Closing Meeting Audit Rutin

Kedeputian Bidang Pengawasan Internal

di Kedeputian Wilayah Jateng & DI Yogyakarta
Tahun 2017

Solo, 3 Agustus 2017

1
 DIREKTORAT
PERLUASAN DAN PELAYANAN
PESERTA

2
 KEPESERTAAN
1. Terdapat penagihan klaim atas peserta yang sudah meninggal

No Nama KC Kasus Kelebihan Bayar Kasus2 Potensi Lebih Bayar

1 KC Ungaran 2 1,069,500
2 KC Semarang 10 121,663,200
3 KC Purwokerto 1 5,486,300
TOTAL 3 6,555,800 10 121,663,200

2. Peserta dengan status pulang meninggal namun masih terbayarkan

kapitasi
No Nama KC Jml Peserta
1 KC Semarang 82
2 KC Purwokerto 35
3 KC Tegal 50
4 KC Pekalongan 88
5 KC Surakarta 48
6 KC Sleman 64
Total 367
3
 KEPESERTAAN
3. Terdapat Kendala Proses Entri Untuk Peserta PBI APBD
Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial (PMKS) yang
didaftarkan oleh Pemerintah Provinsi Jawa Tengah. (KC
Semarang)
4. Masih terdapat peserta (End User) di Kelurahan Kalisegoro
wilayah kerja KCU Semarang yang belum menerima KIS
yang didistribusikan oleh PT. POS pada tahun 2015. (KC
Semarang)
5. Terdapat kartu KIS yang teridentifikasi ganda (1 KK
menerima 2 kartu KIS untuk jenis kepesertaan PBI APBD
dan PBI APBN) pada saat dilakukan spot check KIS. (KC
Sleman)

4
 KEPESERTAAN
6. Kenaikan jumlah peserta terdaftar pada FKTP belum sepenuhnya
didukung oleh dokumen FDIP/FPDP (KC Kebumen)
KABUPATEN/KOTA NMPPK Selisih FDIP/FPDP Keterangan
KLINIK Kenaikan Januari - Februari 2017
PRATAMA 3,743 (perubahan status dari DPP
KELUARGA menjadi Klinik)
DRG LUCIA Kenaikan Oktober - November
284
RINAWATI S 2016
DRG MIRA
KEBUMEN 25 Kenaikan Maret - April 2017
MARIA MIRZA
PUSKESMAS Kenaikan Januari - Februari 2017
KUTOWINANG 435 (Tambahan PBI APBN, migrasi dari
UN KP)
PUSKESMAS
133 Kenaikan Februari - Maret 2017
ROWOKELE
dr. LISYE
208 Kenaikan Oktober - Novemer 2016
ERAWATI
WONOSOBO
PUSKESMAS
120 Kenaikan Februari - Maret 2017
WONOSOBO II

5
 DIREKTORAT
JAMINAN PELAYANAN KESEHATAN

6
 BIDANG
PENJAMINAN MANFAAT PRIMER (PMP)

7
 PMP
1. Rekredensialing FKTP TNI/Polri yang belum melampirkan SIP & SIO dan
FKTP yang SIP dokter serta dokter gigi telah habis masa berlakunya
(KC Semarang, KC Tegal, KC Yogyakarta dan KC Sleman)
2. Aplikasi P-Care tidak dapat dilakukan input penagihan dan pembayaran
klaim non kapitasi (laboratorium PRB (GDP, GDPP)) pada faskes primer
secara real time (KC Purwokerto dan KC Sleman)
3. Ketidaksesuaian kode fasilitas primer atau jenis fasilitas primer pada
data Referensi Online (KC Surakarta)
4. Proses Permintaan Kerjasama Fasilitas Kesehatan melalui Aplikasi
Health Facilities Information System (HFIS) belum seluruhnya
ditindaklanjuti (KC Sleman)
5. Indikasi klaim ganda persalinan sebanyak 3 kasus (dalam proses
penelusuran) (KC Purwokerto)

8
 PMP
6. Indikasi klaim ganda rawat inap faskes primer
Potensi Kelebihan
No Nama KC Kasus
Bayar
1 KC Purwokerto 1 240,000
2 KC Surakarta 4 840,000
Total 5 1,080,000

7. Penetapan norma kapitasi belum sesuai ketersediaan tenaga medis

Potensi Kelebihan
No Nama KC
Bayar
1 KC Pekalongan 47,956,250
2 KC Yogyakarta 3,021,000
Total 50,977,250

