. Staf laboratorium Petugas lab PelaKsanaan SPO pelatihan dan
mendapat pendidikan dan pendidikan untuk prosedur
pelatihan/pendidikan pelatihan baru, bahan berbahaya,
untuk prosedur baru peralatan b aru, bukti
dan penggunaan pelaksanaan pendidikan
bahan berbahaya yang dan pelatihan
baru, maupun
peralatan yang baru.
Pelayanan obat
Standar :
3.2. Obat yang tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Kriteria :
3. 2.1. Berbagai jenis obat yang sesuai dengan kebutuhan tersedia dalam jumlah yang memadai
Maksud dan Tujuan :
v klinik harus menetapkan obat mana yang harus tersedia untuk diresepkan dan dipesan oleh praktisi pelayanan kesehatan. Keputus
didasarkan pada misi klinik, kebutuhan pasien, dan jenis pelayanan yang disiapkan. klinik mengembangkan suatu daftar (formularium
semua obat yang ada di stok atau sudah tersedia, dari sumber luar. Dalam beberapa kasus, undang-undang atau peraturan bisa men
obat dalam daftar atau sumber obat tersebut. Pemilihan obat adalah suatu proses kerja sama/kolaboratif yang mempertimbangkan ba
kebutuhan dan keselamatan pasien maupun kondisi ekonomisnya. Kadang-kadang terjadi kehabisan obat karena terlambatnya peng
kurangnya stok nasional atau sebab lain yang tidak diantisipasi dalam pengendalian inventaris yang normal. Ada suatu proses untuk
mengingatkan para dokter/dokter gigi tentang kekurangan obat tersebut dan saran untuk penggantinya.
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Terdapat metode Petugas farmasi Metoda penilaian, SPO penilaian,
yang digunakan untuk pengendalian, pengendalian, penyediaan
menilai dan penyediaan dan dan penggunaan obat
mengendalikan penggunaan obat
penyediaan dan
penggunaan obat
2. Terdapat kejelasan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO penyediaan dan

prosedur penyediaan prosedur penggunaan obat
dan penggunaan obat
3. Ada kejelasan siapa SK Penanggung jawab

yang pelayanan obat
bertanggungjawab
4. Ada penyediaan
dalam kebijakan dan
dan Kepala Bagaimana SK dan SPO tentang
prosedur yangobat
penggunaan fasyankes, menjamin penyediaan obat yang
menjamin ketersediaan penanggung ketersediaan obat menjamin ketersediaan
obat-obat yang jawab farmasi, di fasyankes obat
seharusnya ada pelaksana
5. Tersedia pelayanan Petugas farmasi Pelaksanaan SK tentang pelayanan
obat-obatan selama kebijakan obat 24 jam
tujuh hari dalam pelayanan obat 24
seminggu dan 24 jam jam
pada klinik yang
memberikan pelayanan
gawat darurat
6. Tersedia daftar Formularium obat

formularium obat klinik
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
7. Dilakukan evaluasi Petugas farmasi Pelaksanaan SPO evaluasi
dan tindak lanjut evaluasi ketersediaan obat
ketersediaan obat ketersediaan obat terhadap formularium,
dibandingkan dengan hasil evaluasi dan tindak
formularium lanjut
8. Dilakukan evaluasi Petugas farmasi Pelaksanaan SPO evaluasi kesesuaian

dan tindak lanjut evaluasi peresepan dengan
kesesuaian peresepan kesesuaian formularium, hasil evaluasi
dengan formularium. peresepan dengan dan tindak lanjut
formularium
Kriteria :
3.2.2. Peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat dipandu kebijakan dan prosedur yang efektif
Maksud dan Tujuan :
v Pemberian obat untuk mengobati seorang pasien membutuhkan pengetahuan dan pengalaman yang spesifik. klinik bertanggung ja
mengidentifikasi petugas dengan pengetahuan dan pengalaman sesuai persyaratan dan yang juga diijinkan berdasarkan lisensi, sert
undang-undang atau peraturan untuk pemberian obat. Dalam situasi emergensi, klinik perlu mengidentifikasi petugas tambahan yang
untuk memberikan obat. Untuk menjamin agar obat tersedia dengan cukup dan dalam kondisi baik, tidak rusak, dan tidak kedaluwars
klinik perlu menetapkan dan menerapkan kebijakan pengelolaan obat mulai dari proses analisis kebutuhan, pemesanan, pengadaan,
pendistribusian, pelayanan peresepan, pencatatan dan pelaporan.
v Untuk klinik rawat inap penggunaan obat oleh pasien / pengobatan sendiri, baik yang dibawa ke klinik atau yang diresepkan atau di
klinik, diketahui dan dicatat dalam status pasien. klinik harus melaksanakan pengawasan penggunaan obat, terutama obat-obat psik
sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Terdapat ketentuan Petugas farmasi pelaksanaan SK tentang persyaratan
petugas yang berhak kebijakan petugas yang berhak
memberikan resep memberi resep
2. Terdapat ketentuan Petugas farmasi pelaksanaan SK tentang persyaratan

petugas yang kebijakan petugas yang berhak
menyediakan obat menyediakan obat
dengan persyaratan
yang jelas
3. Apabila persyaratan Petugas farmasi pelaksanaan SK tentang pelatihan bagi
petugas yang diberi kebijakan petugas yang diberi
kewenangan dalam kewenangan menyediakan
penyediaan obat tidak obat tetapi belum sesuai
dapat dipenuhi, persyaratan
petugas tersebut
mendapat pelatihan
khusus.
4. Tersedia kebijakan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO SK dan SPO peresepan,
dan proses peresepan, pemesanan, dan
pemesanan, dan pengelolaan obat
pengelolaan obat
5. Terdapat prosedur Petugas farmasi pelaksanaan SPO menjaga tidak

untuk menjaga tidak prosedur terjadinya pemberian obat
terjadinya pemberian kedaluarsa, pelaksanaan
obat yang kedaluwarsa FIFO dan FEFO, Kartu
kepada pasien stok/kendali
6. Dilakukan monitoring Petugas farmasi Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

terhadap penggunaan pengawasan oleh pengawasan
dan pengelolaan obat Dinas Kesehatan
secara teratur Kabupaten/Kota
7. Terdapat ketentuan Petugas farmasi Pelaksanaan SK dan SPO peresepan

siapa yang berhak kebijakan dan psikotropika dan narkotika
menuliskan resep SPO
untuk obat-obat
tertentu (misal
psikotropika dan
narkotika) Telusur Dokumen
sebagai acuan
8. Ada kebijakan dan Dokter, Petugas Pelaksanaan SK dan SPO penggunaan
prosedur penggunaan farmasi kebijakan dan obat yang dibawa sendiri
obat-obatan pasien SPO oleh pasien/keluarga
rawat inap yang dibawa
sendiri oleh pasien/
keluarga pasien untuk
klinik yang
menyediakan
pelayanan rawat inap
9. Penggunaan obat- Petugas farmasi Pelaksanaan SPO pengawasan dan Pedoman penggunaan
obatan kebijakan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan
psikotropika/narkotika SPO psikotropika dan narkotika narkotika
dan obat-obatan lain
yang berbahaya
diawasi dan
dikendalikan secara
ketat
Kriteria :
3.2.3. Ada jaminan kebersihan dan keamanan dalam penyimpanan, penyiapan, dan penyampaian obat kepada pasien
penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak
Maksud dan Tujuan :

v Agar obat layak dikonsumsi oleh pasien, maka kebersihan dan keamanan terhadap obat yang tersedia harus dilakukan mulai dari p
pengadaan, penyimpanan, pendistribusian, dan penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak. kl
menetapkan kebijakan dan prosedur dalam penyampaian obat kepada pasien agar pasien memahami indikasi, dosis, cara pengguna
dan efek samping yang mungkin terjadi.
v Dalam penyimpanan obat, perlu diperhatikan peletakan obat-obat LASA (look alike sound alike) agar tidak terjadi kesalahan dalam
pengambilan dan pemberian obat.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
sebagai acuan
1. Terdapat prosedur SPO penyimpanan obat
dan persyaratan
penyimpanan obat,
termasuk persyaratan
penyimpanan obat
LASA.
2. Penyimpanan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO

dilakukan sesuai penyimpanan obat
dengan persyaratan
3. Pemberian obat Petugas farmasi Pelaksanaan SPO SPO pemberian obat
kepada pasien disertai kepada pasien dan
dengan label obat yang pelabelan
jelas (mencakup nama,
dosis, cara pemakaian
obat dan frekuensi
penggunaannya)
4. Pemberian obat Pasien, petugas Pelaksanaan SPO SPO pemberian informasi

disertai dengan farmasi penggunaan obat
informasi penggunaan
obat yang memadai
dengan bahasa yang
dapat dimengerti oleh
5. Petugas Pasien, petugas Pelaksanaan SPO SPO pemberian informasi

memberikan farmasi (lakukan ttg efek samping obat atau
penjelasan tentang juga observasi efek yang tidak diharapkan
kemungkinan terjadi dalam pemberian
efek samping obat atau informasi)
efek yang tidak
diharapkan
Telusur Dokumen
sebagai acuan
6. Petugas Pasien, petugas Pelaksanaan SPO SPO ttg petunjuk
menjelaskan petunjuk farmasi (lakukan penyimpanan obat di
tentang penyimpanan juga observasi rumah
obat di rumah dalam pemberian
informasi)
7. Tersedia kebijakan SK dan SPO penanganan

dan prosedur obat kedaluwarsa/rusak
penanganan obat yang
kedaluwarsa/rusak
8. Obat Petugas farmasi Pelaksanaan SPO SK dan SPO penanganan

kedaluwarsa/rusak obat kedaluwarsa/rusak
dikelola sesuai
kebijakan dan
prosedur.
Kriteria :
3.2.4. Efek samping yang terjadi akibat pemberian obat-obat yang diresepkan atau riwayat alergi terhadap obat-obatan
harus didokumentasikan dalam rekam medis pasien
Maksud dan Tujuan :

v Pasien, dokternya, perawat dan petugas kesehatan yang lain bekerja bersama untuk memantau pasien yang mendapat obat. Tujua
pemantauan adalah untuk mengevaluasi efek pengobatan terhadap gejala pasien atau penyakitnyadan untuk mengevaluasi pasien te
Kejadian yang Tidak Diharapkan (KTD).
v Berdasarkan pemantauan, dosis atau jenis obat bila perlu dapat disesuaikan. Sudah seharusnya dilakukan pemantauan secara ke
pasien terhadap dosis pertama obat yang baru diberikan kepada pasien. Pemantauan dimaksudkan untuk mengidentifikasi respons t
yang diantisipasi maupun reaksi alergik, interaksi obat yang tidak diantisipasi, untuk mencegah risiko bagi pasien. Memantau efek ob
mengobservasi dan mendokumentasikan setiap KTD.
v klinik mempunyai kebijakan yang mengidentifikasi semua KTD yang harus dicatat dan yang harus dilaporkan, misalnya sindroma S
Johnson, KIPI dan lainnya. klinik membangun suatu mekanisme pelaporan dari KTD
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia prosedur Pasien, petugas Pelaksanaan SPO SPO pelaporan efek
pelaporan efek farmasi samping obat
samping obat
2. Efek samping obat Rekam medis pendokumentasia
didokumentasikan n efek samping
dalam rekam medis obat
3. Tersedia kebijakan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO SPO pencatatan,

dan prosedur untuk pemantauan, pelaporan
mencatat, memantau, efek samping obat, KTD,
dan melaporkan bila
terjadi efek samping
penggunaan obat dan
KTD, termasuk
kesalahan pemberian
obat
4. Kejadian efek Petugas farmasi, Pelaksanaan SPO tindak lanjut
samping obat dan KTD rekam medis tindak lanjut, efeksamping obat dan
ditindaklanjuti dan pencatatan KTD
didokumentasikan kejadian efek
samping obat,
KTD dan
tindaklanjut
Kriteria :
3.2.5. Kesalahan obat (medication errors) dilaporkan melalui proses dan dalam kerangka waktu yang ditetapkan oleh klini
Maksud dan Tujuan :
v klinik mempunyai proses untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan obat dan near miss Kejadian Nyaris Cedera (KNC). Pro
termasuk mendefinisikan suatu kesalahan obat dan KNC, menggunakan format pelaporan yang ditentukan serta mengedukasi staf te
proses dan pentingnya pelaporan. Definisi-definisi dan proses-proses dikembangkan melalui proses kerjasama yang mengikut sertak
yang terlibat di berbagai langkah dalam manajemen obat. Proses pelaporan adalah bagian dari program mutu dan program keselama
di klinik. Perbaikan dalam proses pengobatan dan pelatihan staf digunakan untuk mencegah kesalahan di kemudian hari.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Terdapat prosedur SPO identifikasi dan
untuk mengidentifikasi pelaporan kesalahan
dan melaporkan pemberian obat dan KNC
kesalahan pemberian
obat dan KNC
2. Kesalahan Petugas farmasi Pelaksanaan Laporan kesalahan
pemberian obat dan pelaporan pemberian obat dan KNC
KNC dilaporkan tepat kesalahan
waktu menggunakan pemberian obat
prosedur baku dan KNC sesuai
waktu yang
ditentukan
3. Ditetapkan petugas Penanggung Penanggung SK Penanggung jawab
kesehatan yang jawab farmasi, jawab untuk tindak lanjut pelaporan
bertanggungjawab petugas farmasi mengambil tindak
mengambil tindakan lanjut terhadap
untuk pelaporan pelaporan
diidentifikasi
4. Informasi pelaporan Penanggung Pemanfaatan Laporan, dan bukti
kesalahan pemberian jawab farmasi, pelaporan untuk perbaikan
obat dan KNC petugas farmasi perbaikan
digunakan untuk
memperbaiki proses
pengelolaan dan
pelayanan obat.
Kriteria :
3.2.6. Obat-obatan emergensi tersedia, dimonitor dan aman bilamana disimpan di luar farmasi.
Maksud dan Tujuan :
v Bila terjadi kegawatdaruratan pasien, akses cepat terhadap obat emergensi yang tepat adalah sangat penting. Setiap klinik merenc
lokasi obat emergensi dan obat yang harus disuplai ke lokasi tersebut. Untuk memastikan akses ke obat emergensi bilamana diperluk
tersedia prosedur untuk mencegah penyalahgunaan, pencurian atau kehilangan terhadap obat dimaksud. Prosedur ini memastikan b
diganti bilamana digunakan, rusak atau kadaluwarsa. Jadi klinik memahami keseimbangan antara akses kesiapan dan keamanan da
penyimpanan obat emergensi.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Obat emergensi Dokter, perawat, Penyediaan obat SK dan SPO penyediaan
tersedia pada unit-unit petugas farmasi emergensi di unit obat-obat emergensi di
dimana akan pelayanan unit kerja. Daftar obat
diperlukan atau dapat emergensi di unit
terakses segera untuk pelayanan
memenuhi kebutuhan
yang bersifat
emergensi
2. Ada kebijakan Dokter, perawat, Pelaksanaan SPO penyimpanan obat

yang menetapkan petugas farmasi penyimpanan obat emergensi di unit
bagaimana obat emergensi di unit pelayanan
emergensi disimpan, pelayanan
dijaga dan dilindungi
dari kehilangan atau
pencurian
3. Obat emergensi Dokter, perawat, Pelaksanaan SPO monitoring

dimonitor dan diganti petugas farmasi monitoring penyediaan obat
secara tepat waktu penyediaan obat emergensi di unit kerja.
sesuai kebijakan klinik emergensi di unit Hasil monitoring dan
setelah digunakan atau kerja tindak lanjut
bila kadaluwarsa atau
rusak
Pelayanan radiodiagnostik (jika tersedia)

