PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS PENDIDIKAN
KECAMATAN CONTOH

SD NEGERI CONTOH SESUAIKAN KOP SU

Jl. Diponegoro, Kecamatan Contoh, Kabupaten Blitar
NPSN: 20511232 NSS: 110111101110
e-mail: sdnegericontoh@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor: 800/26/409.101.10/2017
DI ISI DENGAN NO

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nama Kepala, S.Pd
NIP. : 197502021987021001
Golongan/Ruang : IV/b
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri Contoh

Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa jumlah Penerima Tunjangan Profesi adalah sebagai
berikut :

Jumlah PTK aktif 0 bulan 1 Jumlah Penerima TPP

10
Jumlah PTK aktif 1 bulan 1
Jumlah PTK aktif 2 bulan 2
DI ISI SESUAI JUMLA
Jumlah PTK aktif 3 bulan 6

Secara nyata melaksanakan tugas pokok sebagai guru sesuai dengan SK Pembagian Beban Mengajar
Nomor 221/02/409.101.10/2016
Tanggal 19 Desember 2016 DI ISI SK TUGAS MEN
Sesuai yang di entry di Dapodik dan keterangan yang tertulis pada lampiran telah memenuhi syarat
dan aturan yang berlaku sebagai penerima Tunjangan Profesi Pendidik Tahun Anggaran 2017
Triwulan 3 (Juli, Agustus, September) 2017.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila
dikemudian hari isi pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap
Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut dan mengembalikan kepada Negara.

Nama Kecamatan, 17 Oktober 2017

Kepala SD Negeri Contoh

Ttd & stempel &

Materai 6000 METERAI
Nama Kepala, S.Pd
NIP. 197502021987021001
Lampiran SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Nomor:

DAFTAR KEAKTIFAN

Mapel yang KEAKTIFAN

NOMOR diampu/ Tanda
NUPTK NIP Nama 1=AKTIF ; 0=TIDAK AKTIF Tangan
Urut SPM-V Beban Mengajar April Mei Juni JML

Unit Kerja SD NEGERI CONTOH

HARUS DI ISI DENGAN UNIT KER
KS
1 2 1234567890019780212 198903 1 001 Nama Contoh 1 1 1 1 3
24 JAM
Guru Kelas
2 23 1234567890019780212 198903 1 001 Nama Contoh 2 1 1 1 3

3 24 1234567890019780212 198903 1 001 Nama Contoh 3

24 Jam
Matematika
1 1 1 3
DI ISI 1=AK
24 Jam

4 25 1234567890019780212 198903 1 001 Nama Contoh 4 0 0 0 0 DI ISI 0=TID

5 34 1234567890019780212 198903 1 001 Nama Contoh 5 1 0 0 1

6 45 1234567890019780212 198903 1 001 Nama Contoh 6 1 1 0 2

Jikalau P
7 56 1234567890019780212 198903 1 001 Nama Contoh 7 0 0 0 0 Meninggal

8 67 1234567890019780212 198903 1 001 Nama Contoh 8 0 0 0 0 Pensiun

9 87 1234567890019780212 198903 1 001 Nama Contoh 9 1 1 1 3

10 88 1234567890019780212 198903 1 001 Nama Contoh 10 1 1 1 3

tapi jikal
t
Nama Kecamatan, 17 Oktober 2017
Kepala SD Negeri Contoh

Ttd & stempel &

Materai 6000 METERAI
Nama Kepala, S.Pd
NIP. 197502021987021001
OP SURAT MASING-MASING

AN NO. SURAT MASING-MASING

JUMLAH MASING-MASING KEAKTIFAN

S MENGAJAR
T KERJA

1=AKTIF
0=TIDAK AKTIF

kalau Pensiun atau Meninggal dan keaktifan 0

bulan
pi jikalau masih menerima 1 atau 2 bulan wajib
tanda tangan (kecuali meninggal)
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
DINAS PENDIDIKAN

UPTD CONTOH
Jl. Diponegoro, Kecamatan Contoh, Kabupaten Blitar
e-mail: uptdcontoh@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor: 800/26/409.101.10/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nama Kepala UPTD, S.Pd
NIP. : 197502021987021001
Golongan/Ruang : IV/b
Jabatan : Kepala UPTD
Unit Kerja : UPTD Contoh

Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa jumlah Penerima Tunjangan Profesi adalah sebagai
berikut :

Jumlah PTK aktif 0 bulan 2Jumlah Penerima TPP

200
Jumlah PTK aktif 1 bulan 5
Jumlah PTK aktif 2 bulan 13
Jumlah PTK aktif 3 bulan 180

Sesuai dengan berkas yang dikumpulkan telah memenuhi syarat dan aturan yang berlaku sebagai
penerima Tunjangan Profesi Pendidik Tahun Anggaran 2017 Triwulan 3 (Juli, Agustus, September)
2017.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila
dikemudian hari isi pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap
Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut dan mengembalikan kepada Negara.

