BAB I

LATAR BELAKANG

Jejas pada arteri phrenicus inferior setelah trauma tumpul adalah kondisi
yang sangat jarang, dan terjadi dalam kondisi yang tidak dapat diantisipasi. Pada
kasus ini, trauma tumpul menyebabkan jejas arteri phrenicus inferior sinistra yang
berhubungan dengan hemothoraks massif, yang diterapi dengan hanya TAE.
Untuk diketahui, ini adalah laporan pertama hemothoraks massif akibat jejas arteri
phrenicus inferior yang diterapi definitive dengan TAE. Selanjutnya, kasus
sebelumnya mengenai jejas arteri phrenicus setelah trauma tumpul diulas.

1
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Presentasi Kasus
Setelah tabrakan dengan mobil saat berjalan di persimpangan jalan,
seorang wanita berusia 81 tahun diantar ke unit gawat darurat dengan helicopter.
Pasien mendapat pengobatan untuk hipertensi dan tidak dalam pengobatan
antiplatelet atau antikoagulan. Saat sampai dirumah sakit (50 menit setelah
trauma) pasien sadar, dengan tekanan darah sistolik/diastolic 126/86 mmHg,
denyut nadi 110 kali/menit. Pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan di region
pelvis dan kontusio di sendi lutut kiri. Hasil laboratorium awal sebagai berikut:
hemoglobin: 12,0 g/dl, hitung sel darah putih 11,500/l, jumlah platelet 16,9 x
104/l; kreatinin 0,45 mg/dl; protrombin time rasio internasional 1,00; activated
partial thromboplastin time rasio internasional 26,5 detik; analisis gas darah
arterial diperiksa saat datang sebagai berikut: pH 7,430; PCO2, 30,6 mmHg; PO2
69,0 mmHg; HCO3- 21,8 mmol/l; base excess -3,6 mmol/l; laktat 2,4 mmol/l.
CT scan dengan media kontras (80 menit setelah trauma) menunjukan
ekstravasasi aktif ditemukan di ruang retrokrural (gambar 1a) dan dari
percabangan arteri iliaka interna (gambar 1b) dengan fraktur os pubis dan os
ischium. Selain itu tidak ada jejas lain yang ditemukan di organ solid abdomen,
dan jejas paru yang jelas, fraktur kosta, dan rupture diafragma tidak ditemukan.
Pada manajemen primer dipasang jalur intravena dan infus cepat dengan cairan
normal saline dimulai, namun, sekitar 60 menit setelah kedatangan, tanda-tanda
vital pasien menjadi tidak stabil (tekanan darah 98/58 mmHg dan denyut nadi 111
kali/menit). Tansfusi darah segera diberikan. Untuk mengontrol perdarahan
lanjutan dari fraktur pelvis, dilakukan angiography. Arteri iliaka kanan dan kiri di
pasang kanula dengan kateter cobra no 5-Fr (Medikot Co. Ltd., Tokyo, Japan).
Digital Subtraction Angiography (DSA) pada arteri iliaka interna tidak
menunjukan perdarahan nyata dari kedua arteri iliaka internal dan eksternal,
namun, kondisi pasien terancam dan embolisasi arteri iliaka bilateral dilakukan
secara empiris dengan gelatin sponge particle (Serescue; Nippon Kayaku Co.
Ltd., Tokyo, Japan) berdasarkan CT scan yang dilakukan saat sampai di UGD.

2
Gambar 1 a. Enchanted CT memperlihatkan ekstravasasi material kontras di
dalam ruang retrocrural pada fase arterial (panah). b. Enchanted CT
memperlihatkan ekstravasasi material kontras diatas fraktur os pubis pada fase
arterial (panah).