9
 PMP
8. Terdapat ketidaksesuaian penagihan obat berulang di PRB dan RJTL.
No Nama KC Kasus Kelebihan Bayar
1 KC Ungaran 46 9,744,104
2 KC Semarang 72 25,073,820
3 KC Purwokerto 9 12,336,559
4 KC Tegal 14 1,664,244
5 KC Yogyakarta 62 4,351,764
7 KC Kebumen 80 5,825,426
TOTAL 203 58,995,917

10
 PMP
9. Terdapat selisih pembayaran pelayanan non kapitasi di FKTP yang
belum dapat ditindaklanjuti oleh Kantor Cabang di Wilayah Kedeputian
Jawa Tengah & DIY
Total Klaim (Rp.)
No Kantor Cabang
Kekurangan Kelebihan
1 SEMARANG 468,600,000 -
2 PEKALONGAN 555,520,000 -
3 PURWOKERTO 503,740,000 -
4 MAGELANG 526,500,000 -
5 BOYOLALI 486,540,000 -
6 SURAKARTA 163,920,000 -
7 KUDUS 877,100,000 -
8 PATI 1,168,655,000 -
9 TEGAL 401,625,000 -
10 KEBUMEN 464,880,000 -
11 UNGARAN 378,160,000 -
12 YOGYAKARTA 529,490,000 -
13 SLEMAN 169,240,000 -
Total 6,693,970,000 -

11
 BIDANG
PENJAMINAN MANFAAT RUJUKAN (PMR)

12
 PMR
1. Terdapat kekeliruan pengkodingan diagnosa-prosedur atas tagihan klaim
pelayanan kesehatan RJTL dan RITL di RS wilayah kerja Kedeputian
Wilayah Jawa Tengah dan DIY
Diagnosa
No Nama KC Kasus Kelebihan Bayar Kasus Potensi Lbh Bayar
1 KC Pekalongan 559 562,737,394 -
2 KC Kebumen 363 278,542,700 -
3 KC Tegal 199 184,582,100 45 39,813,700
4 KC Ungaran 152 130,233,500 -
5 KC Semarang 101 122,456,600
6 KC Kudus 101 92,103,000 48 102,044,400
7 KC Purwokerto 142 91,943,700 47 74,860,500
8 KC Yogyakarta 124 58,795,100 82 236,046,700
Total 1,741 1,521,394,094.00 452,765,300

Prosedur
No Nama KC Kasus Kelebihan Bayar KasusPotensi Lebih bayar
1 KC Ungaran 3 34,481,100
2 KC Semarang 68 141,363,300
3 KC Purwokerto 2 3,337,800 7 10,244,100
4 KC Tegal 3 738,900
5 KC Pekalongan 11 48,482,600
Total 84 227,664,800 10,983,000
13
Rekomendasi Koding
Kombinasi
Batu pada saluran kemih dengan disertai satu atau
lebih dari hidronefrosis, infeksi saluran kemih,
striktur ureter
Efusi pleura akibat metastasis keganasan kanker
Penyakit Paru Obtruktif Kronis yang disertai dengan
pneumonia
Edema paru pada gagal jantung
Infeksi saluran kemih pada urolithiasis.
Diabetes melitus yang disertai koma dan
ketoasidosis
 Kode Kombinasi

N20 D259 B059 N21

N209 N800 J170 N210
N39 N800 J170 N39
N20 N132 I110
N200 N132 I110
N79 N210 J90
I132 R571 E141
J81 T794 E140
J81 S399 R402
J18 E790 N133/N30
J44 N200 N132
J44 N20 N20
J90 K291 I50
C782 K290 I110
C20/C509 K920 I10
 PMR
2. Belum dapat diyakininya penagihan atas penegakan diagnose Hepatitis
(K75.9) di RS wilayah kerja Kedeputian Wilayah Jawa Tengah dan DIY
No Nama KC Kasus Potensi Lebih bayar
1 KC Ungaran 26 20,789,200
2 KC Tegal 5 4,136,100
3 KC Yogyakarta 4 3,306,000
4 KC Pekalongan 45 37,152,100
5 KC Kebumen 99 37,152,100
Total 179 102,535,500

3. Belum dapat diyakini penagihan atas pelayanan berulang hemodialisa

No Nama KC Kasus Kelebihan Bayar
1 KC Ungaran 183 146,389,800
2 KC Pekalongan 17 14,944,700
3 KC Yogyakarta 81 67,304,700
Total 281 228,639,200

