WS KHUSUS MANAJER PELAYANAN PASIEN (CASE MANAGER)

DALAM SNARS Edisi 1

Pengantar Latihan
Menyusun Rekam Medis MPP

dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes

Komisi Akreditasi Rumah Sakit
CASE MANAGER / MANAJER PELAYANAN PASIEN

DPJP
Perawat Apoteker
Clinical Leader :
• Kerangka pokok Fisio Ahli
asuhan terapis Pasien, Gizi
• Koordinasi Keluarga
• Kolaborasi
• Sintesis Radio Analis
• Interpretasi grafer
• Review
• Integrasi asuhan Lainnya

Yan Kes
/ RS Lain MPP
Case Manager
Yan
Keuangan/
Billing Asuransi Dokter
Perusahaan/ Keluarga
Employer BPJS
 Konsep • Penerapan PCC >
Manajemen Pelayanan Pasien • Kolaborasi PPA >
• Kendali mutu asuhan
• Kendali biaya asuhan
• Kendali safety asuhan
Pembayar
1. Asuhan sesuai kebutuhan
PPA pasien
2. Kesinambungan
pelayanan
3. Pasien memahami asuhan
Sistem
4. Kepuasan pasien
Pendukung
Keluarga,Teman, Pasien 5. Kemampuan pasien
mengambil keputusan
Tetangga dsb
6. Keterlibatan &
pemberdayaan
7. Kepatuhan
8. Kemandirian pasien
9. Optimalisasi sistem
MPP / Case Mgr pendukung pasien
10.Pemulangan aman
11.Quality Of Life

MPP bukan PPA – aktif (KARS)

 • Pembayar
• Perusahaan
• Asuransi
Output CM :
 Kontinuitas Pelayanan
 Pelayanan dgn Kendali
Mutu dan Biaya
 Pelayanan yg memenuhi
kebutuhan Pasien-Kel pd Case
ranap s/d dirumah
 Good Patient Care Manager
MPP
(Laison,
Penghubung,“Jemb • RS
Pasien atan”) • PPA
Keluarga • Rohaniwan
• Unit2
• Keuangan
 Dokumentasi
Manajer Pelayanan Pasien

1. Form A, Evaluasi awal : a.l. Skrining, Asesmen

untuk manajemen pelayanan pasien, Identifikasi
masalah, risiko dan kesempatan, Perencanaan
manajemen pelayanan pasien
2. Form B, Catatan Implementasi : a.l. Follow up,
Monitoring, Fasilitasi, Koordinasi, Komunikasi dan
Kolaborasi, Advokasi, Hasil Pelayanan, Pelayanan
dalam transisi
3. Perencanaan Pemulangan Pasien (P3) / Discharge
Planning
 REKAM MEDIS

• Pengertian : Rekam medis adalah berkas yg berisikan

catatan dan dokumen ttg identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yg telah diberikan
kpd pasien (Permenkes 269 / 2008 ttg Rekam Medis)
• Rekam medis merupakan bukti tertulis maupun terekam ttg
proses asuhan yg diberikan oleh dokter dan nakes PPA
(professional pemberi asuhan) lainnya kpd pasien yg
merupakan cerminan kerjasama tim PPA utk menyembuhkan
pasien
• Rekam kesehatan adalah kumpulan data keadaan kesehatan
individu yg mendapat pelayanan kesehatan, meliputi data
sosial pasien, catatan imunisasi, hasil pemeriksaan fisik
sesuai dgn penyakit dan pengobatan yg diperoleh selama
mendapat pelayanan kesehatan (Health Information Management,
Edna K Huffman, 1999)
 ASPEK REKAM MEDIS
1. Aspek Administrasi : Karena isi RM menyangkut tindakan berdasarkan
wewenang & tangg-jwb sbg nakes PPA dlm mencapai tujuan yan kes.
2. Aspek Medis : Karena catatan/rekaman tsb dipergunakan sbg dasar utk
merencanakan pengobatan/asuhan yg hrs diberikan kpd seorang pasien.
3. Aspek Hukum : Karena menyangkut masalah adanya jaminan kepastian
hukum atas dasar keadilan, dlm rangka usaha menegakkan hukum serta
penyediaan bahan tanda bukti utk menegakkan keadilan.
4. Aspek Keuangan : Karena mengandung data/informasi yg dpt
dipergunakan sbg dasar pembiayaan.
5. Aspek Penelitian : Krn menyangkut data/informasi yg dpt dipergunakan
sbg dasar penelitian & pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kes.
6. Aspek Pendidikan : Krn menyangkut data/informasi ttg perkembangan
kronologis dan kegiatan pelayanan medik yg diberikan kpd pasien.
Informasi tsb dapat dipergunakan sbg bahan referensi pengajaran di
bidang kesehatan.
7. Aspek Dokumentasi : Krn menyangkut sumber ingatan yg harus
didokumentasikan dan dipakai sbg bahan pertangg-jwban & laporan RS.
 KEGUNAAN REKAM MEDIS
1. Sbg alat komunikasi antara PPA yang memberikan asuhan pasien
(communication).
2. Sbg dasar dlm perhitungan biaya pelayanan kpd pasien (financial
biling).
3. Menyediakan data khusus yg sangat berguna untuk keperluan
penelitian dan pendidikan (research & education).
4. Sbg dasar utk merencanakan asuhan yg harus diberikan kpd
pasien (assessment).
5. Sbg bahan yg berguna utk analisis, penelitian dan evaluasi thd
kualitas pelayanan yg diberikan kpd pasien (audit klinis)
6. Menjadi sumber ingatan yg harus didokumentasikan serta sbg bahan
pertangg-jwb an dan pelaporan.
7. Sbg bukti tertulis/terekam atas segala tindakan pelayanan,
perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien
berkunjung/dirawat di RS.
8. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, RS maupun PPA (legal
documentation).
 Profesional Clinical PCC
Pemberi Asuhan Team Leader
DPJP
Perawat/
Bidan Apoteker

