Lampiran Tarif

TARIF PELAYANAN RUMAH SAKIT ANGKATAN LAUT ME
JENIS PENERIMAAN NEGARA

SATUAN
BUKAN PAJAK
I. RAWAT INAP DAN RAWAT JALAN
A. ADMINISTRASI
1. Administrasi Paviliun Per hari
2. Administrasi Non Paviliun Per hari
B. RAWAT INAP
1. Kelas VIP Per kamar per hari
2. Kelas I Per tempat tidur per hari
3. Kelas II Per tempat tidur per hari
4. Kelas III Per tempat tidur per hari
5. Intensive Care Unit (ICU) Per tempat tidur per hari
6. Intermediate Care Unit (IMCU) Per tempat tidur per hari
7. Isolasi Per tempat tidur per hari
8. One Day Care (Sampai Dengan 12 Jam) Per tempat tidur per hari
9. One Day Care (Di Atas 12 Jam Sampai Per tempat tidur per hari
Dengan 24 Jam)
10. Ruang Bayi Per tempat tidur per hari
11. Inkubator Per tempat tidur per hari
12. Neonatal Intensive Care Unit (NICU) Per tempat tidur per hari
13. Ruang Rawat Gabung:
a. Ruang Rawat Ibu Per tempat tidur per hari
b. Ruang Bayi Per tempat tidur per hari
C. RAWAT JALAN
1. Poliklinik Rawat Jalan Spesialis Per kunjungan
2. Instalasi/Unit Gawat Darurat
a. Dokter Umum Per kunjungan
b. Dokter Spesialis Per kunjungan
II. VISITE DAN KONSULTASI DOKTER
A. VISITE RAWAT INAP
1. Kelas VIP Per kunjungan
2. Kelas I Per kunjungan
3. Kelas II Per kunjungan
4. Kelas III Per kunjungan
B. VISITE DI INTENSIVE CARE UNIT (ICU)
1. Konsulen Sub Spesialis Intensive Care Per kunjungan

2. Konsulen Spesialis Lainnya Per kunjungan
3. Konsulen Spesialis Tamu Per kunjungan
C. VISITE DI INTERMEDIATE CARE UNIT (IMCU)