Nama Kecamatan, 17 Oktober 2017

Kepala SD Negeri Contoh

Nama Kepala, S.Pd

NIP. 197502021987021001

Page 5 of 21
Lampiran SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Nomor:

REKAP DAFTAR KEAKTIFAN

Mapel yang KEAKTIFAN

NOMOR diampu/ Tanda
NUPTK NIP Nama 1=AKTIF ; 0=TIDAK AKTIF Tangan
Urut SPM-V Beban Mengajar April Mei Juni JML

Unit Kerja SD NEGERI CONTOH

COPAS DARI LEMBAGA
KS
1 2 1234567890019780212 198903 1 001 Nama Contoh 1 1 1 1 3
24 JAM
Guru Kelas
2 23 1234567890019780212 198903 1 001 Nama Contoh 2 1 1 1 3
24 Jam
Matematika
3 24 1234567890019780212 198903 1 001 Nama Contoh 3 1 1 1 3

4 25 1234567890019780212 198903 1 001 Nama Contoh 4

24 Jam

0 0 0 0
COPAS
5 34 1234567890019780212 198903 1 001 Nama Contoh 5 1 0 0 1

6 45 1234567890019780212 198903 1 001 Nama Contoh 6 1 1 0 2

7 56 1234567890019780212 198903 1 001 Nama Contoh 7 1 1 0 2

8 67 1234567890019780212 198903 1 001 Nama Contoh 8 1 1 1 3

9 87 1234567890019780212 198903 1 001 Nama Contoh 9 1 1 1 3

10 88 1234567890019780212 198903 1 001 Nama Contoh 10 1 1 1 3

Unit Kerja SD NEGERI CONTOH COPAS DARI LEMBAGA

KS
1 2 1234567890019780212 198903 1 001 Nama Contoh 1 1 1 1 3
24 JAM
Guru Kelas
2 23 1234567890019780212 198903 1 001 Nama Contoh 2 1 1 1 3
24 Jam
Matematika
3 24 1234567890019780212 198903 1 001 Nama Contoh 3 1 1 1 3
24 Jam

4 25 1234567890019780212 198903 1 001 Nama Contoh 4 0 0 0 0

5 34 1234567890019780212 198903 1 001 Nama Contoh 5 1 0 0 1

6 45 1234567890019780212 198903 1 001 Nama Contoh 6 1 1 0 2

7 56 1234567890019780212 198903 1 001 Nama Contoh 7 1 1 0 2

8 67 1234567890019780212 198903 1 001 Nama Contoh 8 1 1 1 3

9 87 1234567890019780212 198903 1 001 Nama Contoh 9 1 1 1 3

10 88 1234567890019780212 198903 1 001 Nama Contoh 10 1 1 1 3

Unit Kerja SD NEGERI CONTOH

COPAS DARI LEMBAGA
KS
1 2 1234567890019780212 198903 1 001 Nama Contoh 1 1 1 1 3
24 JAM
Guru Kelas
2 23 1234567890019780212 198903 1 001 Nama Contoh 2 1 1 1 3
24 Jam
Matematika
3 24 1234567890019780212 198903 1 001 Nama Contoh 3 1 1 1 3
24 Jam

4 25 1234567890019780212 198903 1 001 Nama Contoh 4 0 0 0 0

5 34 1234567890019780212 198903 1 001 Nama Contoh 5 1 0 0 1

6 45 1234567890019780212 198903 1 001 Nama Contoh 6 1 1 0 2

7 56 1234567890019780212 198903 1 001 Nama Contoh 7 1 1 0 2

Page 6 of 21
 8 67 1234567890019780212 198903 1 001 Nama Contoh 8 1 1 1 3

9 87 1234567890019780212 198903 1 001 Nama Contoh 9 1 1 1 3

10 88 1234567890019780212 198903 1 001 Nama Contoh 10 1 1 1 3

Unit Kerja SD NEGERI CONTOH

COPAS DARI LEMBAGA
KS
1 2 1234567890019780212 198903 1 001 Nama Contoh 1 1 1 1 3
24 JAM
Guru Kelas
2 23 1234567890019780212 198903 1 001 Nama Contoh 2 1 1 1 3
24 Jam
Matematika
3 24 1234567890019780212 198903 1 001 Nama Contoh 3 1 1 1 3
24 Jam

