REkomendasi Survey Akreditasi

Survei Reguler(07 Dec 2017 s/d 09 Dec 2017) - RS Umum Daerah Sawerigading - ( Berlaku Sampai Tanggal : 06 Dec 2020 )
dalam melaksanakanStandar program peningkatan No urut keselamatan pasien.(lihat

Elemen Penilaian
juga TKP.3.4, EP 2;
mutu dan keselamatan
melaksanakan program pasien.)
peningkatan mutu dan 1 pengendalian
KPS.11, EP 1; KPS.14, EP 1,
(lihat juga dan KPS.17,
TKP.3.4, EP 1)
EP 2, dan
keselamatan
PMKP. pasien.) mutu dan keselamatan
1.4.( Peningkatan 4 TPI.10, EP 1) tentang peningkatan mutu dan
Informasi
pasien
( Peningkatan di informasikan
mutu dankekeselamatan
staf.) pasien di 1 keselamatan
Komunikasi pasien di sampaikan
dilakukan kepada melalui
secara reguler staf
informasikan ke staf.)
PMKP. 1.5.( Staf diberi pelatihan untuk ikut serta 2 saluran yang efektif. (lihat juga
peranan mereka dalam program peningkatanTKP.1.6, EP 2).
(dalam program.)
Staf diberi pelatihan untuk ikut serta dalam 1 mutuSeorang
dan keselamatan
individu yang pasien
berpengetahuan luas
(program.)
Staf diberi pelatihan untuk ikut serta dalam 2 memberikan pelatihan dalam pelatihan sebagai
Staf berpartisipasi
program.)
dan melakukan modifikasi dari sistem dan bagian dari pekerjaan
3 pelaksanaan rancangan rutin mereka
proses baru atau
proses sesuai prinsip peningkatan
untuk pedoman dalam memberikan asuhan mutu. ) 3 rancangan
mengurangi adanya variasi dari proses baik.
ulang proses telah berjalan dan hasil
klinik.)
dan hasil (outcome) dari rencana peningkatan 4 (outcomes)
rumah sakit sesuai struktur rumah sakit yang
mutu
indikator pelayanan dan keselamatan
kunci untuk menilai setiap pasien.)
dari 3 berlaku.
untuk mendukung setiap indikator yang dipilih.
struktur, proses
indikator dan hasil
kunci untuk setiap
menilai upaya
setiap klinik.)
dari 3 dan ?bukti? (evidence) untuk mendukung
struktur, proses dan outcome
mengumpulkan manajemen.)
menganalisis data secara 2 atau
masing-masing
manajerial,indicator
pengetahuanyang dipilih
dan keterampilan
sistematik.) dengan proses yang sedang dikaji
disesuaikan 2 terlibat dalam proses
Frekuensi dari analisis data sesuai dengan
dan sesuai dengandengan
membandingkan ketentuan rumah
standar dansakit.) 2 ketentuan rumah sakit
Perbandingan dilakukan dengan rumah
membandingkan dengan praktek yang
standar dan ada.) 2 sakit lain yang
Perbandingan sejenis, bila ada
dilakukan kesempatan
dengan praktek
membandingkan
PMKP. 5.( Rumah dengan praktek yangproses
sakit menggunakan ada.) 4 validasi
yang baikdata kedalam proses manajemen mutu
(internal
Rumahuntuk melakukan validasi
sakit menggunakan proses data.)
internal dan proses
1 dimuat peningkatan.
di huruf a) sampai f) dari Maksud dan
(untukRumahmelakukan validasi data.)
sakit menggunakan proses internal 2 indikator
tujuan. yang dipilih seperti yang diharuskan di
untuk
bahwamelakukan validasi data.) atau
data yang dipublikasikan 3 PMKP.3.1.
pertanggungjawabkan dari segi mutu dan
ditempatkan di web site dapat dipercaya.)
yang dipublikasikan atau ditempatkan di web 1 hasilnya
dievaluasi(outcome).
dari segi validitas dan reliabilitasnya.
site dapat dipercaya.)
untuk melakukan identifikasi dan pengelolaan 2 sentinel yang terjadi dalam batas waktu tertentu
kejadian sentinel.
