Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Titik Anjalesmi M


NIM : 15.115.125
Tempat/tgl Lahir : Sungai Apit, 24 September 1997
Agama : Islam
Alamat : Jl. Diponegoro RT.003/RW.007 Sungai Apit
Program studi : D-III Analis Kesehatan
Fakultas : Analis Kesehatan
Universitas : Abdurrab

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak berstatus sebagai PNS/BUMN/TNI/POLRI dan
Anggota Legislatif baik di Pemerintah Daerah Kabupaten Siak/Pemerintah Provinsi
Riau/Pemerintah Pusat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Siak Sri Indrapura, 30 Oktober 2017


Hormat saya

NIM :15.115.125

Anda mungkin juga menyukai