4 25 1234567890019780212 198903 1 001 Nama Contoh 4 0 0 0 0

5 34 1234567890019780212 198903 1 001 Nama Contoh 5 1 0 0 1

6 45 1234567890019780212 198903 1 001 Nama Contoh 6 1 1 0 2

7 56 1234567890019780212 198903 1 001 Nama Contoh 7 1 1 0 2

8 67 1234567890019780212 198903 1 001 Nama Contoh 8 1 1 1 3

9 87 1234567890019780212 198903 1 001 Nama Contoh 9 1 1 1 3

10 88 1234567890019780212 198903 1 001 Nama Contoh 10 1 1 1 3

Unit Kerja SD NEGERI CONTOH COPAS DARI LEMBAGA

KS
1 2 1234567890019780212 198903 1 001 Nama Contoh 1 1 1 1 3
24 JAM
Guru Kelas
2 23 1234567890019780212 198903 1 001 Nama Contoh 2 1 1 1 3
24 Jam
Matematika
3 24 1234567890019780212 198903 1 001 Nama Contoh 3 1 1 1 3
24 Jam

4 25 1234567890019780212 198903 1 001 Nama Contoh 4 0 0 0 0 Meninggal

5 34 1234567890019780212 198903 1 001 Nama Contoh 5 0 0 0 0 Pensiun

6 45 1234567890019780212 198903 1 001 Nama Contoh 6 1 1 0 2

Jik
7 56 1234567890019780212 198903 1 001 Nama Contoh 7 1 1 0 2

8 67 1234567890019780212 198903 1 001 Nama Contoh 8 1 1 1 3

9 87 1234567890019780212 198903 1 001 Nama Contoh 9 1 1 1 3

10 88 1234567890019780212 198903 1 001 Nama Contoh 10 1 1 1 3

Nama Kecamatan, 17 Oktober 2017

Kepala SD Negeri Contoh

Nama Kepala, S.Pd

NIP. 197502021987021001

Page 7 of 21
OPAS DARI LEMBAGA

Page 8 of 21
 Jikalau Pensiun atau Meninggal
Jikalau absen harus diberi keterangan

Page 9 of 21
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
DINAS PENDIDIKAN
UPTD CONTOH

SD NEGERI CONTOH
Jl. Diponegoro, Kecamatan Contoh, Kabupaten Blitar
e-mail: sdnegericontoh@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor:

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nama Kepala, S.Pd
NIP. : 197502021987021001
Golongan/Ruang : IV/b
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri Contoh

Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa jumlah Penerima Tunjangan Profesi adalah sebagai
berikut :

Jumlah PTK aktif 0 bulan 0 Jumlah Penerima TPP

0
Jumlah PTK aktif 1 bulan 0
Jumlah PTK aktif 2 bulan 0
Jumlah PTK aktif 3 bulan 0

Secara nyata melaksanakan tugas pokok sebagai guru sesuai dengan SK Pembagian Beban Mengajar
Nomor
Tanggal

Sesuai yang di entry di Dapodik dan keterangan yang tertulis pada lampiran telah memenuhi syarat
dan aturan yang berlaku sebagai penerima Tunjangan Profesi Pendidik Tahun Anggaran 2017
Triwulan 3 (Juli, Agustus, September) 2017.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila
dikemudian hari isi pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap
Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut dan mengembalikan kepada Negara.

Nama Kecamatan, 17 Oktober 2017

Kepala SD Negeri Contoh

Ttd & stempel

& Materai
6000

Nama Kepala, S.Pd

NIP. 197502021987021001
Lampiran SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Nomor:

DAFTAR KEAKTIFAN

Mapel yang KEAKTIFAN

NOMOR diampu/ Tanda
NUPTK NIP Nama 1=AKTIF ; 0=TIDAK AKTIF Tangan
Beban
Urut SPM-V Mengajar April Mei Juni JML
Unit Kerja

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

Nama Kecamatan, 17 Oktober 2017

Kepala SD Negeri Contoh

Ttd & stempel

& Materai
6000

Nama Kepala, S.Pd

NIP. 197502021987021001
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
DINAS PENDIDIKAN
KECAMATAN CONTOH

SMP NEGERI CONTOH

Jl. Diponegoro, Kecamatan Contoh, Kabupaten Blitar
NPSN: 20511232 NSS: 110111101110
e-mail: smpnegericontoh@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor:

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nama Kepala, S.Pd
NIP. : 197502021987021001
Golongan/Ruang : IV/b
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMP Negeri Contoh

Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa jumlah Penerima Tunjangan Profesi adalah sebagai
berikut :

Jumlah PTK aktif 0 bulan 0 Jumlah Penerima TPP

0
Jumlah PTK aktif 1 bulan 0
Jumlah PTK aktif 2 bulan 0
Jumlah PTK aktif 3 bulan 0

Secara nyata melaksanakan tugas pokok sebagai guru sesuai dengan SK Pembagian Beban Mengajar
Nomor
Tanggal

Sesuai yang di entry di Dapodik dan keterangan yang tertulis pada lampiran telah memenuhi syarat
dan aturan yang berlaku sebagai penerima Tunjangan Profesi Pendidik Tahun Anggaran 2017
Triwulan 3 (Juli, Agustus, September) 2017.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila
dikemudian hari isi pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap
Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut dan mengembalikan kepada Negara.

Nama Kecamatan, 17 Oktober 2017

Kepala SMP Negeri Contoh

Ttd & stempel

& Materai
6000

Nama Kepala, S.Pd

NIP. 197502021987021001
Lampiran SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Nomor:

DAFTAR KEAKTIFAN

Mapel yang KEAKTIFAN

NOMOR diampu/ Tanda
NUPTK NIP Nama 1=AKTIF ; 0=TIDAK AKTIF Tangan
Beban
Urut SPM-V Mengajar April Mei Juni JML
Unit Kerja

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

Nama Kecamatan, 17 Oktober 2017

Kepala SD Negeri Contoh

Ttd & stempel

& Materai
6000

Nama Kepala, S.Pd

NIP. 197502021987021001
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
DINAS PENDIDIKAN

UPTD CONTOH
Jl. Diponegoro, Kecamatan Contoh, Kabupaten Blitar
e-mail: uptdcontoh@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor:

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nama Kepala, S.Pd
NIP. : 197502021987021001
Golongan/Ruang : IV/b
Jabatan : Kepala UPTD
Unit Kerja : UPTD Contoh

Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa jumlah Penerima Tunjangan Profesi adalah sebagai
berikut :

Jumlah PTK aktif 0 bulan 0 Jumlah Penerima TPP

0
Jumlah PTK aktif 1 bulan 0
Jumlah PTK aktif 2 bulan 0
Jumlah PTK aktif 3 bulan 0

Secara nyata melaksanakan tugas pokok sebagai guru sesuai dengan SK Pembagian Beban Mengajar terlampir.

Sesuai yang di entry di Dapodik dan keterangan yang tertulis pada lampiran telah memenuhi syarat
dan aturan yang berlaku sebagai penerima Tunjangan Profesi Pendidik Tahun Anggaran 2017
Triwulan 3 (Juli, Agustus, September) 2017.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila
dikemudian hari isi pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap
Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut dan mengembalikan kepada Negara.

Nama Kecamatan, 17 Oktober 2017

Kepala SD Negeri Contoh

Ttd & stempel &

Materai 6000

Nama Kepala, S.Pd

NIP. 197502021987021001
Lampiran 1: SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Nomor:

DAFTAR DATA SK PEMBAGIAN TUGAS MENGAJAR

NOMOR NAMA UNIT KERJA DATA SK PEMBAGIAN TUGAS MENGAJAR

NIP
Urut SPM-V
Nomor
Tanggal
Nomor
Tanggal
Nomor
Tanggal
Nomor
Tanggal
Nomor
Tanggal
Nomor
Tanggal
Nomor
Tanggal
Nomor
Tanggal
Nomor
Tanggal
Nomor
Tanggal
Nomor
Tanggal
Nomor
Tanggal
Nomor
Tanggal
Nomor
Tanggal
Nomor
Tanggal
Nomor
Tanggal

Nama Kecamatan, 17 Oktober 2017

Kepala SD Negeri Contoh

Ttd & stempel &

Materai 6000

Nama Kepala, S.Pd

NIP. 197502021987021001
Lampiran 2: SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Nomor:

DAFTAR KEAKTIFAN

Mapel yang KEAKTIFAN

NOMOR diampu/ Tanda
NUPTK NIP Nama 1=AKTIF ; 0=TIDAK AKTIF Tangan
Beban
Urut SPM-V Mengajar April Mei Juni JML
Unit Kerja

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

Nama Kecamatan, 17 Oktober 2017

Kepala SD Negeri Contoh

Ttd & stempel &

Materai 6000

Nama Kepala, S.Pd

NIP. 197502021987021001
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
DINAS PENDIDIKAN