Standar :
3.3. Pelayanan radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien, dilaksanakan oleh tenaga yang kompeten,
mematuhi persyaratan perundangan yang berlaku
Kriteria :
3.3.1. Pelayanan radiodiagnostik disediakan untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan memenuhi standar nasional,
undangan dan peraturan yang berlaku.
Maksud dan Tujuan :
v Untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pada masyarakat di wilayah kerja, dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis klinik dapat men
pelayanan radiodiagnostik sebagai upaya untuk meningkatkan ketepatan dalam menetapkan diagnosis.
v Pelayanan radiodiagnostik tersebut harus dilaksanakan sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundangan yang berlaku untuk m
keselamatan pasien, masyarakat dan petugas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Pelayanan Petugas Pelaksanaan SK dan SPO tentang jenis Peraturan
radiodiagnostik radiodiagnostik kebijakan dan dan pelaksanaan perundangan ttg
memenuhi standar SPO pelayanan radiodiagnostik pelayanan
nasional, undang- radiodiagnostik
undang dan peraturan
yang berlaku.
2. Pelayanan Petugas Pelaksanaan SPO pelayanan
radiodiagnostik radiodiagnostik, kebijakan dan radiodiagnostik
dilakukan secara (lakukan SPO
adekuat, teratur, dan observasi
nyaman untuk pelaksanaan
memenuhi kebutuhan pelayanan)
pasien.
Kriteria :
3.3.2. Ada program pengamanan radiasi, dilaksanakan dan didokumentasi.
Maksud dan Tujuan :
v klinik memiliki suatu program aktif dalam keamanan radiasi yang meliputi semua komponen pelayanan radiodiagnostik Program ke
radiologi mencerminkan antisipasi risiko dan bahaya yang dihadapi. Program mengatur praktek yang aman dan langkah pencegahan
untuk petugas radiologi karyawan lain, dan pasien. Program ini dikoordinasi dengan program keselamatan klinik.
v Program pengelolaan keamanan radiasi termasuk :

Kebijakan dan prosedur tertulis yang menunja
kesesuaian dengan standar, undang-undang dan peraturan yang berlaku.
Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
Ketersediaan alat pelindung diri yang sesuai dengan praktek dan antisipasi bahaya yang dihadapi.
Ada orientasi bagi staf radiologi dan diagnostik imajing untuk prosedur dan praktek keselamatan kerja.
Ada pendidikan/pelatihan inhouse untuk prosedur baru atau adanya bahan berbahaya yang baru diketahui dan digunakan.
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Terdapat program Petugas Pelaksanaan Kerangka acuan program
keamanan radiasi yang radiodiagnostik program dan SPO dan SPO pengamanan
mengatur risiko radiasi
keamanan dan
antisipasi bahaya yang
bisa terjadi di dalam
atau di luar unit kerja
2. Program keamanan Kerangka acuan program

merupakan bagian dari dan Dokumen Program
program keselamatan keselamatan di fasyankes
di klinik, dan wajib
dilaporkan sekurang-
kurangnya sekali
setahun atau bila ada
kejadian
3. Kebijakan dan Kepala Pelaksanaan Kebijakan dan SPO ttg Peraturan
prosedur tertulis yang fasyankes, kebijakan dan pemenuhan standar dan perundangan ttg
mengatur dan penanggung SPO peraturan perundangan pelayanan
memenuhi standar jawab pelayanan penggunaan peralatan radiodiagnostik
terkait, undang-undang radiodiagnostik radiodiagnostik
dan peraturan yang
berlaku.
4. Kebijakan dan Kepala Pelaksanaan SK dan SPO penangan

prosedur tertulis yang fasyankes, kebijakan dan dan pembuangan bahan
mengatur penanganan penanggung SPO infeksius dan berbahaya
dan pembuangan jawab pelayanan
bahan infeksius dan radiodiagnostik
berbahaya.
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
5. Risiko keamanan Petugas Pelaksanaan SPO manajemen risiko
radiasi yang radiodiagnostik manajemen risiko, pelayanan radiodiagnostik,
diidentifikasi diimbangi dan penggunaan SPO penggunaan
dengan prosedur atau peralatan khusus peralatan khusus untuk
peralatan khusus untuk untuk mengurangi mengurangi risiko radiasi
mengurangi risiko risiko
(seperti apron timah,
badge radiasi dan yang
sejenis)
6. Petugas pemberi Petugas Pelaksanaan SPO program orientasi,

pelayanan radiodiagnostik program evaluasi pelaksanaan program
radiodiagnostik diberi orientasi, evaluasi dan
orientasi tentang tindak lanjut program
prosedur dan praktek evaluasi. Bukti
keselamatan pelaksanaan, evaluasi dan
tindak lanjut
7. Petugas pemberi Petugas Pelaksanaan SPO pendidikan untuk
pelayanan radiodiagnostik program prosedur baru dan bahan
radiodiagnostik pendidikan jika berbahaya, bukti
mendapat pendidikan ada prosedur baru pelaksanaan, evaluasi,
untuk prosedur baru atau[pun bahan dan tindak lanjut
dan bahan berbahaya berbahaya
Kriteria :
3.3.3. Staf yang kompeten dengan pengalaman memadai, melaksanakan pemeriksaan radio diagnostik menginterpretasi h
melaporkan hasil pemeriksaan
Maksud dan Tujuan :
v Pimpinan klinik menetapkan petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik yang melaksanakan pemeriksaan diagnostik, siapa yang k
menginterpretasi hasil atau memverifikasi dan membuat laporan hasil.
v Petugas tersebut mendapat latihan yang baik dan memadai, berpengalaman, dan ketrampilan yang memadai.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ditetapkan petugas SK penanggung jawab
yang melakukan dan petugas pemeriksaan
pemeriksaan diagnostik radiodiagnostik
2. Tersedia petugas Penanggung Kesesuaian SK tentang persyaratan
yang kompeten dan jawab farmasi, dengan penanggung jawab dan
pengalaman yang petugas persyaratan petugas pemeriksaan
memadai radiodiagnostik radiodiagnostik, Pola
melaksanakan ketenagaan, profil pegawai
pemeriksaan dan kesesuaian dengan
radiodiagnostik. persyaratan
3. Petugas yang Petugas Pelaksanaan SK tentang ketentuan

kompeten dan radiodiagnostik kebijakan petugas yang
pengalaman yang menginterpertasi hasil
memadai pemeriksaan radio
menginterpretasi hasil diagnostik
pemeriksaan.
4. Petugas yang Petugas Pelaksanaan SK tentang ketentuan

kompeten yang radiodiagnostik kebijakan petugas yang
memadai, memverifikasi dan
memverifikasi dan membuat laporan hasil
membuat laporan hasil pemeriksaan radio
pemeriksaan diagnostik
5. Tersedia staf dalam Penanggung Pemenuhan pola Pola ketenagaan,

jumlah yang adekuat jawab ketenagaan dan pemenuhan thd pola
untuk memenuhi radiodiagnostik tindak lanjut ketenagaan, tindak lanjut
kebutuhan pasien jika tidak sesuai
Kriteria :
3.3.4. Hasil pemeriksaan radiologi tersedia tepat waktu sesuai ketentuan yang ditetapkan.
Maksud dan Tujuan :
v Jangka waktu pelaporan hasil pemeriksaan radiologi diagnostic perlu ditetapkan. Hasil yang dilaporkan dalam kerangka waktu dida
pada kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis. Kebutuhan tes untuk pelayanan gawa
pemeriksaan diluar jam kerja serta akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini.
v Hasil pemeriksaan radiologi yang cito untuk pasien gawat darurat harus diberi perhatian khusus dalam proses pengukuran mutu. H
pemeriksaan radiodiagnostik yang dilaksanakan dengan kontrak pelayanan oleh pihak diluar klinik dilaporkan sesuai dengan kebijaka
ketentuan dalam kontrak.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala klinik SK tentang waktu
menetapkan tentang pelaporan hasil
harapan waktu pemeriksaan
pelaporan hasil
pemeriksaan.
2. Ketepatan waktu Penanggung Monitoring SPO monitoring ketepatan

pelaporan hasil jawab ketepatan waktu waktu, hasil monitoring,
pemeriksaan diukur, radiodiagnostik dan tindak lanjut
dimonitor, dan monitoring
ditindaklanjuti
3. Hasil pemeriksaan Petugas Ketepatan waktu

radiologi dilaporkan radiodiagnostik penyampaian
dalam kerangka waktu laporan hasil
untuk memenuhi pemeriksaan
kebutuhan pasien radiodiagnostik

Kriteria :
3.3.5. Semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing diperiksa, dirawat dan di kalibra
teratur, dan disertai catatan memadai yang dipelihara dengan baik.
Maksud dan Tujuan :
v Petugas radiologi bekerja untuk menjamin bahwa semua peralatan berfungsi dengan baik pada tingkatan yang dapat diterima dan
para operator. Program pengelolaan peralatan radiologi meliputi :
Identifikasi dan inventarisasi peralatan.
Asesmen penggunaan peralatan melalui inspeksi, testing, kalibrasi, perawatan.
Monitoring dan bertindak terhadap laporan peralatan bila ada peringatan bahaya, penarikan kembali, laporan insiden, masalah dan
Mendokumentasi program pengelolaan
v Frekuensi testing, perawatan, dan kalibrasi berhubungan dengan pemakaian peralatan dan riwayat pelayanannya didokumentasi /d
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada program Penanggung Pelaksanaan Kerangka acuan atau
pemeliharaan jawab, Petugas program panduan program
peralatan radiologi dan radiodiagnostik pemeliharaan pemeliharan peralatan
dilaksanakan radiologi
2. Program Penanggung Pelaksanaan Panduan program, Daftar

termasuk inventarisasi jawab, Petugas program inventaris
peralatan radiodiagnostik pemeliharaan
3. Program Penanggung Pelaksanaan Panduan program, jadual

termasuk inspeksi dan jawab, Petugas program inspeksi dan testing, bukti
testing peralatan radiodiagnostik pemeliharaan inspeksi dan testing
4. Program Penanggung Pelaksanaan Panduan kalibrasi dan

termasuk kalibrasi dan jawab, Petugas program perawatan peralatan, bukti
perawatan peralatan radiodiagnostik pemeliharaan kalibrasi dan perawatan
5. Program Penanggung Pelaksanaan Panduan monitoring dan

termasuk monitoring jawab, Petugas program tindak lanjut, bukti
dan tindak lanjut radiodiagnostik pemeliharaan monitoring, bukti tindak
lanjut
6. Ada Dokumen hasil testing,
dokumentasi yang perawatan, dan kalibrasi
adekuat untuk semua peralatan
testing, perawatan dan
kalibrasi peralatan
Kriteria :
3.3.6. Film X-ray , media untuk menyampaikan hasil pencitraan, dan perbekalan lain tersedia secara teratur.
Maksud dan Tujuan :
v Kebutuhan akan film, reagensia, media digital untuk menyampaikan hasil pencitraan, dan perbekalan lain ditetapkan secara teratu
menjamin pelayanan dapat diberikan sesuai kebutuhan dan tepat waktu. Proses untuk memesan atau menjamin tersedianya film, rea
perbekalan penting lain perlu dilaksanakan secara efektif.
v Semua perbekalan disimpan dan distribusi sesuai prosedur yang ditetapkan yang memasukkan juga rekomendasi perusahaan pe
Evaluasi periodik dari reagen sesuai rekomendasi pembuat menjamin akurasi dan presisi hasil pemeriksaan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. X-ray film, SK tentang film, reagensi,
reagensia dan/atau media untuk
media digital untuk menyampaikan hasil
menyampaikan hasil pencitraan, dan
pencitraan, serta perbekalan yang harus
semua perbekalan disediakan
penting ditetapkan
2. X-ray film, Petugas Ketersediaan film,

reagensia, dan/atau radiodiagnostik reagensia, media
media digital untuk untuk
menyampaikan hasil menyampaikan
pencitraan, serta hasil pencitraan
perbekalan penting lain dan perbekalan
tersedia.
3. Semua Petugas Pelaksanaan SPO SPO penyimpanan dan

perbekalan di simpan radiodiagnostik distribusi perbekalan
dan didistribusi sesuai
dengan pedoman
4. Semua Penanggung Monitoring SPO monitoring
perbekalan dievaluasi jawab ketersediaan ketersediaan perbekalan,
secara periodik untuk radiodiagnostik perbekalan hasil monitoring, dan
akurasi dan hasilnya. tindak lanjut
5. Semua Pemberian label pada

