Program Internsip Dokter Indonesia

BORANG PORTOFOLIO

NamaPeserta dr. Ira Ameria

NamaWahana RSUD Kabupaten Sanggau, Provinsi Kalimantan Barat

Topik Meningitis

Tanggal (kasus) 2 Mei 2016

NamaPasien Tn. E No RM

TanggalPresentasi NamaPendamping dr. Horas

TempatPresentasi

Obyektif Presentasi

Keilmuan Keterampilan Penyegaran TinjauanPustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia

Deskripsi Penurunan kesadaran

Tujuan Diagnosa, Penatalaksanaan medikamentosa dan non medikamentosa

Bahan Bahasan TinjauanPustaka Riset Kasus Audit

Cara
Diskusi Presentasi&Diskusi Email Pos
Membahas

Data Pasien

Nama Tn. D No. Registrasi -

NamaKlinik RSUD Sanggau Telp -

Terdaftar sejak 2 mei 2016

Data Utama untuk Bahan Diskusi

1. Diagnosis/GambaranKlinis
 Pasien dari Poli Saraf RSUD Sanggau datang dengan penurunan kesadaran berangsur-angsur.
Saat di ajak berbicara pasien tidak nyambung. Sejak 3 minggu SMRS pasien mengeluhan panas
badan yang tidak terlalu tinggi namun hilang timbul. Panas badan disertai nyeri kepala. Tidak
terlihat kejang, muntah (-). Sejak desember 2015 pasien mengeluhkan batuk, batuk berdahak (+),
batuk darah (-), nafsu makan menurun (+), keringat malam hari (-), penurunan BB (+). Keluhan
lemah sebelah anggota badan, suara pelo, mulut mencong tidak ada. Keluhan pusing berputar,
pandangan gelap, baal-baal seputar mulut dan telinga berdenging tidak ada.
Diagnosa : Meningitis serosa ec. TB Grade II dengan penjeratan N. III, IV, VI dextra dengan Artritis

2. Riwayat Penyakit Dahulu

a) Riwayat sex bebas(-),riwayat ditatoo (-), riwayat narkoba suntik (-)

b) Riwayat minum obat OAT (-)
c) Riwayat nyeri kepala kronik progresif (-)
d) Riwayat keluar cairan dari telinga/gigi berlubang dikorek-korek (-).
e) Riwayat perubahan tingkah laku (-)

3. Riwayat Penyakit Keluarga

- Menurut Keluarga OS, keluarga tidak pernah mengalami penyakit yang serupa
- Riwayat minum obat OAT (-)

4. Riwayat Pengobatan

Pasien meminum obat untuk menurunkan panas badan dan nyeri kepala.

5. Riwayat Psikososial

OS seorang buruh sawit, hidup sendiri di rumah, OS tidak merokok dan minum alkohol . Semenjak
desember 2015 pasien sudah tidak bekerja .

6. Lain-Lain (Pemeriksaan Fisik, Pemeriksaan Laboratorium dan Tambahan yang ada, sesuai dengan
Fasilitas Wahana)

A. Keadaan umum :
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum: tampak sakit berat
Kesadaran : Dilirium
Tanda Vital
Tekanan darah : 130 /90 mmHg
Nadi : 84x / menit, reguler
Pernafasan :20x / menit
Suhu : 36.7 C
Status Generalis
Kepala :dbn
Mata : Ptosis +/-
Hidung : dbn
Telinga :dbn
Mulut :dbn
Leher : JVP meningkat (-), KGB membesar (-)
Paru-paru : rhonki (-/-), whezing (-/-)
Jantung : S1-S2 reg (+), murmur (-), Kardiomegali (-)
Abdomen : Tympani (+), BU (n), NT epigastrium (-)
Extremitas : edem (-/-), sianosis (-/-)
Status Neurologis
Kedasaran : Dilirium
Rangsang Meningeal
- kaku kuduk :+
- kernig : terbatas
- Lasegue : terbatas
Brudzinski I :+
Brudzinski II :-
Brudzinski III :-
Nervus Cranialis
Kanan Kiri
N. I Olfaktorius Tdk dapat dilakukan Tidak dapat dilakukan
N. II Optikus (visus,lapang Tidak dapat dilakukan Tidak dapat dilakukan
Pandang, funduskopi )
N. III oculomotorius
Ptosis + -
Gerakan bola mata (atas, bawah , Opthalmoplegi Baik
Medial)
Pupil Bulat isokor Bulat isokor
R. cahaya langsung +
 R. cahaya tidak Langsung +
Akomodasi +
N. IV trochiealis
Gerakan mata ke medial bawah opthalmoplegi Baik
N. V Trigeminus Sulit di nilai Sulit di nilai
Motorik sensorik
Reflek cornea + +
N. VI abducens
Gerakan mata ke lateral opthalmoplegi baik
N. VII facialis
Kerutan kulit dahi Baik Parese
Menutup mata kuat Baik Parese
Mengangkat alis Baik Parese
Menyeriangi Baik Parese
Daya kecap lidah Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N. VIII Vestibulotrokealis
Rine dan weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Vestibular Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N. IX Glosopharyngeus Sulit dinilai Sulit dinilai
N. X Vagus Sulit dinilai Sulit dinilai
N. XI accesorius Sulit dinilai Sulit dinilai
N. XII hipoglosus baik Baik

