FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

DIUNIT RAWAT INAP RUMAH SAKIT JIWA

POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM JURUSAN KEPERAWATAN

RUANG RAWAT : TGL. DIRAWAT :

I. IDENTITAS KLIEN
Nama :______________________ Tanggal Pengkajian
:________________________
Informan :______________________ Rekam Medik
:________________________
Umur :______________________ L/P
:________________________

II. ALASAN MASUK

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
____________________________

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu : ya tidak

2. Pengobatan sebelumnya : Berhasil kurang berhasil tidak

berhasil

3. Masalah Keperawatan sebelumnya

Pelaku / usia korban/usia saksi/
usia

Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam
keluarga
Tindakan kriminal

Jelaskan no 1, 2, 3
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________

Masalah keperawatan
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
____________________
4. Adakah anggota keluarga yg mengalami gangguan jiwa : ya tidak

Hubungan keluarga gejala riwayat

pengobatan/perawatan ____________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
_______________________

Kepwa form erp 1

 Masalah keperawatan
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________

5. Pengalaman masa lalu yg tidak menyenangkan :

Masalah keperawatan :
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
____________________

IV. FISIK

1. Tanda Vital : TDS.N.P..

2. Ukur TBBB
3. Keluhan fisik : Ya Tidak

Jelaskan:_______________________________________________________________
______
Masalah keperawatan :
_________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram :

2. Konsep diri :
a. Gambaran diri :
______________________________________________________
______________________________________________________
______________

b. Identitas diri :
______________________________________________________
______________________________________________________
______________

c. Peran :
______________________________________________________
______________________________________________________
______________

d. Ideal diri
______________________________________________________
______________________________________________________
______________

Kepwa form erp 2

 e. Harga diri :
______________________________________________________
______________________________________________________
______________

3. hubungan sosial :
a. orang terdekat :
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
______________

b. peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat

_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
______________
c. hambatan berhubungan dengan orang lain
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
______________

4. spiritual
a. nilai dan keyakinan
______________________________________________________
______________________________________________________
______________

b. kegiatam ibadah
______________________________________________________
______________________________________________________
______________

VI. STATUS MENTAL

1. penampilan
Tidak rapi Penggunaan pakaian taksesuai Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan
:_____________________________________________________________________
Masalah keperawatan :
_________________________________________________________
______________________________________________________________________
_______

2. pembicaraan

Cepat keras gagap Inkoheren

Apatis lambat membisu Tdk mampu mulai pembicaraan

Jelaskan
:_____________________________________________________________________
Masalah keperawatan :
_________________________________________________________
______________________________________________________________________
_______

Kepwa form erp 3

 3. aktivitas motorik

Lesu tegang gelisah agitasi

Tik grimasen tremor Kompulsif

Jelaskan
:_____________________________________________________________________
Masalah keperawatan :
_________________________________________________________
______________________________________________________________________
_______

4. alam perasaan

Sedih ketakutan Putus asa khawatir Gembira berlebihan

Jelaskan
:_____________________________________________________________________
Masalah keperawatan :
_________________________________________________________
______________________________________________________________________
_______

5. afek

Datar tumpul labil Tidak sesuai

Jelaskan
:_____________________________________________________________________
Masalah keperawatan :
_________________________________________________________
______________________________________________________________________
_______

6. interaksi selama wawancara

bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersingggung

Kontak mata kurang defensif Curiga

Jelaskan
:_____________________________________________________________________
Masalah keperawatan :
_________________________________________________________
______________________________________________________________________
_______

7. persepsi
halusinasi
Pendengaran Penglihatan Perabaan

pengecapan Penghidu
Jelaskan
:_____________________________________________________________________
Masalah keperawatan :
______________________________________________________________________
________________________________________________________________

Kepwa form erp 4

 8. proses pikir
Sirkumstansial Tangensial Kehilanghan asosiasi

Flight of ideas blocking Perseverasi

Jelaskan
:_____________________________________________________________________
Masalah keperawatan :
_________________________________________________________
______________________________________________________________________
_______

9. isi pikir
Obsesi Fobia Hipokondria

Depersonalisasi Ide yg terkait Pikiran magis

Jelaskan
:_____________________________________________________________________
Masalah keperawatan :
_________________________________________________________
______________________________________________________________________
_______