Psikologi Nurisionis
Klinis Dietisien

Terapis Teknisi Medis

Fisik Penata Anestesi

Profesional Pemberi Asuhan : Lainnya PPA

mereka yg secara langsung memberikan asuhan Tugas Mandiri,
kpd pasien, a.l. dokter, perawat, bidan, ahli gizi, Tugas Kolaboratif,
apoteker, psikolog klinis, penata anestesi, terapis
fisik dsb (UU 36/2014 ttg Nakes) Tugas Delegatif
 1 ASESMEN
PASIEN
(Periksa Pasien)
 IAR

Profesional ASUHAN
Pemberi PASIEN
Asuhan

2 PEMBERIAN-
PELAYANAN /
IMPLEMENTASI-
RENCANA
MONITORING
 Proses Asuhan Pasien Diagram
IAR
Patient Care

1 Asesmen Pasien Pencatatan:

(Skrining, “Periksa Pasien”)
PPA : 1. Informasi dikumpulkan : Asesmen
I Awal
Dokter Anamnesa, pemeriksaan, pemeriksaan lain /
Perawat penunjang, dsb
Bidan 2. Analisis informasi : A Asesmen
Apoteker Menetapkan Diagnosis / Masalah / Kondisi
Ulang
Nutrisionis Untuk mengidentifikasi Kebutuhan Yan Pasien
SOAP
Dietisien 3. Rencana Asuhan/Plan of Care : R
Teknisi Merumuskan rencana dan sasaran terukur
Medis Untuk memenuhi Kebutuhan Yan Pasien
(Penata-
Anestesi)
Terapis Fisik 2 Pemberian Pelayanan,
Implementasi Rencana,
Intervensi, Monitoring
Asesmen Ulang
 Proses Asuhan Pasien
2 blok proses, oleh masing2 PPA
1. Asesmen Pasien  “IAR”
S 1. INFORMASI DIKUMPULKAN : anamnesa, pemeriksaan Std AP 1, 1.1, 1.2, 1.3,
O fisik, pemeriksaan lain / penunjang, dsb I 1.4, 1.4.1, 1.5, 4

2. ANALISIS INFORMASI : menghasilkan kesimpulan a.l.A Std ARK 1, 1.1, 1.2,

A Masalah, Kondisi, Diagnosis, 2.3, 3.3, 4, 4.1, 4.2,
untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan pasien 4.3, 5, 5.2. Std AP
1.1, 1.2, 1.3.
P R Std ARK 2.1. Std PAP
3. RENCANA PELAYANAN / Plan of Care,
untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pasien 2, PAP 2.1, 5, Std AP
2, PAB 5, 7, 7.3.

2. Implementasi Rencana, Std ARK 3.2. Std PAP

Pemberian Pelayanan, 2, EP 2, PAP 5 EP 2 &
3, PAB 3 EP 5, 5.3, 6,
Intervensi,Monitoring 7.3,
12
 Tata Laksana
Manajemen Pelayanan Pasien di Rumah Sakit

1. Identifikasi, seleksi / skrining pasien utk manajemen

pelayanan pasien
2. Asesmen untuk manajemen pelayanan pasien
3. Identifikasi masalah dan kesempatan
4. Perencanaan manajemen pelayanan pasien
5. Monitoring
6. Fasilitasi, Koordinasi, Komunikasi dan Kolaborasi
7. Advokasi
8. Hasil Pelayanan
9. Kompetensi Budaya – Cultural Competence MPP
10. Manajemen Sumber Daya
11. Terminasi manajemen pelayanan pasien
 • MPP me navigasi melalui 9 fase
• Berulang & Cyclical
• Berpusat pd pasien
• Sistem support dari pasien Level varies by practice setting.
Includes gathering data needed
for Evaluating Outcome phase

