Anda di halaman 1dari 2

DATA DISPUTE KLAIM OBAT

KANTOR CABANG .....

OBAT
NO NAMA KC
NO NAMA OBAT
1 KC... 1 Paracetamol tab
2
dst.

TOTAL

Note :
Nama Obat tidak terbatas sebagaimana tercantum dalam butir no.3
DATA DISPUTE KLAIM OBAT
KANTOR CABANG .....

JENIS PENYAKIT YANG DIDERITA PASIEN KASUS PERKIRAAN BIAYA

Artritis, Gout, (atau penyakit lainnya sesuai diagnosa) 150 216,384

TOTAL

Anda mungkin juga menyukai