perbekalan diberi label semua perbekalan
secara lengkap dan
akurat
Kriteria :
3.3.7. Pelayanan radiologi dikelola, dipimpin, dan dilaksanakan oleh petugas yang kompeten
Maksud dan Tujuan :
v Pelayanan radiodiagnostik yang berada di klinik dipimpin oleh seorang yang kompeten sesuai dengan pelatihan yang terdokumenta
dan pengalaman, sesuai undang-undang dan peraturan yang berlaku. Individu ini secara profesional bertanggung jawab atas fasilita
pelayanan radiologi.
v Bila individu ini memberikan konsultasi klinis atau pendapat medis maka dia harus seorang dokter, sedapat mungkin seorang spes
radiologi. Pelaksanaan pelayanan radiologi dilakukan oleh petugas radiografer yang kompeten.
v Tanggung jawab pimpinan radiologi termasuk:
Mengembangkan, melaksanakan, memp
kebijakan dan prosedur.
Pengawasan administrasi
Mempertahankan (maintaining) setiap program kontrol mutu yang perlu
Memberikan rekomendasi pelayanan radiologi dan diagnostik imajing diluar
Memonitor dan mereview semua pelayanan radiologi yang tersedia
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Pelayanan radiologi Kepala Kesesuai thd SK tentang persyaratan
dibawah pimpinan fasyankes, persyaratan penanggung jawab
seorang yang penanggung pelayanan radiodiagnostik
kompeten jawab
2. Pelayanan radiologi Penanggung Kesesuaian thd SK tentang persyaratan
dilaksanakan oleh jawab, Petugas persyaratan pelaksana pelayanan
petugas yang radiodiagnostik
kompeten
3. Penanggung jawab Penanggung Pengembangan Bukti pengembangan

pelayanan radiologi jawab kebijakan kebijakan dan prosedur,
mengembangkan, radiodiagnostik prosedur, pelaksanaan monitoring,
melaksanakan, monitoring hasil monitoring dan tindak
mempertahankan pelaksanaan lanjut
kebijakan dan prosedur pelayanan
ditetapkan dan radiodiagnostik
dilaksanakan.
4. Penanggungjawab Penanggung monitoring SPO monitoring

pelayanan radiologi jawab admistrasi administrasi
melakukan radiodiagnostik radiodiagnostik radiodiagnostik
pengawasan
administrasi ditetapkan
dan dilaksanakan.
5. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Panduan pengendalian
pelayanan radiologi jawab program mutu pelayanan
mempertahankan radiodiagnostik pengendalian radiodiagnostik,
program kontrol mutu mutu pelaksanaan
ditetapkan dan pengendalian, pelaporan,
dilaksanakan. tindak lanjut
6. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Hasil pemantauan dan

pelayanan memantau jawab, Petugas pemantauan dan review pelayanan
dan mereview radiodiagnostik review serta tindak radiologi, tindak lanjut
pelayanan radiologi lanjut hasil pemantauan dan
yang disediakan review
Kriteria :
3.3.8. Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan.
Maksud dan Tujuan :
v Sistem kontrol mutu yang baik adalah penting untuk dapat memberikan pelayanan radiodiagnostik yang unggul.
v Prosedur kontrol mutu termasuk :
Validasi metode tes yang digunakan untuk akurasi dan presisi
Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang kompeten
Langkah perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan (deficiency) teridentifikasi..
Pengetesan reagensia dan larutan
Pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
sebagai acuan
1. Ada program kontrol Penanggung Pelaksanaan Panduan program
mutu untuk pelayanan jawab dan program pengendalian mutu
radiodiagnostik, dan petugas pengendalian
dilaksanakan. radiodiagnostik mutu
2. Program kontrol Penanggung Pelaksanaan Panduan program

mutu termasuk validasi jawab dan program pengendalian mutu
metode tes. petugas pengendalian
radiodiagnostik mutu
mutu termasuk jawab dan program pengendalian mutu
pengawasan harian petugas pengendalian
hasil pemeriksaan. radiodiagnostik mutu
perbaikan cepat bila petugas pengendalian
ditemukan kekurangan. radiodiagnostik mutu

pendokumentasian petugas pengendalian
hasil dan langkah- radiodiagnostik mutu
langkah perbaikan.
Manajemen informasi rekam medis

Standar :
3.4. Kebutuhan data dan informasi asuhan bagi petugas kesehatan, pengelola sarana, dan pihak terkait di luar org
dapat dipenuhi melalui proses yang baku.
Kriteria :
3.4.1. Ada pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode prosedur, simbol, dan istilah yang dipakai
Maksud dan Tujuan :
v Standarisasi terminologi, definisi, kosa kata dan penamaan memfasilitasi pembandingan data dan informasi di dalam maupun di lu
(klinik rujukan). Keseragaman penggunaan kode diagnosa dan kode prosedur/tindakan mendukung pengumpulan dan analisis data.
dan simbol juga distandarisasi dan termasuk daftar yang tidak boleh digunakan. Standarisasi tersebut konsisten dengan standar lok
nasional yang berlaku.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Terdapat SK tentang standardiasi Klasifikasi diagnosis
standardisasi kode kode klasifikasi diagnosis
klasifikasi diagnosis dan terminologi yang
dan terminologi lain digunakan
yang konsisten dan
sistematis
2. Terdapat Standarisasi kode Klasifikasi diagnosis

standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan
klasifikasi diagnosis terminologi di fasyankes
dan terminology yang
disusun oleh klinik
(minimal 10 besar
penyakit)
3. Dilakukan Pembakuan singkatan Standar pelayanan

pembakuan singkatan- yang digunakan rekam medis
singkatan yang
digunakan dalam
pelayanan sesuai
dengan standard
nasional atau local.
Kriteria :
3.4.2. Petugas memiliki akses informasi sesuai dengan kebutuhan dan tanggungjawab pekerjaan
Maksud dan Tujuan :

v Berkas rekam medis pasien adalah suatu sumber informasi utama mengenai proses asuhan dan perkembangan pasien, sehingga m
alat komunikasi yang penting. Agar informasi ini berguna dan mendukung asuhan pasien keberlajutan, maka perlu tersedia selama p
asuhan pasien dan setiap saat dibutuhkan, serta dijaga selalu diperbaharui (up to date).
v Catatan medis keperawatan dan catatan pelayanan pasien lainnya tersedia untuk semua praktisi kesehatan pasien tersebut.Kebijak
mengidentifikasi praktisi kesehatan mana saja yang mempunyai akses ke berkas rekam medis pasien untuk menjamin kerahasiaan in
pasien.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ditetapkan SK dan SPO tentang

kebijakan dan prosedur akses thd rekam medis
akses petugas
terhadap informasi
medis
2. Akses petugas Petugas rekam Pelaksanaan

terhadap informasi medis akses thd rekam
yang dibutuhkan medis
dilaksanakan sesuai
dengan tugas dan
tanggung jawab,
3. Akses petugas Petugas rekam Pelaksanaan

terhadap informasi medis akses thd rekam
dilaksanakan sesuai medis
dengan kebijakan dan
prosedur
4. Hak untuk Kepala Pertimbangan

mengakses informasi fasyankes, pemberian hak
tersebut penanggung akses
mempertimbangkan jawab
tingkat kerahasiaan
dan keamanan
informasi
Kriteria :
3.4.3. Adanya sistem yang memandu penyimpanan dan pemrosesan rekam medis
Maksud dan Tujuan :
v klinik menetapkan dan melaksanakan suatu kebijakan yang menjadi pedoman retensi berkas rekam medis pasien dan data serta in
lainnya.Berkas rekam medis klinis pasien, serta data dan informasi lainnya disimpan (retensi) untuk suatu jangka waktu yang cukup d
mematuhi peraturan dan perundang-undangan yang berlaku guna mendukung asuhan pasien, manajemen, dokumentasi yang sah s
hukum, riset dan pendidikan.Kebijakan tentang penyimpanan (retensi) konsisten dengan kerahasiaan dan keamanan informasi terseb
periode retensi yang ditetapkan terpenuhi, maka berkas rekam medis klinis pasien dan catatan lain pasien, data serta informasi dapa
dimusnahkan dengan semestinya.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
sebagai acuan
1. klinik mempunyai Rekam medis Pelaksanaan SK pelayanan rekam
rekam medis bagi kebijakan medis dan metoda
setiap pasien dengan identifikasi
metoda identifikasi
yang baku
2. Sistem Petugas rekam Pelaksanaan SK tentang sistem

pengkodean, medis Kebijakan pengkodean,
penyimpanan, dan penyimpanan,
dokumentasi dokumentasi rekam medis
memudahkan petugas
untuk menemukan
rekam pasien tepat
waktu maupun untuk
mencatat pelayanan
yang diberikan kepada
pasien
3. Ada kebijakan Petugas rekam Pelaksanaan SK dan SPO
dan prosedur medis penyimpanan penyimpanan rekam
penyimpanan berkas rekam medis medis
rekam medis dengan
kejelasan masa retensi
sesuai peraturan
perundangan yang
berlaku.
Kriteria :
3.4.4. Rekam berisi informasi yang memadai dan dijaga kerahasiaannya tentang identifikasi pasien, dokumentasi prosedur kajia
kemajuan pasien dan hasil asuhan
Maksud dan Tujuan :

v Kelengkapan isi rekam medis diperlukan untuk menjamin kesinambungan pelayanan, memantau kemajuan respons pasien terhada
yang diberikan. klinik menetapkan kebijakan dan prosedur kelengkapan rekam medis.
v klinik wajib menjaga privasi dan kerahasiaan data serta informasi dan secara khusus dalam menjaga data dan informasi yang sens
Keseimbangan antara berbagi (sharing) data dan kerahasiaan data diatur. klinik menetapkan tingkat privasi dan kerahasiaan yang dij
kategori beragam informasi (misalnya : rekam medis pasien, data riset dan lainnya)
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Isi rekam medis Rekam medis Isi rekam medis SK tentang isi rekam
mencakup diagnosis, medis
pengobatan, hasil
pengobatan, dan
kontinuitas asuhan
yang diberikan
2. Dilakukan Penanggung Penilaian SPO penilaian
penilaian dan tindak jawab dan kelengkapan dan kelengkapan dan
lanjut kelengkapan dan Petugas rekam ketepatan isis ketepatan isi rekam medis,
ketepatan isi rekam medis rekam medis bukti pelaksanaan
medis penilaian, hasil dan tindak
lanjut penilaian
3. Tersedia Petugas rekam Pelaksanaan SPO SPO kerahasiaan rekam

prosedur menjaga medis medis
kerahasiaan rekam
medis
Manajemen Keamanan Lingkungan

Standar :
3.5. Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi dan perijinan yang berlaku.
Kriteria :
3.5.1. Lingkungan fisik klinik, instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistim lain yang dipersyaratkan diperiksa secara ruti
dipelihara, dan diperbaiki bila perlu
Maksud dan Tujuan :
v Untuk menjamin keamanan pasien/keluarga yang berkunjung ke klinik, perlu dilakukan monitoring secara rutin, pemeliharaan, dan p
bila terjadi kerusakan pada fisik bangunan klinik termasuk di dalamnya instalasi listrik, air, ventilasi, gas, dan sistem lain. Pemantauan
pemeliharaan, dan perbaikan dipandu oleh kebijakan dan prosedur, dan dilakukan oleh petugas yang kompeten.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kondisi fisik petugas pelaksanaan SK dan SPO pemantauan
lingkungan klinik pemeliharaan kebijakan, SPO lingkungan fisik fasyankes,
dipantau secara rutin. lingkungan dan pemantauan Jadual pelaksanaan, bukti
lingkungan pelaksanaan
2. Instalasi listrik, petugas pelaksanaan SPO SPO pemeliharaan dan

kualitas air, ventilasi, pemeliharaan pemantauan instalasi
gas dan sistem lain lingkungan listrik, air, ventilasi, gas
yang digunakan dan sistem lain, bukti
dipantau secara pemantauan dan tindak
periodic oleh petugas lanjut
yang diberi tanggung
jawab
3. Tersedia sarana petugas Pelaksanaan SPO jika terjadi

untuk menangani pemeliharaan pelatihan kebakaran, ketersediaan
masalah listrik/api lingkungan penggunaan APAR, pelatihan
apabila terjadi APAR, simulasi penggunaan APAR,
kebakaran jika terjadi pelatihan jika terjadi
kebakaran kebakaran
4. Tersedia SK dan SPO pemantauan,

kebijakan dan prosedur pemeliharaan dan
inspeksi, pemantauan, perbaikan sarana dan
pemeliharaan dan peralatan
perbaikan
5. Inspeksi, petugas Pelaksanaan SPO

pemantauan, pemeliharaan
pemeliharaan, dan lingkungan
perbaikan alat
dilakukan sesuai
dengan prosedur dan
jadual yang ditetapkan
Telusur Dokumen
sebagai acuan
6. Dilakukan Dokumentasi pelaksanaan
dokumentasi pemantauan,
pelaksanaan, hasil dan pemeliharaan, dan
tindak lanjut inspeksi, perbaikan
pemantauan,
pemeliharaan dan
perbaikan yang telah
dilakukan.
Kriteria :
3.5.2. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya serta pengendalian dan pembuangan limbah b
dilakukan berdasarkan perencanaan yang memadai
Maksud dan Tujuan :

v klinik mengidentifikasi dan mengendalikan secara aman bahan dan limbah berbahaya . Bahan berbahaya dan limbahnya tersebut m
bahan kimia, bahan gas dan uap berbahaya serta limbah medis dan infeksius lain sesuai ketentuan. klinik harus menyusun rencana
pengendalian bahan dan limbah berbahaya dan menetapkan proses untuk :
inventarisasi bahan dan limbah berbahaya;
penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya;
pelaporan dan investigasi dari tumpahan, paparan (exposure) dan insiden lainnya;
pembuangan limbah berbahaya yang benar;
peralatan dan prosedur perlindungan yang benar pada saat penggunaan, ada tumpahan (spill) atau paparan (exposure);
pendokumentasian, meliputi setiap izin dan perizinan/lisensi atau ketentuan persyaratan lainnya;
pemasangan label yang benar pada bahan dan limbah berbahaya.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ditetapkan Petugas farmasi, Pelaksanaan SPO SK dan SPO inventarisasi,
kebijakan dan prosedur petugas pengelolaan,
inventarisasi, radiodiagnostik, penyimpanan dan
pengelolaan, petugas penggunaan bahan
penyimpanan dan pemeliharaan berbahaya
penggunaan bahan
berbahaya
2. Ditetapkan petugas Pelaksanaan SPO SK dan SPO