Screen Assess Plan Implemen Follow Transition Evalua

ing ing ning ting -up ing ting

(Care
Coordination)

Stratify The depth of this phase varies based on the Communica

Ing CMt practice setting. E.g. Stratifying risk is a ting
major case in health insurance, chronic care Post
Risk
etc. In acute/long term care Stratifying risk may
Transition
be combined with Asessing phase

(CCMC, Commission for Case Manager Certification, 2011)

 Standard 10. Record Keeping
The social work case manager shall document all case
management activities in the appropriate client record in a timely
manner. Social work documentation shall be recorded on paper or
electronically and shall be prepared, completed, secured,
maintained, and disclosed in accordance with regulatory,
legislative, statutory, and employer requirements.
Case manager yang social worker/pekerja sosial akan mendokumentasikan
semua kegiatan case management dalam status klien/pasien secara benar
dan tepat waktu.
Dokumentasi pekerja sosial akan disimpan di kertas maupun secara elektronik
dan akan dipersiapkan, dilengkapi, disimpan, dipelihara, dan dibuka sesuai
dengan ketetapan, peraturan dan perundangan, serta kewenangan karyawan.

(National Association of Social Workers :

NASW Standards for Social Work Case Management, Washington DC, 2013)
 NASW Standards for Social Work Case Management
Standard 10. Record Keeping MPP akan mendokumentasikan
The social work case manager shall semua kegiatan manajemen
document all case management
activities in the appropriate client pelayanan pasien dalam status
record in a timely manner. Social klien/pasien secara benar dan
work documentation shall be tepat waktu.
recorded on paper or electronically Dokumentasi MPP akan disimpan
and shall be prepared, completed, di kertas maupun secara
secured, maintained, and disclosed in
accordance with regulatory, elektronik dan akan
legislative, statutory, and employer dipersiapkan, dilengkapi,
requirements. disimpan, dipelihara, dan dibuka
sesuai dengan ketetapan,
peraturan dan perundangan,
serta ketentuan RS

(National Association of Social Workers :