1. Konsulen Sub Spesialis Intensive Care Per kunjungan
2. Konsulen Spesialis Lainnya Per kunjungan
D. KONSULTASI GIZI
1. Rawat Inap
a. Kelas VIP Per konsultasi
b. Kelas I Per konsultasi
c. Kelas II Per konsultasi
d. Kelas III Per konsultasi
2. Rawat Jalan
a. Dewasa Per konsultasi
b. Anak Per konsultasi
III. TINDAKAN
A. TINDAKAN RAWAT INAP DAN RAWAT JALAN
1. Vena Sectie Per tindakan
2. Water Sealed Drainase (WSD) Per tindakan
3. Intubasi Per tindakan
4. Echo Kardio Graphic (EKG) (12 Leads) Per tindakan
5. Pasang Infus Perifer Per tindakan
6. Syiring/Infusion Pump Per tindakan
7. Naso Gastrie Tube (NGT) Per tindakan
8 Kontrol nadi respirasi Per tindakan
9. Sungkup O2 Per tindakan
10. Nebulizer Per tindakan
11. Suction Catheter Per tindakan
12. Perawatan Luka Kronis Per tindakan
13. Oral Hygiene Per tindakan
14. Perawatan Infus Per tindakan
15. Perawatan Luka Per tindakan
16. Pasang Catheter Urine Per tindakan
17. Dopler Vaskuler Per tindakan
18. Cabut Steril Strip Per tindakan
19. Suntik Kenacort Per tindakan
20. Suntik Adant Per tindakan
21. Suntik Kalsium/Vitamin Per tindakan
22. Suntik Intra Muscular (IM) Per tindakan
23. Suntik Intra Vena (IV) Per tindakan
24. Gula Darah Sewaktu (GDS) Per tindakan
25. Aspirasi Biopsi Per tindakan
26. Buginasi Uretra Per tindakan
27. Buginasi Anus Per tindakan
28. Ultrasonografi (USG) (Urologi)
a. Intip (Tanpa Print Out) Per tindakan
b. Dengan Print Out untuk ginjal Per tindakan
c. TRUST Prostat Per tindakan
29. Jahit Simpul:
a. 1-5 jahitan Per tindakan
b. 6-10 jahitan Per tindakan
c. 11-15 jahitan Per tindakan
30. Aff Hecting Per tindakan
31. Incisi/Excisi (Benda Tumor) Per tindakan
32. Suntik Varises Per tindakan
33. Instilasi Mytomicyn lewat Catheter ke Kandung Per tindakan
Kemih
34. Pasang Catheter dengan Mandrin Per tindakan
35. Injeksi Zoladex/Tapros (Injeksi Kemoterapi Per tindakan
untuk Prostat)
36. Ekstrasi Kuku Per tindakan
37. Debridemen Per tindakan
38. Reposisi Tertutup Per tindakan
39. Pasang Gips Back Slab/forslab Per tindakan
40. Uroflowmetri Per tindakan
41. Pemasangan Gips Per tindakan
42. Lepas Gips Sirculer Per tindakan
43. Suntik Intra Lesi Per tindakan
44. Cabut Wire Per tindakan
45. Lepas Kateter Per tindakan
46. Resusitasi Kardio Pulmoner Per tindakan
47. Oksigen (O2) Maksimum 6 Liter Per Menit
a. Pemakaian s.d.6 jam Per tindakan
b. Pemakaian Lebih Dari 6 Jam Sampai Dengan
12 Jam Per tindakan
c. Pemakaian Lebih Dari 12 Jam Per Hari Per tindakan
48. Bilas Lambung Per tindakan
49. Blader Training Per tindakan
50. Clisma Per tindakan
51. Cukur Gundul Per tindakan
52. Huknah Per tindakan
53. Melakukan Penis/Vulva Hygine Per tindakan
54. Mengganti Botol WSD Per tindakan
55. Pengambilan Darah AGD Per tindakan
56. Perawatan Fistel Perianal Per tindakan
57. Perawatan Iliustomi Per tindakan
58. Perawatan Kateter Per tindakan
59. Perawatan WSD Per tindakan
60. Spoeling Kateter Per tindakan
61. Spoeling Naso Gastric Tube (NGT) Per tindakan
62. Perawatan Luka Kecil Per tindakan
63. Perawatan Luka Sedang Per tindakan
64. Perawatan Luka Besar dan Sulit Per tindakan
65. Perawatan Luka Besar Per tindakan
66. Perawatan Nefrostomi Per tindakan
67. Perawatan Sistostomi Per tindakan
68. Perawatan Urostomi Per tindakan
69. Pemberian Terapi Inj Sub Cutan Per tindakan
70. Densitometri Per tindakan
B. TINDAKAN INSTALASI GAWAT DARURAT
(IGD)
1. Pasang Percutaneus Dilatasional Traceustomy Per tindakan
(PDT)
2. Pemasangan Gips Per tindakan
3. Lepas Gips Sirculer Per tindakan
4. Pasang Traksi Kulit Per tindakan
5. Pasang Traksi Skeletal Per tindakan
6. Aff Hecting Per tindakan
7. Incisi/Excisi Per tindakan
(BendaTumor)
8. Perawatan Luka Per tindakan
9. Extraksi Kuku Per tindakan
10. Jahit Simpul:
a. 1-5 Jahitan Per tindakan
b. 6-10 Jahitan Per tindakan
c. 11-15 Jahitan Per tindakan
11. Reposisi Tertutup Per tindakan
12. Pasang Gips Back Slab/Forslab Per tindakan
13. Gula Darah Sewaktu (GDS) Per tindakan
14. Observasi Pasien Di Gadar:
a. Sampai dengan 6 jam Per tindakan
b. Lebih dari 6 jam s.d. 12 jam Per tindakan
c. Lebih dari 12 jam Per tindakan
15. Ventilator
a. Sampai dengan 12 jam Per tindakan
b. Lebih dari 12 jam Per tindakan
18. Echo Kardio Graphic (EKG) (12 Leads) Per tindakan
19. Pasang Infus Perifer Per tindakan
20. Syring/Infusion Pump Per tindakan
21. Naso Gastric Tube (NGT) Per tindakan
22. Monitoring Jantung (5 Parameter) Per tindakan
23. Sungkup O2 Per tindakan
24. Nebulizer Per tindakan
25. Pasang Kateter Urin Per tindakan
26. Suntik Intra Muscular Per tindakan
27. Suntik Intra Vena Per tindakan
C. KEMOTERAPI
1. Kelas VIP Per tindakan
2. Kelas I Per tindakan
3. Kelas II Per tindakan
4. Kelas III Per tindakan
D. SLEEP TEST
1. Embla Test Per tindakan
2. Embletta Test Per tindakan
3. Apnealink Test Per tindakan
4. C Pep Test Per tindakan
E. EXTRACORPOREAL SHOCK WAVE
LITHOTRIPSY (ESWL) TANPA ANESTESI
F. TRANSCRANIAL MAGNETIC STIMULATION
(TMS) Per tindakan
G. ULTRASONOGRAFI
(USG) 4 DIMENSI
IV. MEDICAL CHECK UP
A. MEDICAL CHECK UP UMUM
1. Executive Plus (Pria) Per orang per paket
2. Executive Plus (Wanita) Per orang per paket
3. Executive (Pria) Per orang per paket
4. Executive (Wanita) Per orang per paket
5. Kelas VIP (Pria) Per orang per paket
6. Kelas VIP (Wanita) Per orang per paket
7. Standar Plus (Pria) Per orang per paket
8. Standar Plus (Wanita) Per orang per paket
9. Standar (Pria) Per orang per paket
10. Standar (Wanita) Per orang per paket
11. Uji Kesehatan Karyawan Per orang per paket
12. Uji Jantung Per orang per paket
13. Standar Ke Luar Negeri (untuk memenuhi Per orang per paket
persyaratan)
B. MEDICAL CHECK UP KHUSUS
1. Hypobaric Chamber (ruang udara bertekanan
rendah) maksimal 12 orang Per orang per penerbangan
2. Night Vision Training (NVT) maksimal 15 orang Per orang per paket
3. Basic Vision Training (BVT) maksimal 15 orang Per orang per paket
4. Water Survival Training Maksimal 4 Orang Per orang per paket
5. Baraby Chair Per orang
6. Human Centrifuge (HC) Per orang per paket
7. Tilt Table Test Per orang
8. Oksigen Terapi Per orang per paket
9. Hyperbaric Oksigen (Ruang Udara Bertekanan Per orang per penerbangan
Tinggi)
10. Kursi Getar Per orang
11. Ejection Seat Training (EST) Per orang
12. Helicopter Under Water Escape Training Per orang per paket
(HUWET)
V. PENGGUNAAN AMBULANS
A. JARAK TEMPUH
1. Sampai dengan 10 km Per paket
2. 11 km sampai dengan 30 km Per paket
3. 31 sampai dengan 50 km Per paket
B. TAMBAHAN PER KM DI ATAS 50 KM Per km
VI. JASA LAYANAN GIGI DAN MULUT
A. ORAL DIAGNOSIS/ORAL MEDICINE
1. Administrasi Pasien Baru (dengan kartu Per pasien
berobat plastik)
2. Administrasi Rawat Jalan Per kunjungan
3. Oral Diagnosis (pasien baru) Per kunjungan
4. Kasus Darurat Gigi (tidak termasuk tindakan yang Per kunjungan
dilakukan)
5. Konsultasi (tanpa dilakukan tindakan) Per kunjungan
6. Radiografi Periapikal Per film
7. Radiografi Bite Wing Per film
8. Radiografi Oklusal Per film
9. Ekstra Oral Panoramik Per film
10. Ekstra Oral Sefalometrik Per film
11. Ekstra Oral Waters Per film
12. Foto Rontgen 3 D (Temporo Mandibular Joint Per film
(TMJ), Implant,Panoramic,Segmental, Endo,
Posisi Gigi)
13. Perawatan Ulkus,Aphtae, Stomatitis Per kunjungan
14. Perawatan Temporo Mandibular Joint (TMJ) Per kunjungan
, Myofascial Pain Dysfunction Syndrome (MPDS)
15. Perawatan Neuralgia Per kunjungan
16. Abses, Perawatan Abses (Konservatif) Per kunjungan
17. Diatermi Solux Per kunjungan
18. Pemeriksaan Patologi Per specimen
19. Pemeriksaan Sitologi Per specimen
20. Resep/Medikal (bila tanpa tindakan) Per kunjungan
21. Pemeriksaan Lengkap (Check Up) Oral Per tindakan
Diagnosa/Medicine
22. Kontrol Perawatan Kasus Penyakit Mulut Per tindakan
23. Sanitesi Agent Lesi Per tindakan
B. PEDODONTIK
1. Konsultasi/Pemeriksaan Tanpa Tindakan Per kunjungan
2. Tambalan Sementara/ Zink Oxide Eugenol Per gigi
(ZOE)/ Depulpin
3. Tambalan Komposit Besar Per gigi
4. Tambalan Komposit Kecil Per gigi
5. Tambalan Glass Ionomer Per gigi
6. Tambalan Kompomer Per gigi
7. Pit & Fissure Sealant (F VII) Light Curing (LC) Per tindakan
8. Pulp Caping/Keping Pulpa Per gigi
9. Aplikasi Fluor Rahang atas + rahang bawah
10. Pulpektomi Akar Tunggal Per gigi
11. Pulpektomi Akar Ganda Per gigi
12. Pulpotomi Per gigi
13. Penambalan Fraktur Kelas I Gigi Tetap Per gigi
14. Penambalan Fraktur (Kelas II) Gigi Tetap Per gigi
15. Penambalan Fraktur (Kelas I) Gigi Sulung Per gigi
16. Penambalan Fraktur (Kelas II) Gigi Sulung Per gigi
17. Penambalan Fraktur (Kelas III) Gigi Sulung Per gigi
18. Penambalan Fraktur (Kelas IV) Gigi Sulung Per gigi
19. Pengisian Saluran Akar Tunggal Sulung Per gigi
20. Pengisian Saluran Akar Ganda Sulung Per gigi
21. Mahkota Logam/Stainless Steel Cement (SSC) Per gigi
22. Mahkota Seluloid Per gigi
23. Crown Loop/Band Loop Per gigi
24. Pemasangan Inclined Bite Plane Per elemen
25. Lingual/Palatal Arch Per rahang
26. Alat Ortho Cekat Fase I Per rahang
27. Dental Health Education (DHE) OP Per kunjungan
28. Alat Ortho Lepas Per rahang
29. Splinting dengan alat cekat Per rahang
30. Scalling Rahang atas + rahang bawah Rahang atas +
rahang bawah
31. Scalling Rahang atas / rahang bawah Per rahang
32. Cabut Gigi Sulung Topikal Per gigi
33. Cabut Gigi Sulung Dengan Injeksi Per gigi
34. Cabut Gigi Tetap Per gigi
35. Premedikasi Per lembar
36. Spece Mainteiner Acrylik Per buah
37. DHE + Oral Prophylaxis Rahang Atas / Rahang Per tindakan
Bawah
38. DHE + Oral Prophylaxis + Scalling Rahang Per tindakan
Atas / Rahang Bawah
39. Tambalan Fuji IX, Fuji II, Miracle Mix Per tindakan
40. Tambalan Warna/Glitter Per tindakan
41. Vital Pulpotomi + F IX Per tindakan
42. Mortal Pulpotomi + F IX Per tindakan
43. Apexifikasi / Apexogenesis Per tindakan
44. Temporary Jacket Crown Akrilik Per tindakan
45. Space Maintainer Band/Crown Loop Per tindakan
46. Plat Orthodonti (Removable) Per rahang
47. Plat Orthodonsi + Screw Per tindakan
48. Palatal Crib Per tindakan
49. Nance Per rahang
50. Quad/Bi Helix Appliances Per rahang
51. RPE Per rahang
52. Monoblock + Ekps. Screw Per rahang
53. Aktivator/ Bionator Per rahang
54. Trainer Kelas III Per rahang
55. Trainer Kelas I Per rahang
56. Cetak Rahang Atas / Rahang Bawah Per rahang
57. Reparasi Plat Orthodonsi Acrylic Per tindakan
58. Reparasi Plat Orthodonsi + Screw Per tindakan
C. KONSERVASI
1. Anesthesi (bukan tindakan PSA) Per ampul
2. Bongkar Restorasi Per elemen
3. Bongkar Crown/Inlay/Onlay Per elemen
4. Tumpatan Amalgam 1 sisi Per gigi
5. Tumpatan Amalgam 2 Sisi Per gigi
6. Tumpatan Amalgam 3 Sisi/Lebih (kompleks/ Per gigi
Mesial Oklusal Distal (MOD)
7. Tumpatan GIC II Dan IX Kecil Per gigi
8. Tumpatan GIC II Dan IX Besar Per gigi
9. Tumpatan RMGIC Kecil (GIC Dengan Sinar) Per gigi
10. Tumpatan RMGIC Besar (GIC Dengan Per gigi
11. Tumpatan Komposit/Kompomer (Light Curing) Per gigi
Kecil
12. Tumpatan Komposit/Kompomer (Light Curing) Per gigi
Besar
13. Tumpatan OnlayKomposit Direk Per gigi
14. Tumpatan Inlay, Onlay Komposit Indirek Per gigi
15. Tumpatan Estetik Komposit Bahan Khusus Per gigi
16. Penutupan Pit Dan Fisur Dengan Komposit Per gigi
17. Inlay, Onlay Logam Biasa Per elemen
18. Inlay, Onlay Logam Khusus (belum termasuk Per elemen
harga logam)
19. Inlay, Onlay Porselen Per elemen
20. Inlay Targis (Adoro) Per elemen
21. Labial Veneering Komposit/ Layering Per elemen
22. Labial Veneering Porselen Per elemen
23. Pin Stabilok Per buah
24. Pasak Inti Tuang/Custom Postcore Per gigi
25. Pasak Skrup Ready Made Per gigi
26. Sementasi Inlay,Onlay/ Crown Dengan SIK/GIC Per elemen
(Sementasi Ulang)
27. Sementasi Inlay,Onlay/ Crown Dengan Semen Per elemen
Resin/Relix - 100 (Sementasi Ulang)
29. Tambalan Sementara Per tindakan
30. Tambalan Amalgam Per tindakan
D. ENDODONTIK
1. Kaping Pulpa Direk/Indirek Per gigi
2. Endodontik 1 x Kunjungan Akar Tunggal Per gigi
3. Endodontik 1 x Kunjungan Akar Ganda Per gigi
4. Endodontik 1 x Kunjungan Dengan Kondisi Per gigi
Khusus (Posisi Sulit/Bengkok)
5. Pulpektomi/PSA Akar Tunggal (Kunjungan I) Per gigi
6. Pulpektomi/PSA Akar Ganda (Kunjungan I) Per gigi
7. Preparasi saluran Akar Tunggal (Kunjungan II dst) Per gigi
8. Preparasi Saluran Akar Ganda (Kunjungan II dst) Per gigi
9. Preparasi Saluran Akar Kondisi Khusus (Akar Per gigi
Bengkok, Posisi Sulit) Kunjungan II dst
10. Retreatment Per saluran akar
11. Ganti Obat/Tambalan Sementara Akar Tunggal Per gigi
12. Ganti Obat/Tambalan Sementara Akar Ganda Per gigi
13. Devitalisasi Pulpa Per gigi
14. Pengisian Saluran Akar Tunggal Per gigi
15. Pengisian Saluran Akar Ganda Per gigi
16. Bleaching Gigi Non Vital (1 gigi) Per kunjungan
17. Bleaching Gigi Vital Rahang atas /rahang bawah Per rahang
18. Perawatan Absorbsi/PSA Dengan MTA Per gigi
19. Pulpotomi/Apeksifikasi/Mumifikasi Per gigi
20. Kontrol/Premedikasi Per kunjungan
21. Tumpatan Sandwich (GIC +LC) Per tindakan
22. Polishing Tumpatan Per tindakan
23. Pin Screw Per tindakan
24. Jacket Crown Metal Per tindakan
25. Jacket Crown Metal Wirron Per tindakan
26. Jacket Crown Akrilik Per tindakan
27. Jacket Crown Metal Akrilik Per tindakan
28. Jacket Crown All Porselen Per tindakan
29. Jacket Crown Metal Porselen Per tindakan
30. Jacket crown porselen wirron Per tindakan
31. Pin Dowel Per tindakan
32. Pin Dowel Wirron Per tindakan
33. Pin Parapost/Fiber Per tindakan
34. Crown Akrilik Provisoris Per tindakan
35. Drainase Per tindakan
36. Apeksifikasi Tunggal Per tindakan
37. Apeksifikasi Ganda Per tindakan
38. Fluoridasi/ Rahang Per tindakan
39. Pin Fiber/Resin Per tindakan
E. BEDAH ENDO
1. Apikal Kuretase Per gigi
2. Apikoektomi Gigi Anterior Per gigi
3. Apikoektomi Gigi Posterior Per gigi
4. Hemiseksi/Radisektomi/Amputasi Akar Per gigi
F. PERIODONTIK
1. Plak Kontrol Per kunjungan
2. Membersihkan Karang Gigi Rahang Atas Dan Per kunjungan
Rahang Bawah (Scaling)
3. Membersihkan Karang Gigi Rahang Atas / Per kunjungan
Rahang Bawah (Scaling)
4. Kuret/Root Planing Per segmen
5. Kuret/Root Planing Per gigi
6. Kuret dengan Ties Per gigi
7. Ginggivektomi Per segmen
8. Bedah Flap Per segmen
9. Frenektomi Per rahang
10. Free Gingival Graft Per gigi
11. Pedicle Graft Per gigi
12. Splinting Ligature Per segmen
13. Splinting Per regio
14. Splinting dengan Komposite Per gigi
15. Occlusal Adjustment Per gigi
16. Mouth Guard/Night Guard Per rahang
17. Aplikasi Treasiolan/Durafat/Desencitizer Per gigi
18. Kontrol/Premedikasi Per gigi
19. Flap dengan GTR Per gigi
20. Hemiseksi Per gigi
21. Amputasi Akar Per gigi
22. Bedah Flap dengan Per segmen
23. Obturator untuk Palatal Graft Per segmen
24. Konsultasi /pemeriksan tanpa tindakan Per tindakan
25. Kontrol Pasca Operasi Per tindakan
26. Opperculectomy Per tindakan
27. Buka Jahitan Per tindakan
G. BEDAH MULUT
1. Cabut Gigi Susu dengan Topikal Anesthesi Per gigi
2. Cabut Gigi Susu dengan Injeksi Anesthesi Per gigi
3. Cabut Gigi Susu dengan Komplikasi Per gigi
4. Cabut Gigi Tetap dengan Komplikasi Per gigi
5. Cabut Gigi Tetap Per gigi
6. Cabut Akar Gigi yang Tertanam dalam Gusi Per gigi
(Impacted)
7. Cabut Gigi Molar Impacted Kelas 1 Mesio Anguler Per gigi
8. Cabut Gigi Molar Impacted Kelas 2 Horizontal Per gigi
9. Cabut Gigi Molar Impacted Kelas 3 Komplek Per gigi
10. Cabut Gigi Canine/Pre Molar Bucal Impacted Per gigi
11. Cabut Gigi Canine/Pre Molar Deep Palatal/ Per gigi
Lingual
12. Cabut Gigi Mesiodent/Distodent/Simple Per gigi
Odontoma
13. Cabut Gigi Insisive Impacted Per gigi
14. Cabut Gigi Canine Traksi Gigi C/P/I Untuk Ortho Per gigi
15. Apek Reseksi Anterior/Apicotomy Per gigi
16. Apek Reseksi Posterior Per gigi
17. Operkulektomi Per rahang
18. Frenektomi/pendalaman Sulkus (vestibullo Per segmen
plasty)
19. Bedah Ankiloglosia Per rahang
20. Neurektomi Per rahang
21. Replantasi gigi Per gigi
22. Bedah Oroantralfistula (dengan Anestesi Lokal) Per rahang
23. Biopsi (Incisi) dengan Anestesi Lokal Per rahang
24. Enuklasi Kista Mandibular dengan Anesthesi Per rahang
Lokal
25. Ekterpasi Mucocele Per rahang
26. Epulis Per rahang
27. Eksterpasi Batu Kelenjar Per rahang
28. Eksterpasi Batu Kelenjar dengan Penyulit Per rahang
29. Eksterpasi Fibroma Lidah dengan Lokal Anestesi Per rahang
30. Eksterpasi Fibroma Bibir dengan Anestesi Lokal Per rahang
31. Splinting Per rahang
32. Splinting Fraktur 1 Rahang Dengan Operasi Per tindakan
(Open Reduction)
33. Alveolectomy Per Region Per rahang
34. Insisi Abses Intra Oral Per rahang
35. Insisi Abses Ekstra Oral Per rahang
36. Labio Schisis Local Per rahang
37. Palatoplasty Per tindakan
38. Palatosqisis general (di luar tarif kamar operasi) Per rahang
39. Sedasi Per tindakan
40. Terapi Solux Per kunjungan
41. Operasi Tumor Jinak Dengan Anesthesi Lokal Per kasus
42. Excisi Tumor Jaringan Keras > 1 Cm Per tindakan
43. Kontrol Pasca Bedah Per kunjungan
44. Premedikasi/Resep (Tanpa Tindakan) Per kunjungan
45. Kontrol Angkat Jahitan Per kunjungan
46. Dental Implant -Nobel Active /ITI Active 1st Stage Per buah
47. Dental Implant -Nobel Replace/ITI/Simpact Per buah
1st Stage
48. Dental Implant -Alpha Bio 1st Stage Per buah
49. Dental Implant Korean 1st Stage (Dio) Per buah
50. Porcelain Implant -Pontic Crown Per buah
51. Immediate Implant One Piece With Temp Per buah
Crown -Nobel
52. Bone Graft - Each 0,5 Gr Per ampul
53. Ortognatic Surgery Per kasus
54. Collagen/Membrane Each 2 X 2 Sq Cm Per buah
55. Titanium Mesh/Quadrant Per buah
56. Titanium Screw Per buah
57. Titanium Tack Per buah
58. Implant Retainer Overdenture - Nobel Per buah
59. Implant Retainer Overdenture - ITI Per buah
-Bego Simpeact
60. Implant Retainer Overdenture - Alpha Bio Per buah
61. Implant Retainer Overdenture - Korean Per buah
62. Gold Ring, Magnet Or Locator Per unit
63. Ball and Rubber/Silicon O Ring Per unit
64. Overdenture -Acrylic/Plastic Teeth for Each Jaw Per elemen
65. Overdenture - High Impact/Plastic Teeth for Per elemen
Each Jaw
66. Soft Tissue Graft Per segmen
67. Sulcus Deepening Each Jaw /1/4 Rahang Per segmen
68. Closed Reduction Fracture by Local Anesthesia Per kasus
69. Occlusal Adjustment Each Jaw Per kunjungan
70. Debridement - Mild With Suturing Each Jaw Per kunjungan
71. Debridement - Wide With Suturing Each Jaw Per kunjungan
72. Ekstra Oral Suturing I Per unit
73. Ekstra Oral Suturing II Per unit
74. Adult obturator Per unit
75. Cleft Lip - Palte Feeding Plate Per unit
76. Sport Protector Per rahang
78. Perawatan Dry Socket Per tindakan
79. Trepanasi Per tindakan
80. Marsupialisasi Ranula Per tindakan
81. Extirpatio Pluging Ranula Per tindakan
82. Sequesterectomy Per tindakan
83. Transplantasi Gigi Per tindakan
84. Replantasi Per tindakan
85. Biopsy Per tindakan
86. Resectie Rahang Per tindakan
87. Windowing Gigi Impacted Delay Eruption Per tindakan
88. Lasso Per tindakan
89. Operasi Gigi dengan Anestesi Umum (Jasa Per tindakan
Medis)
90. Labioplasty dengan Anestesi Umum (Jasa Medis) Per tindakan
91. Mini implant (screw) Per tindakan
H. PROSTODONTIK
1. Mahkota dan Jembatan
a. Mahkota Metal Keramik Per elemen
b. Mahkota Akrilik Per elemen
c. Mahkota Akrilik dengan Backing Logam Per elemen
d. Mahkota Logam Penuh/Inlay/Uplay Per elemen
e. Emax Untuk Gigi Anterior Per elemen
f. Mahkota Ceramic Zirkonia untuk Gigi Anterior Per elemen
g. All Porcelin (Zirkonia) With Fiber Reinforced Per elemen
Composite
h. Pasak Sekrup (Sudah Termasuk Built Up Core Gic) Per elemen
i. Pasak Tuang Per elemen
j. Pasak Fiber Per elemen
k. Pin Stabilok Per buah
l. Jembatan dengan Mahkota:
1) Metal Keramik Per unit
2) Akrilik Per unit
3) Akrilik Dengan Backing Logam Per unit
4) Logam Penuh/Inlay/Uplay Per unit
5) Emax untuk Gigi Anterior Per unit
6) Ceramic Zirkonia Untuk Gigi Anterior Per unit
7) All Porcelin (Zirkonia) With Fiber Reinforced Per unit
Composite
m. Sementasi Ulang Dengan Semen Resin (Relix - Per elemen
100)
n. Inlay-Uplay Targis (Adoro) Per elemen
o. Inlay-Uplay Metal Keramik Per elemen
p. Reparasi Mahkota Keramik Per elemen
q. Mahkota Lepas (Cementasi Ulang dengan SIK) Per elemen
/GIC
r. Bongkar Crown Per elemen
s. Mahkota Sementara (Observasi) Per elemen
2. Gigi Tiruan Sebagian Lepas
a. Gigi Tiruan Sebagian Logam (Atas/Bawah) Tanpa Per paket
Elemen Gigi
b. Gigi Tiruan Sebagian Logam (Saddle) Tanpa Per paket
Elemen Gigi
c. Gigi Tiruan Sebagian Aklirik + Elemen Gigi Pertama Per rahang
d. Tambahan Per Elemen Gigi Aklirik Per elemen
e. Dental D Per paket
f. Flexy Denture + Gigi Pertama Per rahang
g. Tambahan Elemen Gigi Flexy Denture Per elemen
h. Gigi Tiruan Sebagian Kombinasi Metal Valplast Per rahang
Tanpa
Elemen Gigi
i. Bilateral/2 Sadle Per Rahang Per paket
3. Gigi Tiruan Penuh Lepas
a. Gigi Tiruan Penuh Logam Rahang Atas dan Per paket
Bawah
b. Gigi Tiruan Penuh Logam Rahang Atas dan Rahang Per paket
Rahang Bawah Kasus Sulit
c. Gigi Tiruan Penuh Logam Rahang Atas atau Rahang Per rahang
Bawah
d. Gigi Tiruan Penuh Logam Rahang Atas atau Rahang Per rahang
Bawah Kasus Sulit
e. Gigi Tiruan Penuh Acrylic Rahang Atas dan Rahang Per paket
Bawah
f. Gigi Tiruan Penuh Acrylic Rahang Atas dan Rahang Per paket
Bawah Kasus Sulit
g. Gigi Tiruan Penuh Acrylic Rahang Atas atau Rahang Per rahang
Bawah
h. Gigi Tiruan Penuh Acrylic Rahang Atas atau Rahang Per rahang
Bawah Kasus Sulit
i. Gigi Tiruan Penuh Kombinasi Metal Per paket
- Flexi Denture Rahang Atas dan Bawah
j. Gigi Tiruan Penuh Kombinasi Metal Per rahang
- Flexi Denture Rahang Atas atau Rahang Bawah
4. Lain-Lain
a. Reparasi Gigi Tiruan Aklirik Tanpa Cetak Per elemen
b. Reparasi Gigi Tiruan Akrik Dengan Cetak Per elemen
c. Tambahan Klamer Per elemen
d. Tambahan Elemen Gigi Akrilik Per elemen
e. Relining/ Rebasing Gigi Tiruan Penuh Per rahang
f. Night Guard/Splin TMJ Per rahang
g. Splinting Oklusal Per rahang
h. Penambahan Basis Dengan Soft/Kooliner Per rahang
i. Kontrol/Konsultasi (Gigi Tiruan Sebagian Dibuat di Per kunjungan
Luar LKG)
j. Penyesuaian Gigi Tiruan /Denture Adjusment (Gigi Per rahang
Tiruan Sebagian Dibuat di Luar LKG)
k. Kontrol/Konsultasi (Gigi Tiruan Sebagian Dibuat di Per kunjungan
Luar LKG) Maks Post Insersi 3 Bulan
5. Maxilo-Facial
a. Occlusal Guidance (Akrilik) Per rahang
b. Occlusal Guidance (Logam) Per rahang
c. Feeding Plate Per unit
d. Obturator (Maksilo Facial) Per unit
e. Prothesa Mata Tanpa Kelopak Mata Per buah
f. Prothesa Mata Dengan Kelopak Mata Per buah
g. Prothesa Hidung Per buah
h. Prothesa Telinga/Satu Daun Telinga Per buah
i. Prothesa Kombinasi 1 Mata/ Hidung/Telinga/Bibir Per buah
Dengan Perluasan Pipi/Meliputi 2 Bagian Wajah
j. Prothesa Wajah (Meliputi Leher/Defect Lebih Luas) Per buah
Lucitone FRS:
k. GTL Flexi Bahan
1) Plat Flexi + 1 Gigi Pertama Per tindakan
2) Penambah-an Gigi Tiap Elemen Per tindakan
l. Bongkar Prothesa Akrilik (1 Bur) Per tindakan
m. Bongkar Prothesa Crown & Bridge (1 Bur) Per tindakan
I. ORTODONTIK
1. Alat Ortodontik Lepas Per rahang
2. Alat Ortodontik Cekat Logam Standart (Rahang Atas + Per paket
Rahang Bawah)
3. Alat Ortodontik Cekat Bahan Roth (Rahang Atas + Per paket
Rahang Bawah)
4. Alat Ortodontik Cekat Bahan Composit (Rahang Per paket
Atas + Rahang Bawah)
5. Alat Ortodontik Cekat Bahan Ceramic (Rahang Atas + Per paket
Rahang Bawah)
6. Alat Ortodontik Cekat Bahan Damon/Kristal (Rahang Per paket
Atas + Rahang Bawah)
7. Plat Retainer Per rahang
8. Retainer Cekat Dengan Komposit Per rahang
9. Retainer Cekat Dengan Bondable Lingual Retainer Per rahang
10. Kontrol Alat Cekat Per kunjungan
11. Kontrol Alat Lepas Per kunjungan
12. Headgear Face Mask Per rahang
13. Reparasi Alat Lepas dengan Cetak Per rahang
14. Ganti Braket Per buah
15. Ganti Braket Ceramic Per buah
16. Ganti Band Per buah
17. Initial Treatment Per rahang
18. Debonding Bracket Rahang Atas / Rahang Bawah Per rahang
19. Kontrol Emergency Per kunjungan
20. Braket Lepas Lebih Dari 3 Buah (2 x kontrol) Per buah
21. Pemasangan Mini Screw Implant Per buah
22. Konsultasi Tanpa Tindakan Per kunjungan
23. Activator Per tindakan
24. Orthodonti Fixed Appliance 2 Rahang lingual Per tindakan
25. Trainer/TMJ Per tindakan
26. Trainer Kelas II/Kelas III Per tindakan
27. Nance Holding Arch Per tindakan
J. BIAYA LABORATORIUM TEKNIK GIGI
1. Akrilik
a. Partial Denture + Gigi Pertama Per tindakan
b. Tiap Gigi Berikutnya Per tindakan
c. Full Denture Per 1 Rahang Per tindakan
d. Jacket Crown Sementara Per tindakan
e. Jacket Crown Per tindakan
f. Sendok Cetak Perorangan Per tindakan
2. Flexi
a. Bahan Valplast
1) Basis Flexi + 1 Element Per tindakan
2) Tiap 1 Gigi Berikutnya Per tindakan
3) Bilateral/Free End Per Unit Per tindakan
b. Bahan Lucitone FRS
1) Basis Flexi + 1 Element Per tindakan
2) Tiap 1 Gigi Berikutnya Per tindakan
3) Bilateral/Free End Per Unit Per tindakan
3. Orthodonsi
a. Plat Per 1 Rahang Per tindakan
b. Plat + Expansi Screw Per Rahang Per tindakan
4. Reparasi (Akrilik)
a. Patah/Retak Per tindakan
b. Penambahan Gigi Per 1 Elemen Per tindakan
c. Reline Per 1 Rahang Per tindakan
d. Rebasing Full Per 1 Rahang Per tindakan
e. Penambahan Klamer Per Buah Per tindakan
5. Crown & Bridge Porcelain/ Kramik
a. Jacket Crown Per 1 Unit Per tindakan
b. Onlay/Inlay Per tindakan
6. Frame Steel/Metal
a. Stell Saddle Per tindakan
b. Steel Bilateral Per tindakan
c. Pin Crown Metal Per tindakan
d. Jacket Crown Metal Per tindakan
e. Onlay/Inlay Metal Per tindakan
K. RUANG KAMAR
OPERASI
1. Bedah Mulut
a. Paket A Per paket
b. Paket B Per paket
2. Ruangan Kamar Operasi
a. Operasi Kecil (Lokal Anestesi) Per paket
b. Operasi Kecil (Anestesi Umum) Per paket
c. Operasi Sedang Per paket
d. Operasi Besar Per paket
e. Operasi Khusus Per paket
VII. REANIMASI DAN PERAWATAN INTENSIF
A. DOKTER ANESTESIOLOGI
1. Operasi Khusus II Per tindakan
2. Operasi Khusus I Per tindakan
3. Operasi Besar Per tindakan
4. Operasi Sedang Per tindakan
B. DOKTER UMUM SEBAGAI PENDAMPING Per tindakan
INTERN
C. DOKTER SPESIALIS ANESTESIOLOGI
PENDAMPING TINDAKAN PENUNJANG LANJUTAN
(DILAKUKAN TINDAKAN RESUSITASI/ANESTESI)
D. DOKTER SPESIALIS ANESTESIOLOGI UNTUK
TINDAKAN :
1. Digital Substraction Angiography (DSA),
Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty
(PTCA)
a. Kelas VIP Per tindakan
b. Kelas I Per tindakan
c. Kelas II Per tindakan
d. Kelas III Per tindakan
2. Trans Arterial Chemo Infusion/Trans Arterial Chemo
Embolization /Trans Arterial Embolization
E. PEMASANGAN KATETER EPIDURAL UNTUK
MANAJEMEN RASA SAKIT & ILA (INTRA HACAL
LABOUR ANALGESIA)
F. TINDAKAN DI RAWAT INTENSIF
1. Pasang Double Lument /3 Lument Non HD (CVP) Per tindakan
2. Pasang Double Lument HD (Diluar Alat Double Per tindakan
Lumen)
3. Pasang Triple Lument HD Per tindakan
4. Pasang PDT (Percutaneus Dilatasional Tracheostomi) Per tindakan
5. Fisio Flow Per tindakan
6. Gastric Cooling Per tindakan
7. Pasang Anti Decubitus Per tindakan
8. CAVHD/CVVHD/C RRT Per tindakan
9. Intubasi Dokter Konsulen Per tindakan
10. Arteri Line Per tindakan
11. Respirator ICU Perhari Per tindakan
12. Direct Blood Pressure Monitoring Perhari Per tindakan
13. Lumbal Fungtie Per tindakan
14. Pasang Drain Thorax Per tindakan
15. Angkat Double Lumen/ CVP Per tindakan
16. Isolet Per tindakan
17. Photo Terapi Per tindakan
18. Transfusi Tukar Per tindakan
19. Cath Swanzganz (PA) Per tindakan
20. DC Shock Per tindakan
21. Cell Cite Dikerjakan Di Kamar Operasi Tanpa Per tindakan
Anestesi
Disesuaikan Dengan Operasi Sedang
22. Extubasi Per tindakan
23. Rawat Tracheostomi Per tindakan
24. Rawat Kolostomi Per tindakan
25. Dekanulasi Trakeostomi Per tindakan
26. Mencabut Akses Epidural Anestesi Per tindakan
27. Perawatan Eksternal Ventrikuler Drainase Per tindakan
28. Pembersihan Bronchus dengan Bronkoskopi Per tindakan
29. Plasma Pheresis Per tindakan
30. Pengawasan dan Pendampingan Tindakan Per tindakan
Diagnostik di Luar ICU/Transportasi Intrahospital
(Dokter Spesialis)
31. Pengawasan dan Pendampingan Tindakan Per tindakan
Diagnostik di Luar ICU/Tranportasi Intrahospital (Dokter
Umum)
32. Pendampingan Anestesi Tindakan di ICU Per tindakan
33. Resusitasi Terapi Target Organ Per tindakan
34. Fisioterapi Dada Pasien Dengan Ventilasi Mekanik Per tindakan
35. Monitoring Jantung (5 Parameter:Sat O2,Tensi, Per tindakan
EKG, Respiration Rate Nadi)
VIII. BEDAH
A. BEDAH THORAX
1. Pasang WSD/Pasang Cell Site/ Varises/Pasang
Double Lumen/ Ekstraksi Permanent Pace Maker (PPM)
2. AV Shunt/Debridement Vaskuler
3. Thoracotomy /Debridement Thorak / Lobectomy
/ Debalking/Clipping Costae /Explorasi Thorak /Open
Biopsi /Pneumonektomy /Pericardiac Window /Empyema
/Thorakoplasty /Segmentektomy /Air Plumbage/Exterpasi
/Ligasi Vaskuler /Rehecting/Stripping Vaskuler/By Pass
Vaskuler/Tumor Vaskuler/Splenektomy/Explorasi Arteri
/Enacterectomy/Strumektomi
b. Kelas VIP Per tindakan
c. Kelas I Per tindakan
d. Kelas II Per tindakan
e. Kelas III Per tindakan
4. Ligasi PDA/VSD Clossure/ASD Clossure/BT Shunt/
Bental Prosedur/Mixoma/Fistula /Total Koreksi /BCPS
/Efusi Pericard/ CABG /MVR/ AVR /DVR /Anuriesma
Aorta Abdominalis /Aneorysmectomy
B. PAKET OPERASI BEDAH THORAX
1. Kelas VIP Per paket
2. Kelas I Per paket
3. Kelas II Per paket
4. Kelas III Per paket
C. PAKET OPERASI BEDAH JANTUNG TERBUKA
DENGAN ON PUMP
D. BEDAH DIGESTIVE
1. Operasi Kecil
2. Operasi Sedang
3. Operasi Besar
4. Operasi Khusus I
5. Operasi Khusus II
E. BEDAH TUMOR
1. Operasi Kecil
2. Operasi Sedang
3. Operasi Besar
4. Operasi Khusus I
F. BEDAH ANAK
1. Operasi Kecil
2. Operasi Sedang
3. Operasi Besar
4. Operasi Khusus
G. BEDAH PLASTIK
1. Operasi Kecil
2. Operasi Sedang
3. Operasi Besar
4. Operasi Khusus
H. BEDAH UROLOGI
1. Operasi Kecil
2. Operasi Sedang
3. Operasi Besar
4. Operasi Khusus I
I. BEDAH ORTOPEDI
1. Operasi Kecil
2. Operasi Sedang
3. Operasi Besar
4. Operasi Khusus
5. Spine
6. Rekonstruksi Arthoscopi
J. BEDAH UMUM
1. Core Biopsi
2. Anuscopy
3. Anuscopy +
Sclerosing
4. Biopsi
5. Sigmoideskopi
K. BEDAH SARAF
1. Operasi Khusus
a. Kraniotomi /TrepanasiKonvensional
1) Neoplasma /Proses Desak Ruang
a) Lama Operasi s.d. 4 Jam
(1) Kelas VIP Per tindakan
(2) Kelas I Per tindakan
(3) Kelas II Per tindakan
(4) Kelas III Per tindakan
b) Lama Operasi Lebih Dari 4 Jam
2) Koreksi Likworhoe
3) Penyakit Vaskuler
4) Epidural/Subdura;Hematoma
b. Kraniotomi /Trepanasi Bedah Mikro
1) Neoplasma Basis Kranium
a) Lama Operasi s.d. 4 Jam
b) Lama Operasi Lebih Dari 4 Jam
2) AVM/Aneurisma
a) Lama Operasi s.d. 4 jam
b) Lama Operasi lebih dari 4 Jam
3) Transpenoi-dal Approach
c. Operasi Neuro Endoskopi
1) Lama operasi s.d. 4 jam
2) Lama operasi lebih dari 4 jam
d. Kranioplasti
e. Koreksi Impresi Fraktur Komplikata (Disertai
Laserasi Serebri)
1) Lama operasi kurang dari 4 jam
f. Rekonstruksi Meningoensefa-lokel
1) Kranial Anterior/Post erior
2) Spinal (Spina Bifida)
g. Pembedahan Tulang Belakang
1) Fusi Korpus Vertebrata
a) Approach Anterior
b) Approach Posterior
2) Laminektomi
a) Laminek-tomi Kompleks
b) Laminek-tomi Sederhana
3) Tumor Spinal
a) Daerah Kranioser-vikal
b) Daerah Servikal
c) Daerah Torakolum bal
h. Neuroplasti/Anastomosis &Eksplorasi
1) Bedah Mikro
a) Pleksus Brakhial
b) Saraf Perifer
2) Konvensional
i. Anastomis/Pemasangan Pintasan
1) Ventriculo Atrium (VA-Shunt)
2) Ventriculo Peritonium (VP-Shunt)
j. Complicated Functional Neurosurgery
1) Operasi Stereotaktik
2) Perkutaneus Paravertebral / Viseral Blok
3) Perkutaneus Kordotomi
2. Operasi Besar
a. Koreksi Impresi Fraktur Sederhana
b. Pemasangan Fiksasi Interna
c. Pemutusan dan Eksisi Saraf
1) Neurektomi/Neurolise
2) Dekompresi Saraf Perifer Reseksi Ligamentum
d. Simple Functional Neurosurgery
1) Perkutaneus Rhizotomi (Prgr)
2) Perkuteneus Facet Denervasi
3. Operasi Sedang
a. Eksterpasi Tumor
1) Eksterpasi Kista Jinak Kranium
2) Eksterpasi Eksostose Tulang
b. Ventrikulostomi Continous Ventricular Drainage
c. Pemasangan Traksi Servikal
4. Tindakan Bedah Saraf Lain
a. Pungsi Cairan Otak Per Paket Pengobatan
b. Biopsi Saraf Kutaneus/Otot
c. Blok Saraf Perifer
IX. PENGGUNAAN ALAT INSTALASI KAMAR
OPERASI
A. C-ARM
B. LASER
C. MICROSCOPE SURGERY
D. EXTRACOPAREAL SHOCK WAVE
LITHOTRIPSY (ESWL)
E. ARTHROSCOPY
F. LAPAROSCOPY
G. ENDOSCOPY NEURO SURGERY
H. STEREOTACTIC
I. DIATHERMI BIPOLAR
J. HIGH SPEED DRILL
K. N.50
L. Aspiration Percutaneous Lumbar Diskectomy
(APLD)
M. UROFLOMETRI
N. TUR/SACHSE/URS
O. USG
P. CYSTOSCOPI/RPG
Q. URS LITHOTRIPSI
R. URS DIAGNOSTIK
S. LITHOTRIPSI
T. TUNA
U. I.A.B.P.
V. OCTOPUS ARM
W. MESIN JANTUNG SAM 500-7000
X. SORENSENT
Y. SONOCA
Z. MICROSCOPE COVER
AA. COLONOSCOPY
BB. SHAVER
CC. PERCUTANEOUS NEPHROLITHOTOMY
(PCNL)
DD. DC SHOCK
X. PENYAKIT DALAM
A. TINDAKAN INVASIF
1. Ultrasonografi/USG Abdomen dan Thyroid
2. Biopsi Hepar dengan Guided USG
3. Biopsi Ginjal dengan Guided USG
4. Pungsi Asites Guided USG
5. Aspirasi Abses Hepar/Limpa/Ginjal Guided USG
6. Pemasangan Double Lumen Catheter Akses Hd
dengan Guided USG
7. Pemasangan Tunnel Akses Hd Semi Permanen
dengan Guided USG
8. Fine Nidle Aspiration Biopsy (FNAB) /Biopsi
/Aspirasi Tyroid Guided USG
9. Drainage Cateter Needle Round (DCNR)
10. Percutaneous Transhepatic Biliary Drainage
(PTBD) (Belum Termasuk Anastesi +Radiologi)
B. TINDAKAN ENDOSKOPI
1. EGD (Esofago Gastro Duodeno Scopy)
2. LVE (Ligasi Varises Esofagus) Ste (Skleroterapy)
3. Dilatasi Esofagus Dengan Scoop Bouginasi/
Kauterisasi
4. Endoscopic Retrograde Cholangio (ERCP)
Terapeutik
5. Kolonoskopi Diagnostik
6. Kolonoskopi Terapeutik (Polipektomi)
7. Sigmoideskopi
8. Dilatasi Esofagus Tanpa Scoop
9. Stenting (Pemasangan Sten Pada Saluran
Pencernaan)
C. ONKOLOGI HEMATOLOGI
1. Bone Marrow Punctie (BMP) Tanpa Pembacaan
2. Pembacaan Sitologi Bone Marrow Punctie (BMP)
3. Plebotomi Belum Termasuk Blood Bag
4. Transfusi
5. Cytostatika/Kemoterapi Non Inap
6. Fine Nidle Aspiration Biopsy (FNAB) KGB
7. COR Biopsi
8. Diagnostic Peritoneal Lavage (DPL)
XI. HEMODIALISA
A. GANTI TRANSFERS SET CAPD Per tindakan
B. AFF DOUBLE LUMEN Per tindakan
C. PLASMAPHARESIS (DENGAN ALBUMIN) Per tindakan
D. HEMODIALISA (CUCI DARAH)
1. Tidak Reuse Per tindakan
2. Reuse Per tindakan
E. PERAWATAN CAPD
F. TRANPLANTASI GINJAL
XII. KARDIOLOGI
A. TINDAKAN INVASIF
1. Invasif Diagnostik
a. Katerisasi Jantung Kanan
1) Kelas VIP Per tindakan
2) Kelas I Per tindakan
3) Kelas II Per tindakan
4) Kelas III Per tindakan
b. Kateterisasi Jantung Kiri
c. Kateterisasi Jantung Kanan/Kiri
2. Tindakan
a. Pericardial Tapp
b. Temporary Pace Maker (TPM)
c. Permanent Pace Maker (PPM) 1 Chamber
d. Permanent Pace Maker (PPM) 2 Chamber
e. Percutane Transluminal Coronary Angioplasty
(PTCA)
f. Percutane Transluminal Coronary Angioplasty
(PTCA) +Stenting
g. Kateterisasi +Percutane Transluminal Coronary
Angioplasty (PTCA)
h. Kateterisasi+Percutane Transluminal Coronary
Angioplasty (PTCA)+Stenting
i. Stent +Rotablater
j. Amplatzer Ductal Occluder/Amplatzer Septal
Occluder (ADO/ASO)
k. Intra Aortic Balloon Pump (IABP)
l. Ballon Mitral Value Valvuloplasty (BMV)/
Percutaneous Transvenous Mitral (PTMC)
m. Ablasi
n. Electro Physiology Study (EPS)
o. Implantable Cordioverter Defibrillator (ICD) /
Cardiac Resynchronization Therapy (CRT)
B. TINDAKAN NON INVASIF
1. Treadmill
2. Echo
3. Transthoratic Echocardiogram (TTE)
4. Carotis/Peripheral
5. Holter Monitoring
6. E K G
7. TTT
XIII. TELINGA HIDUNG TENGGOROKAN
(THT)
A. PEMERIKSAAN
1. Audiogram Nada Murni Per tindakan
2. Tympanometri Per tindakan
3. Test Vestibuler Per tindakan
4. Brainstem Evoked Response Audiometry/ Per tindakan
Brainstem Electric Response Audiometry (BERA)
5. Pemeriksaan Fasialis Per tindakan
6. Parasentase Per tindakan
7. Insisi Abses Retro Aurikula Per tindakan
8. Ekstirpasi Jaringan Granulasi Telinga Per tindakan
9. Biopsi Telinga Per tindakan
10. Insisi Abses Perikondrium Per tindakan
11. Ekstirpasi Korpus Alineum Telinga Per tindakan
12. Serumen Prop Per tindakan
13. Miringobridge Per tindakan
14. Laringoscopy Direct Per tindakan
15. Laringoscopy Direct Tindakan Per tindakan
16. Bronchoscopy (Fiber) Per tindakan
17. Ekstraksi Korpus Alineum Faring Per tindakan
18. Ektraksi Korpus Alineum Laring Per tindakan
19. Insisi Abses Submandibula Per tindakan
20. Insisi Abses Peritonsil Per tindakan
21. Biopsi Nasofaring + Nasoendoscopi Per tindakan
22. Biopsi Rongga Mulut Per tindakan
23. Ganti/Cuci Kanul Trakea Per tindakan
24. Tampon Padat Hidung Per tindakan
25. Tampon Belloque Per tindakan
26. Irigasi Sinus Maksila Per tindakan
27. Ektraksi Korpus Alineum Hidung Per tindakan
28. Biopsi Kavum Nasi Nasoendoscopi Per tindakan
29. Biopsi Kavum Nasi Per tindakan
30. Test Alergi Per tindakan
31. Nasoendoscopy Per tindakan
32. Buka Tampon Per tindakan
33. Otoacoustic Emissions (OAE) Per tindakan
34. Auditory steady State Response (ASSR) Per tindakan
35. Paket (Brainstem Evoked Response Per paket
Audiometry/Brainstem Electric Response
Audiometry (BERA) + Otoacoustic Emissions (OAE)
+ Auditory steady State Response (ASSR)
36. Toilet Nasal Per tindakan
37. Toilet Telinga Per tindakan
38. Bronchoscopy (Fiber) Per tindakan
B. OPERASI
1. Operasi Kecil
2. Operasi Sedang
3. Operasi Besar
4. Operasi Khusus
XIV. MATA
A. PEMERIKSAAN
1. Retinometri Per tindakan
2. Kampimetri Humprey Per tindakan
3. Kampimetri Goldman Per tindakan
4. Tonometri Schiotz Per tindakan
5. Noncontact tonometry Per tindakan
6. Keratometri dan Biometri Per tindakan
7. Autoref Per tindakan
8. opthalmoscope direct Per tindakan
10. Opthalmoscope Indirect ROP Per tindakan
12. USG Per tindakan
14. Epilasi bulu mata (1 mata) Per tindakan
15. Ekstraksi Corpus Alienum Per tindakan
16. Angkat Jahitan Per tindakan
17. Patching 1 mata Per tindakan
18. Irigasi Mata Per tindakan
19. Ocsitosin Contaction Tes (OCT) Per tindakan
20. Retcam Per tindakan
21. Gonioskopi Per tindakan
22. Laser Fotokoagulasi Argon Per tindakan
23. Laser Fotokoagulasi Nd Yag Per tindakan
B. TINDAKAN OPERASI
1. Operasi Kecil
a. Kelompok A
b. Kelompok B
2. Operasi Sedang
a. Kelompok A
3. Operasi Besar
a. Kelompok A
b. Kelompok B
4. Operasi Khusus
a. Vitrektomi
XV. KULIT DAN KELAMIN