16
 PMR
4. Terdapat penagihan diagnosa diluar kekhususan pada RS Khusus di wilayah
kerja Kedeputian Wilayah Jawa Tengah dan DIY yang belum sesuai
Permenkes No. 76 tahun 2016
No Nama KC Nama FKRTL Kasus Kelebihan Bayar
1 KC Ungaran RS Paru dr. Ario Wirawan Salatiga 19 25,400,900
2 KC Yogyakarta RS Mata dr YAP 71 113,023,900
3 KC Yogyakarta RS Paru Respira 8 3,219,200
Total 98 141,644,000
5. Terdapat ketidaksesuaian pembayaran episode tagihan klaim RITP dengan
RITL dan klaim RJTL dengan RITL serta episode RJTL dengan penunjang
diagnosa
a. Kelebihan penagihan hari rawat RITP yang beririsan dengan klaim RITL
Potensi
No Nama KC Kasus Kelebihan Bayar Kasus Kelebihan
Bayar
1 KC Semarang 19 2,500,000
2 KC Purwokerto 9 1,560,000 3 360,000
3 KC Yogyakarta 3 840,000
Total 31 4,900,000 3 360,000

17
 PMR
b. Kelebihan pembayaran klaim RJTL yang beririsan dengan RITL
No Nama KC Kasus Kelebihan Bayar
1 KCU Semarang 102 31.434.300
2 KC Tegal 13 2,052,000
3 KCU Yogyakarta 16 4,205,100
4 KC Sleman 9 5,849,300
5 KC Purwokerto 10 3,277,600
Total 150 15,384,000

c. Indikasi kekeliruan penagihan RJTL pada hari berbeda untuk

pemeriksaan penunjang saja namun ditagihkan secara terpisah
No Nama KC Kasus Inefisiensi
1 KC Semarang 84 5,279,400
TOTAL 84 5,279,400
d. Penagihan RITL ganda sebanyak 1 kasus yang merupakan satu episode
perawatan di RSKIA Sadewa dengan inefisiensi sebesar Rp 2.059.800,-.
(KC Sleman)
e. Indikasi klaim ganda rawat inap di RS yang berbeda sebanyak 2 kasus
potensi kelebihan bayar sebesar Rp 6.601.900 (KCU Purwokerto)
18
 PMR
6. Seleksi dan kredensialing tidak melibatkan Dinas Kesehatan dan proses
kerjasamanya tidak melalui Aplikasi Health Facilities Information System
/HFIS (KC Purwokerto, KC Surakarta)
7. Tarif INA-CBG Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 64 Tahun 2016
belum diterapkan pada klaim bulan pelayanan Oktober 2016.
(KC Purwokerto, KC Surakarta, KC Yogyakarta)
8. Dokumen administrasi persyaratan rekredensialing faskes rujukan
belum terdokumentasi secara tertib (KC Purwokerto dan KC Surakarta):
a. Belum terlampir dokumen surat penetapan kelas rumah sakit dan
SIO (KC Purwokerto dan KC Surakarta);
b. Surat Ijin Operasional habis masa berlakunya (KC Purwokerto dan
KC Surakarta);
c. SIP habis masa berlaku (KC Sleman)

19
 PMR
9. Terdapat indikasi pembayaran kelas rawat yang tidak sesuai sebanyak
2 kasus sebesar Rp 729.600,- (KC Sleman)
10. Permasalahan terkait legal aspek praktik dokter.
a. Dokter spesialis praktik lebih dari 3 tempat praktik, dokter spesialis
tersebut tidak bertugas namun terdapat tagihan klaim rawat jalannya.
No Nama KC Kasus Biaya
1 KC Purwokerto 1,331 287,358,500
2 KC Surakarta 23 4,630,400
Total 1,354 291,988,900

b. Indikasi 96 dokter (dokter spesialis, dokter umum) yang tidak bertugas

terdapat penagihan klaim rawat jalannya (KC Surakarta)
c. Surat Ijin Praktik (SIP) 234 dokter (dokter spesialis, dokter umum,
dokter gigi) habis masa berlakunya dan belum ada dokumentasi surat
keterangan dalam proses pengurusan SIP (KC Surakarta)
d. Legal aspek praktik 240 dokter (dokter spesialis, dokter umum, dokter
gigi) belum terdokumentasi (KC Surakarta)