NASW Standards for Social Work Case Management, Washington DC, 2013)
 NASW Standards for Social Work Case Management
Interpretation
Clear, concise, and ongoing
documentation of social work practice
facilitates clear communication with
other service providers and
organizations, thereby promoting
continuity of services. Documentation
also serves as a foundation for service
planning and practice and program
evaluation. Moreover, written
information about clients is often
needed for service reimbursement, for
utilization review, and to promote
organizational accountability to payers
or funding sources. Updated, concise
records also provide support for social
work case managers in the event of a
legal review.
NASW Standards for Social Work Case Management, Washington DC, 2013)
Dokumentasi praktek MPP yg jelas,
singkat memudahkan komunikasi yg
jelas dgn para PPA serta RS, akan
meningkatkan kelangsungan yan.
Dokumentasi juga bisa menjadi landasan
perencanaan yan dan praktek serta
evaluasi program. Lebih dari itu,
informasi tertulis ttg klien sering
dibutuhkan utk reimbursemen, utk
utilization review, dan utk meningkatkan
akuntabilitas RS kpd para pembayar /
penyandang data. Pencatatan yg ter-
update dan ringkas juga merupakan
support bagi MPP dalam suatu legal
review
(National Association of Social Workers :
Interpretation (2)
The purpose of documentation is not to
supplant but, rather, to foster strong
working relationships with, and
services for, case management
clientele. Thus, documentation should
reflect clients’ informed consent
regarding all aspects of case
management practice: assessment;
service planning, delivery, and
monitoring; practice evaluation and
improvement; and transfer or
termination of services. The social
work case manager can ensure her or
his practice reflects clients’
involvement by incorporating in
documentation clients’ own words,
stories, goals, and feedback.
NASW Standards for Social Work Case Management, Washington DC, 2013)
Tujuan dokumentasi bukanlah utk
menggantikan, namun, utk menopang
hubungan kerja yg kuat dengan
pelayanan bagi pelanggan MPP. Jadi
dokumentasi haruslah merefleksikan
/mencerminkan informed consent klien
thd semua aspek praktek MPP :
asesmen; perencanaan & pemberian
pelayanan, serta monitoring; evaluasi
dan perbaikan praktek; serta transfer
atau penghentian pelayanan. MPP
dapat memastikan prakteknya
mencerminkan keterlibatan kliennya
dengan menggabungkan kata, cerita,
goal dan masukan kliennya ke dalam
dokumentasi tsb
(National Association of Social Workers :
 Social work case management
documentation should reflect the
following elements:
• client’s identifying information
• dates, times, and descriptions of
contact with the client, family
system, and other service providers
or organizations
• initial and subsequent psychosocial
assessments
• service plan and procedures for
monitoring progress toward
accomplishment of the client’s goals
• services provided and other
information about plan
implementation
• outcomes of service provision
NASW Standards for Social Work Case Management, Washington DC, 2013)
Pendokumentasian MPP harus
mencerminkan elemen2 sbb :
• Informasi dari proses identifikasi klien
• Tanggal, waktu, dan uraian/deskripsi
saat kontak dengan klien, sistem
keluarga, maupun RS lain
• Asesmen awal dan lanjutan psikososial
• Rencana dan prosedur untuk
memonitor kemajuan terhadap
pencapaian goal pasien
• Pelayanan yang diberikan dan
informasi lain tentang implementasi
rencana
• Hasil dari pelayanan
(National Association of Social Workers :
• referrals to or from other providers,
organizations, or resources, including
rationale for referrals, and other
collaboration on behalf of the client
• supervision or consultation sought or
provided to enhance case
management services
• rationale for referrals and
transfer or termination of
services.
Each entry should be dated and signed
by the social work case manager.
NASW Standards for Social Work Case Management, Washington DC, 2013)
• Rujukan ke atau dari pemberi
layanan lain, RS, atau sumber2
lain, termasuk alasan dari
rujukan, dan kolaborasi lain atas
nama klien
• Supervisi atau konsultasi yang
dicari atau diberikan untuk
meningkatkan pelayanan MPP
• Alasan dari rujukan dan
transfer /pemindahan atau
penghentian pelayanan
Setiap tambahan catatan harus
diberi tanggal dan
ditandatangani oleh MPP
(National Association of Social Workers :
The client record should also include
the following elements:
• written permission from the client to
release and obtain information,
when necessary
• compliance with confidentiality and
privacy rights and responsibilities
• accounting of receipts and
disbursements related to client
service provision
• documentation of the release of client
records.
NASW Standards for Social Work Case Management, Washington DC, 2013)
Status klien harus memuat juga
elemen2 sbb :
• Ijin tertulis dari klien untuk
melepaskan dan memperoleh
informasi, bila perlu
• Sesuai dengan konfidensialitas /
kerahasiaan serta hak2 privasi
dan tanggung jawab
• Akunting dari penerimaan dan
pengeluaran berkaitan dengan
pemberian layanan kepada
klien
• Dokumentasi dari pelepasan
informasi klien
(National Association of Social Workers :
The social work case manager must hold
all client information in confidence. Such
information may be released to other
members of the family system, other
service providers or organizations, or
other parties only with written permission
of the client (or the individual legally
authorized to represent the client). This
release should detail which information is
to be disclosed, to whom, and in what
time frame.
NASW Standards for Social Work Case Management, Washington DC, 2013)
MPP harus memegang seluruh
informasi klien sbg konfidensial.
Informasi dmk bisa dilepaskan
kepada anggota lain dari sistem
keluarga, pemberi layanan atau RS
lain, serta pihak ke tiga lain hanya
dengan ijin tertulis dari klien (atau
orang lain yang mendapat kuasa
mewakili klien). Pelepasan
informasi harus rinci tentang
informasi apa saja yang boleh di
buka, kepada siapa, dan dalam
jangka waktu yang bagaimana.
(National Association of Social Workers :
At the same time, certain limits of confidentiality are inherent in service
delivery. For example, the social work case manager may be ethically and
legally obliged to release information in circumstances of abuse, neglect,
and threat of client suicide or harm to others. Moreover, court orders
may require an organization or practitioner to release specific information
about a client. The case manager also needs to be aware of
organizational policy and processes in handling requests for confidential
information and should seek appropriate consultation before disclosing
any information not covered by the client’s written release. The case
manager should explain the limits on confidentiality to clients both orally
and in writing at the onset of services, to ensure that the client has the
information needed to provide informed consent, and should facilitate the
client’s understanding of how the organization responds to requests for
confidential information.
 Pendokumentasian
Manajemen Pelayanan Pasien
 Pendokumentasian MPP

1. Asuhan Pasien oleh PPA terdiri dari dua langkah besar :

1) Asesmen dengan metode IAR (Informasi, Analisis, Rencana)
2) Pemberian Pelayanan, Implementasi rencana, Monitoring
2. MPP melaksanakan pelayanannya dengan langkah-langkah sbb :
1) Identifikasi, seleksi / skrining pasien utk manajemen
pelayanan pasien
2) Asesmen untuk manajemen pelayanan pasien
3) Identifikasi masalah dan kesempatan
4) Perencanaan manajemen pelayanan pasien
5) Monitoring
6) Fasilitasi, Koordinasi, Komunikasi dan Kolaborasi
7) Advokasi
8) Hasil Pelayanan
9) Terminasi manajemen pelayanan pasien
3. Dengan basis IAR maka informasi dari MPP dibutuhkan oleh PPA
dalam rangka mengumpulkan informasi tsb diatas. Dengan
demikian dokumentasi MPP harus berada dalam rekam medis
pasien untuk akses bagi PPA dalam memberikan asuhan pasien

4. Dokumentasi juga menjadi landasan perencanaan pelayanan dan

praktik serta evaluasi program.