kebijakan dan prosedur pemeliharaan pengendalian dan
pengendalian dan lingkungan pembuangan limbah
pembuangan limbah berbahaya
berbahaya
3. Dilakukan Penanggung Pelaksanaan SPO pemantauan
pemantauan, evaluasi jawab farmasi, pemantauan pelaksanaan kebijakan
dan tindak lanjut penanggung dan prosedur penanganan
terhadap pelaksanaan jawab bahan berbahaya, bukti
kebijakan dan prosedur radiodiagnostik, pemantauan, dan tindak
penanganan bahan penganggung lanjut
berbahaya jawab
pemeliharaan
lingkungan
4. Dilakukan Penanggung Pelaksanaan SPO pemantauan

pemantauan, evaluasi jawab farmasi, pemantauan pelaksanaan kebijakan
dan tindak lanjut penanggung dan prosedur penanganan
terhadap pelaksanaan jawab limbah berbahaya, bukti
kebijakan dan prosedur radiodiagnostik, pemantauan, dan tindak
penanganan limbah penanggung lanjut
berbahaya. jawab pelayanan
klinis
penganggung
jawab
pemeliharaan
lingkungan
Kriteria :
3.5.3. Perencanaan dan pelaksanaan program yang efektif untuk menjamin keamanan lingkunga
dikelola oleh petugas yang kompeten
Maksud dan Tujuan :

v Untuk mengelola risiko di lingkungan dimana pasien dirawat dan staf bekerja memerlukan perencanaan. Rencana tahunan dalam m
lingkungan perlu disusun meliputi:
a). Keselamatan dan Ke
Keselamatan adalah suatu keadaan tertentu dimana gedung, halaman, tempat parkir, dan peralatan tidak menimbulkan bahaya atau
pasien, staf dan pengunjung. Keamanan adalah proteksi dari kehilangan, pengrusakan dan kerusakan, atau akses serta penggunaan
mereka yang tidak berwenang
b). Bahan berbahaya, yang meliputi: penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya lainnya harus dikendalikan dan l
bahan berbahaya dibuang secara aman.
c). Manajemen emergensi, yaitu tanggapan terhadap wabah, bencana dan keadaan emergensi direncanakan dan efektif
d). Pengamanan kebakaran: klinik wajib melindung properti dan penghuninya dari kebakaran dan asap.
e). Peralatan medis: untuk mengurangi risiko, peralatan dipilih, dipelihara dan digunakan sesuai dengan ketentuan.
f). Sistem utilitas, meliputi listrik, air dan sistem pendukung lainnya dipelihara untuk meminimalkan risiko kegagalan pengoperasian
v Rencana tersebut didokumentasikan dan di up-date yang merefleksikan keadaan keadaan terkini dalam lingkungan klinik. Rencana
dikaji dan dilakukan update secara reguler melalui proses yang baku.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
a. Ada rencana Panduan program
program untuk keamanan lingkungan fisik
menjamin lingkungan puaskesmas
fisik yang aman
b. Ditetapkan SK penanggung jawab

petugas yang pengelolaan keamanan
bertanggungjawab lingkungan fisik klinik
dalam perencanaan
dan pelaksanaan
program untuk
menjamin lingkungan
fisik yang aman
c. Program tersebut Penanggung Pelaksanaan Panduan program

mencakup jawab program program. keamanan lingkungan fisik
perencanaan, puaskesmas memuat:
pelaksanaan, perencanaan,
pendidikan dan pelaksanaan, pendidikan
pelatihan petugas, dan pelatihan petugas,
pemantauan, dan pemantauan, dan evaluasi
evaluasi
d. Dilakukan Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
monitoring, evaluasi jawab program monitoring, program, evaluasi, dan
dan tindak lanjut evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan tindaklanjut
program tersebut. pelaksanaan
program
Manajemen Peralatan
Standar :
3.6. Peralatan dikelola dengan tepat.
Kriteria :
3.6.1. Peralatan ditempatkan di lingkungan pelayanan dengan tepat
Maksud dan Tujuan :
v Untuk menjaga agar peralatan siap pakai dan dalam kondisi baik pada saat dibutuhkan maka klinik perlu menetapkan ketentuan da
kebersihan dan sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan, dan menempatkan alat yang siap pakai pada tempat yang tepat sesuai pers
fungsi alat.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ditetapkan Petugas Pelaksanaan SPO SK dan SPO memisahkan
kebijakan dan prosedur pengelola alat yang bersih dan alat
untuk memisahkan alat instrumen yang kotor, alat yang
yang bersih dan alat memerlukan sterilisasi,
yang kotor, alat yang alat yang membutuhkan
memerlukan sterilisasi, perawatan lebih lanjut
alat yang (tidak siap pakai), serta
membutuhkan alat-alat yang
perawatan lebih lanjut membutuhkan persyaratan
(tidak siap pakai), serta khusus untuk
alat-alat yang peletakannya
membutuhkan
persyaratan khusus
untuk peletakannya
2. Tersedia prosedur Petugas Pelaksanaan SPO SPO sterilisasi

sterilisasi alat-alat yang pengelola
perlu disterilkan instrumen
3. Dilakukan Kepala Pelaksanaan SPO pemantauan berkala

pemantauan terhadap fasyankes, pemantauan pelaksanaan prosedur
pelaksanaan prosedur Petugas pemeliharaan dan
secara berkala pemantau sterilisasi instrumen, SK
pengelola petugas pemantau, bukti
instrumen pelaksanaan pemantauan,
hasil pemantauan, tindak
lanjut pemantauan
4. Apabila Kepala Pelaksanaan SPO SK dan SPO tentang

memperoleh bantuan fasyankes, bantuan peralatan
peralatan, persyaratan- bendaharawan
persyaratan fisik, barang, petugas
tehnis, maupun pengelola
petugas yang berkaitan instumen
dengan
operasionalisasi alat
tersebut dapat
dipenuhi.
Kriteria :
3.6.2. Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara rutin
Maksud dan Tujuan :
v Untuk menjamin ketersediaan dan berfungsi/laik pakainya peralatan medis, klinik :
melakukan inventarisasi peralatan medis;
melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur;
melakukan uji coba peralatan medis sesuai dengan penggunaan dan ketentuannya;
melaksanakan pemeliharaan
melakukan inventarisasi peralatan yang harus dikalibrasi
memastikan bahwa alat yang perlu dikalibrasi, dilakukan kalibrasi sesuai peraturan perundangan yang berlaku
v Pemeliharaan alat dilakukan oleh petugas yang kompeten yang ditetapkan oleh Kepala klinik.Peralatan diperiksa dan diuji coba sej
baru dan seterusnya, sesuai umur dan penggunaan peralatan tersebut atau sesuai instruksi pabrik.Pemeriksaan, hasil uji coba dan s
pemeliharaan, dan kalibrasi didokumentasikan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Dilakukan Daftar Inventaris peralatan
inventarisasi peralatan di fasyankes
yang ada di klinik
2. Ditetapkan SK penanggung jawab

penanggung-jawab pengelolaan peralatan dan
pengelola alat ukur dan kalibrasi
dilakukan kalibrasi atau
yang sejenis secara
teratur, dan ada
buktinya
3. Ada sistem Penanggung Pelaksanaan SPO SPO kontrol peralatan,

untuk kontrol peralatan, jawab testing, dan perawatan
testing, dan perawatan pengelolaan secara rutin untuk
secara rutin peralatan peralatan klinis yang
digunakan
4. Hasil Penanggung Pelaksanaan Dokumentasi hasil
pemantauan tersebut jawab pemantauan pemantauan
didokumentasikan. pengelolaan
peralatan
5. Ditetapkan Penanggung Pelaksanaan SPO penggantian dan

kebijakan dan prosedur jawab penggantian dan perbaikan alat yang rusak
penggantian dan pengelolaan perbaikan alat
perbaikan alat yang peralatan yang rusak
rusak agar tidak
mengganggu
pelayanan.
Manajemen Sumber Daya Manusia

Standar :
3.7. Terdapat proses rekrutmen, retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan tenaga klinis yang baku.
Kriteria :
3.7.1. Penilaian dan evaluasi kompetensi tenaga klinis dilakukan melalui proses kredensial tenaga yang efektif
Maksud dan Tujuan :
v Untuk menjamin pelayanan klinis dilakukan oleh tenaga yang kompeten, maka klinik perlu menetapkan kebijakan dan prosedur kred
meliputi penilaian kompetensi petugas klinis, termasuk persyaratan sertifikasi, lisensi dari petugas klinis tersebut, dan upaya untuk pe
kompetensi, untuk memenuhi kecukupan kebutuhan tenaga klinis.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada Kepala Penghitungan pola Pola ketenagaan dan
penghitungan fasyankes, ketenagaan persyaratan kompetensi
kebutuhan tenaga klinis penanggung tenaga yang memberi
di klinik dengan jawab pelayanan pelayanan klinis
persyaratan klinis
kompetensi dan
kualifikasi.
2. Ada cara menilai Kepala Penilaian SPO penilaian kualifikasi

kualifikasi tenaga fasyankes, kualifikasi tenaga tenaga dan penetapan
untuk memberikan penanggung kewenangan
pelayanan yang sesuai jawab pelayanan
dengan kewenangan klinis
3. Dilakukan proses Kepala Pelaksanaan SPO kredensial, tim

kredensial yang fasyankes, kredensial kredensial, bukti bukti
mencakup sertifikasi penanggung sertifikasi dan lisensi
dan lisensi jawab pelayanan
klinis
4. Ada upaya untuk Kepala Peningkatan SPO peningkatan
meningkatkan fasyankes, kompetensi kompetensi, pemetaan
kompetensi tenaga penanggung petugas pemberi kompetensi, rencana
klinis agar sesuai jawab pelayanan pelayanan klinis peningkatan kompetensi,
persyaratan dan klinis bukti pelaksanaan
kualifikasi
Kriteria :
3.7.2. Adanya proses yang menjamin kesesuaian antara pengetahuan dan keterampilan tenaga den
kebutuhan pasien
Maksud dan Tujuan :
v Agar pasien memperoleh asuhan klinis sesuai dengan kebutuhan dan dilaksanakan dengan optimal, perlu dilayani oleh tenaga klini
kompeten sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang dibutuhkan.klinik perlu melakukan penilaian kinerja tenaga klinis dan m
dan menerapkan rencana untuk peningkatkan kompetensi tenaga klinis dalam memberikan asuhan pada pasien.Tenaga klinis memp
kewajiban untuk ikut berperan serta dalam meningkatkan kinerja tenaga kesehatan dan mutu pelayanan klinis.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Dilakukan Kepala Pelaksanaan SPO penilaian kinerja
evaluasi kinerja tenaga fasyankes, evaluasi kinerja petugas pemberi
kesehatan yang penanggung pelayanan klinis, proses
memberikan pelayanan jawab pelayanan evaluasi, hasil evaluasi
klinis secara berkala klinis dan tindk lanjut
2. Dilakukan analisis Kepala Pelaksanaan Bukti analisis, bukti tindak

dan tindak lanjut fasyankes, analisi kinerja dan lanjut
terhadap hasil evaluasi penanggung tindak lanjut
jawab pelayanan
klinis
3. Tenaga Petugas pemberi Keterlibatan dalam SK tentang keterlibatan
kesehatan yang pelayanan klinis peningkatan mutu petugas pemberi
memberikan pelayanan pelayanan klinis pelayanan klinis dalam
klinis berperan aktif peningkatan mutu klinis
dalam meningkatkan
mutu pelayanan klinis
Kriteria :
3.7.3. Setiap tenaga mendapat kesempatan mengembangkan ilmu dan ketrampilan yang diperlukan
meningkatkan mutu pelayanan bagi pasien
Maksud dan Tujuan :
v Dalam upaya peningkatan kompetensi dari tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis, klinik perlu merencanakan, dan mem
kesempatan bagi tenaga klinis untuk meningkatkan kompetensi melalui pendidikan dan/atau pelatihan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia Bukti penyediaan
informasi mengenai informasi ttg peluang
peluang pendidikan pendidikan dan pelatihan
dan pelatihan bagi
tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan
klinis
2. Ada dukungan Petugas pemberi dukungan Bentuk-bentuk dukungan
dari manajemen klinik pelayanan klinis pendidikan dan manajemen untuk
bagi tenaga kesehatan pelatihan pendidikan dan pelatihan
untuk memanfaatkan
peluang tersebut
3. Jika ada tenaga kepala SPO evaluasi hasil

kesehatan yang fasyankes, mengikuti pendidikan dan
mengikuti pendidikan penanggung pelatihan, bukti
atau pelatihan, jawab pelayanan pelaksanaan evaluasi
dilakukan evaluasi klinis
penerapan hasil
pelatihan di tempat
kerja.
4. Dilakukan Dokumentasi pelaksanaan

pendokumentasian pendidikan dan pelatihan
pelaksanaan kegiatan
pendidikan dan
pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga
kesehatan.
Kriteria :
3.7.4. Wewenang tenaga diuraikan dengan jelas dan dilaksanakan secara profesional dan legal dalam
pelaksanaan asuhan
Maksud dan Tujuan :
v Untuk menjamin bahwa asuhan dilakukan oleh tenaga kesehatan yang tepat dan kompeten, maka harus ada kejelasan tugas dan w
untuk tiap tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis di klinik.Dalam kondisi tertentu, jika tenaga kesehatan yang memenuhi p
tidak tersedia, maka dapat ditetapkan tenaga kesehatan dengan pemberian kewenangan untuk menjalankan asuhan klinis tertentu ol
yang berwenang.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
sebagai acuan
1. Setiap tenaga Uraian tugas petugas
kesehatan yang pemberi pelayanan klinis
memberikan pelayanan dan kewenangan klinis
klinis mempunyai
uraian tugas dan
wewenang yang
didokumentasikan
dengan jelas.
2. Jika tidak tersedia SK tentang pemberian
tenaga kesehatan yang kewenangan jika tidak
memenuhi persyaratan tersedia tenaga kesehatan
untuk menjalankan yang memenuhai
kewenangan dalam persyaratan, Bukti
pelayanan klinis, pemberian kewenangan
ditetapkan petugas khusus pada petugas
kesehatan dengan
persyaratan tertentu
untuk diberi
kewenangan khusus
3. Apabila tenaga Kepala Penilaian Penilaian oleh tim
kesehatan tersebut fasyankes, kompetensi kredensial ttg kompetensi
diberi kewenangan penanggung petugas yang petugas yang diberi
khusus, dilakukan jawab pelayanan diberi kewenangan khusus, bukti
penilaian terhadap klinis kewenangan penilaian
pengetahuan dan khusus
keterampilan yang
terkait dengan
kewenangan khusus
yang
4. diberikan
Dilakukan Kepala Evaluasi dan SPO evaluasi thd uraian
evaluasi dan tindak fasyankes, tindak lanjut thd tugas dan pemberian
lanjut terhadap penanggung uraian tugas dan kewenangan pada
pelaksanaan uraian jawab pelayanan kewenangan petugas pemberi
tugas dan wewenang klinis pelayanan klinis, bukti
bagi setiap tenaga evaluasi dan tindak lanjut
kesehatan
80% terpenuhi
20%-79% terpenuhi sebagian