10. tingkat kesadaran

Bingung sedasi Stupor
Disorientasi

waktu tempat Orang

Jelaskan
:_____________________________________________________________________
Masalah keperawatan :
_________________________________________________________
______________________________________________________________________
_______
11. memori

Gg. daya ingat jangka panjang gg. daya ingat jangka pendek

gg. daya ingat saat Konfabulasi

Jelaskan
:_____________________________________________________________________
Masalah keperawatan :
_________________________________________________________
______________________________________________________________________
_______

12. tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih Tak mampu konsentarsi Tak mampu hitung sederhana

Jelaskan
:_____________________________________________________________________

Kepwa form erp 5

 Masalah keperawatan :
_________________________________________________________
______________________________________________________________________
_______

13. kemampuan penampilan

Gangguan ringan Gangguan bermakna

Jelaskan
:_____________________________________________________________________
Masalah keperawatan :
_________________________________________________________
______________________________________________________________________
_______

14. daya tilik diri

Mengingkari penyakit yg diderita Menyalahkan hal diluar dirinya

Jelaskan
:_____________________________________________________________________
Masalah keperawatan :
_________________________________________________________
______________________________________________________________________
_______

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. makan
Bantuan minimal Bantuan total

2. BAB / BAK
Bantuan minimal Bantuan total

3. mandi
Bantuan minimal Bantuan total

4. berpakaian dan berhias

Bantuan minimal Bantuan total

5. istirahat dan tidur

Tidur siang lama : ..s/d..

Tidur malam lama :..s/d.

Aktifitas sebelum/ sesudah tidur : s/d..

6. penggunaan obat
Bantuan minimal Bantuan total

7. pemeliharaan kesehatan

Kepwa form erp 6

 ya tidak
Perawatan lanjutan

Sistem pendukung

8. aktifitas di dalam rumah

ya tidak
Mempersiapkan makanan

Menjaga kerapian rumah

Mencuci pakaian

Pengaturan keuangan

9. aktifitas diluar rumah

ya tidak
Belanja

Transportasi

Lain- lain

Jelaskan dari poin 1 9 :

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________

Masalah keperawatan :
_________________________________________________________

VIII. MEKANISME KOPING

ADAPTIF MALADAPTIF
Bicara dengan orang lain Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/ berlebihan

Teknik relokasi Bekerja berlebihan

Aktifitas konstruktif Menghindar

Olah raga Mencdera diri/orang lain

Lainnya Lainnya

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok,uraikan

Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan

Kepwa form erp 7

 Masalah dengan dukungan pendidikan,uraikan

Masalah dengan dukungan pekerjaan,uraikan

Masalah dengan dukungan perumahan,uraikan

Masalah dengan dukungan ekonomi,uraikan

Masalah dengan dukungan pelayanan kesehatan,uraikan

Masalah dengan dukungan lainnya,uraikan

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Penyakit jiwa Sistem pendukung

Faktor pesipitasi Penyakit fisik

Koping Obat-obatan

Lainnya ___________________________________________________________________
XI. ASPEK MEDIK

Diagnosa medik :
___________________________________________________________

Terapi medik :
___________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_________________________________________________________

Kepwa form erp 8

 XIII. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________

Kepwa form erp 9

 POHON MASALAH

_______________________________

Mahasiswa,

______________________________

Kepwa form erp 10

 ANALISA DATA

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

Dx.

Kepwa form erp 11

 RENCANA KEPERAWATAN JIWA

Nama klien (inisial) : _______________________________________ Ruang/ Tempat : ____________________________________________

Nama pengkaji : _______________________________________ No. Rekam Medik : ____________________________________________

PERENCANAAN
N
TGL DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN TINDAKAN RASIONAL
O KRITERIA EVALUASI
( TUK / TUM ) KEPERAWATAN

Kepwa form erp 12

 PERENCANAAN
N
TGL DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN TINDAKAN RASIONAL
O KRITERIA EVALUASI
( TUK / TUM ) KEPERAWATAN

Kepwa form erp 13

 IMPLEMENTASI

Nama klien (inisial) : _______________________________________ Ruang/ Tempat : ____________________________________________

Kepwa form erp 14
 Nama pengkaji : _______________________________________ No. Rekam Medik : ____________________________________________

NO HARI/ TGL TANDA

IMPLEMENTASI ( SOAP )
DX /JAM TANGAN

Kepwa form erp 15