5. Informasi tertulis sering dibutuhkan untuk reimbursemen, untuk

review / evaluasi utilisasi, dan untuk meningkatkan akuntabilitas
rumah sakit kepada para pembayar.

6. Pencatatan yang dimutakhirkan juga merupakan dukungan bagi

MPP dalam suatu legal review
7. Pendokumentasian MPP harus mencerminkan elemen-elemen a.l.
sebagai berikut (NASW Standards for Social Work Case
Management, 2013) :
• Informasi dari proses identifikasi / skrining pasien
• Tanggal, waktu, dan uraian / deskripsi saat kontak dengan
pasien, sistem pendukung pasien seperti keluarga, teman dsb
• Evaluasi awal, rencana dan prosedur untuk memonitor kemajuan
terhadap pencapaian sasaran/goal pasien
• Pelayanan yang diberikan dan informasi lain tentang
implementasi rencana, tindak lanjut pelaksanaan manajemen
pelayanan pasien
• Hasil dari pelayanan
• Informasi sekitar rujukan, termasuk alasan rujukan, transfer /
pemindahan atau penghentian pelayanan dan kolaborasi lain
• Supervisi atau konsultasi yang dicari atau diberikan untuk
meningkatkan pelayanan MPP
• Setiap tambahan catatan harus diberi tgl dan ditandatangani oleh
MPP
• MPP harus memegang seluruh informasi pasien sbg konfidensial.
Pelepasan informasi harus rinci tentang informasi apa saja yang
boleh di buka, kepada siapa, dan dalam jangka waktu yang
 Dokumentasi
Manajemen Pelayanan Pasien di Rumah Sakit
Terdiri dari dua form
Form A : 1. Identifikasi, seleksi / skrining pasien utk
Evaluasi manajemen pelayanan pasien
Awal MPP 2. Asesmen untuk manajemen pelayanan pasien
3. Identifikasi masalah, risiko dan kesempatan
4. Perencanaan manajemen pelayanan pasien
Form B : 1. Pelaksanaan Perencanaan manajemen
Catatan pelayanan pasien
Implementa 2. Monitoring
si MPP 3. Identifikasi masalah – risiko – kesempatan
4. Fasilitasi, Koordinasi, Komunikasi,
5. Kolaborasi
6. Advokasi
7. Hasil Pelayanan
8. Terminasi manajemen pelayanan pasien
• MPP me navigasi melalui 9 fase
• Berulang & Cyclical
• Berpusat pd pasien
• Sistem support dari pasien
Form B Level varies by practice setting.
Form A
MPP Includes gathering data needed
MPP for Evaluating Outcome phase
s/d Selesai

Screen Assess Plan Implemen Follow Transition Evalua

ing ing ning ting -up ing ting

(Care
Coordination)

Stratify The depth of this phase varies based on the Communica

Ing CMt practice setting. E.g. Stratifying risk is a ting
major case in health insurance, chronic care Post
Risk etc. In acute/long term care Stratifying risk
may be combined with Asessing phase
Transition

(CCMC, Commission for Case Manager Certification, 2011)

Beberapa Contoh
Catatan MPP
(Mullahy, C.M. : The Case Manager’s Handbook, 5 th edJones & Bartlett Learning, 2014)
 FIGURE 3-15Case Management Identification "Red Flags" list
• Diagnosis or illness:
AIDS
Alcohol and substance abuse Cancer
Cardiovascular Chronic respiratory
Chronic obstructive pulmonary disease (COPO) Crohn's disease
Cystic fibrosis Diabetes
End stage or other organ failure/transplant Hepatitis C
Head injury High-risk infant
High-risk pregnancy Hip fracture Leukemia
Liver disease Lyme disease Morbid obesity Multiple trauma
Neuromuscular diseases Parkinson's disease
Psychiatric (anorexia, bulimia, substance abuse, etc.) Rheumatoid arthritis
Severe burns Sickle cell Spina bifida
Spinal cord injury Stroke Transplants Tuberculosis
• Potential treatment:
Chemotherapy Extended ICU
Home care services Hospice care
Insulin pump
IV antibiotics/IVIG (other injectables; Heparin, Lovenox) Monitors (uterine, apnea,etc)
Oxygen (concentrators, ongoing 02)
Pain management programs Rehabilitation (inpatient or day program) TPN/enteral
Ventilator dependent
• Frequent hospitalizations or prolonged confinement:
(Mullahy, C.M. : The Case Manager’s Handbook, 5 th edJones & Bartlett Learning, 2014)
 • Frequent hospitalizations or prolonged confinement:
- Three admits same year for same or related problem
•- Confinements exceeding 10 days