CT scan dilakukan selama melakukan angiography dimana hematomnya

meluas ke ruang retrocrural. Dicurigai jejas pada aorta dan cabang aorta. Setiap
cabang aorta, terdiri dari arteri gastrika, arteri celiac (termasuk arteri phrenicus
inferior sinistra) dan arteri mesenteric superior, di pasang kanul dengan shepherds
hook catheter 5-Fr (Terumo Clinical Supply Co. Ltd., Gifu, Japan) dan kateter
Michelson 5-Fr (Medikit Co. Ltd., Tokyo, Japan). Namun, ekstravasasi yang jelas
tidak dikonfirmasi. Pasien membaik dari syok dan dipindahkan ke ruang intensif
(ICU), tetapi syok terjadi lagi 3 jam setelah masuk ICU. CT scan dilakukan lagi
dan didapatkan hematom meluas dari dalam ruang retrocrural ke ruang pleura
kanan, dan ekstravasasi di dalam ruang retrocrural (gambar 2). Maka dari itu,
angiography segera diulangi. Arteri phrenicus inferior sinistra dikanulasi dengan
kateter Michelson 5-Fr, dan DSA pada arteri phrenicus inferior menunjukan
ekstravasasi (gambar 3a). NCBA dicampur dengan minyak yodium (lipiodol;
Andre Guerbet, Aulnay-Sous-Bois, France) dengan rasio 1:3, dan campuran ini
diinjeksikan. Angiography pasca embolisasi dilakukan untuk mengkonfirmasi
hilangnya ekstravasasi, dan TAE selesai dilakukan (gambar 3b). Hemothoraks

3
massif diruang pleura kanan ditemukan pada CT scan thoraks pasca embolisasi.
Tube thoracostomy dimasukan, dan sekitar 1000 ml cairan darah dikeluarkan.
Setelah TAE, tidak ditemukan adanya penambahan hemothoraks. Pasien
menghabiskan 14 unit sel darah merah dan 8 unit fresh frozen plasma dalam
waktu 24 jam setelah trauma. Penilaian pasca terapi tidak didapatkan kelainan dan
gejala klinis menunjukan jejas diafragma tidak terlihat. Pasien didaftarkan ke
bagian orthopaedi untuk operasi sendi lutut kiri pada hari ke-17 dan dirujuk ke
rumah sakit lain untuk rehabilitasi tanpa komplikasi pada hari ke-39.

2.2 Diskusi
Kasus ini adalah kasus hemothoraks yang jarang karena tidak diikuti
dengan kerusakan pada thoraks dan organ abdomen. Hanya satu kasus yang
sebelumnya dilaporkan dimana hemothoraks disebabkan oleh jejas arteri
phrenicus inferior, tanpa jejas organ multipel (1), namun, ini adalah laporan
pertama jejas arteri phrenicus inferior sinistra yang menyebabkan hemothoraks
dekstra kontralateral. Data dari kasus terakhir menunjukan bahwa akibat jejas
arteri phrenicus inferior sinistra menyebabkan perdarahan di dalam mediastinum,
yang kemudian rupture ke dalam region pleura kanan.

4
Gambar 2. Enchanted CT memperlihatkan perluasan hematom dari dalam ruang
retrocrural ke ruang pleura kanan, dan ekstravasasi pada ruang retrocrural (panah).

Gambar 3 a. Digital subtraction angiography pada angiography arteri phrenicus

inferior sinistra menunjukan ekstravasasi material kontras (panah). b. Setelah
embolisasi transkateter arterial, N-Butyl Cyanoacrylate (NBCA) dan Lipiodol
dideteksi (panah).