A. BIOPSI PLONG
B. BIOPSY PISAU
C. CRYO RINGAN
D. CRYO SEDANG
E. CRYO BERAT
F. INSISI
G. EC RINGAN
H. EC SEDANG
I. EC BERAT
J. BEDAH RINGAN
K. BEDAH SEDANG
L. BEDAH BERAT
M. DERMABRASI
N. SOLARIUM SATU
KALI TINDAKAN
O. SOLARIUM PAKET
10 KALI TINDAKAN
1) Kelas VIP Per paket
2) Kelas I Per paket
3) Kelas II Per paket
4) Kelas III Per paket
P. PUVA SATU KALI
TINDAKAN
Q. PUVA PAKET 10
KALI TINDAKAN
R. TES ALERGI TUSUK
S. TES ALERGI TEMPEL
T. LASER RINGAN
1. Kelas Super VIP Per tindakan
U. LASER SEDANG
V. LASER BERAT
W. AFF JAHITAN
X. TRIKOMONAS/
GO/KOH/GRAM
Y. JASA INJEKSI
KORTIKOSTEROID
1. Banyak Per tindakan
2. Sedang Per tindakan
3. Sedikit Per tindakan
Z. PODOFILIN
AA. CHLORAETHYL SPRAY
BB. EKSKOHLEASI
CC. WOOD’S LIGHT
DD. Basil Tahan Asam
(BTA)
EE. FACIAL Per tindakan
FF. FACIAL VIT C/SAL Per tindakan
GG. PEELING AHA/TCA Per tindakan
SAL
HH. JESSNER/MIKRO Per tindakan
II. DERMAROLER Per tindakan
JJ. MESOTHERAPY
2. Berat Per tindakan
KK. BOTOX Per tindakan
XVI. NEUROLOGI
A.LECTROMIOGRAPHY (EMG) / Mean
Corpuscular Volume (MCV)
B.Electroencephalography (EEG) MAPPING (41 Per tindakan
CHANELL)
C.Electroencephalography (EEG) (12 CHANELL) Per tindakan
D. INJEKSI BLOK, INJEKSI INTRA MUSCULER Per tindakan
E. EVOK ( SEP, MEP,VEP, BAEP, CERP )
F. NEUROBEHAVIOR TEST
G. AKUPUNKTUR
H. CAROTIS DOPLER
I. TRANSCRANIAL MAGNETIC STIMULATION (TMS)
XVII. OBSTETRI DAN GYNEKOLOGI