pasien, serta mematuhi standar,
an untuk melakukan dan/atau
galaman, punya keterampilan dan

dengan latihan dan
am pelayanan dan untuk gawat
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

um
etapkan kebijakan dan prosedur

gelolaan reagen pelaksanaan
ah medis dan bahan berbahaya
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

tentuan yang ditetapkan

asil dilaporkan dalam kerangka
n klinis. Pemeriksaan pada gawat
rgen,, seperti dari unit gawat
dengan pihak luar, laporan hasil
ntrak
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

s yang secara signifikan diluar batas

ting bagi klinik untuk
ewaspadai hasil kritis dari tes
gi para praktisi untuk meminta dan

nilai kritis bagi setiap tipe tes, oleh
ketentuan.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

evaluasi untuk memastikan akurasi
identifikasi dan ditetapkan. Suatu

perlukan. Semua reagensia di
stikan akurasi dan presisi hasil
rutan yang digunakan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

oran hasil laboratorium
ai rujukan normal untuk setiap tes

m dokumen terpisah dengan daftar
n dilaksanakan laboratorium luar.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

saan laboratorium
pun eksternal di klinik.
dan sesuai dengan peraturan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

bahaya dalam laboratorium.

an pasien apabila berada di
i klinik
u dikenali/diperoleh, maupun
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

madai
an kesehatan. Keputusan ini
uatu daftar (formularium) dari
atau peraturan bisa menentukan
g mempertimbangkan baik
ena terlambatnya pengiriman,
Ada suatu proses untuk
Skor
0
5
10
0
5
0 10
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Skor
Skor
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

ektif
ik. klinik bertanggung jawab untuk

erdasarkan lisensi, sertifikasi,
petugas tambahan yang diijinkan
k, dan tidak kedaluwarsa, maka
emesanan, pengadaan,
yang diresepkan atau dipesan di

erutama obat-obat psikotropika
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Skor
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
aian obat kepada pasien serta
s dilakukan mulai dari proses

at kedaluwarsa/rusak. klinik
i, dosis, cara penggunaan obat,
erjadi kesalahan dalam
Skor
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

i terhadap obat-obatan tertentu
ng mendapat obat. Tujuan

mengevaluasi pasien terhadap
pemantauan secara ketat respons

ngidentifikasi respons terapetik
ien. Memantau efek obat termasuk
n, misalnya sindroma Stephen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

ng ditetapkan oleh klinik
aris Cedera (KNC). Proses

rta mengedukasi staf tentang
a yang mengikut sertakan semua
dan program keselamatan pasien
mudian hari.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

ng. Setiap klinik merencanakan

gensi bilamana diperlukan, perlu
osedur ini memastikan bahwa obat
apan dan keamanan dari tempat
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

enaga yang kompeten, dan
nuhi standar nasional, perundang-
n klinis klinik dapat menyediakan
an yang berlaku untuk menjaga
Skor
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

odiagnostik Program keamanan

an langkah pencegahan bahaya
nik.
ur tertulis yang menunjang
an digunakan.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

stik menginterpretasi hasil, dan
diagnostik, siapa yang kompeten
dai.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

am kerangka waktu didasarkan

untuk pelayanan gawat darurat,
es pengukuran mutu. Hasil
sesuai dengan kebijakan klinik atau
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
a, dirawat dan di kalibrasi secara
ang dapat diterima dan aman bagi
n insiden, masalah dan kegagalan.
annya didokumentasi /dicatat.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

teratur.
ditetapkan secara teratur untuk

min tersedianya film, reagensia dan
mendasi perusahaan pembuat.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

han yang terdokumentasi, keahlian,

gung jawab atas fasilitas dan
mungkin seorang spesialis
n, melaksanakan, mempertahankan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

ggul.
Skor
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

n pihak terkait di luar organisasi

akai
di dalam maupun di luar klinik

ulan dan analisis data. Singkatan
sten dengan standar lokal dan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

ngan pasien, sehingga merupakan

perlu tersedia selama pelaksanaan
pasien tersebut.Kebijakan klinik

menjamin kerahasiaan informasi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

pasien dan data serta informasi

gka waktu yang cukup dan
okumentasi yang sah secara
amanan informasi tersebut.Ketika
ta serta informasi dapat
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

umentasi prosedur kajian, masalah,
respons pasien terhadap asuhan
an informasi yang sensitif.

an kerahasiaan yang dijaga untuk
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

ku.
an diperiksa secara rutin,
tin, pemeliharaan, dan perbaikan

istem lain. Pemantauan,
en.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Skor
0
5
10
80% terpenuhi

n pembuangan limbah berbahaya
an limbahnya tersebut meliputi

us menyusun rencana
(exposure);
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

in keamanan lingkungan fisik
ncana tahunan dalam mengelola
a). Keselamatan dan Keamanan.

nimbulkan bahaya atau risiko bagi
kses serta penggunaan oleh
arus dikendalikan dan limbah
dan efektif
tuan.
galan pengoperasian
kungan klinik. Rencana tersebut
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

enetapkan ketentuan dan prosedur

yang tepat sesuai persyaratan dan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

ku
riksa dan diuji coba sejak masih

an, hasil uji coba dan setiap kali
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

nis yang baku.
aga yang efektif
akan dan prosedur kredensial yang

but, dan upaya untuk peningkatan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

eterampilan tenaga dengan
ilayani oleh tenaga klinis yang

nerja tenaga klinis dan menyusun
en.Tenaga klinis mempunyai
.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

mpilan yang diperlukan untuk
erencanakan, dan memberi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

fesional dan legal dalam
a kejelasan tugas dan wewenang

hatan yang memenuhi persyaratan
asuhan klinis tertentu oleh pejabat
Skor
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Bab IV. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Tanggung jawab tenaga klinis.

Standar :
4.1. Perencanaan, monitoring, dan evaluasi mutu layanan klinis dan keselamatan menjadi tanggung jawab tena
bekerja di pelayanan klinis.
Kriteria :
4.1.1. Tenaga klinis (dokter, perawat, bidan dan tenaga kesehatan lain yang bertanggung jawab melaksanakan asuha
berperan aktif dalam proses peningkatan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien
Maksud dan Tujuan :

Upaya peningkatan mutu layanan klinis, dan keselamatan pasien menjadi tanggung jawab seluruh tenaga klinis yang memberikan a
pasien.Tenaga klinis wajib berperan aktif mulai dari identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, melakukan analisis, menyusun ren
perbaikan, melaksanakan, dan menindaklanjuti.Identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, potensi terjadinya risiko dilakukan den
menggunakan indikator-indikator pelayanan klinis yang ditetapkan oleh fasilitas kesehatan dengan acuan yang jelas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di fasilitas Dokumen Eksternal
kesehatan sebagai acuan
1. Adanya peran aktif Pemberi pelayanan Keterlibatan dalam SK tentang kewajiban
tenaga klinis (dokter, klinis peningkatan mutu tenaga klinis dalam
perawat atau tenaga dan keselamatan peningkatan mutu
profesi kesehatan yang pasien klinis dan keselamatan
lain) dalam pasien.
merencanakan dan
mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya
peningkatan
keselamatan pasien
2. Ditetapkan indikator Pemilihan dan

dan standar mutu klinis penetapan prioritas
untuk monitoring dan indikator mutu klinis di
penilaian mutu klinis fasyankes menurut
kriteria fasyankes
berdasarkan
ketersediaan sumber
daya yang tersedia,
dan standar
pencapaian
3. Dilakukan Kepala fasyankes, Pengumpulan data, Hasil pengumpulan
pengumpulan data, PJ pelayanan analisis, pelaporan data, bukti analisis,
analisis, dan pelaporan klinis, PJ pencapaian dan pelaporan berkala
mutu klinis dilakukan manajemen mutu indikator mutu klinis indikator mutu klinis
secara berkala klinis fasyankes
Telusur Dokumen
4. Pimpinan fasilitas Kepala fasyankes, Evaluasi dan tindak Bukti monitoring, bukti
kesehatan bersama PJ pelayanan lanjut hasil evaluasi, bukti
tenaga klinis melakukan klinis, PJ monitoring dan analisis, bukti tindak
evaluasi dan tindak lanjut manajemen mutu penilaian mutu lanjut
terhadap hasil monitoring klinis fasyankes klinis
dan penilaian mutu klinis.
5. Dilakukan identifikasi Kepala fasyankes, Pelaksanaan SK tentang keharusan

dan dokumentasi PJ pelayanan identifikasi, melakukan identifikasi,
terhadap Kejadian Tidak klinis, PJ dokumentasi dan dokumentasi dan
Diinginkan (KTD), manajemen mutu pelaporan KTD, pelaporan kasus KTD,
Kejadian Potensial klinis fasyankes KPC, KNC KPC, KNC
Cedera (KPC) maupun
Kejadian Nyaris Cedera
(KNC)
6. Ditetapkan kebijakan SK dan SPO

dan prosedur penanganan KTD,
penanganan KTD, KPC, KPC, KNC.
KNC, dan risiko dalam
pelayanan klinis
7. Jika terjadi KTD dan Kepala fasyankes, Analisi dan Tindak Bukti analisis, dan
KNC dilakukan analisis PJ pelayanan lanjut jika terjadi tindak lanjut KTD,
dan tindak lanjut. klinis, PJ KTD, KPC, KNC KPC, KNC
manajemen mutu
klinis fasyankes
8. Risiko-risiko yang Kepala fasyankes, Pelaksanaan SK tentang penerapan
mungkin terjadi dalam PJ pelayanan manajemen risiko
manajemen risiko
pelayanan klinis klinis, PJ klinis di fasyankes
klinis, Panduan
diidentifikasi, dianalisis manajemen mutu Manajemen risiko
dan ditindaklanjuti. klinis fasyankes klinis, bukti identifikasi
risiko, analisis, dan
tindak lanjut risiko
pelayanan klinis
(minimal dilakukan
FMEA untuk satu
kasus)
9. Dilakukan analisis Kepala fasyankes, Analisis risiko dan Bukti analisis dan
risiko dan upaya-upaya PJ pelayanan upaya upaya meminimalkan
untuk meminimalkan klinis, PJ meminimalkan risiko
risiko pelayanan klinis manajemen mutu risiko
klinis fasyankes
10. Berdasarkan hasil Kepala fasyankes, Pelaksanaan Kerangka acuan,
analisis risiko, adanya PJ pelayanan program Perencanaan Program
kejadian KTD, KPC, dan klinis, PJ keselamatan keselamatan pasien,
KNC, upaya peningkatan manajemen mutu pasien Bukti Pelaksanaan,
keselamatan pasien klinis fasyankes Bukti evaluasi, dan
direncanakan, tindak lanjut
dilaksanakan, dievaluasi,
dan ditindaklanjuti.
Kriteria :
4.1.2. Tenaga klinis berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan
Maksud dan Tujuan :
Mutu layanan klinis tidak hanya ditentukan oleh system pelayanan yang ada, tetapi juga perilaku dalam pemberian pelayanan.Tenag
perlu melakukan evaluasi terhadap perilaku dalam pemberian pelayanan dan melakukan upaya perbaikan baik pada system pelayan
perilaku pelayanan yang mencerminkan budaya keselamatan, dan budaya perbaikan pelayanan klinis yang berkelanjutan.
Telusur Dokumen
1. Dilakukan evaluasi Penanggung jawab Pelaksanaan SK tentang evaluasi Pedoman
dan perbaikan perilaku pelayanan klinis, evaluasi dan dan perbaikan perilaku pelaksanaan evaluasi
dalam pelayanan klinis penanggung jawab perbaikan perilaku pelayanan klinis. SK mandiri dan rekan
oleh tenaga klinis dalam evaluasi perilaku pelayanan klinis tentang penanggung (self evaluation, peer
pelayanan klinis yang pelayanan jawab pelaksanaan review) mutu klinis
mencerminkan budaya evaluasi perilaku
keselamatan dan budaya petugas dalam
perbaikan yang pelayanan klinis, Bukti
berkelanjutan pelaksanaan evaluasi,
dan tindak lanjut
2. Budaya mutu dan Kepala fasyankes, Budaya mutu dan SK tentang budaya
keselamatan pasien penanggung jawab keselamatan mutu dan keselamatan
diterapkan dalam pelayanan klinis, pasien pasien dalam
pelayanan klinis penanggung jawab pelayanan klinis di
manajemen mutu fasyankes, bukti
klinis fasyankes sosialisasi, evaluasi
pemberi pelayanan terhadap budaya mutu
klinis dan keselamatan
pasien, serta tindak
lanjutnya
3. Ada keterlibatan Kepala pukesmas, keterlibatan dalam SK dan SPO tentang

tenaga klinis dalam penanggung jawab penyusunan penyusunan indikator
kegiatan peningkatan pelayanan klinis, indikator mutu klinis klinis dan indikator
mutu yang ditunjukkan penanggung jawab dan indikator perilaku pemberi
dalam penyusunan, peningkatan mutu perilaku pemberi layanan klinis dan
pengumpulan, analisis klinis, dokter, pelayanan klinis, penilaiannya
dan tindak lanjut perawat serta peningkatan
terhadap pencapaian mutu dan
indikator klinis dan keselamatan
indikator untuk menilai pasien
perilaku dalam
pemberian pelayanan
klinis, dan ide-ide
perbaikan pelayanan
klinis

