PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK

DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAH RAGA

UNIT DIKPORA KECAMATAN SURUH
SEKOLAH DASAR NEGERI 1 NGLEBO
Alamat : Rt.04 Rw.01 Desa Nglebo Kec. Suruh Trenggalek ( 66361 )

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM) TRI BULAN III TAHUN 2017
Nomor : 800/080/35.03.009.14.107/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SIMPENIARSIH,S.Pd
NIP : 195803231980102001
Pangkat / Gol : Pembina TK I IV/b
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SDN 1 Nglebo

Dengan ini menyatakan bahwa guru-guru yang namanya tersebut dalam lampiran yang tidak terpisahkan
dalam Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) ini :

Benar-benar telah melaksanakan tugas sebagai guru, dengan pernyataan sebagai berikut :
1. Guru tersebut tidak sakit permanen (stroke/buta/lumpuh) dan telah mengajar sesuai dengan Sertifikat

Pendidik yang di miliki (linier) dan memenuhi jumlah minimal 24 jam tatap muka dalam 1 (satu) minggu;
2. Dokumen yang di pergunakan untuk kelengkapan pencairan Tunjangan Profesi Pendidik Guru Tahun
2017 adalah sah ( tidak ada pemalsuan atau tidak ada data yang di rekayasa );
3. Jumlah hak bulan masing-masing guru sebagaimana tertera dalam daftar lampiran ini.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) ini kami buat dengan sesungguhnya tanpa
ada unsur paksaan. Kami bertanggung jawab sepenuhnya atas segala sesuatu yang tertera pada Surat
Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini, jika terbukti ada ketidak benaran, kami bersedia dituntut baik
secara pidana mupun perdata sesuai hukum yang berlaku dan bersedia menanggung segala akibat hukum
yang timbul.

Trenggalek, 31 Oktober 2017

Mengetahui, Yang menyatakan

Pengawas Kepala Sekolah SDN 1 Nglebo
Meterai
6000

ADIL ATMOKO SIMPENIARSIH,S.Pd

NIP.196011301983031014 NIP.195803231980102001
Mengetahui,
Kepala Unit Dikpora Kec Suruh

Drs.SUPARMAN
Penata TK 1
NIP.196209061997101001
 Lampiran : Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) Tri Bulan III Tahun 2017
Nomor : Nomor : 800/080/35.03.009.14.107/2017
Tanggal : 31 Oktober 2017

SK TPP Hak dalam 1 Tri Bulan (….. Alasan tidak berhak

Tugas Total Jumlah
Bidang studi
No Unit Kerja Nama NIP tambah Jumlah Bulan
Sertifikasi
an Jam No No SK Tanggal SK Juli Agust Sept hak cair Juli Agust
urut

1 SDN 1 Nglebo SIMPENIARSIH,S.Pd 195803231980102001 Guru Kelas Ks 24 815 0204.0517/C5/TP/T2/2017 25-10-2017 berhak berhak berhak 3 - -
2 SDN 1 Nglebo MIFTAKHUDIN,S.Pd 197101111996051001 Guru Kelas - 24 496 0204.0517/C5/TP/T2/2017 25-10-2017 berhak berhak berhak 3 - -
3 SDN 1 Nglebo AINUR ROHMAH,S.Pd.SD 198505252011012020 Guru Kelas - 24 25 0204.0517/C5/TP/T2/2017 25-10-2017 berhak berhak berhak 3 - -

Trenggalek, 31 Oktober 2017

Mengetahui, Yang menyatakan

Pengawas Kepala Sekolah SDN 1 Nglebo

ADIL ATMOKO SIMPENIARSIH,S.Pd

NIP.196011301983031014 NIP.195803231980102001
Mengetahui,
Kepala Unit Dikpora Kec Suruh
 Drs.SUPARMAN
Penata TK 1
NIP.196209061997101001
Bulan III Tahun 2017

an tidak berhak
Jumlah
bulan tidak
Sept berhak cair

- 0
- 0
- 0