melakukan )
identifikasi dan pengelolaan kejadian 2 yang ditetapkan pimpinan rumah sakit
sentinel. ) identifikasi dan pengelolaan kejadian
melakukan 3 Kejadian dianalisis
Pimpinan rumahbilasakit
terjadi
mengambil tindakan
sentinel. )
menunjukkan adanya variasi dan kecenderungan berdasarkan
4 dilakukan jikahasil RCApenyimpangan tingkatan,
terjadi
dari KTD.) analisis jika data menunjukkan
( Dilakukan 1 pola Semua
atau kecenderungan
reaksi transfusi, dari
jikaKTD
terjadi di rumah
adanya variasi dan kecenderungan
( Dilakukan analisis jika data menunjukkan dari KTD.) 2 sakit, dianalisis
rumah sakit, dianalisis (lihat juga MPO.7, EP 3)
(adanya variasi
Dilakukan dan kecenderungan
analisis dari KTD.)
jika data menunjukkan 3 yang signifikan dianalisis (lihat juga MPO.7.1, EP
(adanya variasi
analisis dari KTD.)
jika data menunjukkan 4 1) Semua ketidakcocokan (discrepancy) antara
(adanya variasi
analisis dari KTD.)
jika data menunjukkan 5 diagnosis pra dan
KTD atau polapasca operasisedasi
KTD selama dianalisis
moderat
adanya variasi dan kecenderungan
( Dilakukan analisis jika data menunjukkan dari KTD.) 6 atau dalam dan anestesi dianalisis
Kejadian lainnya yang ditetapkan oleh
adanya
PMKP. 8.(variasi
Rumahdansakit
kecenderungan
menetapkandari KTD.)
proses 7 rumah sakit
Data dianalisis
dianalisis dan tindakan diambil untuk
untuk melakukan identifikasi dan
PMKP. 9.( Perbaikan mutu dan keselamatan analisis KNC.) 4 mengurangi
perbaikan yang KNCdicapai
(lihat juga
dan MPO.7.1, EP 3)
pasien tercapai
keselamatan dan dipertahankan.)
pasien dilakukan diarea perbaikan 3 dibutuhkan
mempertahankannya.
untuk melaksanakan peningkatan
yang ditetapkan
pasien dilakukanpimpinan.)
diarea perbaikan yang 2 disediakan atau diberikan.
ditetapkan
pasien pimpinan.)
dilakukan diarea perbaikan yang 3 peningkatan
Perubahan-perubahan direncanakan
tercapai secara dan diuji
efektif dan
ditetapkan pimpinan.)
pasien dilakukan diarea perbaikan yang 5 langgeng
Perubahan yang berhasil dilakukan,
ditetapkan pimpinan.) 7 didokumentasikan
i Tanggal : 06 Dec 2020 )
Fakta danmutu
bagian dari peningkatan Analisis
dan keselamatan pengukuran kinerja Rekomendasi
profesionalsebagai bagian
pasien
komponen yang ada dari kegiatan pengukuran peningkatan
kinerja mutu dan keselamatan
para profesional terkait mutupasien
dan
pengendalianpasien disampaikan
mutu dan keselamatan keselamatan
dan pasien
keselamatan pasien disampaikan kepada
kepada staf staf
misalnya ditetapkan setiap bulan atau setiap
komunikasi
mereka dalam belum dilakukan
program secara reguler
peningkatan mutu dan triwulan
misalnya pelatihan pengolahan data pelatihan
keselamatan
peranan mereka dalam program peningkatan validasi data
peranan mereka dalam program peningkatan
mutu dan
mereka keselamatan
dalam program peningkatan mutu dan mutu danpelatihan
misalnya keselamatan pengolahan data pelatihan
keselamatan
rancangan proses baru atau rancangan ulang validasibaru
proses dataatau rancangan ulang proses di
proses
belum dapat di tunjukkan bahwa cp telah dokumentasikan
hasil evaluasi data sebelum dan sesudah
mengurangi
hasil penilaian adanya
sudahvariasi
disampaikan tetapi belum penerapan cp
dilaporkan secara berkala setiap indikator
dan bukti untuk mendukung agar hasil penilaian dilaporkan
memperhatikan muatan ilmusecara
dan berkala
bukti
yangbukti
dan dipilihuntuk mendukung setiap indikator dalam
agar memilih indikator
memperhatikan muatan ilmu dan bukti
yang dipilih
pelatihan sesuai peranan mereka dalam dalam memilih
pelatihan sesuaiindikator
peranan mereka dalam
program
belum adapeningkatan
penetapanmutu dan keselamatan
frekuensi analisis data program peningkatan mutu dan keselamatan
dari rs
belum dilakukan perbandingan dengan rs lain rs harus