Kriteria :
4.1.3. Sumber daya untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disediakan, dan upa
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien tersebut dilaksanakan
Maksud dan Tujuan :
Mutu layanan klinis dapat ditingkatkan jika ada komitmen dari pihak pengelola fasilitas kesehatan dan tenaga klinis yang memberika
klinis kepada pasien.Pimpinan fasilitas kesehatan perlu memfasilitasi, mengalokasikan dan menyediakan sumber daya yang dibutuhk
kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien sesuai dengan ketersediaan anggaran dan sumber daya yang
Telusur Dokumen
1. Dialokasikan sumber Kepala fasyankes, Alokasi dan Rencana peningkatan
daya yang cukup untuk penanggung jawab ketersediaan mutu dan keselamatan
kegiatan perbaikan mutu pelayanan klinis, sumber daya untuk pasien dengan
layanan klinis dan upaya penangung jawab peningkatan mutu kejelasan alokasi dan
keselamatan pasien peningkatan mutu klinis dan kepastian
pelayanan klinis keselamatan ketersediaan sumber
pasien daya
2. Ada program/kegiatan Kepala fasyankes, Perencanaan Kerangka acuan,

peningkatan mutu penanggung jawab program Perencanaan Program
layanan klinis dan pelayanan klinis, peningkatan mutu peningkatan mutu
keselamatan pasien penanggung jawab klinis dan klinis dan keselamatan
yang disusun dan peningkatan mutu keselamatan pasien, Bukti
direncanakan oleh pelayanan klinis pasien Pelaksanaan, Bukti
tenaga klinis evaluasi, dan tindak
lanjut
3. Program/kegiatan Kepala fasyankes, Pelaksanaan, Rencana peningkatan

tersebut dilaksanakan penanggung jawab evaluasi, mutu dan keselamatan
sesuai rencana, pelayanan klinis, tindaklanjut pasien, bukti
dievaluasi, dan ditindak penanggung jawab program pelaksanaan, bukti
lanjuti peningkatan mutu peningkatan mutu monitoing, bukti
pelayanan klinis klinis dan evaluasi dan tindak
keselamatan lanjut
pasien
Pemahaman mutu layanan klinis.

Standar :
4.2. Mutu layanan klinis dan Keselamatan dipahami dan didefinisikan dengan baik oleh semua pihak yang berkep
Kriteria :
4.2.1.Fungsi dan proses layanan klinis yang utama diidentifikasi dan diprioritaskan dalam upaya perbaikan mutu layan
dan menjamin keselamatan.
Maksud dan Tujuan :
Dengan adanya keterbatasan sumber daya yang ada di fasilitas kesehatan, maka upaya perbaikan mutu layanan klinis perlu diprior
Oleh karena itu tenaga klinis bersama dengan pengelola fasilitas kesehatan menetapkan prioritas fungsi dan proses pelayanan yang
disempurnakan. Penetapan prioritas dilakukan dengan kriteria tertentu misalnya: high risk, high volume, high cost, dan kecenderunga
masalah, atau didasarkan atas penyakit, kelompok sasaran, program prioritas atau pertimbangan lain
Telusur Dokumen
1. Dilakukan identifikasi Kepala fasyankes, Identifikasi proses SPOuntuk memilih
fungsi dan proses penanggung jawab prioritas, kriteria, fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas peningkatan mutu proses identifikasi, pelayanan yang
untuk diperbaiki dengan klinis dan siapa saja yang prioritas untuk
kriteria yang ditetapkan keselamatan terlibat diperbaiki, kriteria
pasien menetapkan proses
prioritas, bukti
identfikasi proses
prioritas
2. Terdapat dokumentasi Penanggung jawab Penggalangan Dokumentasi

tentang komitmen dan pelayanan klinis, komitmen dan penggalangan
pemahaman terhadap penanggung jawab sosialisasi mutu komitmen,
peningkatan mutu dan peningkatan mutu klinis dan Dokumentasi
keselamatan secara klinis dan keselamatan pelaksanaan
berkesinambungan keselamatan pasien sosialisasi tentang
ditingkatkan dalam pasien, petugas mutu klinis dan
organisasi pemberi pelayanan keselamatan pasien
yang dilaksanakan
secara periodik
3. Setiap tenaga klinis Petugas pemberi Pemahaman ttg
dan manajemen layanan klinis peningkatan mutu
memahami pentingnya klinis dan
peningkatan mutu dan keselamatan
keselamatan dalam pasien
layanan klinis ,
4. Pimpinan fasilitas Kepala fasyankes, Keterlibatan dalam Bukti keterlibatan

kesehatan bersama penanggung jawab menetapkan kepala fasyankes dan
dengan tenaga klinis pelayanan klinis, prioritas tenaga klinis dalam
menetapkan pelayanan petugas pemberi menetapkan prioritas
prioritas yang akan layanan klinis pelayanan yang akan
diperbaiki. diperbaiki
Telusur Dokumen
5. Pimpinan fasilitas Kepala fasyankes, Keterlibatan dalam Rencana perbaikan
kesehatan bersama penanggung jawab penyusunan pelayanan klinis yang
dengan tenaga klinis pelayanan klinis, rencana perbaikan prioritas, bukti
menyusun rencana petugas pemberi pelayanan klinis keterlibatan dalam
perbaikan pelayanan layanan klinis yang prioritas penyusun rencanan
prioritas yang ditetapkan
dengan sasaran yang
jelas.
6. Pimpinan fasilitas Kepala fasyankes, Pelaksanaan Rencana perbaikan

kesehatan bersama penanggung jawab perbaikan pelayanan klinis yang
dengan tenaga klinis layanan klinis, dan pelayanan klinis prioritas, bukti
melaksanakan kegiatan petugas pemberi monitoring dalam
perbaikan pelayanan layanan klinis pelaksanaan
klinis sesuai dengan
rencana
7. Dilakukan evaluasi Kepala fasyankes, evaluasi dan tindak Bukti evaluasi dan
terhadap pelaksanaan penanggung jawab lanjut peningkatan tindak lanjut perbaikan
kegiatan perbaikan pelayanan klinis, mutu layanan klinis
pelayanan klinis. penanggung jawab
peningkatan mutu
pelayanan klinis
Kriteria :
4.2.2. Ada pembakuan standar layanan klinis yang disusun berdasarkan acuan yang jelas.
Maksud dan Tujuan :

Agar pelayanan klinis dapat dikendalikan dengan baik, maka perlu dilakukan pembakuan standar dan prosedur layanan klinis. Stan
prosedur tersebut perlu disusun berdasarkan acuan yang jelas dan dapat dipertanggungjawabkan, dan bila memungkinkan berdasar
ilmiah terkini dan yang terbaik (the best available evidence).
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi TelusurDokumen di fasilitas kesehatan
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Standar/prosedur Kepala fasyankes, Pelaksanaan SK tentang standar
layanan klinis disusun penanggung jawab penyusunan dan SPO layanan
dan dibakukan layanan klinis, Standar/SPO klinis, bukti monitoring
didasarkan atas prioritas pemberi layanan pelayanan klinis pelaksanaan standar
fungsi dan proses klinis berdasarkan dan SPO, hasil
pelayanan prioritas fungsi dan monitoring dan tindak
proses pelayanan lanjut
2. Standar tersebut Kepala fasyankes, Adanya laporan SK tentang Acuan yang
disusun berdasarkan penanggung jawab pembahasan SPO penyusunan standar digunakan untuk
acuan yang jelas layanan klinis, layanan klinis di dan SPO klinis menyusun standar
pemberi layanan fasyankes mengacu pada acuan dan SPO layanan
klinis yang jelas klinis
3. Tersedia dokumen SK tentang Acuan yang

yang menjadi acuan penetapan dokumen digunakan untuk
dalam penyusunan eksternal yang menyusun standar
standar menjadi acuan dalam dan SPO layanan
penyusunan standar klinis
pelayanan klinis
4. Ditetapkan prosedur Kepala Pemahaman SPO tentang prosedur

penyusunan fasyankes,penangg semua pihak yang penyusunan layanan
standar/prosedur ung jawab layanan terlibat dalam klinis
layanan klinis klinis, pemberi penyusunan SPO
layanan klinis tentang prosedur
penyusunan SPO
layanan klinis
5. Penyusunan Kepala fasyankes, Proses penyusunan Dokumen SPO

standar/prosedur penanggung jawab standar dan SPO layanan klinis di
layanan klinis sesuai layanan klinis, layanan klinis, fasyankes
dengan prosedur pemberi layanan mengacu pada
klinis prosedur
penyusunan yang
disepakati
Pengukuran mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien.

Standar :
4.3. Mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien diukur, dikumpulkan dan dievaluasi dengan tepat.
Kriteria :
4.3.1. Pengukuran menggunakan instrumen-instrumen yang efektif untuk mengukur mutu layanan klinis dan sasaran k
pasien
Maksud dan Tujuan :
Dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis perlu ditetapkan ukuran-ukuran mutu layanan klinis yang menjadi sasaran peningkata
klinis.Untuk meningkatkan keselamatan pasien perlu dilakukan pengukuran terhadap sasaran-sasaran keselamatan pasien. Indikato
pengukuran keselamatan pasien meliputi: tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien, terlaksananya komunikasi yang efektif dalam
klinis, tidak terjadinya kesalahan pemberian obat, tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan medis dan keperawatan, penguranga
risiko infeksi di fasilitas kesehatan, dan tidak terjadinya pasien jatuh.
Telusur Dokumen
1. Disusun dan Kepala fasyankes, proses SK tentang indikator
ditetapkan indikator mutu penanggung jawab menyepakati mutu layanan klinis
layanan klinis yang telah layanan klinis, penetapanan
disepakati bersama pemberi layanan indikator mutu
klinis layanan klinis
2. Ditetapkan sasaran- Kepala fasyankes, proses SK tentang sasaran-

sasaran keselamatan penanggung jawab menyepakati sasaran keselamatan
pasien sebagaiman layanan klinis, penetapanan pasien
tertulis dalam maksud pemberi layanan sasaran
dan tujuan. klinis keselamatan
pasien
3. Dilakukan pengukuran Kepala fasyankes, Pelaksanaan Bukti pengukuran Dokumen/Panduan

mutu layanan klinis penanggung jawab pengukuran mutu mutu layanan klinis sebagai acuan
mencakup aspek layanan klinis, layanan klinis, yang mencakup aspek berupa: (1) Pedoman
penilaian pasien pemberi layanan monitoring, dan penilaian pasien pemeriksaan fisik
terhadap pelayanan klinis tindak lanjut terhadap pelayanan diagnositik, (2)
klinis, asuhan klinis, klinis, asuhan pasien, Pedoman
pelayanan penunjang pelayanan penunjang pemeriksaan
diagnosis, penggunaan diagnosis, penunjang medik, (3)
obat antibiotika, dan penggunaan obat Pedoman
pengendalian infeksi antibiotika, dan pengobatan dasar,
nosokomial pengendalian infeksi (4) Pedoman
nosokomial, bukti Pengobatan rasional,
monitoring dan tindak (5) Pedoman PI/UP
lanjut pengukuran
mutu layanan klinis
4. Dilakukan pengukuran Kepala fasyankes, Pelaksanaan Bukti pengukuran

terhadap indikator- penanggung jawab pengukuran sasaran keselamatan
indikator keselamatan layanan klinis, sasaran pasien, bukti
pasien sebagaimana pemberi layanan keselamatan monitoring dan tindak
tertulis dalam maksud klinis pasien, monitoring, lanjut pengukuran
dan tujuan dan tindak lanjut mutu layanan klinis

Kriteria :
4.3.2. Target mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien ditetapkan dengan tepat
Maksud dan Tujuan :
v Untuk mengetahui nilai keberhasilan pencapaian mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, maka perlu ditetapkan target (batas
harus dicapai untuk tiap-tiap indicator yang dipilih dengan acuan yang jelas.
Telusur Dokumen
1. Ada penetapan target Kepala fasyankes, Proses penetapan Penetapan target yang
mutu layanan klinis dan penanggung jawab target yang akan akan dicapai dari tiap
keselamatan pasien layanan dicapai indikator mutu klinis
yang akan dicapai klinis,penanggung dan keselamatan
jawab peningkatan pasien
mutu layanan
klinis, pemberi
2. Target tersebut layanan klinis
Kepala fasyankes, Proses penetapan Adanya target
ditetapkan dengan penanggung jawab target yang akan pencapaian mutu
mempertimbangkan layanan dicapai:pertimbang klinis yang rasional di
pencapaian mutu klinis klinis,penanggung an dalam fasyankes
sebelumnya, pencapaian jawab peningkatan menetapkan target berdasarkan berbagai
optimal pada sarana mutu layanan pertimbangan
kesehatan yang serupa, klinis, pemberi
dan sumber daya yang layanan klinis
dimiliki
3. Proses penetapan Kepala fasyankes, Proses penetapan Bukti keterlibatan

target tersebut penanggung jawab target yang akan tenaga-tenaga
melibatkan tenaga layanan dicapai:keterlibatan pemberi layanan klinis
profesi kesehatan yang klinis,penanggung tenaga klinis dalam dalam menetapkan
terkait jawab peningkatan menetapkan target tingkat pencapaian
mutu layanan mutu klinis untuk
klinis, pemberi pelayanan yang
layanan klinis prioritas akan
diperbaiki
Kriteria :
4.3.3. Data mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien dikumpulkan dan dikelola secara efektif
Maksud dan Tujuan :
v Untuk memonitor mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, perlu dilakukan pengukuran-pengukuran dengan indikator yang tela
ditetapkan secara periodik, dianalisis, untuk menentukan strategi dan rencana perbaikan mutu layanan klinis.
Telusur Dokumen
1. Data mutu layanan Pemberi layanan Proses Bukti pengumpulan
klinis dan keselamatan klinis, penanggung pengumpulan data data mutu layanan
pasien dikumpulkan jawab peningkatan klinis dan keselamatan
secara periodik mutu klinis dan pasien secara periodik
keselamatan
pasien, dan Kepala
fasyankes
2. Data mutu layanan Pemberi layanan Prosed Bukti dokumentasi