Kekuatan Otot
Kanan : 5
Kiri :3
Kanan Kiri
Sensorik ( nyeri dan raba) Sde Sde
Atas dan bawah
Suhu Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Fungsi vegetatif
miksi : TAK
Defekasi : TAK
 Fungsi Luhur
Refleks fisiologis refleks patologis
Bisep +/+ babinzky -/-
Trisep +/+ chadock -/-
Patella +/+ oppenheim -/-
Achilles +/+ gordon -/-

Laboratorium

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal

HB 10,1 12-18

Leukosit 16,26 4-11

Trombosit 397 150-450

BTA (1x) -

Foto Rontgen
Suspek TB paru

Diagnosis Kerja
Meningitis serosa ec TB grade II, dengan komplikasi penjeratan N.III,IV,VI OD (perbaikan) dengan
Artritis

Rencana Tindakan
Tatalaksana umum Medikamentosa
Bed rest
Foto Thorax - infus Nacl 0,9% 20tts/m
 BTA SPS - Inj. Dexamethason 4x 1amp / 24jam
- Inj. Ranitidin 2x1 amp/ 24 jam
- Paracetamol 3x500mg

Tabel 1. Meningitis
a) Meningitis Tuberkulosa adalah peradangan pada selaput otak atau meningen oleh kuman tahan asam
(Mycobacterium tuberculosis).
b) Patogenesis:
Infeksi primer : kuman tahan asam mukosilier bronkusdi alveolus dan menetap di sana.

Tabel 2. Arteritis
a) Infiltrasi eksudat pembuluh darah kortikal/ meningeal => inflamasi =>vaskulitis.
b) Vaskulitis disebabkan oleh penyebaran secara langsung pembuluh darah oleh mycobacteria atau penyebaran
dari araknoiditis.
c) Vaskulitis menyebabkan spasme atau trombosis pembuluh darah => infark terutama di basal ganglia dan
kapsula interna.
d) Vaskulitis biasanya mengenai arteri serebri anterior dan media, sehingga menimbulkan infark dan
hemiplegi.

DaftarPustaka
Abdel Monem Hegazi .Tuberculous Meningitis. 2007. www.emedicine.com.
Adams R.D,et al. Infection of Nervous System, Principles of Neurology, 8th edition, McGraw Hill,
2005;594-601.
Bernardio, et al.Tuberculous Meningitis Presenting with Unusually Severe Hyponatremia..The
Mount Sinai Journal of Medicine. 2006

HasilPembelajaran
1. Diagnosis dan tatalaksana Meningitis
2. Konsultasi ke dokter spesialis
3. Edukasi pasien

S Laki - laki 59 tahun penurunan kesadaran

O Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : tampak sakit berat
Kesadaran : Dilirium
Tanda Vital
Tekanan darah : 130 /90 mmHg
 Nadi : 84x / menit, reguler
Pernafasan :20x / menit
Suhu : 36.7 C
Status Generalis
Kepala :dbn
Mata : Ptosis +/-
Hidung : dbn
Telinga :dbn
Mulut :dbn
Leher : JVP meningkat (-), KGB membesar (-)
Paru-paru : rhonki (-/-), whezing (-/-)
Jantung : S1-S2 reg (+), murmur (-), Kardiomegali (-)
Abdomen : Tympani (+), BU (n), NT epigastrium (-)
Extremitas : edem (-/-), sianosis (-/-)
Status Neurologis
Kedasaran : Dilirium
Rangsang Meningeal
- kaku kuduk :+
Brudzinski I :+
N. III oculomotorius :
Ptosis : + kanan
Gerakan bola mata (atas, bawah, medial) : opthalmoplegi kanan
N. IV trochealis :
Gerakan mata ke medial bawah : opthalmoplegi kanan
N. VI abducens :
Gerakan mata ke lateral : opthalmoplegi kanan
N. VII facialis : parese kiri
Kekuatan Otot
Kanan : 5
Kiri :3

A Meningitis serosa ec TB grade II, dengan komplikasi penjeratan N.III,IV,VI OD (perbaikan) dengan
Artritis

P 1. Konsultasi Spesialis Saraf

2. Medikamentosa
- infus Nacl 0,9% 20tts/m
 - Inj. Dexamethason 4x 1amp / 24jam
- Inj. Ranitidin 2x1 amp/ 24 jam
- Paracetamol 3x500mg
Non-medikamentosa
Tirah baring

Sanggau, ______________________

Peserta Pendamping

(dr. Ira Ameria) (dr. Horas FDN)