UPTD CONTOH
Jl. Diponegoro, Kecamatan Contoh, Kabupaten Blitar
e-mail: uptdcontoh@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
Nomor:

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nama Kepala UPTD, S.Pd
NIP. : 197502021987021001
Golongan/Ruang : IV/b
Jabatan : Kepala UPTD
Unit Kerja : UPTD Contoh

Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa jumlah Penerima Tunjangan Profesi adalah sebagai
berikut :

Jumlah PTK aktif 0 bulan 0 Jumlah Penerima TPP

0
Jumlah PTK aktif 1 bulan 0
Jumlah PTK aktif 2 bulan 0
Jumlah PTK aktif 3 bulan 0

Sesuai dengan berkas yang dikumpulkan telah memenuhi syarat dan aturan yang berlaku sebagai
penerima Tunjangan Profesi Pendidik Tahun Anggaran 2017 Triwulan 3 (Juli, Agustus, September)
2017.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila
dikemudian hari isi pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap
Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut dan mengembalikan kepada Negara.

Nama Kecamatan, 17 Oktober 2017

Kepala UPTD Contoh

Nama Kepala, S.Pd

NIP. 197502021987021001
Lampiran SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Nomor:

REKAP DAFTAR KEAKTIFAN

Mapel yang KEAKTIFAN

NOMOR diampu/
NUPTK NIP Nama 1=AKTIF ; 0=TIDAK AKTIF Keterangan
Beban
Urut SPM-V Mengajar April Mei Juni JML
Unit Kerja

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

Nama Kecamatan, 17 Oktober 2017

Kepala UPTD Contoh

Nama Kepala, S.Pd

NIP. 197502021987021001
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS PENDIDIKAN
JL. Raya Pojok Garum Kotak Pos 148 Kode Pos 66101
Telepon (0342) 801725, 807682, 805829 Fax. (0342) 800608
e-mail: dikbud_kab_blitar@yahoo.com
B L I T A R

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor:

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUNTHOHAR, S.Pd.,MM.
NIP. : 19610415 198201 1 015
Golongan/Ruang : IV/a
Jabatan : Kepala Bidang Pembinaan Ketenagaan
Dinas Pendidikan Kabupaten Blitar
Unit Kerja : Dinas Pendidikan Kabupaten Blitar

Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa jumlah Penerima Tunjangan Profesi adalah sebagai
berikut :

Jumlah PTK aktif 0 bulan 0 Jumlah Penerima TPP

0
Jumlah PTK aktif 1 bulan 0
Jumlah PTK aktif 2 bulan 0
Jumlah PTK aktif 3 bulan 0

Secara nyata melaksanakan tugas pokok sebagai guru sesuai dengan SK Pembagian Daerah Binaan terlampir.

Sesuai yang di entry di SIM Tendik dan keterangan yang tertulis pada lampiran telah memenuhi
syarat dan aturan yang berlaku sebagai penerima Tunjangan Profesi Pendidik Tahun Anggaran 2017
Triwulan 3 (Juli, Agustus, September) 2017.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila
dikemudian hari isi pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap
Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut dan mengembalikan kepada Negara.

Blitar, 17 Oktober 2017

Kepala Bidang Pembinaan Ketenagaan
Dinas Pendidikan Kabupaten Blitar

MUNTHOHAR, S.Pd.,MM.
Pembina
NIP. 19610415 198201 1 015
Lampiran 1: SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Nomor:

DAFTAR DATA SK DAERAH BINAAN

NOMOR NAMA UNIT KERJA DATA SK DAERAH BINAAN

NIP
Urut SPM-V
Nomor
Tangga
Nomor
Tangga
Nomor
Tangga
Nomor
Tangga
Nomor
Tangga
Nomor
Tangga
Nomor
Tangga
Nomor
Tangga
Nomor
Tangga
Nomor
Tangga
Nomor
Tangga
Nomor
Tangga
Nomor
Tangga
Nomor
Tangga
Nomor
Tangga
Nomor
Tangga

Nama Kecamatan, 17 Oktober 2017

Koordinator Pengawas

Ttd & stempel &

Materai 6000

Nama
NIP.
Lampiran SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Nomor:

DAFTAR KEAKTIFAN

KEAKTIFAN
NOMOR Tanda
NUPTK NIP Nama DABIN 1=AKTIF ; 0=TIDAK AKTIF Tangan
Urut SPM-V April Mei Juni JML
Unit Kerja DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BLITAR

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

Nama Kecamatan, 17 Oktober 2017

Koordinator Pengawas

Ttd & stempel

& Materai
6000

Nama
NIP.