Arteri phrenicus inferior berasal dari diantara pertengahan vertebra lumbal

kedua dan vertebra thorakalis dua belas (2). Arteri phrenicus inferior dekstra dan
sinistra berasal dari percabangan suprarenal asending (anterior), desending
(posterior), superior, dan tengah. Cabang asending dari arteri phrenicus inferior
sinistra bercabang menjadi cabang esophageal dan cabang asesori splenik (3).
Berdasarkan berbagai cabang arteri phrenicus inferior, jejas arteri phrenicus
inferior memiliki potensi untuk menyebabkan kondisi klinis multipel. Sampai
sekarang hanya empat kasus jejas arteri phrenicus inferior (tidak termasuk laporan
ini) telah dilaporkan, dan setiap kasus terkait dengan kondisi yang berbeda (table
1) (1, 4-6). TAE dipilih sebagai terapi pada empat dari lima kasus yang

5
dilaporkan, tetapi material embolik yang digunakan berbeda. Pada kasus ini, TAE
dilakukan untuk hemostasis, dan NBCA dipilh sebagai material embolik karena
pasien menunjukan koagulopati yang diinduksi oleh trauma, dengan tanda-tanda
vital mengindikasikan syok. NBCA dipertimbangkan sebagai material embolik
yang paling sesuai untuk kasus diathesis hemoragik karena material ini tidak
bergantung pada proses koagulasi untuk menghasilkan efek terapeutik (7).
Sebaliknya oleh Ogawa et al, kami berhasil memberikan terapi komplit dengan
TAE menggunakan NBCA (1). Ini merupakan laporan pertama mengenai jejas
arteri phrenicus inferior yang menyebabkan komplikasi hemothoraks massif, dan
diterapi hanya dengan TAE menggunakan NBCA.
Lee et al, menjelaskan pasien dengan jejas arteri phrenicus inferior disertai
dengan jejas diafragma, dan dipilih laparotomy (6). Laparotomy adalah pilihan
terbaik untuk restorasi stadium tunggal. Kasus ini diterapi secara definitif dengan
TAE dan tidak disertai dengan jejas diafragma, namun, kombinasi laparoscopy
dan thoracoscopy dapat menjadi manajemen yang aman dan lebih bermanfaat
untuk mendeteksi jejas diafragma (8).
Pada empat kasus lainnya, tidak disertai dengan jejas dan komplikasi
konkomitan. TAE mungkin menghambat kebutuhan thoracotomy atau laparotomy,
jika jejas arteri tidak terkait dengan ruptur diafragma dan herniasi perut ke dalam
hemithoraks kiri (6). TAE sering dipertimbangkan sebagai terapi alternatif untuk
thoracotomy yang paling dipercaya dan mudah untuk dikerjakan untuk
mengontrol perdarahan arteri intrathoraks (9, 10) dan terapi alternatif untuk
thoracotomy yang bermanfaat, yang fatal untuk pasien 80 tahun keatas. Penulis
mengusulkan bahwa TAE menunjukan strategi optimal untuk manajemen jejas
arteri phrenicus inferior tanpa jejas diafragma, dan rancangan mikrokateternya
yang maju dan agen embolik memberikan kontribusi keamanan dan keefektifan
TAE.
Table. 1 karakteristik laporan kasus jejas arteri phrenicus inferior akibat trauma
tumpul
Penulis N Presentasi klinis Jejas Terapi Material
diagfragma selanjutnya emboli pada

6
 TAE
Blaise 1 Tamponade None TAE Polyvinyl
pericardial alcohol
particles
Mizobata 2 Perdarahan None TAE NS
intraperitoneal dan
hematoma
subkapsular
Lee 1 Perdarahan Grade V Laparotomy
intraperitoneal
Ogawa 1 Hemothoraks None TAE dan Coil
thoracotomy embolizatio
n
Aoki 1 Hemothoraks None TAE NBCA
(sekarang)
N jumlah pasien, TAE transcatheter arterial embolization, NS not shown, NBCA
N-butyl cyanoacrylate

BAB III
KESIMPULAN
Pada rangkuman kami menjelaskan kasus jejas arteri phrenicus inferior
sinistra yang mengalami trauma tumpul. Pada temuan menunjukan hemothoraks
dapat diakibatkan oleh jejas arteri phrenicus inferior dan ini merupakan fenomena
yang sangat jarang. TAE dapat menjadi terapi yang aman dan efektif untuk
perdarahan arteri phrenicus inferior dan menunda kebutuhan thoracotomy.