SURAT PERSETUJUAN DAMAI/TIDAK KEBERATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Harun
Umur : 33 Tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Benteng Raya, Lr 4, Kelurahan Benteng, Kec. Wara Timur Palopo
Disebut sebagai Pihak Pertama (I) Pengemudi Mobil Honda Mobilio No Pol DP 1115 EF

2. Nama : Supardi
Umur : 51 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Dr Ratulangi Palopo (Depan Kantor Lurah Tobulung)
Disebut sebagai pihak kedua (II) Pengemudi Mobil Isuzu Panther No Pol DP 1863 EA

MENERANGKAN SEBAGAI BERIKUT :

1. Bahwa kami pihak pertama ( I ) tidak merasa keberatan pada pihak kedua ( II ) atas
terjadinya kecelakaan lalu lintas pada hari Jumat tanggal 19 Mei 2017 Jam 15.00 WITA
bertempat di jalan umum Trans Sulawesi Ds Ussu, Kecamatan Malili Kabupaten Luwu
Timur. Antara mobil Honda Mobilio No Pol DP 1115 EF dengan mobil Isuzu Panther No Pol
DP 1863 EA)
2. Bahwa kami kedua belah pihak telah sepakat untuk menyelesaikan masalah tersebut
dengan secara kekeluargaan karena kami kedua belah pihak menyadari sepenuhnya
bahwa hal itu sama sekali tidak ada unsur kesengajaan dari pihak kedua ( II ) melainkan
karena suatu musibah dari yang maha kuasa yang mau menimpa kami kedua belah pihak,
jadi dalam hal ini kami kedua belah pihak sudah tidak ada masalah lagi
3. Bahwa kami pihak kedua ( II ) dengan hati yang tulus dan ikhlas memberikan bantuan
kepada pihak pertama ( I ) berupa biaya perbaikan mobil Honda Mobilio No Pol DP 1115 EF
sebesar Rp. 5.300.000,- (Lima Juta Tiga Ratus Ribu Rupiah)

Demikianlah pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan kami ini tidak
benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku dan untuk
menguatkannya, maka kami membubuhkan tanda tangan di bawah ini

Malili, 19 Mei 2017

Yang Membuat Pernyataan

Pihak Kedua ( II ) Pihak Pertama ( I )

SUPARDI HARUN

SAKSI-SAKSI :

1. JUSRIANA SUTRIANDI .

2. ..