A. TINDAKAN PEMERIKSAAN
1. Periksa Hamil Per tindakan
2. Periksa Gynekologi Per tindakan
3. Pemeriksaan Kolposkopi
4. Secret/Papsmear
5. Cryo Surgery
6. Mikrokuret
7. Inseminasi
8. Hidrotubasi
9. Post Coital Test
10. Pasang / Angkat IUD
11. Angkat Susuk Implant
12. Pasang Susuk Implant
13. USG Doppler
14. USG Transvaginal /Rectal
15. USG Abdomen
16. Normal Stres Tes (NST) dan CTG
17. Normal Stres Tes (NST) dan Ocsitosin
Contaction Tes (OCT)
18. Pasang Lamenaria / Folley Catheter /Pesarium
B. TINDAKAN OPERASI
1. Partus Spontan
2. Partus Dengan Tindakan
3. Sectiocaesarea
4. Operasi Kecil
5. Operasi Sedang
6. Operasi Besar
7. Operasi Khusus
XVIII. PARU
A. SPIROMETRI LENGKAP
B. PEAK FLOW METRI
C. SPIROMETRI + UJI BD
D. BODYPLETHYSMO-GRAPH
E. ASTOGRAPH
F. MANTOUX TEST
G. TRANSFUDION TRANSMITTED BABESIOSIS
(TTB) DENGAN FLUOROSKOPI
H. TBLB
I. TRANSFUDION TRANSMITTED BABESIOSIS
(TTB) DENGAN CT SCAN
J. PUNGSI PLEURA
K. PUNGSI PLEURA +BIOPSI PLEURA
L. PUNGSI PLEURA +MINI WSD
M. BIOPSI ASPIRASI KELENJAR
N. THERAPY PLEURODISIS
O. BRONKOSKOPI +TINDAKAN
P. BRONKOSKOPI DI ICU
Q. TORAKOSKOPI
XIX. ILMU KESEHATAN ANAK DAN

PERINATAL RISIKO TINGGI (IKA DAN
PERISTI)
A. PERINATAL RISIKO TINGGI (PERISTI)
1. Dokter Konsulen Peristi Per tindakan
2. Naso Gastric Tube (NGT) Per tindakan
4. Monitoring Jantung 3 Parameter Per hari
5. Syringer Pump Per hari
7. Intra Umbilical Per tindakan
8. Infus Per tindakan
9. Fungsi Lumbal Per tindakan
10. Foto Terapi Per tindakan
11. Transfusi Tukar Per tindakan
12. Suction Per tindakan
13. Jasa Konsultasi Sectio Elektif/CITO Per tindakan
B. ILMU KESEHATAN ANAK
1. Infus
2. Nasogastric Tube
3. Intubasi
4. Nebulizer
d. Kelas III
6. BMP
7. Tes PPD 5 TU
8. Ganti Darah (Exchange Transfution)
9. Foto Terapi
10. Kemoterapi
11. Suction Per hari
12. Catheter
XX. KESEHATAN JIWA

A. PEMERIKSAAN KESEHATAN JIWA DAN
PSIKOLOGI
1. Psikoterapi Individu
2. Psikoterapi Kelompok
3. Terapi Kejang Listrik (ECT)
4. Pemeriksaan Psikometri
5. Hipnoterapi Per tindakan
B. TARIF PEMERIKSAAN PSIKOLOGI
1. Konsultasi Psikologi Per tindakan
2. Evaluasi/Psikologi Per tindakan
3. Tes Intelegensia (IQ) Per tindakan
4. Tes Bakat Per tindakan
5. Seleksi Sarjana (Paket) Per tindakan
6. Seleksi Non Sarjana (Paket ) Per tindakan
7. Tes Kematangan Sekolah Per tindakan
XXI. REHABILITASI MEDIK

A. FISIOTERAPI
1. Terapi Latihan di Rawat Inap
2. Terapi Latihan di Rawat Jalan
a. Manual Muscle Test Per tindakan
b. Manipulasi/ Massage/Exersice Per tindakan
3. Terapi Elektrik
a. Standing Table Per tindakan
b. Diathermi Per tindakan
c. Ultra Sound Per tindakan
d. Electrical Simulasi Per tindakan
e. TENS Per tindakan
f. Hot Pack Per tindakan
g. Cold Pack Per tindakan
h. Traksi Cervical Per tindakan
i. Traksi Lumbal Per tindakan
j. Parafin Bath Per tindakan
k. Infra Red Per tindakan
l. UV Per tindakan
m. Oscilator Per tindakan
4. Pelayanan Khusus
a. Sinusitis Per tindakan
b. Sinusitis dan Tuba Cathar Per paket
c. Adneksitis Per tindakan
d. Bell"s Palsy Per paket
e. Stroke (IRR dan Excercise) Per paket
f. Cerebral Palsy Berat Per tindakan
g. Cerebral Palsy Ringan Per tindakan
h. Manual Lymph Drainage Vodder (MLDV) Ringan Per tindakan
i. Manual Lymph Drainage Vodder (MLDV) Berat Per tindakan
j. Nebulizer (Tanpa Obat) Per tindakan
k. Nebulizer, IRR,dan Chest Physioterapi Per paket
l. IRR dan Chest Physioterapi Per paket
m. Paket 2 Modalitas Per paket
n. Paket 3 Modalitas Per paket
o. Paket 4 Modalitas Per paket
p. Paket 5 Modalitas Per paket
q. Paket 6 Modalitas Per paket
r. Paket 7 Modalitas Per paket
s. CPM Per tindakan
5. Fisioterapi Anak
a. Latihan Berat Per tindakan
b. Latihan Sedang Per tindakan
c. Latihan Ringan Per tindakan
d. Latihan Kondisi Paru Per tindakan
6. Hydroterapi Per tindakan
7. Gymnasium Per paket
8. Psikologi
a. Konsultasi Per orang per
b. Psikotest Per orang per
c. Individual (Tes+Lap singkat) Per orang per
d. Tes Intelligensi Per orang per
e. Tes Kepribadian Per orang per
f. Tes Bakat, Minat, Intelegensi Per orang per
g. Tes Karyawan Lengkap Per orang per
h. Tes untuk Program Pendidikan Sarjana Per orang per
i. Petugas Sosial Medis Per orang per
9. Fitness & Aerobic
a. Anggota (member)
1) Perorangan
a) Per Bulan Per paket
b) Per 3 Bulan Per paket
c) Per 6 Bulan Per paket
d) Per 1 Tahun Per paket
2) Group (11 s.d. 20 Orang) Per kelompok
3) Group (Lebih Dari 20 Orang) Per kelompok
b. Non Anggota (Non Member) Per orang per kunjungan
10. Spa
a. Body
1) Traditional Massage Per paket
2) Massage, Steam, Scrub Per paket
3) Massage, Steam, Scrub, Masker Body Per paket
4) Massage, Steam, Scrub, Masker Body Herbal/Milk Per paket
Bath (Complete Body Treatment)
5) Complete Body + Jacussi Per paket
6) Jacussi Per tindakan
7) Waxing Ketiak Per tindakan
8) Waxing Kaki Per tindakan
9) Waxing Tangan Per tindakan
b. Facial
1) Facial Refresher + Masker Per paket
2) Facial Antiacne + Masker Per paket
3) Facial Lifting + Masker Per paket
4) Totok Wajah Per tindakan
5) Totok Wajah + Masker Per paket
6) Masker Mata Per tindakan
7) Ear Candle Per tindakan
8) Ratus Per tindakan
11. Senam Kelompok Per orang per
12. Kelas Dansa
a. Anggota (Member)
1) Line Dance (4x) Per paket
2) Latin Dance (4x) Per paket
b. Non Anggota (Non Member)
1) Line Dance Per
2) Latin Dance Per
B. PROTESA ORTOSA
1. Jasa Pembuatan Protesa
a. Anggota Gerak Atas
1) P. Shoulder Disarticula- tion
a) Besar Per unit
b) Kecil Per unit
2) P. Above Elbow (AE)
a) Besar Per unit
b) Kecil Per unit
3) P. Through Elbow
a) Besar Per unit
b) Kecil Per unit
4) P. Below Elbow (BE)
a) Besar Per unit
b) Kecil Per unit
b. Anggota Gerak Bawah
1) Protesa Hip
a) Besar Per unit
b) Kecil Per unit
2) Protesa Above Knee
a) Besar Per unit
b) Kecil Per unit
3) Protesa Through Knee
a) Besar Per unit
b) Kecil Per unit
4) P. PTB + Thigh Corset
a) Besar Per unit
b) Kecil Per unit
5) Protesa PTB
a) Besar Per unit
b) Kecil Per unit
6) Protesa Syme
a) Besar Per unit
b) Kecil Per unit
c. Protesa Kosmetik
1) Protesa 1 Jari Per unit
2) Protesa Glove Per unit
3) Protesa Hidung Per unit
4) Protesa Telinga (1 Telinga) Per unit
2. Jasa Pembuatan Ortosa
a. Cervical Brace
1) Cervical Brace (Hard)
a) Besar Per unit
b) Kecil Per unit
2) Cervical Collar (Semirigid)
a) Besar Per unit
b) Kecil Per unit
3) Cervical Collar (Soft)
a) Besar Per unit
b) Kecil Per unit
4) MSO Per unit
5) Knight Taylor Per unit
6) TLSO Per unit
7) TLS Brace Plastik Per unit
8) TLS Corset Per unit
9) Lumbal Brace Per unit
10) Lumbal Corset Per unit
11) Lumbal Corset Plastik Per unit
b. Upper Extremity Brace
1) Long Arm Brace
a) Besar Per unit
b) Kecil Per unit
2) Shoulder Support Per unit
3) Cock Up Splint
a) Besar Per unit
b) Kecil Per unit
c. Lower Extremity Brace
1) Long Leg Brace
a) Besar Per unit
b) Kecil Per unit
2) PTB Brace
a) Besar Per unit
b) Kecil Per unit
3) Kocker Brace
a) Besar Per unit
b) Kecil Per unit
4) Knee Brace
a) Besar Per unit
b) Kecil Per unit
5) Short Leg
Brace
a) Besar Per unit
b) Kecil Per unit
6) Spring Assist Per unit
7) TOE Raising Brace Per unit
8) Sepatu Ortopedi
a) Besar Per pasang
b) Kecil Per pasang
9) AFO Plastik Per unit
10) Thomas Heel + Arc Support Shoe Lift (1 Sepatu) Per unit
11) Ort. Shoes With Dennis Per unit
12) Thomas Heel + Arc Support Per unit
d. Crutches (Metal)
1) Axillary Crutches Per unit
2) Canadian Crutches Per unit
3) Quadripod Per unit
4) Stick Per unit
e. Crutches (Kayu)
1) Axillary Crutches Per unit
2) Tripod Per unit
3) Stick Per unit
C. TERAPI WICARA
1. Rawat Inap
a. Kelas VIP Per
b. Kelas I Per
c. Kelas II Per
d. Kelas III Per
2. Rawat Jalan
a. Dewasa Per
b. Anak Per
3. Vital Stim
a. Dengan Latihan Per
b. Tanpa Latihan Per
D. TINDAKAN OKUPASI TERAPI
1. Ruang Perawatan
a. Kelas VIP Per
b. Kelas I Per
c. Kelas II Per
d. Kelas III Per
2. Rawat Jalan
a. Dewasa Per
b. Anak Per
E. TINDAKAN DOKTER
1. Uji Fungsi/Assesment
a. Paviliun Per uji
b. Non Paviliun Per uji
2. Tindakan dokter Sp KFR
a. Balance Program Per tindakan
b. Electromyogra-phy (EMG) Biofeedback Per tindakan
c. ESWT Per tindakan
d. Laser
1) 1 Titik Per tindakan
e. Laser Gross Per tindakan
f. Dry Needle Per tindakan
g. Cryotherapy Per tindakan
h. Cardiorespirasi Per tindakan
XXII. PATOLOGI ANATOMI

A. PEMERIKSAAN HISTOLOGI (BLOK
PARAFIN)
1. Jaringan Kecil
2. Jaringan Sedang
3. Jaringan Besar
B. PEMERIKSAAN POTONG BEKU
1. Pemeriksaan Potong Beku (VC)
2. Pemeriksaan Potong Beku (VC) Permintaan
Khusus
C. SITOLOGI PAP SMEAR
D. SITOLOGI SPUTUM
E. SITOLOGI CAIRAN (PLEURA, ACITES,CUCIAN/
SIKATAN BRONCHUS) SPUTUM SERIAL
F. SITOLOGI ASPIRASI (FNAB) TANPA TINDAKAN
G. BIOPSI KHUSUS HATI/GINJAL/SUMSUM Per tindakan
TULANG
H. KONSUL SLIDE /2 SLIDE Per tindakan
I. KONSUL BLOK /2 BLOK Per tindakan
J. PULASAN IMUNOHISTOLOGI
1. Paket Kasus Sulit Per paket
2. Paket Limfoma Per paket
3. Antibodi Lain Per Satu Antibody Per tindakan
4. ER.PR.C.rb.B2.TOP O Ki 87 Per tindakan
5. GIST Per tindakan
6. FISH Per tindakan
7. ISH Perpobe Per tindakan
8. K.RAS Per tindakan
9. J.CISH Per tindakan
XXIII. PATOLOGI KLINIK