• Cost of claims:
Same illness over $25,000 year to date
• Patterns of care:
Failed or repeated surgeries, hospital-acquired infections, malpractice concerns (quality-of care issues)
Multiple providers, medications, outpatient surgeries. admissions to a skilled nursing facility
• While patient still hospitalized:
Consider response to treatment: multiple providers, prior compliance issues, family support, responsibilities issues,
complications
• After patient has been discharged:
Consider patient knowledge of illness, medications and medical directions, involvement of patient/family (have they
scheduled follow-up appointments, testing, second opinions, etc.?), satisfaction with medical care
- Does patientlfamily know what to report, to whom , and when?
- Do they know the treatment plan for the future . . . do they have the ability and inclination to follow it?
• Location:
Complex care delivered in rural setting, small hospital, or facility with poor outcome history
• Pharmaceutical profile:
Multiple providers/drugs, drug interaction potential, abuse patterns, disease management potential
(Source: Courtesy of Options Unlimited, Case Management Services Division, © 2003. Huntington, New York.)

(Mullahy, C.M. : The Case Manager’s Handbook, 5 th edJones & Bartlett Learning, 2014)
(Daniels,S and Ramey,M : The Leader’s Guide to Hospital Case Management, Jones and Bartlett, 2005)
(Mullahy, C.M. : The Case Manager’s Handbook, 5 th edJones & Bartlett Learning, 2014)
(Mullahy, C.M. : The Case Manager’s Handbook, 5 th edJones & Bartlett Learning, 2014)
(Mullahy, C.M. : The Case Manager’s Handbook, 5 th edJones & Bartlett Learning, 2014)
(Mullahy, C.M. : The Case Manager’s Handbook, 5 th edJones & Bartlett Learning, 2014)
(Mullahy, C.M. : The Case Manager’s Handbook, 5 th edJones & Bartlett Learning, 2014)
1/2
 2/2

Estimated hours for case management 5 hours

Signature
Medical Management Consultant

(Mullahy, C.M. : The Case Manager’s Handbook, 5 th edJones & Bartlett Learning, 2014)
 Discharge Planning
 What is it and how can it help me?
Planning for discharge with clear dates and times reduces:
• Patient's length of stay
• Emergency readmissions
• Pressure on hospital beds
This is true for all patients, both day surgery and patients who have more complex needs.
 When does it work best?
With elective care, discharge planning should start before admission. This allows everyone to focus on
a clear endpoint in the patient's care. It also reduces errors and unnecessary delays along the patient
pathway.
If inpatient beds are a bottleneck, reducing pressure on beds will increase throughput and therefore
reduce referral to treatment times.
 How to use it
There are some common key elements when planning for discharge, regardless of whether a patient is
receiving emergency or elective (inpatient or day case) care. These are:
 Specifying a date and / or time of discharge as early as possible
 Identifying whether a patient has simple (80 per cent of all patients) or complex discharge
planning needs
 Identifying what these needs are and how they will be met
 Deciding the identifiable clinical criteria that the patient must meet for discharge

(NHS Institute for Innovation and Improvement : Discharge Planning, 2008)

(NHS Institute for Innovation and Improvement : Discharge Planning, 2008)
 Discharge Planning
Transisi & Kontinuitas Yan
Keluarga :
Asuhan
Dirumah

Pra Admisi : Yan

o eLOS Rawat inap Dirumah Sosial
o Rujukan

Yan
Discharge Planning Follow-up
Edukasi, Pelatihan spesifik : Pasien-Kel Penunjang,
• Awal & durante • Ke RS Yan Kes
Rehab
ranap • Telpon Primer
• Kriteria dilingkungan
• Tim Multidisiplin Proses Pulang :
• Keterlibatan o 24-48 jam pra-pulang
Pasien-Kel o Penyiapan Yan dilingkungan
• Antisipasi masalah o Kriteria pulang +
• Program Edukasi o Resume pasien pulang
/Pelatihan o Transport
o dsb

Discharge Planning
• Cegah Komplikasi
Pasca Discharge
• Cegah Readmisi
50
51
KARS Nico A. Lumenta
KARS Nico A. Lumenta
h. 1/2 h. 2/2
55
56
57
58
 1/2

(IDEAL Discharge Planning Overview, Process, and Checklist, AHRQ)

2/2
(HSE Code of Practice for Integrated Discharge Planning, Limerick, Ireland, 2009)
Form MPP
• MPP me navigasi melalui 9 fase
• Berulang & Cyclical
• Berpusat pd pasien
• Sistem support dari pasien
Form B Level varies by practice setting.
Form A
MPP Includes gathering data needed
MPP for Evaluating Outcome phase
s/d Selesai

Screen Assess Plan Implemen Follow Transition Evalua

ing ing ning ting -up ing ting

(Care
Coordination)

Stratify The depth of this phase varies based on the Communica

Ing CMt practice setting. E.g. Stratifying risk is a ting
major case in health insurance, chronic care Post
Risk
etc. In acute/long term care Stratifying risk may
Transition
be combined with Asessing phase