klinis dan keselamatan klinis, penanggung dokumentasi data pengumpulan data
pasien jawab peningkatan mutu layanan klinis layanan klinis
didokumentasikan mutu klinis dan
keselamatan
3. Data mutu layanan Kepala
pasien, fasyankes,
dan Kepala Pelaksanaan Bukti analisis,
klinis dan keselamatan penanggung
fasyankes jawab analisis, penetapan penyusunan strategi
pasien dianalisis untuk peningkatan mutu strategi, dan dan rencana
menentukan rencana klinis dan penyusunan peningkatan mutu
dan langkah-langkah keselamatan rencana layanan klinis dan
perbaikan mutu layanan pasien peningkatan mutu keselamatan pasien
klinis dan keselamatan klinis dan
pasien keselamatan
pasien
Peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Standar :
4.4. Perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien diupayakan, dievaluasi dan dikomunikasikan dengan ba
Kriteria :
4.4.1. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didukung oleh tim yang berfungsi dengan baik
Maksud dan Tujuan :
Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien hanya dapat terlaksana jika ada kejelasan siapa yang bertanggung
dalam upaya tersebut. Penanggung jawab pelaksanaan dapat dilakukan dengan membentuk tim peningkatan mutu layanan klinis da
keselamatan pasien di fasilitas kesehatan, yang mempunyai program kerja yang jelas.
Telusur Dokumen
1. Ada kejelasan Kepala fasyankes, Tanggung jawab SK semua pihak yang
siapa yang bertanggung penanggung jawab dan uraian tugas, terlibat dalam upaya
jawab untuk peningkatan peningkatan mutu pihak-pihak terlibat peningkatan mutu
mutu layanan klinis dan klinis dan dalam peningkatan pelayanan klinis dan
keselamatan pasien keselamatan mutu layanan klinis keselamatan pasien,
pasien dan keselamatan dengan uraian tugas
pasien berdasarkan peran
dan fungsi masing-
masing dalam tim
2. Terdapat tim Tim peningkatan Pembentukan tim, SK pembentukan tim
peningkatan mutu mutu layanan klinis penyusunan peningkatan mutu
layanan klinis dan dan keselamatan program kerja, layanan klinis dan
keselamatan pasien pasien pelakasanaan keselamatan pasien.
yang berfungsi dengan program kerja Uraian tugas, program
baik kerja tim
3. Ada kejelasan Tim peningkatan Pemahaman Uraian tugas dan

uraian tugas dan mutu layanan klinis terhadap uraian tanggung jawab
tanggung jawab tim dan keselamatan tugas tim masing-masing
pasien anggota tim
4. Ada rencana dan Tim peningkatan Pelaksanaan Rencana dan program

program peningkatan mutu layanan klinis peningkatan mutu tim peningkatan mutu
mutu layanan klinis dan dan keselamatan pelayananklinis dan layanan klinis dan
keselamatan pasien pasien keselamtan pasien keselamatan pasien,
yang dilaksanakan yang mengacu bukti pelaksanaan
sesuai dengan rencana pada rencana yang program kerja,
yang disusun. disusun oleh tim monitoring, dan
evaluasi
Kriteria :
4.4.2. Rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan disusun dan dilaksanakan berdasarkan h
evaluasi
Maksud dan Tujuan :
Agar pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien dapat dilakukan secara efektif dan efisien, maka per
perencanaan yang matang berdasarkan data monitoring mutu layanan klinis dan sasaran-sasaran keselamatan pasien yang telah dis
Telusur Dokumen
1. Data monitoring Laporan hasil
mutu layanan klinis dan monitoring mutu
keselamatan layanan klinis dan
dikumpulkan secara keselamatan pasien
teratur, yang disusun secara
periodik
2. Dilakukan analisis Kepala fasyankes, Analisis dan Hasil analisis,

dan diambil kesimpulan PJ layanan klinis, pembahsan berkala kesimpulan, dan
untuk menetapkan PJ mutu layanan hasil monitoring rekomendasi hasil
masalah mutu layanan klinis dan dan evaluasi monitoring mutu
klinis dan masalah keselamatan program layanan klinis dan
keselamatan pasien pasien peningkatan mutu keselamatan pasien
pelayanan klinis,
kesimpulan dan
rekomendasi
3. Dilakukan analisis Kepala fasyankes, Pelaksanaan

penyebab masalah PJ layanan analisis penyebab
klinis,PJ mutu masalah dan
layanan klinis dan hambatan
keselamatan peningkatan mutu
pasien layanan klinis dan
keselamatan
pasien
4. Ditetapkan Kepala fasyankes, Penyusunan Rencana program

program-program Penanggung jawab program perbaikan perbaikan mutu
perbaikan mutu yang layanan klinis, mutu layanan klinis layanan klinis dan
dituangkan dalam Penanggung jawab dan keselamatan keselamatan pasien
rencana perbaikan mutu mutu layanan klinis pasien
dan keselamatan
pasien
5. Rencana perbaikan Kepala fasyankes, Pertimbangan Rencana program
mutu layanan klinis dan PJ layanan klinis, dalam menyusun perbaikan mutu
keselamatan pasien PJ mutu layanan rencana layanan klinis dan
disusun dengan klinis dan keselamatan pasien
mempertimbangkan keselamatan
peluang keberhasilan, pasien
dan ketersediaan
sumber daya
Telusur Dokumen
6. Ada kejelasan Ketetapan tentang
penanggung jawab untuk petugas yang
melaksanakan kegiatan bertanggung jawab
perbaikan yang untuk pelaksanaan
direncanakan kegiatan yang
direncanakan
7. Ada kejelasan SK tentang petugas

penanggung jawab untuk yang berkewajiban
memantau pelaksanaan melakukan
kegiatan perbaikan pemantauan
pelaksanaan kegiatan
8. Ada tindak lanjut Kepala fasyankes, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan,

terhadap hasil penanggung jawab program, bukti monitoring, bukti
pemantauan upaya pelaksanaan monitoring analisis dan tindak
peningkatan mutu kegiatan, program, analisis lanjut terhadap
layanan klinis dan penanggung jawab dan tindak lanjut monitoring
keselamatan pasien. pemantau kegiatan monitoring pelaksanaan
perbaikan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien
Kriteria :
4.4.3. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dievaluasi dan didokumentasikan
Maksud dan Tujuan :
Agar terjadi perbaikan yang berkesinambungan, maka perlu dilakukan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan program peni
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.Jika dari hasil evaluasi ternyata menunjukkan perbaikan, maka perlu dibakukan sebagai
dalam pemberian pelayanan.
Telusur Dokumen
1. Dilakukan Bukti pencatatan
monitoring terhadap pelaksanaan kegiatan
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
peningkatan mutu layanan klinis dan
layanan klinis dan keselamatan pasien
keselamatan pasien
2. Dilakukan evaluasi Kepala fasyankes, Pelaksanaan Bukti evaluasi

terhadap hasil penilaian Penanggung jawab evaluasi dengan penilaian dengan
dengan menggunakan layanan klinis, menggunakan menggunakan
indikator-indikator mutu Penanggung jawab indikator mutu indikator mutu layanan
layanan klinis dan mutu layanan klinis layanan klinis dan klinis dan keselamatan
keselamatan pasien dan keselamatan keselamatan pasien
untuk menilai adanya pasien pasien
perbaikan
3. Hasil perbaikan Kepala fasyankes, Tindak lanjut Bukti tindak lanjut,

ditindak lanjuti untuk Penanggung jawab perbaikan dan buktri perubahan
perubahan layanan klinis, perubahan SPO prosedur jika
standar/prosedur Penanggung jawab diperlukan untuk
pelayanan. mutu layanan klinis perbaikan layanan
dan keselamatan klinis
pasien
4. Dilakukan Dokumentasi
pendokumentasian keseluruhan upaya
terhadap keseluruhan peningkatan mutu
upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
layanan klinis dan keselamatan pasien
keselamatan pasien.
Kriteria :
4.4.4. Hasil evaluasi upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikomunikasikan
Maksud dan Tujuan :

Hasil evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien perlu dikomunikasikan untuk meningkatkan
petugas dan meningkatkan keberlangsungan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.
Telusur Dokumen
1. Ditetapkan SK dan SPO
kebijakan dan prosedur penyampai informasi
distribusi informasi dan hasil peningkatan
komunikasi hasil-hasil mutu layanan klinis
peningkatan mutu dan keselamatan
layanan klinis dan pasien
keselamatan pasien
2. Proses dan hasil Kepala fasyankes, Sosialisasi dan Dokumen/laporan
kegiatan peningkatan Penanggung jawab komunikasi hasil- kegiatan peningkatan
mutu layanan klinis dan layanan klinis, hasil peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien Penanggung jawab mutu layanan klinis keselamatan pasien,
disosialisasikan dan mutu layanan klinis dan keselamatan laporan pemantauan
dikomunikasikan kepada dan keselamatan pasien dan evaluasi kegiatan,
semua petugas pasien dan hasil-hasil
kesehatan yang kegiatan peningkatan
memberikan pelayanan mutu klinis dan
klinis keselamatan pasien
3. Dilakukan evaluasi Penanggung jawab Pelaksanaan Hasil evaluasi dan

terhadap pelaksanaan peningkatan mutu evaluasi sosialisasi tindak lanjut
sosialisasi dan layanan klinis dan komunikasi
komunikasi tersebut.
4. Dilakukan Dokumen pelaporan

pelaporan hasil kegiatan peningkatan
peningkatan mutu mutu layanan klinis
layanan klinis dan dan keselamatan
keselamatan pasien pasien ke Dinas
kepada pimpinan fasilitas Kesehatan
kesehatan Kabupaten/Kota
)
80% terpenuhi
20%-79 % terpenuhi sebagian

adi tanggung jawab tenaga yang
wab melaksanakan asuhan pasien)
klinis yang memberikan asuhan

n analisis, menyusun rencana
nya risiko dilakukan dengan
ng jelas.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

berian pelayanan
mberian pelayanan.Tenaga klinis

aik pada system pelayanan maupun
berkelanjutan.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

asien disediakan, dan upaya
ga klinis yang memberikan layanan

mber daya yang dibutuhkan untuk
an dan sumber daya yang ada di
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

emua pihak yang berkepentingan.
aya perbaikan mutu layanan klinis
yanan klinis perlu diprioritaskan.

proses pelayanan yang perlu
cost, dan kecenderungan terjadi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Skor
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

yang jelas.
edur layanan klinis. Standar dan

memungkinkan berdasarkan bukti
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

asi dengan tepat.
anan klinis dan sasaran keselamatan

njadi sasaran peningkatan layanan
amatan pasien. Indikator
nikasi yang efektif dalam pelayanan
eperawatan, pengurangan terjadinya
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
engan tepat
ditetapkan target (batasan) yang
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

n dikelola secara efektif
engan indikator yang telah

.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

omunikasikan dengan baik.
berfungsi dengan baik
siapa yang bertanggung jawab

an mutu layanan klinis dan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

ksanakan berdasarkan hasil
ktif dan efisien, maka perlu

tan pasien yang telah disusun.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

dan didokumentasikan
laksanaan program peningkatan

perlu dibakukan sebagai standar
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

n dikomunikasikan
ikan untuk meningkatkan motivasi

n.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Bab I. Kepemimpinan dan Manajemen Fasilitas Kesehatan (KMFK)
Persyaratan umum klinik

Standar :
1.1. Kegiatan
1.1. Persyaratan pendirian dan perijinan klinikPengelolaan
Pengelola Fasilitas Kesehatan menjamin efektivitas dan efisiensi dalam mengelola kegiatan pelayana klinis sejalan dengan tata nilai,
Klinik harus memenuhi
misi, tujuan, persyaratan
tugas pokok dan fungsilokasi, bangunan
fasilitas dan ruang, prasarana, peralatan dan ketenagaan
kesehatan.
Persyaratan lokasi:
Kriteria :
1.1.1.Struktur organisasi pengelola ditetapkan dengan kejelasan tugas dan tanggung jawab, alur kewena
dan komunikasi, kerjasama, dan keterkaitan antar pengelola. Lokasi pendirian klinik harus sesuai dengan tata ruang daerah
Maksud dan Tujuan :

v Pendirian Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer perlu memperhatikan tata ruang daerah dan kebutuhan pelayanan sesuai rasio
ketersediaan pelayanan kesehatan dengan jumlah penduduk.
Analisis yang mempertimbangan tata ruang daerah dan rasio ketersediaan pelayanan kesehatan dan jumlah penduduk dituangkan d
rencana strategik Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer atau rencana pembangunan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer
Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas
Elemen Penilaian
Kesehatan Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Dilakukan analisis Pimpinan Klinik Persiapan Dokumen hasil
terhadap pendirian Pendirian analisis terhadap
Fasilitas Pelayanan pendirian fasilitas
Kesehatan Primer yang
mempertimbangkan
2.
tataPendirian Fasilitas
ruang daerah dan Pimpinan Klinik Pertimbangan Dokumen hasil
Pelayanan
rasio jumlahKesehatan
penduduk dalam pendirian analisis terhadap
Primer
dan ketersediaan pendirian fasilitas
mempertimbangkan
pelayanan kesehatan
tata ruang daerah
3. Pendirian Klinik Pimpinan Klinik Pertimbangan Dokumen hasil

mempertimbangkan dalam pendirian analisis terhadap
rasio jumlah penduduk pendirian fasilitas
dan ketersediaan
pelayanan kesehatan
4. Klinik memiliki Perijinan Klinik

perijinan yang berlaku
Persyaratan Bangunan dan Ruangan

Kriteria : 1.1.2. Bangunan Klinik bersifat permanen dan tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain. Banguna
harus memenuhi persyaratan lingkungan sehat.
Maksud dan Tujuan :
Untuk menghindari gangguan dan dampak keberadaan Klinik terhadap lingkungan dan kepedulian terhadap lingkungan, maka pend
Klinik perlu didirikan di atas bangunan yang permanen dan tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain.
Yang dimaksud unit kerja yang lain adalah unit kerja yang tidak ada kaitan langsung dengan penyelenggaraan pelayanan kesehatan
Telusur Dokumen
1. Klinik Observasi Kondisi bangunan
diselenggarakan di bangunan
atas bangunan yang
permanen.
2. Klinik tidak Observasi Apakah klinik
bergabung dengan bangunan bergabung
tempat tinggal atau unit dengan tempat
kerja yang lain. tinggal atau unit
kerja yang tidak
ada kaitan dengan
klinis
3. Bangunan Klinik Observasi Kesesuaian