A. HEMATOLOGI
1. Hematologi Rutin (HR)
2. Hematologi Lengkap (HL) = Hematologi Rutin
(HR)+ Hitung Jenis Lekosit (Diff)
3. Hitung Jenis Lekosit
4. Laju Endap Darah (LED)
a. Kelas Super VIP Per tindakan
5. Gambaran Darah Tepi
6. Gambaran Sumsum Tulang
7. Retikulosit (Hematologi Rutin (HR) + Retik)
8. Eosinofil
9. Sel LE
10. Golongan Darah ABO + Rhesus
11. Malaria (Mikroskopik)
12. Anti Malaria (Rapid)
13. Filaria (Mikroskopik)
14. IT Ratio
15. Analisa Hb (HPLC)
B. HEMOSTASIS
1. Waktu Pendarahan
2. Waktu Pembekuan
3. Prothrombin Time (PT)
4. Activated Partial Tromboplastin (APTT)
5. Activated Partial Tromboplastin (APTT) Mixing
Studies
6. Fibrinogen
7. D-Dimer
8. International Normalized Ratio (INR)
9. Agregasi Trombosit
10. Anti Trombin 3 Per tindakan
C. ANALISA CAIRAN TUBUH
1. Analisa Cairan Otak
2. Cairan Serosa (Analisa Transudat Exsudat)/Pleura
3. Analisa Cairan Sendi
4. Analisa Sperma/Semen
D. KIMIA
1. Bilirubin Total Per tindakan
d. Kelas III
2. Bilirubin Direk
3. Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase
(SGOT)
4. Serum Pyruric Oxaloacetic (SGPT)
5. Alkali Fosfatase
6. Gamma Glutamyl Transferase (Gamma GT)
7. Cholinesterase (CHE)
8. Protein Total
9. Albumin
10. Glukosa Puasa
11. Glukosa 2 Jam PP
12. Glukosa Sewaktu
13. Glukosa Rapid Per tindakan
14. Test Toleransi Glukosa
15. Glukosa Kurva Harian 3 x
16. Glycosylated Haemoglobin Level (HbA1C)
17. Serum Protein Elektroforese (SPE)/Protein Per tindakan
Elektroforese
18. Triglycerid Per tindakan
d. Kelas III
19. Total Cholesterol Per tindakan
d. Kelas III
20. High Density Lipoprotein (HDL) Cholesterol
21. Low Density Poliprotein (LDL) Cholesterol
22. Low Density Poliprotein (LDL) Cholesterol Direk
23. Lipoprotein A (Lp(A)) Per tindakan
24. Apolipoprotein B (Apo B) Per tindakan
25. Aceton Darah
26. Creatine PhosphoKinase (CPK)
27. Creatine Kinase-MB (CKMB)
28. Laktat Dehidrogenase (LDH)
29. Ureum
30. Creatinin
31. Creatinine Clearence Test
32. Asam Urat
33. Cystatin C Per tindakan
34. Analisa Gas Darah
35. Asam Laktat
36. Natrium (Na)
37. Kalium (K)
38. Chlorida (Cl)
39. Paket Na, K, Cl
a. Kelas VIP Per paket
b. Kelas I Per paket
c. Kelas II Per paket
d. Kelas III Per paket
40. Fosfor Organik
41. Magnesium
42. Calsium (Ca)
43. Calsium Ion
44. Amilase
45. Lipase
46. Serum Iron (SI)
47. T. IBC
E. IMUNO SEROLOGI
1. Hepatitis B envelope antigen (HbeAg)
2. Hepatitis B surface antigen (HbsAg) Rapid
3. Hepatitis B surface antigen Enzyme-Linked
Fluorescent Assay (HbsAg) (ELFA)
4. Anti HBs Rapid /Antibody Hepatitis B Surface
antigen
5. Anti HBs Kuantitatif /Titer
6. Anti HBc (ELFA) /Antibody Hepatitis B Core
antigen
7. Anti HBc IgM /Antibody Hepatitis B Core
Immunoglobulin M Per tindakan
8. Anti ds DNA/Anti double stranded
deoxytribonucleicacid Per tindakan
9. Anti HCV / AntiHepatitis C Virus
10. Anti HAV / Anti Hepatitis A Virus Per tindakan
11. Anti HAV IgM / Anti Hepatitis A Virus
Immunoglobulin M Per tindakan
12. Anti Hbe / Anti-hepatitis B envelope antibody Per tindakan
13. HBV- DNA (Real Time PCR)/Hepatitis B Virus
deoxytribonucleicacid Per tindakan
14. HCV-RNA /Hepatitis C Virus RNA Per tindakan
15. HIV-1 RNA (PCR) /Human Immunodeficiency Per tindakan
Virus RNA
16. T3/Triiodothyronine
17. Called thyroxine (T4)
18. Free Triiodothyronine (FT3) Per tindakan
19. Free Called thyroxine (FT4) Per tindakan
20. Thyroid Stimulating Hormone Sensitif (TSHs) Per tindakan
21. Thyroid Stimulating Hormone Neonatus Per tindakan
(TSH Neonatus)
22. Tiroglobulin Per tindakan
23. Anti Toxoplasma Immunoglobulin G (Anti Per tindakan
Toxoplasma IgG)
24. Anti Toxoplasma Immunoglobulin M (Anti Per tindakan
Toxoplasma IgM)
25. Aviditas Anti Toxoplasma Immunoglobulin G Per tindakan
(Aviditas Anti Toxo IgG)
26. Aviditas Cyto Megalo Virus Immunoglobulin G Per tindakan
(Aviditas Anti CMV IgG)
27. Anti Rubella Immunoglobulin G (Anti Rubella IgG) Per tindakan
28. Anti Rubella Immunoglobulin M (Anti Rubella IgM) Per tindakan
29. Anti Rubella Immunoglobulin G (Anti CMV IgG) Per tindakan
30. Anti Rubella Immunoglobulin M (Anti CMV IgM) Per tindakan
31. Anti Cyto Megalo Virus Immunoglobulin G (Anti Per tindakan
32. Anti Herpes Simplex Virus 1 Immunoglobulin Per tindakan
(Anti HSV 1 IgM)
(Anti HSV 2 IgG)
(Anti HSV 2 IgM)
35. Cardiolipin Antibodies Immunoglobulin G Per tindakan
(ACA IgG)
36. Cardiolipin Antibodies Immunoglobulin m Per tindakan
Immunoglobulin m
37. Treponema Pallidum Haemagglutination (TPHA)
38. Venereal Disease Reasearch Laboratory / Rapid
Plasma Reagin (VDRL)
39. Anti-StrepTolisin O (ASTO)
40. Faktor Rhematoid
41. Anti Dengue Immunoglobulin G (Anti Dengue IgG) Per tindakan
42. Anti Dengue Immunoglobulin M (Anti Dengue IgM) Per tindakan
43. Dengue Non Structural protein 1 (Dengue NS1
Antigen)
44. Anti Human Immunodeficiency Virus (HIV) (Rapid)
45. Anti HIV Enzyme- Linked Fluorescent Assay
(ELFA)
46. Cluster of Differentiation 4 (CD 4)
47. Cluster of Differentiation 8 (CD 8)
48. WIDAL
49. C-Reactive Protein Semi Kuantitatif (CRP) Semi
Kuantitatif
50. C-Reactive Protein Kwantitatif (CRP) Kuantitatif
51. High-Sensitivity C- Reactive Protein (HS- C
Reaktive Protein)
52. Creatine Kinase-MB (CKMB) Massa
53. Troponin T
54. Troponin I Enzyme-Linked Fluorescent
Assay (ELFA)
55. Anti Tuberculosis (Anti TB)/IgG TB
56. Anti Salmonella Typhii IgM
57. Procalcitonin (PCT)
58. Ferritin
59. Testosteron Per tindakan
60. HCG Serum
61. Component 3 Komplemen (C3 Komplemen) Per tindakan
62. C4 Komplemen (C4 Komplemen) Per tindakan
63. Immunoglobulin E Total (IgE Total) Per tindakan
64. Anti-Neutrophil Cytoplasmic Antibody (ANCA) Per tindakan
65. Anti Nuclear Antibody (ANA) Per tindakan
F. PETANDA TUMOR
1. Alpha-Feto Protein (AFP)
2. Carcino Embryonic Antigen (CEA)
3. Prostate-Specific Antigen (PSA)
4. Cancer Antigen (CA)
5. Cancer Antigen (CA) 19-9 Per tindakan
8. Cytokeratin 19 Fragment (Cyfra 21-1) Per tindakan
G. LAIN-LAIN
1. Analisa Batu Ginjal Per tindakan
2. Analisa Batu Empedu Per tindakan
H. MIKROBIOLOGI
1. Kultur Darah (Bactec)
2. Kultur Darah (CLSI)
3. Kultur Urine
4. Kultur Sputum
5. Kultur Pus
6. Kultur Sekret/Swab Tenggorok
7. Kultur Tinja/Gaal/Biakan Salmonella Sigella (SS)
8. Kultur Cairan Tubuh (Bactec)
9. Kultur Jamur
10. Kultur Basil Tahan Asam (BTA)
11. Kultur Aerob/Anaerob
12. Preparat Gram
13. Direk Difteri
14. Trichomonas
15. Candida/Jamur/Spora
16. Giemsa
17. Preparat Bladder Tumor Antigen (BTA)
18. Pemeriksaan Bacterial Vaginosis (BV)
I. URINALISA
1. Urine Rutin
2. PH
3. Protein
4. Glukosa
5. Bilirubin
6. Aseton/Keton
7. Protein Urine 24Jam
8. Protein Bense Jones
9. Asam Urat
10. Natrium
11. Kalium
12. Creatinin
13. Ureum
14. HCG Test
15. Albumin Creatinin Ratio (ACR)
16. Napza 1 Parameter
17. Napza 3 mphetamin, Morpin,Mariyuana (Amp,
Morp,THC)
18. Napza 6 Methamin,Cocain,Mariuwana,Morfin,
Genzodiazepam) (Amp,Coc,THC,Morp,Meth,Benz)
19. Pemeriksaan Narkoba
a. Amphetamine (AMP) Per tindakan
b. Mariyuana (THC) Per tindakan
c. Methampheta-mine (MET) Per tindakan
d. Morphine (MOP) Per tindakan
e. Cocain (COC) Per tindakan
J. ANALISA TINJA
1. Tinja Rutin
2. Darah Samar
K. TRANFUSI DARAH
1. Biaya Pengolahan Kantong Darah /Komponen
Darah
2. Crossmatching
3. Darah Nucleic Acid Testing (NAT)
a. Kelas I Per tindakan
b. Kelas II Per tindakan
c. Kelas III Per tindakan
4. Coomb Test
5. Group & Screen Test
XXIV. PEMERIKSAAN RADIONUKLIR
A. MULTI SLICE CT SCAN
1. CT Scan Tanpa Kontras
a. CT Kepala Axial/SPN Coronal Per tindakan
3) Kelas II/Kelas III Per tindakan
b. CT Kepala - Sinus
c. CT SPN (Axial + Coronal)
d. CT Kepala + SPN (Axial + Coronal)
e. CT Mastoid /Thorax UHR
f. CT Maxila /Mandibula
g. CT Orbita
1) /Kelas VIP Per tindakan
h. CT Laring/Leher/Thyroid
i. CT Thorax
j. CT Abdomen Atas
k. CT Abdomen Bawah/Pelvis
l. CT Abdomen Atas-Bawah/CT Urologi
m. CT Vertebra/Lumbal/Cervical
n. CT Vertebra Thoracal Whole
o. CT Extremitas Lengan Atas /Bawah/Tungkai Atas
/Bawah/Sendi
p. CT Guiding /Planning Therapy
q. CT Cardiac (Ca Score)
2. CT Scan Dengan Kontras (Non Ionik)
a. CT Kepala Axial/SPN Coronal
b. CT Kepala - SPN
c. CT SPN (Axial + Coronal)
d. CT Kepala + SPN (Axial + Coronal)
e. CT Maxila /Mandibula/Orbita
1)Kelas VIP Per tindakan
f. CT Larynk/Leher/Thyroid
g. CT Thorax Onkologi
1) Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan
h. CT Abdomen Atas
1)Kelas VIP Per tindakan
i. CT Abdomen Bawah/Pelvis
j. CT Abdomen Atas/Bawah
k. CT Vertebra Cervical/Lumbal
l. CT Vertebra Thoracal Atas/Bawah/Segmental
m. CT Vertebra Thoracal Whole

1) Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan
n. CT Extremitas Lengan Atas/Bawah/TungkaiAtas/
Bawah/Sendi
o. CT Colon + Kontras Udara
p. CT Angio Circum Willisi/Carotis
q. CT Angio Thoraco Abdominalis
r. CT Angio Femoralis
s. CT Scan Cardiac
B. PEMERIKSAAN MRI
1. MRI Tanpa Kontras
a. Kepala
b. Kepala + MRA Brain
c. MRA Brain
d. RA Brain + Carotis
e. MRI + MRA Brain
f. Thorax
g. Abdomen Bagian Atas
h. Abdomen Bagian Bawah
i. Tulang Pelvis
j. Vertebra Cervical/Thoracal/Lumbosacral
3) Kelas II/ Kelas III Per tindakan
k. Sendi Bahu
l. Sendi Lutut
m. MRI Abdomen + MRCP
n. MRI Extremitas (Lengan Atas/Bawah/Tungkai
Atas/Manus/Pedis)
o. MRI/MRA Kepala, Carotis,Difusi, Perfusi,Vena
Tanpa Kontras
p. Angiografi Renal, Aorta, Extremitas Dengan
Kontras
q. Subclavia Angiografi Dengan Kontras
r. MR Spechoscopy Dengan Kontras
s. MRI Mamae
2. MRI Dengan Kontras
a. Kepala
b. Kepala + MRA Brain
c. MRA Brain
d. MRA Brain + Carotis
e. MRI + MRA Brain MRA Carotis
f. Thorax
g. Abdomen Bagian Atas
h. Abdomen Bagian Bawah
i. Tulang Pelvis
j. Vertebra Cervical/Thoracal/Lumbosacral
k. Sendi Bahu
l. Sendi Lutut
m. MRI Abdomen + MRCP
n. MRI Extremitas (Lengan Atas/Bawah Tungkai
Atas/Manus/Pedis)
3. MRI Khusus
a. MRI/MRA Kepala, Carotis,Difusi, Perfusi,Vena
Tanpa Kontras
b. Angiografi Renal,Aorta, Extrimitas Dengan Kontras
c. Subclavia Angiografi Dengan Kontras
d. MR Spechoscopy dengan Kontras
e. MRI Mamae
C. DIAGNOSTIK
1. Kepala
c. Kelas II/Kelas III Per tindakan
2. Thorax PA/AP
3. Thorax PA Lat
4. Thorax Top Foto/Jaringan Lunak
5. Foto Polos Abdomen Floroskopi
6. Abdomen 3 Posisi
7. Pelpis
8. Femur/Humerus/Cruris/Antebrahi
9. Genu/Ankle/Elbow/ Wrist/Pedis/Tangan/Bahu
10. SPN
11. Mastoid/SPN 2 Posisi
12. Vertebra CervicaliAP/Lat
13. Vertebra Cervicalis AP+Lat+Oblik Ka/Ki & TMJ
14. Vertebra Thoracal AP+Lat
15. Vertebra Thoracal AP+Lat+Bending Ka/Ki
16. Vertebra Lumbosacral AP+Lat
17. Vertebra Lumbosacral AP+Lat/Oblik Ka/Ki
18. Vertebra Cocygeus AP+Lat
19. Bon Survey I
20. Bon Survey II
21. Pelvimettri
22. Mammografi
D. PEMERIKSAAN DENGAN KONTRAS
1. Oesophagogram
2. Foto MD/Maag Duodenum
3. OMD
4. Usus Kecil/Follow Throught
5. Colon In Loop
6. Appendicogram
7. Cor Analisa
8. Myelografi Lumbal
9. Myelografi Cervical
10. BNO IVP
11. RPG Satu Sisi
12. RPG Bilateral
13. Uretrografi
14. Cystografi
15. Uretocystografi
16. HSG
17. Fistulografi
18. Endoscopic Retrograde Cholangio (ERCP)
19. Discografi
20. Arthografi/Bronchografi
21. Laringografi
E. USG
1. USG Abdomen Atas
2. USG Abdomen Bawah
3. USG Whole Abdomen
4. USG Abdomen Bayi
5. USG Ginjal & Buli (Dewasa dan Anak)
6. USG Colour Doppler Extrimitas Atas 1 Sisi
7. USG Colour Doppler Extrimitas Bawah 1 Sisi
8. USG Colour Doppler Carotis
9. USG Doppler 1 Lengan
10. USG Doppler 1 Tungkai
11. USG Muscoloskeletal
12. USG Kepala
13. USG Thorax 1 Sisi (Marker Propungsi)
14. USG Kelas Superfisial
15. USG Breast
16. USG Testis
17. USG Prostat,Ginjal,Buli
18. USG Parotis
19. USG Thyroid
20. Abdomen + Kandung Empedu (Fast Test )
F. PEMERIKSAAN RADIOTERAPI
1. Pesawat CO 60 Radiasi Definitif >26
2. Radiasi Kuratif 20 - 25 Kali
a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan
3. Radiasi Paliatif < 20 Kali
G. LINAC
1. Radiasi Definitif >26
2. Radiasi Kuratif 20 - 25 Kali
3. Radiasi Paliatif < 20 Kali
H. INTERVENSI RADIOLOGI
1. Digital Substraction Angiography /Angiografi
2. Total Anterior Circulation Infra red (TACI)/
Transarterial Chemo Embolization (TACE)/Trans
Arterial Embolisation (TAE)
3. Trombolisis
4. Plebografi
I. KEDOKTERAN NUKLIR
1. Thyroid Scanning/Sidik Tiroid
2. Triiodothyronin (T3),Called thyroxine (T4),
TSH (Lab RIA)
3. WBP/SST Iodium
4. Renogram
5. Renal Scanning
6. Bone Scanning/Sidik Tulang
7. Sidik Otak HMPAO
8. Myocard Perfusion Scanning/SPM (Stress + Rest)
9. Sidik Otak DTPA
10. GFR
11. Sidik Tulang 3 Fase
12. Renogram + GFR
13. Dakriosistografi
14. Skintimamografi
15. Perfusi Paru
16. Ventilasi Paru
17. Cardiac First Pass Study
18. Ventrikulografi/MUGA
19. Sidik Miokard Infark Akut
20. Flebografi
21. Venografi
22. Sisternografi/Cysternography
23. Gastric Emptying Test
24. Oesophageal Motility Study
25. Oesophageal Reflux Study
26. Deteksi Divertikulum Meckel
27. Sistografi
a. Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan
28. Limfoskintigrafi
29. Sidik Sistem Hepatobiliaris
30. Sidik Limpa
31. Sidik Hati
32. Deteksi Lokasi Perdarahan Intestinal
33. Sidik Infeksi Infecton
34. Sidik Paratiroid
35. SST MIBI
36. Sidik Testis
37. Sidik Infeksi Etambutol
38. SNL/Sentinel Nodus Limpatikus
39. Sidik Kelenjar
40. Terapi Kedokteran Nuklir
a. Terapi Kanker Tiroid (ACT) Dengan Nal-131
1) Nal-131 ACT (175-200 mCi)
a) Kelas VIP Per tindakan
b) Kelas I Per tindakan
c) Kelas II/Kelas III Per tindakan
2) Nal-131 ACT (150-174mCi)
3) Nal-131 ACT (125-149mCi)
4) Nal-131 ACT (100-124mCi)
5) Nal-131 ACT (75-99 mCi)
6) Nal-131 ACT (50-74 mCi)
7) Nal-131 ACT (30-49 mCi)
a) Kelas Super VIP/Kelas VIP Per tindakan
b. Terapi Hipertiroidi (AHP) Dengan Nal-131
1) Nal-131 (20-29 mCi)
2) Nal-131 AHP (10-19 mCi)
3) Nal-131 AHP (1-9 mCi)
c. Bone Pain Paliatif Samarium (50-75 mCi)
d. Bone Pain Paliatif Samarium (25-49 mCi)
e. Bone Pain Paliatif Samarium (1-24mCi)
f. Sinovectomy Radiasi
g. Keloid
XXV. PELAYANAN UNIT

VOLUNTERY CONSULTING
TEST (VCT)
A. DOKTER KONSULEN Per kunjungan
B. DOKTER UMUM Per kunjungan
C. KONSELING PRE Per kunjungan
D. KONSELING POST Per kunjungan
E. KONSELING LANJUTAN Per kunjungan
F. KONSELING GIZI Per kunjungan
G. KONSELING KELUARGA Per kunjungan
H. TEST ELISA Per kunjungan
I. KONSULTASI OBAT Per kunjungan
XXVI.RUANG UDARA BERTEKANAN TINGGI (RUBT)

A. KEBUGARAN Per orang per tindakan
B. PENGOBATAN KLINIS Per orang per tindakan
C. PENGOBATAN UNTUK PASIEN DUDUK DI Per orang per tindakan

KURSI RODA
D. PENGOBATAN UNTUK PASIEN BERBARING Per orang per tindakan
E. OXYGEN TOLERANSI TEST (OTT) Per orang per tindakan
F. TEST KOMPRESI Per orang per tindakan
G. PENGOBATAN DECOMPRESSI SYNDROME

(DCS)
1. Tabel 6 A1 Per orang per tindakan
2. Tabel 6 A Per orang per tindakan
3. Tabel 6 Per orang per tindakan
4. Tabel 5 A Per orang per tindakan
5. Tabel 5 Per orang per tindakan
H. LAIN - LAIN
1. O2 dalam Luka (PtCO2) Per orang per tindakan
2. Bubble Detector Per orang per tindakan
XXVII.PENUNJANG KHUSUS
A. LOUNDRY
1. Intern/Extern Per kg
2. Kamar Operasi Per operasi
B. TENAGA PENGOLAH MAKANAN
1. Kelas Super VIP Per pasien per hari
2. Kelas VIP Per pasien per hari
3. Kelas I Per pasien per hari
4. Kelas II Per pasien per hari
5. Kelas III Per pasien per hari
C. PULASARA JENAZAH
C. PULASARA JENAZAH Per orang
2. Pulasara Wanita Per orang
3. Pengkafanan Per orang
4. Formalin Per orang
D. KAMAR TUNGGU KELUARGA PASIEN Per kamar per hari
XXVIII. PERAWATAN LUKA BAKAR

A. PENGGUNAAN ALAT HUBER TANK Per tindakan
B. PERAWATAN LUKA
1. Resiko Besar Per tindakan
2. Resiko Sedang Per tindakan
3. Resiko Kecil Per tindakan
Dikeluarkan di Mer
Pada tanggal Jan
:Mengetahui
Komandan Pangkalan utama TNI AL XI Kepala Rumkita
Buyung Lalana dr. Agung Sumasto

Brigadir Jendral TNI (Mar) Mayor Laut (K) NR
H SAKIT ANGKATAN LAUT MERAUKE
TARIF
24.000,00
6.000,00
900.000,00
300.000,00
210.000,00
105.000,00
540.000,00
390.000,00
390.000,00
315.000,00
480.000,00
75.000,00
60.000,00
540.000,00
150.000,00
75.000,00
120.000,00
72.000,00
120.000,00
105.000,00
90.000,00
75.000,00
45.000,00
300.000,00
180.000,00
360.000,00
180.000,00
120.000,00
48.000,00
42.000,00
36.000,00
30.000,00
36.000,00
42.000,00
1.200.000,00
1.500.000,00
300.000,00
45.000,00
90.000,00
45.000,00
90.000,00
90.000,00
30.000,00
54.000,00
36.000,00
120.000,00
60.000,00
30.000,00
75.000,00
60.000,00
120.000,00
120.000,00
72.000,00
90.000,00
36.000,00
18.000,00
30.000,00
30.000,00
150.000,00
270.000,00
180.000,00
30.000,00
60.000,00
90.000,00
45.000,00
90.000,00
135.000,00
45.000,00
1.200.000,00
420.000,00
120.000,00
120.000,00
60.000,00
300.000,00
240.000,00
1.200.000,00
120.000,00
90.000,00
180.000,00
180.000,00
180.000,00
120.000,00
30.000,00
420.000,00
24.000,00
36.000,00
72.000,00
57.600,00
64.200,00
12.000,00
61.200,00
51.000,00
12.000,00
15.000,00
30.000,00
30.000,00
72.000,00
51.000,00
70.000,00
61.200,00
51.000,00
30.000,00
45.000,00
96.000,00
60.000,00
30.000,00
30.000,00
75.000,00
15.000,00
240.000,00
2.400.000,00
180.000,00
180.000,00
300.000,00
1.200.000,00
45.000,00
1.200.000,00
75.000,00
300.000,00
45.000,00
90.000,00
135.000,00
1.200.000,00
120.000,00
30.000,00
78.000,00
120.000,00
240.000,00
180.000,00
360.000,00
1.200.000,00
300.000,00
45.000,00
90.000,00
45.000,00
90.000,00
90.000,00
30.000,00
45.000,00
60.000,00
18.000,00
30.000,00
540.000,00
420.000,00
330.000,00
240.000,00
1.731.000,00
1.130.400,00
351.000,00
300.000,00
4.380.000,00
3.540.000,00
3.120.000,00
2.760.000,00
1.050.000,00
894.000,00
738.000,00
615.000,00
492.000,00
480.000,00
390.000,00
300.000,00
240.000,00
1.350.000,00
1.410.000,00
1.020.000,00
1.080.000,00
960.000,00
1.020.000,00
630.000,00
690.000,00
540.000,00
600.000,00
300.000,00
420.000,00
720.000,00
2.200.000,00
1.320.000,00
1.320.000,00
4.400.000,00
88.000,00
2.640.000,00
220.000,00
660.000,00
220.000,00
88.000,00
220.000,00
4.400.000,00
72.000,00
132.000,00
192.000,00
10.000,00
12.000,00
6.000,00
36.000,00
150.000,00
120.000,00
60.000,00
60.000,00
60.000,00
90.000,00
90.000,00
90.000,00
720.000,00
120.000,00
120.000,00
180.000,00
150.000,00
120.000,00
270.000,00
270.000,00
90.000,00
45.000,00
45.000,00
63.000,00
42.000,00
150.000,00
210.000,00
180.000,00
180.000,00
210.000,00
120.000,00
120.000,00
240.000,00
150.000,00
210.000,00
300.000,00
180.000,00
300.000,00
150.000,00
180.000,00
300.000,00
180.000,00
240.000,00
270.000,00
600.000,00
420.000,00
900.000,00
900.000,00
960.000,00
4.800.000,00
210.000,00
1.200.000,00
1.200.000,00
330.000,00
210.000,00
180.000,00
210.000,00
300.000,00
90.000,00
300.000,00
84.000,00
120.000,00
102.000,00
132.000,00
150.000,00
132.000,00
99.000,00
132.000,00
432.000,00
1.200.000,00
432.000,00
462.000,00
312.000,00
312.000,00
912.000,00
432.000,00
552.000,00
492.000,00
372.000,00
54.000,00
120.000,00
192.000,00
45.000,00
105.000,00
240.000,00
150.000,00
180.000,00
210.000,00
150.000,00
180.000,00
180.000,00
210.000,00
210.000,00
300.000,00
510.000,00
900.000,00
450.000,00
180.000,00
720.000,00
900.000,00
1.200.000,00
900.000,00
600.000,00
1.500.000,00
90.000,00
360.000,00
210.000,00
120.000,00
150.000,00
42.000,00
54.000,00
84.000,00
150.000,00
900.000,00
1.650.000,00
1.800.000,00
180.000,00
270.000,00
180.000,00
210.000,00
270.000,00
210.000,00
150.000,00
210.000,00
150.000,00
210.000,00
270.000,00
240.000,00
3.120.000,00
1.320.000,00
150.000,00
105.000,00
138.000,00
48.000,00
30.000,00
424.800,00
465.000,00
207.000,00
361.500,00
1.242.000,00
702.000,00
1.017.000,00
282.000,00
357.000,00
145.500,00
126.000,00
60.000,00
90.000,00
108.000,00
51.000,00
147.000,00
900.000,00
1.800.000,00
2.700.000,00
900.000,00
120.000,00
330.000,00
240.000,00
240.000,00
120.000,00
270.000,00
600.000,00
600.000,00
720.000,00
600.000,00
600.000,00
900.000,00
180.000,00
210.000,00
120.000,00
900.000,00
120.000,00
105.000,00
1.800.000,00
900.000,00
900.000,00
2.100.000,00
900.000,00
48.000,00
54.000,00
252.000,00
48.000,00
150.000,00
210.000,00
330.000,00
480.000,00
300.000,00
1.050.000,00
1.200.000,00
1.500.000,00
2.100.000,00
1.500.000,00
1.800.000,00
1.200.000,00
1.500.000,00
1.800.000,00
1.650.000,00
2.400.000,00
1.350.000,00
720.000,00
2.100.000,00
2.100.000,00
2.100.000,00
1.500.000,00
1.800.000,00
1.500.000,00
1.200.000,00
1.050.000,00
1.800.000,00
2.400.000,00
1.500.000,00
1.500.000,00
1.200.000,00
2.112.000,00
1.200.000,00
600.000,00
1.200.000,00
2.100.000,00
2.112.000,00
3.900.000,00
600.000,00
210.000,00
1.500.000,00
1.812.000,00
120.000,00
120.000,00
120.000,00
12.000.000,00
10.500.000,00
7.800.000,00
7.200.000,00
4.200.000,00
10.800.000,00
1.200.000,00
36.000.000,00
1.200.000,00
1.200.000,00
600.000,00
600.000,00
10.500.000,00
10.500.000,00
7.800.000,00
7.200.000,00
4.500.000,00
3.000.000,00
7.200.000,00
9.000.000,00
2.400.000,00
1.800.000,00
3.000.000,00
300.000,00
300.000,00
600.000,00
480.000,00
900.000,00
900.000,00
900.000,00
1.080.000,00
48.000,00
114.000,00
84.000,00
552.000,00
612.000,00
552.000,00
732.000,00
732.000,00
372.000,00
3.012.000,00
342.000,00
912.000,00
1.812.000,00
2.112.000,00
732.000,00
1.200.000,00
720.000,00
900.000,00
750.000,00
2.400.000,00
3.000.000,00
3.600.000,00
330.000,00
360.000,00
900.000,00
120.000,00
1.200.000,00
720.000,00
900.000,00
750.000,00
2.400.000,00
3.000.000,00
3.600.000,00
150.000,00
900.000,00
1.200.000,00
600.000,00
150.000,00
300.000,00
300.000,00
1.200.000,00
1.050.000,00
900.000,00
270.000,00
1.200.000,00
1.050.000,00
240.000,00
1.650.000,00
912.000,00
4.500.000,00
5.400.000,00
2.400.000,00
3.000.000,00
3.000.000,00
4.200.000,00
2.100.000,00
2.400.000,00
6.600.000,00
3.600.000,00
300.000,00
420.000,00
90.000,00
180.000,00
420.000,00
900.000,00
750.000,00
210.000,00
180.000,00
150.000,00
120.000,00
900.000,00
2.700.000,00
900.000,00
870.000,00
1.200.000,00
2.400.000,00
1.800.000,00
1.800.000,00
3.600.000,00
4.500.000,00
711.000,00
108.000,00
120.000,00
180.000,00
1.800.000,00
5.700.000,00
7.800.000,00
8.400.000,00
10.200.000,00
12.000.000,00
1.200.000,00
1.350.000,00
1.500.000,00
150.000,00
120.000,00
3.600.000,00
360.000,00
90.000,00
150.000,00
150.000,00
600.000,00
600.000,00
360.000,00
240.000,00
900.000,00
57.000,00
552.000,00
15.612.000,00
492.000,00
612.000,00
372.000,00
57.000,00
27.000,00
222.000,00
48.000,00
36.000,00
54.000,00
120.000,00
30.000,00
144.000,00
162.000,00
36.000,00
234.000,00
72.000,00
96.000,00
42.000,00
27.000,00
42.000,00
72.000,00
24.000,00
162.000,00
132.000,00
162.000,00
222.000,00
54.000,00
84.000,00
78.000,00
2.172.000,00
3.972.000,00
912.000,00
1.782.000,00
3.462.000,00
4.047.000,00
5.097.000,00
50% dari jasa

45% dari jasa
40% dari jasa
40% dari jasa
120.000,00
1.098.000,00
735.000,00
552.000,00
552.000,00
2.022.000,00
1.839.000,00
1.470.000,00
1.470.000,00
2.205.000,00
1.749.000,00
1.515.000,00
1.515.000,00
1.749.000,00
1.515.000,00
1.098.000,00
1.098.000,00
900.000,00
1.800.000,00
1.800.000,00
2.400.000,00
420.000,00
270.000,00
60.000,00
2.400.000,00
690.000,00
570.000,00
360.000,00
45.000,00
600.000,00
1.200.000,00
180.000,00
180.000,00
180.000,00
2.700.000,00
1.800.000,00
480.000,00
1.800.000,00
90.000,00
60.000,00
102.000,00
420.000,00
180.000,00
150.000,00
720.000,00
2.040.000,00
480.000,00
180.000,00
750.000,00
600.000,00
255.000,00
90.000,00
2.700.000,00
2.100.000,00
1.800.000,00
1.500.000,00
4.500.000,00
4.200.000,00
3.900.000,00
3.000.000,00
10.200.000,00
9.000.000,00
8.100.000,00
7.500.000,00
22.200.000,00
21.000.000,00
19.800.000,00
18.000.000,00
54.000.000,00
42.000.000,00
42.000.000,00
30.000.000,00
72.000.000,00
60.000.000,00
60.000.000,00
42.000.000,00
2.412.000,00
2.019.000,00
1.645.800,00
1.002.000,00
4.884.600,00
4.178.400,00
3.472.800,00
2.085.000,00
7.019.400,00
5.668.200,00
4.962.600,00
3.060.000,00
8.659.200,00
7.277.400,00
6.541.200,00
4.062.000,00
12.253.200,00
10.225.800,00
9.167.400,00
5.088.000,00
2.412.000,00
2.019.000,00
1.645.800,00
1.002.000,00
4.884.600,00
4.178.400,00
3.472.800,00
2.085.000,00
7.019.400,00
5.668.200,00
4.962.600,00
3.060.000,00
8.659.200,00
7.277.400,00
6.541.200,00
4.062.000,00
12.253.200,00
10.225.800,00
9.167.400,00
5.088.000,00
2.412.000,00
2.019.000,00
1.645.800,00
1.002.000,00
4.884.600,00
4.178.400,00
3.472.800,00
2.085.000,00
7.019.400,00
5.668.200,00
4.962.600,00
3.060.000,00
8.659.200,00
7.277.400,00
6.541.200,00
4.062.000,00
2.397.000,00
2.094.000,00
1.653.000,00
1.074.000,00
5.310.000,00
4.506.000,00
3.702.000,00
2.085.000,00
7.165.800,00
5.797.800,00
4.993.800,00
2.760.000,00
9.360.000,00
7.821.000,00
6.972.000,00
3.885.000,00
2.412.000,00
2.019.000,00
1.645.800,00
1.002.000,00
4.884.600,00
4.178.400,00
3.472.800,00
2.085.000,00
7.019.400,00
5.668.200,00
4.962.600,00
3.060.000,00
8.659.200,00
7.277.400,00
6.541.200,00
4.062.000,00
12.253.200,00
10.225.800,00
9.167.400,00
5.088.000,00
3.726.000,00
3.114.000,00
2.010.000,00
1.338.000,00
6.646.800,00
5.545.800,00
4.443.000,00
2.456.400,00
7.779.000,00
6.676.800,00
5.575.800,00
3.504.000,00
9.060.000,00
7.929.000,00
6.797.400,00
4.461.600,00
14.998.800,00
11.754.000,00
7.989.000,00
4.491.600,00
14.998.800,00
11.754.100,00
7.989.000,00
4.491.600,00
1.980.000,00
1.800.000,00
1.500.000,00
1.200.000,00
600.000,00
540.000,00
480.000,00
420.000,00
1.380.000,00
1.260.000,00
1.140.000,00
1.020.000,00
780.000,00
660.000,00
540.000,00
420.000,00
1.080.000,00
960.000,00
840.000,00
720.000,00
20.160.000,00
15.720.000,00
10.350.000,00
9.150.000,00
25.740.000,00
22.500.000,00
13.935.000,00
10.020.000,00
20.160.000,00
15.720.000,00
10.350.000,00
9.150.000,00
25.740.000,00
22.500.000,00
13.935.000,00
10.020.000,00
20.160.000,00
15.720.000,00
10.350.000,00
9.150.000,00
25.740.000,00
22.500.000,00
13.935.000,00
10.020.000,00
30.525.000,00
24.600.000,00
15.750.000,00
11.490.000,00
25.740.000,00
22.500.000,00
13.935.000,00
10.020.000,00
30.525.000,00
24.600.000,00
15.750.000,00
11.490.000,00
25.740.000,00
22.500.000,00
13.935.000,00
10.020.000,00
20.160.000,00
15.720.000,00
10.350.000,00
9.150.000,00
25.740.000,00
22.500.000,00
13.935.000,00
10.020.000,00
20.160.000,00
15.720.000,00
10.350.000,00
9.150.000,00
25.740.000,00
22.500.000,00
13.935.000,00
10.020.000,00
20.160.000,00
15.720.000,00
10.350.000,00
9.150.000,00
25.740.000,00
22.500.000,00
13.935.000,00
10.020.000,00
20.160.000,00
15.720.000,00
10.350.000,00
9.150.000,00
20.160.000,00
15.720.000,00
10.350.000,00
9.150.000,00
30.525.000,00
24.600.000,00
15.750.000,00
11.490.000,00
20.160.000,00
15.720.000,00
10.350.000,00
9.150.000,00
25.740.000,00
22.500.000,00
13.935.000,00
10.020.000,00
20.160.000,00
15.720.000,00
10.350.000,00
9.150.000,00
30.525.000,00
24.600.000,00
15.750.000,00
11.490.000,00
25.740.000,00
22.500.000,00
13.935.000,00
10.020.000,00
20.160.000,00
15.720.000,00
10.350.000,00
9.150.000,00
30.525.000,00
24.600.000,00
15.750.000,00
11.490.000,00
25.740.000,00
22.500.000,00
13.935.000,00
10.020.000,00
20.160.000,00
15.720.000,00
10.350.000,00
9.150.000,00
20.160.000,00
15.720.000,00
10.350.000,00
9.150.000,00
20.160.000,00
15.720.000,00
10.350.000,00
9.150.000,00
25.740.000,00
22.500.000,00
13.935.000,00
10.020.000,00
25.740.000,00
22.500.000,00
13.935.000,00
10.020.000,00
25.740.000,00
22.500.000,00
13.935.000,00
10.020.000,00
15.240.000,00
12.330.000,00
9.210.000,00
7.425.000,00
18.000.000,00
14.700.000,00
10.200.000,00
8.265.000,00
18.000.000,00
14.700.000,00
10.200.000,00
8.265.000,00
15.240.000,00
12.330.000,00
9.210.000,00
7.425.000,00
15.240.000,00
12.330.000,00
9.210.000,00
7.425.000,00
18.000.000,00
14.700.000,00
10.200.000,00
8.265.000,00
15.240.000,00
12.330.000,00
9.210.000,00
7.425.000,00
13.371.000,00
10.285.200,00
8.356.800,00
5.142.600,00
10.320.000,00
8.040.000,00
6.450.000,00
4.050.000,00
10.320.000,00
8.040.000,00
6.450.000,00
4.050.000,00
10.320.000,00
8.040.000,00
6.450.000,00
4.050.000,00
4.410.000,00
3.450.000,00
2.970.000,00
1.980.000,00
4.410.000,00
3.450.000,00
2.970.000,00
1.980.000,00
4.410.000,00
3.450.000,00
2.970.000,00
1.980.000,00
600.000,00
480.000,00
300.000,00
180.000,00
1.050.000,00
900.000,00
750.000,00
420.000,00
600.000,00
540.000,00
480.000,00
360.000,00
567.000,00
535.500,00
504.000,00
472.500,00
1.500.000,00
1.200.000,00
900.000,00
600.000,00
1.800.000,00
1.500.000,00
1.500.000,00
900.000,00
2.205.000,00
1.890.000,00
1.575.000,00
1.260.000,00
2.205.000,00
1.890.000,00
1.575.000,00
1.260.000,00
540.000,00
360.000,00
300.000,00
180.000,00
600.000,00
420.000,00
360.000,00
240.000,00
535.500,00
504.000,00
472.500,00
441.000,00
189.000,00
157.500,00
126.000,00
94.500,00
94.500,00
63.000,00
47.300,00
31.500,00
1.500.000,00
1.200.000,00
900.000,00
600.000,00
120.000,00
105.000,00
90.000,00
60.000,00
900.000,00
600.000,00
450.000,00
300.000,00
1.500.000,00
1.200.000,00
1.050.000,00
750.000,00
1.200.000,00
900.000,00
750.000,00
600.000,00
1.500.000,00
1.350.000,00
1.200.000,00
900.000,00
1.350.000,00
1.050.000,00
900.000,00
600.000,00
1.260.000,00
945.000,00
787.500,00
630.000,00
1.260.000,00
945.000,00
787.500,00
630.000,00
1.260.000,00
945.000,00
787.500,00
630.000,00
1.350.000,00
1.050.000,00
900.000,00
600.000,00
2.205.000,00
2.205.000,00
2.205.000,00
2.205.000,00
1.200.000,00
1.200.000,00
1.200.000,00
1.200.000,00
1.020.000,00
1.020.000,00
1.020.000,00
1.020.000,00
1.500.000,00
1.500.000,00
1.500.000,00
1.500.000,00
1.800.000,00
1.500.000,00
1.350.000,00
1.050.000,00
240.000,00
210.000,00
180.000,00
150.000,00
213.600,00
185.100,00
162.500,00
154.200,00
1.848.000,00
1.632.000,00
1.452.000,00
1.047.000,00
1.704.000,00
1.488.000,00
1.308.000,00
975.000,00
1.560.000,00
1.344.000,00
1.164.000,00
975.000,00
1.848.000,00
1.632.000,00
1.524.000,00
1.335.000,00
2.088.000,00
1.368.600,00
1.641.000,00
1.125.000,00
3.108.000,00
2.586.000,00
2.280.000,00
1.784.700,00
564.600,00
505.500,00
452.300,00
316.200,00
2.568.000,00
2.352.000,00
2.172.000,00
1.695.000,00
5.448.000,00
4.656.000,00
4.260.000,00
3.855.000,00
1.020.000,00
960.000,00
840.000,00
720.000,00
1.080.000,00
1.020.000,00
900.000,00
840.000,00
1.020.000,00
900.000,00
840.000,00
720.000,00
5.400.000,00
4.800.000,00
4.200.000,00
3.600.000,00
1.560.000,00
1.440.000,00
1.320.000,00
1.200.000,00
1.920.000,00
1.800.000,00
1.560.000,00
1.440.000,00
1.200.000,00
960.000,00
840.000,00
720.000,00
840.000,00
720.000,00
600.000,00
480.000,00
7.200.000,00
6.000.000,00
5.400.000,00
4.800.000,00
840.000,00
720.000,00
600.000,00
480.000,00
375.000,00
300.000,00
255.000,00
150.000,00
525.000,00
450.000,00
375.000,00
300.000,00
270.000,00
222.000,00
180.000,00
132.000,00
450.000,00
375.000,00
300.000,00
225.000,00
540.000,00
480.000,00
420.000,00
360.000,00
2.040.000,00
1.800.000,00
1.440.000,00
1.080.000,00
67.500,00
60.000,00
52.500,00
45.000,00
150.000,00
180.000,00
6.600.000,00
690.000,00
660.000,00
63.000,00
57.000,00
42.000,00
33.000,00
106.920.000,00
98.100.000,00
87.120.000,00
84.240.000,00
7.999.200,00
6.692.400,00
5.846.400,00
5.400.000,00
7.999.200,00
6.692.400,00
5.846.400,00
5.400.000,00
8.431.200,00
7.113.600,00
6.141.600,00
5.601.600,00
3.816.000,00
3.564.000,00
3.024.000,00
2.793.600,00
3.960.000,00
3.636.000,00
3.384.000,00
2.793.600,00
21.000.000,00
20.400.000,00
20.100.000,00
19.800.000,00
38.400.000,00
37.800.000,00
37.500.000,00
37.200.000,00
22.125.600,00
21.283.200,00
20.455.200,00
19.569.600,00
32.205.600,00
31.363.200,00
30.535.200,00
29.649.600,00
26.306.500,00
24.863.000,00
23.645.800,00
22.554.900,00
36.386.900,00
34.943.400,00
33.726.200,00
32.959.200,00
32.205.600,00
31.363.200,00
30.535.200,00
29.649.600,00
30.765.600,00
29.923.200,00
29.095.200,00
28.209.600,00
22.543.200,00
21.700.800,00
20.887.200,00
20.059.200,00
29.325.600,00
28.483.200,00
21.895.200,00
21.009.600,00
36.000.000,00
35.400.000,00
35.100.000,00
34.800.000,00
21.000.000,00
20.400.000,00
20.100.000,00
19.800.000,00
90.000.000,00
89.400.000,00
89.100.000,00
88.800.000,00
324.000,00
295.200,00
288.000,00
273.600,00
360.000,00
324.000,00
288.000,00
248.400,00
662.400,00
622.800,00
583.200,00
561.600,00
525.600,00
504.000,00
486.000,00
446.400,00
583.200,00
561.600,00
543.600,00
504.000,00
39.600,00
36.000,00
36.000,00
32.400,00
633.600,00
594.000,00
554.400,00
532.800,00
72.000,00
72.000,00
105.000,00
207.000,00
105.000,00
174.000,00
174.000,00
174.000,00
174.000,00
345.000,00
138.000,00
72.000,00
345.000,00
240.000,00
414.000,00
414.000,00
172.500,00
414.000,00
345.000,00
174.000,00
345.000,00
207.000,00
174.000,00
138.000,00
345.000,00
345.000,00
138.000,00
345.000,00
207.000,00
174.000,00
138.000,00
138.000,00
72.000,00
360.000,00
480.000,00
90.000,00
90.000,00
480.000,00
2.482.800,00
2.061.000,00
1.536.600,00
1.173.600,00
3.490.800,00
2.905.800,00
2.300.400,00
1.740.000,00
4.534.200,00
4.017.600,00
2.905.800,00
2.309.400,00
6.846.600,00
5.681.400,00
4.522.200,00
3.415.800,00
36.000,00
120.000,00
90.000,00
18.000,00
30.000,00
60.000,00
30.000,00
30.000,00
75.000,00
120.000,00
60.000,00
90.000,00
30.000,00
15.000,00
60.000,00
450.000,00
450.000,00
45.000,00
720.000,00
720.000,00
720.000,00
630.000,00
540.000,00
450.000,00
1.440.000,00
1.260.000,00
1.080.000,00
900.000,00
2.925.000,00
2.550.000,00
2.175.000,00
1.800.000,00
4.320.000,00
3.780.000,00
3.240.000,00
2.700.000,00
5.400.000,00
4.725.000,00
4.050.000,00
3.375.000,00
7.725.000,00
6.750.000,00
5.550.000,00
4.800.000,00
270.000,00
240.000,00
210.000,00
180.000,00
360.000,00
300.000,00
240.000,00
210.000,00
252.000,00
228.000,00
180.000,00
150.000,00
420.000,00
360.000,00
300.000,00
210.000,00
480.000,00
420.000,00
300.000,00
210.000,00
252.000,00
228.000,00
180.000,00
150.000,00
252.000,00
228.000,00
180.000,00
150.000,00
480.000,00
420.000,00
300.000,00
210.000,00
600.000,00
540.000,00
420.000,00
300.000,00
900.000,00
720.000,00
600.000,00
540.000,00
1.200.000,00
1.050.000,00
900.000,00
720.000,00
1.500.000,00
1.350.000,00
1.200.000,00
1.050.000,00
720.000,00
600.000,00
540.000,00
420.000,00
75.000,00
60.000,00
45.000,00
30.000,00
690.000,00
540.000,00
390.000,00
240.000,00
99.000,00
90.000,00
75.000,00
60.000,00
930.000,00
840.000,00
690.000,00
540.000,00
420.000,00
360.000,00
300.000,00
210.000,00
540.000,00
420.000,00
300.000,00
210.000,00
600.000,00
540.000,00
420.000,00
300.000,00
210.000,00
720.000,00
600.000,00
540.000,00
420.000,00
900.000,00
720.000,00
600.000,00
540.000,00
42.000,00
30.000,00
27.000,00
24.000,00
42.000,00
30.000,00
27.000,00
24.000,00
90.000,00
75.000,00
60.000,00
90.000,00
75.000,00
60.000,00
150.000,00
120.000,00
90.000,00
180.000,00
150.000,00
105.000,00
42.000,00
30.000,00
27.000,00
24.000,00
42.000,00
30.000,00
27.000,00
24.000,00
48.000,00
72.000,00
84.000,00
120.000,00
1.800.000,00
468.000,00
540.000,00
2.160.000,00
450.000,00
390.000,00
330.000,00
240.000,00
420.000,00
150.000,00
180.000,00
510.000,00
480.000,00
390.000,00
300.000,00
420.000,00
390.000,00
300.000,00
225.000,00
165.000,00
141.000,00
124.200,00
99.000,00
480.000,00
432.000,00
360.000,00
288.000,00
894.000,00
738.000,00
615.000,00
492.000,00
105.000,00
120.000,00
240.000,00
225.000,00
204.000,00
192.000,00
138.000,00
132.000,00
120.000,00
105.000,00
270.000,00
255.000,00
240.000,00
225.000,00
270.000,00
255.000,00
240.000,00
225.000,00
192.000,00
168.000,00
156.000,00
144.000,00
216.000,00
204.000,00
192.000,00
168.000,00
156.000,00
144.000,00
138.000,00
120.000,00
255.000,00
240.000,00
225.000,00
204.000,00
225.000,00
204.000,00
192.000,00
168.000,00
390.000,00
360.000,00
330.000,00
300.000,00
240.000,00
225.000,00
204.000,00
192.000,00
192.000,00
180.000,00
168.000,00
156.000,00
156.000,00
144.000,00
138.000,00
132.000,00
120.000,00
105.000,00
90.000,00
75.000,00
240.000,00
210.000,00
180.000,00
150.000,00
225.000,00
204.000,00
192.000,00
156.000,00
3.900.000,00
3.690.000,00
3.300.000,00
2.850.000,00
4.350.000,00
4.084.800,00
3.594.000,00
2.850.000,00
5.400.000,00
4.800.000,00
3.900.000,00
3.300.000,00
2.322.000,00
1.989.000,00
1.557.000,00
1.242.000,00
5.742.000,00
4.509.000,00
3.420.000,00
2.280.000,00
8.553.000,00
7.233.000,00
5.559.000,00
4.479.000,00
10.530.000,00
9.516.000,00
7.842.000,00
6.858.000,00
165.000,00
150.000,00
135.000,00
120.000,00
57.000,00
51.000,00
36.000,00
33.000,00
198.000,00
165.000,00
144.000,00
132.000,00
840.000,00
780.000,00
660.000,00
570.000,00
894.000,00
780.000,00
672.000,00
552.000,00
117.000,00
108.000,00
96.000,00
90.000,00
852.000,00
786.000,00
678.000,00
576.000,00
2.328.000,00
2.040.000,00
1.800.000,00
1.140.000,00
930.000,00
840.000,00
750.000,00
660.000,00
720.000,00
600.000,00
540.000,00
420.000,00
1.020.000,00
900.000,00
840.000,00
720.000,00
960.000,00
870.000,00
720.000,00
660.000,00
660.000,00
540.000,00
480.000,00
360.000,00
600.000,00
540.000,00
450.000,00
360.000,00
2.310.000,00
2.040.000,00
1.800.000,00
1.140.000,00
2.700.000,00
2.400.000,00
2.160.000,00
1.434.000,00
4.380.000,00
3.660.000,00
3.360.000,00
2.790.000,00
120.000,00
60.000,00
180.000,00
60.000,00
60.000,00
600.000,00
150.000,00
90.000,00
147.000,00
114.000,00
90.000,00
31.800,00
20 % jasa
dokter dari
120.000,00
72.000,00
48.000,00
42.000,00
50.400,00
43.200,00
36.000,00
32.400,00
108.000,00
90.000,00
64.800,00
54.000,00
39.600,00
36.000,00
36.000,00
28.800,00
201.600,00
194.400,00
187.200,00
180.000,00
234.000,00
198.000,00
162.000,00
126.000,00
108.000,00
90.000,00
64.800,00
54.000,00
936.000,00
864.000,00
792.000,00
720.000,00
108.000,00
97.200,00
86.400,00
75.600,00
324.000,00
270.000,00
252.000,00
234.000,00
28.800,00
64.800,00
61.200,00
54.000,00
50.400,00
195.000,00
180.000,00
165.000,00
90.000,00
165.000,00
150.000,00
120.000,00
102.000,00
171.000,00
150.000,00
123.000,00
114.000,00
180.000,00
150.000,00
120.000,00
90.000,00
180.000,00
60.000,00
150.000,00
96.000,00
120.000,00
120.000,00
90.000,00
120.000,00
84.000,00
78.000,00
72.000,00
60.000,00
24.000,00
30.000,00
24.000,00
24.000,00
24.000,00
24.000,00
24.000,00
21.000,00
21.000,00
24.000,00
24.000,00
21.000,00
24.000,00
24.000,00
48.000,00
30.000,00
45.000,00
30.000,00
60.000,00
90.000,00
54.000,00
45.000,00
60.000,00
90.000,00
24.000,00
45.000,00
30.000,00
45.000,00
60.000,00
75.000,00
90.000,00
120.000,00
150.000,00
48.000,00
64.800,00
57.600,00
46.800,00
46.800,00
150.000,00
90.000,00
90.000,00
90.000,00
120.000,00
120.000,00
120.000,00
180.000,00
210.000,00
270.000,00
60.000,00
108.000,00
288.000,00
540.000,00
1.008.000,00
Rp 90.00
Rp 86.40
Rp 14.40
Rp 43.20
Rp 64.80
Rp 86.40
Rp 108.00
Rp 126.00
Rp 28.80
Rp 36.00
Rp 57.60
Rp 57.60
Rp 36.00
Rp 50.40
Rp 64.80
Rp 21.60
Rp 36.00
Rp 18.00
Rp 28.80
Rp 21.60
Rp 30.00
Rp 144.00
Rp 198.00
Rp 39.60
Rp 28.80
2.700.000,00
2.550.000,00
2.550.000,00
2.400.000,00
2.250.000,00
2.100.000,00
1.800.000,00
1.650.000,00
3.900.000,00
3.600.000,00
3.600.000,00
3.000.000,00
2.700.000,00
2.550.000,00
2.250.000,00
210.000,00
1.950.000,00
1.800.000,00
1.350.000,00
1.200.000,00
270.000,00
2.100.000,00
750.000,00
750.000,00
135.000,00
120.000,00
120.000,00
105.000,00
75.000,00
45.000,00
1.650.000,00
225.000,00
225.000,00
360.000,00
225.000,00
150.000,00
75.000,00
240.000,00
270.000,00
225.000,00
210.000,00
135.000,00
90.000,00
450.000,00
390.000,00
1.350.000,00
1.200.000,00
360.000,00
345.000,00
210.000,00
225.000,00
270.000,00
225.000,00
180.000,00
180.000,00
135.000,00
105.000,00
150.000,00
30.000,00
150.000,00
45.000,00
105.000,00
75.000,00
75.000,00
75.000,00
30.000,00
30.000,00
22.500,00
84.000,00
72.000,00
66.000,00
60.000,00
60.000,00
51.000,00
120.000,00
60.000,00
84.000,00
72.000,00
66.000,00
60.000,00
60.000,00
51.000,00
90.000,00
60.000,00
60.000,00
60.000,00
180.000,00
60.000,00
105.000,00
150.000,00
120.000,00
60.000,00
42.000,00
75.000,00
372.600,00
298.200,00
249.600,00
231.000,00
493.800,00
450.000,00
385.200,00
369.600,00
695.400,00
672.600,00
549.600,00
495.000,00
868.200,00
916.800,00
755.400,00
619.800,00
996.000,00
963.600,00
771.000,00
578.400,00
128.400,00
114.000,00
96.600,00
72.000,00
177.000,00
160.800,00
144.600,00
128.400,00
321.600,00
305.400,00
273.000,00
225.600,00
546.000,00
514.200,00
481.800,00
385.800,00
337.200,00
96.600,00
160.800,00
1.080.000,00
1.080.000,00
300.000,00
828.000,00
1.080.000,00
1.965.000,00
930.000,00
1.500.000,00
1.410.000,00
39.000,00
36.000,00
33.000,00
30.000,00
45.000,00
42.000,00
39.000,00
36.000,00
21.000,00
18.000,00
15.000,00
13.800,00
21.000,00
18.000,00
15.000,00
13.800,00
72.000,00
66.000,00
60.000,00
54.000,00
198.000,00
195.000,00
192.000,00
189.000,00
45.000,00
42.000,00
39.000,00
36.000,00
42.000,00
39.000,00
36.000,00
45.000,00
42.000,00
42.000,00
36.000,00
27.000,00
24.000,00
21.000,00
18.000,00
36.000,00
33.000,00
30.000,00
27.000,00
123.000,00
120.000,00
117.000,00
114.000,00
36.000,00
33.000,00
30.000,00
27.000,00
24.000,00
21.000,00
18.000,00
15.000,00
255.000,00
18.000,00
16.800,00
15.000,00
13.200,00
18.000,00
16.800,00
15.000,00
13.200,00
72.000,00
69.000,00
66.000,00
63.000,00
78.000,00
72.000,00
66.000,00
60.000,00
132.000,00
126.000,00
120.000,00
114.000,00
105.000,00
102.000,00
99.000,00
96.000,00
264.000,00
258.000,00
252.000,00
246.000,00
72.000,00
69.000,00
66.000,00
63.000,00
162.000,00
156.000,00
150.000,00
144.000,00
210.600,00
165.000,00
162.000,00
159.000,00
156.000,00
180.000,00
177.000,00
174.000,00
168.000,00
81.000,00
78.000,00
75.000,00
72.000,00
114.000,00
108.000,00
102.000,00
96.000,00
27.000,00
24.000,00
21.000,00
18.000,00
27.000,00
24.000,00
21.000,00
18.000,00
27.000,00
24.000,00
21.000,00
18.000,00
27.000,00
24.000,00
21.000,00
18.000,00
33.000,00
31.200,00
30.000,00
28.800,00
42.000,00
39.000,00
36.000,00
33.000,00
57.000,00
54.000,00
51.000,00
48.000,00
27.000,00
25.800,00
24.000,00
22.800,00
27.000,00
25.800,00
24.000,00
22.800,00
21.000,00
18.000,00
15.000,00
13.800,00
21.000,00
18.000,00
15.000,00
13.800,00
21.000,00
18.000,00
15.000,00
13.800,00
15.000,00
48.000,00
45.000,00
42.000,00
39.000,00
63.000,00
54.000,00
45.000,00
42.000,00
117.000,00
111.000,00
105.000,00
105.000,00
100.800,00
30.000,00
27.000,00
24.000,00
21.000,00
30.000,00
27.000,00
24.000,00
21.000,00
36.000,00
33.000,00
30.000,00
27.000,00
36.000,00
33.000,00
30.000,00
27.000,00
51.000,00
48.000,00
45.000,00
42.000,00
176.400,00
97.200,00
13.800,00
12.000,00
10.800,00
9.000,00
66.000,00
63.000,00
60.000,00
57.000,00
87.000,00
84.000,00
78.000,00
72.000,00
48.000,00
45.000,00
42.000,00
39.000,00
27.000,00
24.000,00
21.000,00
19.800,00
27.000,00
24.000,00
21.000,00
19.800,00
54.000,00
48.000,00
42.000,00
36.000,00
27.000,00
24.000,00
21.000,00
19.800,00
169.800,00
84.000,00
81.000,00
78.000,00
75.000,00
60.000,00
57.000,00
54.000,00
54.000,00
36.000,00
33.000,00
30.000,00
27.000,00
36.000,00
33.000,00
30.000,00
27.000,00
36.000,00
33.000,00
30.000,00
27.000,00
90.000,00
84.000,00
75.000,00
72.000,00
36.000,00
33.000,00
30.000,00
27.000,00
36.000,00
33.000,00
30.000,00
27.000,00
36.000,00
33.000,00
30.000,00
27.000,00
138.000,00
135.000,00
132.000,00
129.000,00
87.000,00
81.000,00
75.000,00
66.000,00
87.000,00
81.000,00
75.000,00
66.000,00
54.000,00
51.000,00
48.000,00
45.000,00
66.000,00
60.000,00
54.000,00
51.000,00
225.000,00
222.000,00
219.000,00
218.400,00
39.000,00
36.000,00
33.000,00
30.000,00
81.000,00
78.000,00
78.000,00
75.000,00
78.000,00
75.000,00
72.000,00
69.000,00
126.000,00
120.000,00
117.000,00
117.000,00
150.000,00
147.000,00
144.000,00
144.000,00
279.000,00
245.400,00
102.000,00
99.000,00
96.000,00
93.000,00
216.600,00
195.000,00
268.800,00
1.134.000,00
1.449.000,00
756.000,00
150.000,00
147.000,00
144.000,00
144.000,00
141.000,00
138.000,00
135.000,00
135.000,00
182.400,00
157.200,00
122.400,00
117.600,00
223.200,00
139.800,00
139.800,00
220.200,00
192.600,00
151.200,00
192.000,00
141.600,00
198.000,00
155.400,00
155.400,00
144.600,00
144.600,00
315.600,00
315.600,00
45.000,00
42.000,00
39.000,00
36.000,00
36.000,00
33.000,00
30.000,00
27.000,00
48.000,00
45.000,00
42.000,00
39.000,00
45.000,00
42.000,00
39.000,00
36.000,00
112.500,00
112.500,00
177.000,00
174.000,00
171.000,00
171.000,00
84.000,00
78.000,00
72.000,00
66.000,00
180.000,00
174.000,00
168.000,00
162.000,00
138.000,00
132.000,00
126.000,00
120.000,00
138.000,00
132.000,00
126.000,00
120.000,00
48.000,00
45.000,00
42.000,00
39.000,00
57.000,00
54.000,00
51.000,00
51.000,00
120.000,00
114.000,00
108.000,00
102.000,00
129.000,00
126.000,00
123.000,00
123.000,00
180.000,00
174.000,00
168.000,00
168.000,00
168.000,00
162.000,00
156.000,00
150.000,00
288.000,00
282.000,00
276.000,00
270.000,00
120.000,00
117.000,00
114.000,00
111.000,00
159.000,00
156.000,00
153.000,00
150.000,00
330.000,00
318.000,00
312.000,00
300.000,00
120.000,00
114.000,00
111.000,00
111.000,00
189.000,00
222.000,00
219.000,00
216.000,00
216.000,00
237.600,00
237.600,00
166.800,00
132.000,00
327.600,00
144.000,00
138.000,00
132.000,00
126.000,00
144.000,00
138.000,00
132.000,00
132.000,00
192.000,00
186.000,00
180.000,00
174.000,00
295.800,00
295.800,00
295.800,00
295.800,00
302.400,00
277.200,00
387.600,00
249.000,00
116.400,00
61.800,00
210.000,00
204.000,00
198.000,00
192.000,00
300.000,00
294.000,00
288.000,00
282.000,00
174.000,00
168.000,00
162.000,00
156.000,00
192.000,00
186.000,00
186.000,00
180.000,00
174.000,00
192.000,00
186.000,00
180.000,00
174.000,00
192.000,00
186.000,00
180.000,00
174.000,00
210.000,00
204.000,00
198.000,00
210.000,00
204.000,00
198.000,00
192.000,00
72.000,00
66.000,00
60.000,00
60.000,00
138.000,00
132.000,00
126.000,00
120.000,00
240.000,00
234.000,00
228.000,00
222.000,00
36.000,00
33.000,00
30.000,00
27.000,00
36.000,00
33.000,00
30.000,00
27.000,00
36.000,00
33.000,00
30.000,00
27.000,00
36.000,00
33.000,00
30.000,00
27.000,00
36.000,00
33.000,00
30.000,00
27.000,00
36.000,00
33.000,00
30.000,00
27.000,00
36.000,00
33.000,00
30.000,00
27.000,00
27.000,00
24.000,00
21.000,00
18.000,00
12.000,00
10.800,00
9.000,00
7.200,00
12.000,00
10.800,00
9.000,00
7.200,00
12.000,00
10.800,00
9.000,00
7.200,00
12.000,00
10.800,00
9.000,00
7.200,00
12.000,00
10.800,00
9.000,00
7.200,00
27.000,00
24.000,00
21.000,00
18.000,00
33.000,00
30.000,00
27.000,00
21.000,00
27.000,00
24.000,00
21.000,00
19.800,00
36.000,00
33.000,00
30.000,00
27.000,00
36.000,00
33.000,00
30.000,00
27.000,00
36.000,00
33.000,00
30.000,00
27.000,00
27.000,00
24.000,00
21.000,00
18.000,00
30.000,00
27.000,00
24.000,00
21.000,00
138.000,00
132.000,00
126.000,00
120.000,00
57.000,00
54.000,00
51.000,00
48.000,00
138.000,00
132.000,00
126.000,00
120.000,00
240.000,00
234.000,00
228.000,00
222.000,00
42.000,00
42.000,00
42.000,00
42.000,00
42.000,00
45.000,00
42.000,00
39.000,00
36.000,00
51.000,00
48.000,00
45.000,00
39.000,00
270.000,00
255.000,00
240.000,00
210.000,00
78.000,00
72.000,00
66.000,00
60.000,00
480.000,00
465.000,00
450.000,00
420.000,00
78.000,00
72.000,00
66.000,00
60.000,00
66.000,00
60.000,00
54.000,00
48.000,00
780.000,00
690.000,00
600.000,00
936.000,00
780.000,00
660.000,00
1.045.200,00
871.200,00
783.600,00
1.254.000,00
1.045.200,00
942.000,00
1.128.600,00
958.200,00
862.200,00
1.045.200,00
871.200,00
783.600,00
1.045.200,00
871.200,00
783.600,00
1.045.200,00
871.200,00
783.600,00
1.500.000,00
1.320.000,00
1.200.000,00
1.500.000,00
1.320.000,00
1.200.000,00
1.500.000,00
1.320.000,00
1.200.000,00
2.400.000,00
2.046.000,00
1.500.000,00
1.500.000,00
1.200.000,00
1.050.000,00
1.650.000,00
1.350.000,00
1.200.000,00
879.000,00
675.000,00
600.000,00
679.200,00
566.400,00
511.200,00
1.500.000,00
1.200.000,00
1.050.000,00
1.149.600,00
958.200,00
862.200,00
1.306.800,00
1.089.000,00
981.600,00
1.515.600,00
1.263.600,00
1.132.200,00
1.725.000,00
1.437.600,00
1.289.400,00
1.515.600,00
1.263.600,00
1.132.200,00
1.548.000,00
1.263.600,00
1.132.200,00
2.100.000,00
1.740.000,00
1.500.000,00
2.100.000,00
1.920.000,00
1.650.000,00
2.100.000,00
1.920.000,00
1.650.000,00
3.600.000,00
2.850.000,00
2.100.000,00
1.650.000,00
1.350.000,00
1.140.000,00
2.100.000,00
1.950.000,00
1.800.000,00
2.090.400,00
2.342.400,00
1.560.000,00
1.515.600,00
1.263.600,00
1.132.200,00
2.613.600,00
2.178.000,00
1.960.200,00
2.613.600,00
2.178.000,00
1.960.200,00
4.704.000,00
3.920.400,00
3.528.600,00
6.795.000,00
5.677.200,00
5.096.400,00
2.613.600,00
2.178.000,00
1.940.400,00
1.320.000,00
1.200.000,00
1.140.000,00
1.500.000,00
1.380.000,00
1.320.000,00
420.000,00
330.000,00
270.000,00
660.000,00
570.000,00
510.000,00
1.650.000,00
1.530.000,00
1.470.000,00
1.320.000,00
1.200.000,00
1.140.000,00
1.320.000,00
1.200.000,00
1.140.000,00
1.320.000,00
1.200.000,00
1.140.000,00
1.320.000,00
1.200.000,00
1.140.000,00
1.320.000,00
1.200.000,00
1.140.000,00
1.440.000,00
1.320.000,00
1.200.000,00
1.440.000,00
1.320.000,00
1.200.000,00
1.500.000,00
1.380.000,00
1.320.000,00
1.440.000,00
1.320.000,00
1.200.000,00
1.860.000,00
1.740.000,00
1.620.000,00
2.040.000,00
1.920.000,00
1.800.000,00
2.040.000,00
1.920.000,00
1.800.000,00
2.040.000,00
1.920.000,00
1.800.000,00
1.980.000,00
1.860.000,00
1.740.000,00
1.320.000,00
1.200.000,00
1.140.000,00
1.500.000,00
1.380.000,00
1.320.000,00
420.000,00
330.000,00
270.000,00
660.000,00
570.000,00
510.000,00
1.650.000,00
1.530.000,00
1.470.000,00
1.320.000,00
1.200.000,00
1.140.000,00
1.320.000,00
1.200.000,00
1.140.000,00
1.320.000,00
1.200.000,00
1.140.000,00
1.320.000,00
1.200.000,00
1.140.000,00
1.320.000,00
1.200.000,00
1.140.000,00
1.440.000,00
1.320.000,00
1.200.000,00
1.440.000,00
1.320.000,00
1.200.000,00
1.500.000,00
1.380.000,00
1.320.000,00
1.440.000,00
1.320.000,00
1.200.000,00
1.860.000,00
1.740.000,00
1.620.000,00
2.040.000,00
1.920.000,00
1.800.000,00
2.040.000,00
1.920.000,00
1.800.000,00
2.040.000,00
1.920.000,00
1.800.000,00
1.980.000,00
1.860.000,00
1.740.000,00
104.400,00
87.200,00
79.200,00
105.000,00
90.000,00
75.000,00
126.800,00
110.900,00
95.100,00
105.000,00
90.000,00
72.000,00
105.000,00
90.000,00
75.000,00
200.200,00
166.400,00
148.400,00
105.000,00
90.000,00
75.000,00
126.800,00
110.900,00
95.100,00
104.400,00
87.200,00
79.200,00
126.000,00
108.800,00
100.800,00
104.400,00
87.200,00
95.100,00
104.400,00
87.200,00
79.200,00
147.600,00
130.400,00
122.400,00
126.800,00
104.400,00
86.400,00
170.000,00
147.600,00
138.300,00
126.800,00
104.400,00
95.100,00
170.000,00
147.600,00
138.300,00
104.400,00
87.200,00
79.200,00
305.300,00
261.400,00
235.500,00
277.200,00
237.600,00
213.900,00
126.800,00
104.400,00
95.100,00
360.000,00
300.000,00
240.000,00
360.000,00
240.000,00
270.000,00
450.000,00
390.000,00
270.000,00
510.000,00
450.000,00
360.000,00
490.320,00
420.480,00
385.920,00
570.000,00
480.000,00
348.000,00
360.000,00
300.000,00
240.000,00
157.000,00
131.100,00
113.100,00
720.800,00
653.800,00
590.400,00
815.800,00
740.900,00
665.300,00
840.000,00
720.000,00
547.200,00
418.400,00
348.500,00
314.000,00
609.900,00
522.800,00
470.200,00
540.000,00
480.000,00
390.000,00
420.000,00
360.000,00
300.000,00
522.800,00
435.600,00
392.400,00
480.000,00
420.000,00
360.000,00
570.000,00
480.000,00
360.000,00
418.400,00
348.500,00
314.000,00
618.000,00
570.000,00
510.000,00
261.400,00
218.200,00
198.000,00
305.300,00
261.400,00
235.500,00
270.000,00
216.000,00
198.000,00
270.000,00
216.000,00
198.000,00
270.000,00
216.000,00
198.000,00
270.000,00
216.000,00
198.000,00
210.000,00
180.000,00
150.000,00
420.000,00
360.000,00
300.000,00
420.000,00
360.000,00
300.000,00
450.000,00
378.000,00
330.000,00
420.000,00
360.000,00
300.000,00
420.000,00
360.000,00
300.000,00
304.800,00
254.400,00
228.000,00
261.600,00
230.400,00
198.000,00
180.000,00
150.000,00
120.000,00
261.600,00
230.400,00
198.000,00
261.600,00
230.400,00
198.000,00
261.600,00
230.400,00
198.000,00
261.600,00
230.400,00
198.000,00
261.600,00
230.400,00
198.000,00
261.600,00
230.400,00
198.000,00
300.000,00
264.000,00
234.000,00
10.896.000,00
10.296.000,00
9.780.000,00
10.680.000,00
9.900.000,00
9.120.000,00
8.280.000,00
7.680.000,00
7.140.000,00
15.708.000,00
14.970.000,00
14.340.000,00
15.300.000,00
13.887.600,00
13.320.000,00
10.080.000,00
9.300.000,00
8.490.000,00
7.972.800,00
7.134.600,00
6.222.000,00
5.734.800,00
10.921.800,00
9.166.200,00
8.581.200,00
8.581.200,00
14.060.400,00
12.654.000,00
11.601.000,00
10.545.000,00
2.109.000,00
1.935.000,00
1.758.000,00
1.758.000,00
342.000,00
312.000,00
294.000,00
288.000,00
258.000,00
240.000,00
990.000,00
900.000,00
870.000,00
510.000,00
480.000,00
468.000,00
990.000,00
870.000,00
810.000,00
900.000,00
810.000,00
780.000,00
2.400.000,00
2.280.000,00
2.220.000,00
2.220.000,00
2.100.000,00
2.040.000,00
1.020.000,00
900.000,00
870.000,00
510.000,00
480.000,00
468.000,00
510.000,00
480.000,00
468.000,00
780.000,00
690.000,00
660.000,00
330.000,00
270.000,00
252.000,00
1.410.000,00
1.200.000,00
1.170.000,00
720.000,00
660.000,00
630.000,00
720.000,00
660.000,00
630.000,00
900.000,00
780.000,00
750.000,00
1.080.000,00
960.000,00
930.000,00
1.080.000,00
960.000,00
930.000,00
720.000,00
660.000,00
630.000,00
720.000,00
660.000,00
630.000,00
900.000,00
780.000,00
750.000,00
720.000,00
660.000,00
630.000,00
720.000,00
660.000,00
630.000,00
720.000,00
660.000,00
630.000,00
720.000,00
660.000,00
630.000,00
720.000,00
660.000,00
630.000,00
900.000,00
780.000,00
750.000,00
1.080.000,00
960.000,00
930.000,00
1.080.000,00
960.000,00
930.000,00
1.080.000,00
960.000,00
930.000,00
900.000,00
780.000,00
750.000,00
1.080.000,00
960.000,00
930.000,00
1.500.000,00
1.320.000,00
1.260.000,00
1.500.000,00
1.320.000,00
1.260.000,00
900.000,00
780.000,00
750.000,00
1.080.000,00
960.000,00
930.000,00
900.000,00
780.000,00
750.000,00
480.000,00
330.000,00
300.000,00
10.200.000,00
9.000.000,00
8.700.000,00
9.000.000,00
7.800.000,00
7.680.000,00
7.800.000,00
6.600.000,00
6.480.000,00
6.600.000,00
5.700.000,00
5.400.000,00
5.400.000,00
4.500.000,00
4.200.000,00
4.200.000,00
3.480.000,00
3.240.000,00
3.000.000,00
2.280.000,00
2.100.000,00
1.800.000,00
1.500.000,00
1.320.000,00
1.200.000,00
900.000,00
840.000,00
900.000,00
600.000,00
540.000,00
3.840.000,00
3.240.000,00
3.000.000,00
3.000.000,00
2.400.000,00
2.280.000,00
2.160.000,00
1.560.000,00
1.320.000,00
1.200.000,00
1.020.000,00
960.000,00
540.000,00
420.000,00
360.000,00
72.000,00
36.000,00
21.000,00
21.000,00
24.000,00
24.000,00
24.000,00
162.000,00
24.000,00
280.000,00
280.000,00
360.000,00
480.000,00
280.000,00
280.000,00
1.560.000,00
1.160.000,00
1.000.000,00
1.080.000,00
480.000,00
120.000,00
80.000,00
2.300,00
16.500,00
2.100,00
2.100,00
1.600,00
1.400,00
1.200,00
120.000,00
180.000,00
240.000,00
360.000,00
150.000,00
36.000,00
284.400,00
244.800,00
205.200,00
Dikeluarkan di Merauke
Pada tanggal Januari 2015
Kepala Rumkital Merauke
dr. Agung Sumastoro, Sp. B