(CCMC, Commission for Case Manager Certification, 2011)

 Dokumentasi
Manajemen Pelayanan Pasien di Rumah Sakit
Form A 1. Identifikasi, seleksi / skrining pasien utk
Evaluasi manajemen pelayanan pasien
Awal MPP 2. Asesmen untuk manajemen pelayanan pasien
3. Identifikasi masalah, risiko dan kesempatan
4. Perencanaan manajemen pelayanan pasien
Form B 1. Pelaksanaan Perencanaan manajemen
Catatan pelayanan pasien
Implementa 2. Monitoring
si MPP 3. Identifikasi masalah – risiko – kesempatan
4. Fasilitasi, Koordinasi, Komunikasi,
5. Kolaborasi
6. Advokasi
7. Hasil Pelayanan
8. Terminasi manajemen pelayanan pasien
 Petunjuk Latihan Mengisi
Form A – Evaluasi awal MPP
1) Baca uraian kasus/Vignette
2) Isi Form A MPP, sebagai evaluasi awal MPP
3) Elemen informasi :
 Skrining
 Asesmen untuk manajemen pelayanan pasien
 Identifikasi masalah, risiko dan kesempatan
 Perencanaan manajemen pelayanan pasien
 Dapat ditambahkan informasi lain sebagai
“scenario” tambahan yg relevan
4) Presentasikan dalam bentuk word saja.
 Form B – Catatan Implementasi MPP