20
ALOKASI ANGGARAN DJS
Nama Faskes Alokasi Anggaran
RJ RI obat alkes maksimal 100%
RS NUR HIDAYAH 628.950.800 839.789.000 31.632.548 1.500.372.348
RS PATMASURI 2.095.000 8.410.800 - 10.505.800
RS KBIA PERMATA HUSADA 42.574.300 93.016.900 - 135.591.200
RS RACHMA HUSADA 119.007.000 444.291.400 1.491.000 564.789.400
RS RAJAWALI CITRA BANTUL 486.773.200 604.743.200 34.752.514 1.126.268.914
RS SANTA ELISABETH 149.196.600 387.113.500 7.016.988 543.327.088
RSKB RING ROAD SELATAN 103.064.300 475.907.650 - 578.971.950
RSU GRIYA MAHARDHIKA 36.521.900 358.814.600 - 395.336.500
KLINIK UTAMA BEDAH ADELIA 51.744.100 123.848.730 - 175.592.830
KLINIK HEMODIALISIS NITIPURAN 305.407.800 - - 305.407.800
RSKIA UMMI KHASANAH 9.103.300 113.670.200 - 122.773.500
RSK PARU RESPIRA 121.256.300 284.305.800 - 405.562.100
RSUD BANTUL 3.466.760.200 4.927.531.070 334.309.461 8.728.600.731
RS. DR.SUHARDI HARDJOLUKITO 3.324.534.800 4.393.166.320 808.462.500 8.526.163.620
RS PKU MUHAMMADIYAH BANTUL 2.493.971.800 2.711.053.457 350.234.907 5.555.260.164
28.674.523.945
RS HAPPY LAND 596.824.600 146.630.000 14.885.759 758.340.359
RS MATA DR.YAP 2.060.295.000 2.168.313.800 1.000.000 4.229.608.800
RS BETHESDA LEMPUYANGWANGI 494.772.400 394.097.900 51.678.541 940.548.841
RSKB SOEDIRMAN 23.488.500 505.244.300 - 528.732.800
RS LUDIRA HUSADA TAMA 373.751.900 429.038.125 6.852.484 809.642.509
RSKIA PKU MUHAMADIYAH KOTAGEDE 38.857.200 275.463.200 224.900 314.545.300
RSKIA PERMATA BUNDA 1.480.900 112.938.400 - 114.419.300
UPT RS PRATAMA 172.331.000 115.500.000 - 287.831.000
RSUD KOTA YOGYAKARTA 2.149.445.200 1.665.748.922 360.143.255 5.000.000 4.180.337.377
RS BETHESDA 2.375.769.800 3.825.937.100 444.567.890 6.646.274.790
RS PKU MUHAMMADIYAH YK 1.830.910.300 2.361.122.800 408.705.141 5.000.000 4.605.738.241
RS TK III 04.06.03 DR.SOETARTO 449.182.900 291.041.400 37.177.967 777.402.267
RSI HIDAYATULLAH 510.267.700 843.072.100 37.329.500 1.390.669.300
RS. PANTI RAPIH 3.698.891.000 4.581.228.700 1.215.700.334 9.495.820.034
35.079.910.918
RS NUR ROHMAH 130.650.800 423.156.900 20.318.000 574.125.700
RS PANTI RAHAYU 499.965.700 851.828.600 46.789.678 1.398.583.978
RS PELITA HUSADA 23.661.800 249.998.600 - 273.660.400
RS PKU MUHAMMADIYAH WONOSARI 185.910.500 446.792.200 3.500.000 636.202.700
RSUD WONOSARI 1.247.384.600 1.959.332.600 125.647.651 3.332.364.851
6.214.937.629
total 69.969.372.492
rj 35.214.082.637
ri 34.750.979.650
Penutup

Mohon dibantu yaaa...

Progres laporan data surat ket kematian yang sudah
dikirim ke RS dateline lapor RS 7 Agustus ditunggu
paling lambat Jumat, 12 Agustus 2017
Progres tanggapan SPI paling lambat Jumat, 12
Agustus 2017
Data klaim pending obat termasuk dengan jenis
obat nya, dtgu Jumat, 12 Agustus 2017
Ajuan klaim yang diajukan tidak melebihi alokasi
Verifikasi sesuai dengan regulasi
 Terima kasih

Kartu Indonesia Sehat

Dengan Gotong royong, Semua Tertolong

www.bpjs-kesehatan.go.id @BPJSKesehatanRI BPJS BPJS Kesehatan

Kesehatan
(Akun Resmi)

BPJS Kesehatan bpjskesehatan

23