Mayor Laut (K) NRP 14587/P

Lampiran Tarif

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran Tarif

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

TARIF PELAYANAN RUMAH SAKIT ANGKATAN LAUT ME

JENIS PENERIMAAN NEGARA

2. Administrasi Non Paviliun Per hari

2. Kelas I Per tempat tidur per hari

3. Kelas II Per tempat tidur per hari

4. Kelas III Per tempat tidur per hari

5. Intensive Care Unit (ICU) Per tempat tidur per hari

6. Intermediate Care Unit (IMCU) Per tempat tidur per hari

7. Isolasi Per tempat tidur per hari

10. Ruang Bayi Per tempat tidur per hari

11. Inkubator Per tempat tidur per hari

13. Ruang Rawat Gabung:

a. Ruang Rawat Ibu Per tempat tidur per hari

b. Ruang Bayi Per tempat tidur per hari

1. Konsulen Sub Spesialis Intensive Care Per kunjungan

C. VISITE DI INTERMEDIATE CARE UNIT (IMCU)

XV. KULIT DAN KELAMIN

XVII. OBSTETRI DAN GYNEKOLOGI

XIX. ILMU KESEHATAN ANAK DAN

XX. KESEHATAN JIWA

XXI. REHABILITASI MEDIK

XXII. PATOLOGI ANATOMI

XXIII. PATOLOGI KLINIK

m. CT Vertebra Thoracal Whole

XXV. PELAYANAN UNIT

B. DOKTER UMUM Per kunjungan

C. KONSELING PRE Per kunjungan

D. KONSELING POST Per kunjungan

E. KONSELING LANJUTAN Per kunjungan

F. KONSELING GIZI Per kunjungan

G. KONSELING KELUARGA Per kunjungan

H. TEST ELISA Per kunjungan

I. KONSULTASI OBAT Per kunjungan

XXVI.RUANG UDARA BERTEKANAN TINGGI (RUBT)

B. PENGOBATAN KLINIS Per orang per tindakan

C. PENGOBATAN UNTUK PASIEN DUDUK DI Per orang per tindakan

E. OXYGEN TOLERANSI TEST (OTT) Per orang per tindakan

F. TEST KOMPRESI Per orang per tindakan

G. PENGOBATAN DECOMPRESSI SYNDROME

1. Tabel 6 A1 Per orang per tindakan

2. Tabel 6 A Per orang per tindakan

3. Tabel 6 Per orang per tindakan

4. Tabel 5 A Per orang per tindakan

5. Tabel 5 Per orang per tindakan

2. Bubble Detector Per orang per tindakan

1. Kelas Super VIP Per pasien per hari

2. Kelas VIP Per pasien per hari

3. Kelas I Per pasien per hari

4. Kelas II Per pasien per hari

5. Kelas III Per pasien per hari

XXVIII. PERAWATAN LUKA BAKAR

Buyung Lalana dr. Agung Sumasto

50% dari jasa

Kepala Rumkital Merauke

dr. Agung Sumastoro, Sp. B

Anda mungkin juga menyukai