1) Isi Form B MPP sebagai catatan implementasi

manajemen pelayanan pasien
2) Elemen informasi :
• Pelaksanaan Perencanaan manajemen pelayanan
pasien
• Monitoring
• Identifikasi masalah – risiko – kesempatan
• Fasilitasi, Koordinasi, Komunikasi,
• Kolaborasi
• Advokasi
• Hasil Pelayanan
• Terminasi manajemen pelayanan pasien
• Pelayanan dalam transisi
3) Presentasikan dalam bentuk word saja.
1. Identifikasi, seleksi / skrining pasien utk manajemen
pelayanan pasien
Kriteria yg digunakan a.l. namun tidak terbatas pada :
1. Usia
2. Pasien dengan fungsi kognitif rendah
3. Pasien dgn risiko tinggi
4. Potensi komplain tinggi
5. Kasus dgn penyakit kronis, katastropik, terminal
6. Status fungsional rendah, kebutuhan bantuan ADL (Activity Daily Living) yg
tinggi
7. Pasien dgn riwayat penggunaan peralatan medis dimasa lalu
8. Riwayat gangguan mental, upaya bunuh diri, krisis keluarga, isu sosial a.l.
terlantar, tinggal sendiri, narkoba.
9. Sering masuk IGD, readmisi RS
10. Perkiraan asuhan dgn biaya tinggi
11. Kemungkinan sistem pembiayaan yg komplek, adanya masalah finansial
12. Kasus yg melebihi rata-rata lama dirawat
13. Kasus yg diidentifikasi rencana pemulangannya penting/berisiko atau yg
membutuhkan kontinuitas pelayanan
2. Asesmen untuk manajemen pelayanan pasien
a. Komponen asesmen a.l. namun tidak terbatas pada :
1. Fisik, fungsional, kognitif, kekuatan-kemampuan, kemandirian
2. Riwayat kesehatan
3. Perilaku psiko-sosio-kultural
4. Kesehatan mental
5. Tersedianya dukungan keluarga, kemampuan merawat dari pemberi asuhan
6. Finansial
7. Status asuransi
8. Riwayat penggunaan obat, alternatif
9. Riwayat trauma, kekerasan
10.Pemahaman ttg kesehatan (health literacy)
11.Harapan thd hasil asuhan, kemampuan utk menerima perubahan
12.Aspek legal
2. Asesmen untuk manajemen pelayanan pasien
b. Data asesmen diperoleh melalui, namun tidak terbatas pada :
1. Wawancara pasien, keluarga, pemberi asuhan
2. Asesmen awal saat admisi rawat inap, asesmen secara
intermiten “ongoing” selama dirawat
3. Komunikasi dengan dokter, PPA lainnya
4. Rekam medis
5. Data klaim, asuransi
3. Identifikasi masalah dan kesempatan
Lakukan kegiatan Identifikasi masalah dan kesempatan a.l.
1. Tingkat asuhan yg tidak sesuai panduan, norma yg digunakan
2. Over/under utilization pelayanan dengan dasar panduan, norma yg
digunakan
3. Ketidak patuhan pasien
4. Edukasi kurang memadai, atau pemahamannya yg belum memadai ttg
proses penyakit, kondisi terkini, daftar obat (Health literacy)
5. Kurangnya dukungan keluarga
6. Penurunan determinasi pasien (ketika tingkat keparahan / komplikasi
meningkat)
7. Kendala keuangan ketika keparahan / komplikasi meningkat
8. Pemulangan / rujukan yg belum memenuhi kriteria, atau sebaliknya
pemulangan / rujukan yg ditunda
4. Perencanaan manajemen pelayanan pasien
MPP hrs segera mengidentifikasi kebutuhan jangka pendek, jangka
panjang, maupun kebutuhan berjalan / ongoing, shg dpt menyusun
strategi dan sasaran manajemen pelayanan pasien utk memenuhi
kebutuhan-kebutuhan tsb.
1. Pahami dan pastikan diagnosis pasien, prognosis, kebutuhan asuhan, sasaran hasil
asuhan
2. Validasi rencana asuhan konsisten dgn panduan, norma yg digunakan
3. Tentukan sasaran terukur dan indikator dlm kerangka waktu yg spesifik, a.l. dalam
akses ke pelayanan, asuhan dgn biaya efektif, mutu asuhan
4. Tentukan/rencanakan pemberian informasi kpd pasien – keluarga utk pengambilan
keputusan
5. Tentukan/rencanakan juga partisipasi pasien – keluarga dlm asuhan, termasuk
persetujuan akan kemungkinan perubahan rencana
6. Siapkan fasilitasi mengatasi masalah dan konflik
7. Perhatikan harapan pembayar, frekuensi komunikasi reevaluasi perkembangan
pasien, revisi sasaran jangka pendek dan atau panjang
5. Monitoring
MMP melakukan asesmen utk menilai respons pasien thd
pemberian / pelaksanaan rencana asuhan
1. Mencatat perjalanan / perkembangan kolaborasi dgn pasien,
keluarga, pemberi asuhan, tim PPA, dan pemangku kepentingan
lain yg terkait, shg dpt dinilai respons pasien thd intervensi yg
diberikan
2. Verifikasi kelangsungan pelaksanaan rencana asuhan memadai,
dipahami dan diterima pasien serta keluarga
3. Paham dan sadar akan kebutuhan revisi rencana asuhan,
termasuk preferensi perubahan, transisi pelayanan, kendala
pelayanan
4. Kolaborasi dlm rangka perubahan rencana dan pelaksanaannya
6. Fasilitasi, Koordinasi, Komunikasi dan Kolaborasi
MPP perlu memfasilitasi koordinasi, komunikasi dan kolaborasi dgn
pasien dan pemangku kepentingan lainnya utk mencapai sasaran
dan memaksimalkan hasil positif asuhan pasien
1. Pastikan peran MPP sesuai kebijakan yg ada dan memadai, dlm pelayanan
pasien, thd pemangku kepentingan lain dlm RS
2. Kembangkan dan pelihara secara proaktif pelayanan berfokus pd pasien,
membantu asuhan terintegrasi oleh PPA
3. Transisi pelayanan yg memadai sesuai kebutuhan pasien
4. Jaga privasi pasien dlm kolaborasi
5. Gunakan mediasi dan negosiasi utk meningkatkan komunikasi, koordinasi dan
kolaborasi, termasuk mengatasi perbedaan pandangan
6. Koordinasi juga pd rencana pemulangan pasien dgn pelayanan pasca rawat
7. Advokasi
MPP memberikan advokasi pd pelaksanaan pelayanan, manfaat
administrasi, pengambilan keputusan
1. Menyampaikan, mendiskusikan dgn PPA dan staf lain ttg kebutuhan
pasien, kemampuannya dan sasaran pasien
2. Memfasilitasi akses ke pelayanan sesuai kebutuhan pasien melalui
koordinasi dgn PPA atau pemangku kepentingan terkait
3. Meningkatkan kemandirian menentukan pilihan dan pengambilan
keputusan
4. Mengenali, mencegah dan menghindari disparitas utk mengakses mutu
dan hasil pelayanan terkait dgn ras, etnik, agama, gender, latar belakang
budaya, status pernikahan, umur, pandangan politik, disabilitas fisik-
mental-kognitif
5. Advokasi utk pemenuhan kebutuhan pelayanan yg berkembang/
bertambah karena perubahan kondisi.
8. Hasil Pelayanan
MPP perlu memaksimalkan kesehatan, wellness pasien, safety,
adaptasi thd perubahan, self-care, kepuasan dan efisiensi biaya.
1. Lakukan pendokumentasian pencapaian sasaran
2. Catat keberhasilan, kualitas, kendali biaya-efektif dari intervensi
MPP dlm mencapai sasaran asuhan pasien
3. Nilai, catat dan laporkan ttg dampak pelaksanaan rencana asuhan
pasien
4. Catat utilisasi sesuai panduan / norma yg digunakan
5. Catat kepuasan pasien, keluarga thd/ dengan manajemen
pelayanan pasien
Terima kasih
dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes
Komisi Akreditasi Rumah Sakit