memenuhi persyaratan bangunan bangunan dengan
lingkungan yang sehat. persyaratan
bangunan klinik
dan lingkungan
sehat
Kriteria :
1.1.3. Bangunan Klinik memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan, dan kemudahan dalam pelayanan kesehatan, dengan
ketersediaan ruangan sesuai kebutuhan pelayanan kesehatan yang disediakan.
Maksud dan Tujuan :

v Ketersediaan ruang untuk pelayanan harus sesuai dengan jenis pelayanan kesehatan yang disediakan oleh Klinik.
Ruangan yang minimal harus tersedia adalah: ruang pendaftaran/ruang tunggu, ruang konsultasi doker, ruang administrasi, ruang
tindakan, ruang farmasi, kamar mandi/WC, dan ruang lain sesuai kebutuhan pelayanan.
Pengaturan ruangan memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan dan kemudahan dalam pemberian pelayanan untuk memudah
pasien/keluarga pasien untuk akses yang mudah termasuk memberi kemudahan pada penyandang cacat, anak-anak, dan orang usia
demikian juga memperhatikan keamanan dan kemudahan bagi petugas dalam memberikan pelayanan.
Telusur Dokumen
1.Ketersediaan Observasi Ketersediaan
ruangan memenuhi bangunan ruangan minimal
persyaratan minimal seperti pada
dan kebutuhan maksud dan
pelayanan tujuan
2. Tata ruang Pimpinan Klinik tata ruang klinik , Hasil evaluasi akses,
memperhatikan akses, dan observasi kesesuaian kenyamanan dan
keamanan, dan dengan keamanan
kenyamanan kebutuhan, dan
memenuhi
persyaratan
keamanan
3. Pengaturan ruang Pimpinan Klinik Kepedulian SK atau SPO yang
mengakomodasi dan observasi terhadap orang- menunjukkan
kepentingan orang yang kepedulian pada
penyandang cacat, membutuhkan pasien yang
anak-anak, dan orang bantuan khusus memerlukan bantuan
usia lanjut khusus
Persyaratan Prasarana Klinik

Kriteria : 1.1.4. Prasarana klinik tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk menunjang akses, keamanan, kelancaran
memberikan pelayanan sesuai dengan pelayanan yang disediakan
Maksud dan Tujuan :
v Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan manjamin kesinambungan pelayanan maka Fasilitas Pelayanan Kesehatan h
dilengkapi dengan prasarana klinis yang dipersyaratkan
Prasarana klinis tersebut meliputi: instalasi air, instalasi listrik, instalasi sirkulasi udara, sarana pengelolaan limbah, pencegahan dan
penanggulangan kebakaran, ambulans untuk klinik rapat inap, dan prasarana lain sesuai dengan kebutuhan.
Prasarana klinis tersebut harus dipelihara dan berfungsi dengan baik
Telusur Dokumen
1. Tersedia prasarana Observasi Ketersediaan Hasil analisis
klinik sesuai kebutuhan bangunan prasarana klinik kebutuhan
sebagaiamana
dimaksud dalam
maksud dan
tujuan
2. Dilakukan Petugas Penjadualan dan
pemeliharaan yang pemeliharran pelaksanaan
terjadual terhadap
prasarana klinik
3. Dilakukan Pimpinan Klinik Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
monitoring terhadap dan observasi monitoirng monitoring
pemeliharaan
prasarana klinik
4. Dilakukan Kepala Klinik dan Monitoring

monitoring terhadap Petugas pemeliharaan
fungsi prasana klinik pelaksana
yang ada pemeliharaan
5. Dilakukan tindak Kepala Klinik dan Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

lanjut terhadap hasil Petugas monitoirng monitoring
monitoring pelaksana
pemeliharaan
Persyaratan Peralatan Klinik

Kriteria :
1.1.5.Peralatan medis dan non medis tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk menunjang a
keamanan, kelancaran dalam memberikan pelayanan sesuai dengan pelayanan yang disediakan.
Maksud dan Tujuan :

v Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan manjamin kesinambungan pelayanan maka Fasilitas Pelayanan Kesehatan h
dilengkapi dengan peralatan medis dan non medis klinis sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan Aga
pelayanan diberikan dengan aman dan bermutu, maka peralatan medis dan non medis tersebut dipelihara dan berfungsi dengan baik
dikalibrasi untuk alat-alat ukur yang digunakan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku
Peralatan yang memerlukan perijinan harus memiliki ijin yang berlaku
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
1. Tersedia peralatan Observasi Ketersediaan Daftar inventaris Standar peralatan
medis dan non medis peralatan medis peralatan medis peralatan medis dan pelayanan klinik
sesuai jenis pelayanan dan non medis dan non medis non medis
yang disediakan sesuai jenis
pelayanan
2. Dilakukan Petugas Penjadualan dan Jadual dan rekaman

pemeliharaan yang pemeliharran pelaksanaan pelaksanaan
terjadual terhadap pemeliharaan pemeliharaan
peralatan medis dan peralatan medis peralatan medis dan
non medis dan non medis non medis
3. Dilakukan monitoring Kepala Klinik dan Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

terhadap pemeliharaan Petugas monitoring monitoring
peralatan medis dan pelaksana terhadap
non medis pemeliharaan pemeliharaan
peralatan medis
dan non medis
4. Dilakukan Petugas Monitoring fungsi Bukti pelaksanaan

monitoring terhadap pemeliharran peralatan medis monitoring
fungsi peralatan medis dan non medis
dan non medis.
5. Dilakukan tindak Kepala Klinik dan Tindak lanjut hasil

lanjut terhadap hasil Petugas monitoring
monitoring pemeliharran
6. Dilakukan kalibrasi Petugas Pelaksanaan Daftar peralatan
untuk perlatan medis pemeliharran kalibrasi peralatan yang perlu
dan non medis yang dikalibrasi, Rencana
perlu dikalibrasi jadual kalibrasi Bukti
pelaksanaan
kalibrasi
7. Peralatan medis dan Kepala Klinik dan Perijinan Bukti perijinan

non medis yang Petugas peralatan
memerlukan ijin pemeliharran
memiliki ijin yang
berlaku
Ketenagaan Klinik
Standar :
1.2. Persyaratan Ketenagaan Klinik
Klinik harus memenuhi persyaratan ketenagaan yang dipersyaratan dalam peraturan perundangan sesuai dengan jenis pelayanan ya
disediakan.
Persyaratan Penanggung jawab Klinik

Kriteria :
1.2.1..Penanggung jawab Klinik adalah tenaga medis yang kompeten sesuai dengan peraturan perundan
Maksud dan Tujuan :
v Agar Klinik dikelola dengan baik, efektif dan efisien, maka harus dipimpin oleh tenaga yang kompeten untuk mengelola fasilitas ters
Penanggung jawab klinik adalah seorang dokter atau dokter gigi yang dapat merangkap sebagai pelaksana kegiatan.
Telusur Dokumen
1. Penanggung jawab Penanggung Kesesuaian SK Sebagai
Klinik adalah dokter jawab klinik persyaratan Penanggung Jawab
atau dokter gigi sebagai Klinik, Ijazah
penanggung
jawab Klinik
2. Ada kejelasan Persyaratan Peraturan Perundangan

persyaratan Penanggung jawab tentang Klinik
penanggung jawab Klinik
Klinik
3. Ada kejelasan Penanggung Pemahaman Uraian Tugas
uraian tugas jawab klinik terhadap uraian Penanggung
penanggung jawab tugas Jawab/Klinik
Klinik
4. Terdapat bukti Observasi Pemenuhan SK Pemilik ttg
pemenuhan kesesuaian persyaratan Penunjukan sebagai
persyaratan persyaratan penanggung Penanggung Jawab
penanggung jawab dengan dokumen jawab/kepala Klinik, Ijazah,
sesuai dengan yang Sertifikat Pelatihan.
ditetapkan.
Kriteria :
1.2.2. Tersedia tenaga medis, tenaga kesehatan lain, dan tenaga non kesehatan sesuai dengan kebutuha
jenis pelayanan yang disediakan.
Maksud dan Tujuan :

v Agar Klinik dapat memberikan pelayanan yang optimal dan aman bagi pasien dan masyarakat yang dilayani perlu dilakukan analis
kebutuhan tenaga dan diupayakan untuk memenuhi ketersedian tenaga baik jenis dan jumlah dan memenuhi persyaratan kompetens
Tenaga medis pada Klinik minimal terdiri dari dua dokter dan/atau dokter gigi yang memiliki kompetensi dan pendidikan/pelatihan ya
dipersyaratkan
Telusur Dokumen
1. Dilakukan analisis Kepala Klinik Analisis Bukti analisis
kebutuhan tenaga kebutuhan tenga kebutuhan tenaga
sesuai dengan sesuai dengan
kebutuhan dan jenis pelayanan
pelayanan yang
disediakan
2. Ditetapkan Kepala Klinik Persyaratan Persyaratan

persyaratan kompetensi untuk kompetensi tenaga
kompetensi untuk tiap- tiap jenis tenaga
tiap jenis tenaga yang yang dibutuhkan
dibutuhkan
3. Dilakukan upaya Kepala Klinik Upaya memenuhi Bukti-bukti upaya

untuk pemenuhan kebutuhan tenaga yang dilakukan
kebutuhan tenaga
sesuai dengan yang
dipersyaratkan
4. Ada kejelasan Uraian Tugas setiap

uraian tugas untuk tenaga yang bekerja
setiap tenaga yang di Klinik
bekerja pada Klinik
5. Persyaratan Surat Ijin Tenaga
perijinan untuk tenga Medis dan Tenaga
medis dan Keperawatan
keperawatan dipenuhi
K)
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
is sejalan dengan tata nilai, visi,
nggung jawab, alur kewenangan

tata ruang daerah
n pelayanan sesuai rasio
mlah penduduk dituangkan dalam

Kesehatan Primer
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
nit kerja yang lain. Bangunan
dap lingkungan, maka pendirian

nit kerja yang lain.
araan pelayanan kesehatan.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
nan kesehatan, dengan
oleh Klinik.
ruang administrasi, ruang
pelayanan untuk memudahkan

, anak-anak, dan orang usia lanjut,
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
es, keamanan, kelancaran dalam
tas Pelayanan Kesehatan harus
an limbah, pencegahan dan

an.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
gan baik untuk menunjang akses,
tas Pelayanan Kesehatan harus

Agar
a dan berfungsi dengan baik, dan
Skor
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
i dengan jenis pelayanan yang
dengan peraturan perundangan.
ntuk mengelola fasilitas tersebut.

sana kegiatan.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
an sesuai dengan kebutuhan dan
ayani perlu dilakukan analisis

nuhi persyaratan kompetensi.
dan pendidikan/pelatihan yang
Skor
0
5
10
0
5
10
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)

Instrumen Akreditasi Klinik

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Akreditasi Klinik

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bab I.

Kepemimpinan dan Manajemen Fasilitas Kesehatan (KMFK)

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Tata kelola Klinik

Pengorganisasian Fasilitas Kesehatan

Maksud dan Tujuan :

3. Ditetapkan alur Kepala Alur komunikasi SPO komunikasi dan

2. Pimpinan fasilitas Kepala Pemahaman

3. Dilakukan evaluasi Kepala Evaluasi Bukti evaluasi

Maksud dan Tujuan :

2. Hasil kajian ditindak Kepala Tindak lanjut Bukti tindak lanjut

Maksud dan Tujuan :

3. Ada pola ketenagaan Pola ketenagaan,

4. Ada pemeliharaan Kelengkapan file

5. Ada dokumen bukti Kepala Pelaksanaan Bukti-bukti

6. Ada evaluasi Kepala Pelaksanaan Kebijakan tentang

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Maksud dan Tujuan :

2. Ada kegiatan Kepala Pelaksanaan Kerangka acuan

3. Ada kesempatan Kepala Peluang mengikuti SPO seminar,

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Pengelolaan Fasilitas Kesehatan

Maksud dan Tujuan :

Pelaksana Komunikasi visi, SPO komunikasi visi,

3. Ada mekanisme Kepala Peninjauan ulang SPO peninjauan

Maksud dan Tujuan :

2. Ada mekanisme Pelaksana Pelaksanaan SPO penilaian

3. Ada struktur Kepala Efektifitas struktur Struktur organisasi,

4. Ada mekanisme SPO pencatatan dan

3. Rencana Rencana operasional

Maksud dan Tujuan :

2. Peran dari masing- Daftar pihak di luar

4. Dilakukan evaluasi Kepala Evaluasi peran Hasil evaluasi peran

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

3. Ada prosedur SPO pelayanan di

5. Ada panduan Panduan

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

3. Komunikasi internal Kepala Kegiatan Dokumentasi

4. Komunikasi internal Dokumentasi

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Maksud dan Tujuan :

2. Ada ketentuan Kepala Pelaksanaan SK tentang

3. Ada evaluasi dan Kepala Pelaksanaan Hasil kajian dan bukti

Maksud dan Tujuan :

2. Ada indikator yang Kepala Pelaksanaan Daftar Indikator-

3. Ada mekanisme SPO monitoring dan

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

2. Penilaian Kepala Pelaksnaan Bukti pelaksanaan

5. Ada tindak Pelaksana Tindak lanjut Bukti tindak lanjut

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

3. Ada kejelasan Panduan

4. Ada kejelasan Panduan pembukuan

6. Ada hasil Kepala Kegiatan audit Bukti penilaian

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

3. Pengelolaan Pengelola Pelaksanaan Panduan

5. Dilakukan audit Kepala Proses audit Bukti pelaksanaan

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Pengelolaan Data dan Informasi

Maksud dan Tujuan :

3. Tersedia prosedur Kepala Analisis data dan SPO analisis data

4. Tersedia prosedur Kepala Analisis data dan SPO pelaporan dan

5. Dilakukan evaluasi Bukti evaluasi dan

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN