PEMERINTAH KABUPATEN BERAU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEPIAN BUAH
Jl. Lencau Apui RT. 03 Kampung Tepian Buah, Kecamatan Segah

SURAT KETERANGAN
Nomor : 0517 / Pusk-TBl TUI lll, 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. I Made Mahendra

NIP : 19730220 200502 2802
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Tepian Buah Kec. Segah

Menerangkan bahwa :

Nama : dr. Alfonso Hasudungan Silalahi

NRPK :17.7.07A0199
SIP :440{4|DK[(SDK-DR/U2018
Jabatan : Dokter Urnum UPTD Puskesmas Tepian Buah Kec. Segah

benar telah menangani pembuatan Visum et Repertum selama bertugas di UPTD

Puskesmas Tepian Buah periode Oktober 2017 s,d Maret 2019, dengan perincian
sebagai berikut:

No Tanggal No Permintaan VeR Jenis VeR Nilai SKP

1 02 November 2A17 Bl 11 lXll 2017l Sek-Segah Mati 1

2 15 Januari2AlS Bl 021 ll2018/ Sek-Segah Hidup 1

3 28 Januari 2018 Bl 04 lll2O18l Sek-Segah Hidup 1

4 24 Oktober 2018 Bl 07 lXl 2018/ Sek-Segah Hidup 1

5 21 Januari 2019 B/ 03 I ll 2019/ Sek-Segah Hidup 1

TOTAL 5

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Dikeluarkan di : Tepian Buah

31 Maret 2419

Tepian Buah

NrP. 19730220 200502 2 0A2