BIDAN PRAKTEK SWASTA ANANDA

BPS Jl. Pulomas Barat 6, Kayu Putih, Jakarta Timur BPS

Telp : 082345213456

SURAT RUJUKAN
No: 10/IV/RJK/2017

Yth. RSUD Koja bagian poli kebidanan

Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut atas penderita:

Nama : Ny. T
Umur : 27 tahun
Alamat : Pulomas Barat 6, RT 005/RW 11 No. 32 Jakarta
Timur
Dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut:
1. Hasil pemeriksaan : keluhan utama cepat lelah, demam, pusing serta nyeri otot,
tidak memiliki riwayat penyakit apapun, memiliki peliharaan kucing dirumah,
riwayat abortus 2 kali, pemeriksaan fisik TD: 120/80, N: 84 x/menit, Suhu:
38C, Rr: 22x/menit, terdapat pemebesaran kelenjar getah bening(belakang leher)
TFU :27 cm Djj : 145x/menit, Haemoglobin : 11 gram/dL, Protein : (-)
negative, Reduksi : (-) negative
2. Diagnosa : Ny. T G1P0A0 usia kehamilan 30 minggu dengan
suspect infeksi toxoplasmosis
3. Pengobatan Sementara :-

Atas perhatian dan kerjasamanya yang baik kami ucapkan terimakasih.

Jakarta, 9 september 2017

Yang menerima rujukan Yang merujuk,

Deas Nurul A, SST.Keb

( ) NIM. P37324315046