agar menetapkan
dilakukan frekuensi
perbandingan analisis
dengan rsdata
lain yang
yang
belumsejenis
dilakukan perbandingan dengan praktek sejenis
agar dilakukan perbandingan dengan praktek
yang baik yang dilakukan
agar baik validas data sesuai ketentuan
belum
spo dilakukan
validasi data validasi
ada tetapidatabelum pernah kapandilakukan
agar dilakukanvalidas
validasi data
data sesuai ketentuan
dilakukan validasi data kapandilakukan
agar dilakukanvalidas
validasi data
data sesuai ketentuan
belum
sudah adadilakukan validasi
data yang data
di sampaikan ke publik kapan dilakukan validasi data
agar data yang di sampaikan ke publik di lakukan
tetapi
data yang di sampaikan ke publikdata
belum di lakukan validasi belum di validasi data terlebih
dan realibilitasnya dahuludi sampaikan ke
sebelum
evaluasi dari segi lisan
karena informasi validitas
yangdan realibilitasnya
di dapat belum publik
supaya didapat informasi mengenai jenis
pernah menurut
karena ada kejadian sentinel
informasi lisan yang di dapat insiden didapat
supaya yang terjadi
informasi mengenai jenis
belum pernah
karena menurut ada kejadianlisan
informasi sentinel
yang di dapat insiden didapat
supaya yang terjadi
belumbelum
tetapi pernahadaadabukti
kejadian sentinel
dilakukan investigasi insiden yang terjadi
termasuk investigasi sederhana pada
sederhana
karena menurut informasi lisan yang didapat kejadian bukan sentinel
belum
kejadian pernah
reaksiadaobatkejadian reaksi transfusi
tidak diharapkan yang insiden yang terjadi
seriusyang
lisan terjadi
didapat belum pernah ada kejadian insiden didapat
supaya yang terjadi
medication
lisan error yang
yang didapat belum signifikan
pernahterjadi
ada kejadian insiden didapat
supaya yang terjadi
medication
karena errorinformasi
menurut yang signifikan terjadi
lisan yang didapat insiden didapat
supaya yang terjadi
belum pernah ada kejadian tersebut
tetapi belum ada bukti dilakukan investigasi insiden yang terjadi
termasuk investigasi sederhana pada
sederhana
kejadian knc karena menurut informasi lisan kejadian bukan sentinel
belum pernahdiada
tetapi belum laporan
temukan knc
dokumen perbaikan insiden yang terjadi termasuk
agar upaya perbaikan knc dan hasil di
tindak lanjut
tindak lanjut
seperti sdm didan hasilnya
komite mutu dan keselamatan dokumentasikan
melaksanakan denganupaya
kegiatan baik peningkatan mutu
masih merangkap
belum tugas belum
dilakukan pengujian full time
terhadap perubahan dan keselamatan
agar di rs
dilakukan pengujian terhadap perubahan
perubahan yang
peningkatan direncanakan
tetapi belum dapat dibuktikan perubahan yang
peningkatan yangdirencanakan
tercapai secara efektif dan
efektif dan langgeng
tindak lanjut dan hasilnya termasuk perubahan langgeng
hasilnya termasuk perubahan kebijakan di
kebijakan dokumentasikan dengan baik
Capaian PMKP
0.00%
obat yang tersedia danStandar

penggunaan obat di No urut memonitor bagaimana
Elemen obat
Penilaian
digunakan dan KTD
rumah sakit
dimonitor ) aman bilamana disimpan di luar
dan 5 kebutuhan
yang tidak diantisipasi
yang bersifat emergensi (lihat juga
farmasi.) diarahkan oleh kebijakan dan
pencatatan 1 TKP.3.2.1,
AdanyaEPproses
1, dan kerjasama
MPO.2.2, EP 1)
untuk
prosedur ) pemesanan, dan pencatatan
( Peresepan, 3 mengembangkan kebijakan dan prosedur
praktek-praktek penulisan resep, pemesanan
diarahkan
resep yangoleh kebijakan
lengkap dan prosedur
serta jenis pemesanan ) yang 4 dan pencatatan
Pesanan obat atau penulisan resep lengkap
akseptabel
MPO.5.( untuk
Obat digunakandan
dipersiapkan ) dikeluarkan 2 sesuai kebijakan
Staf rumah sakit
yang menyiapkan produk steril dilatih
dalam lingkungan
menyalurkan obatyang aman
dengan danyang
dosis bersih ) dan
tepat, 3 dalam hal disalurkan
Obat teknik aseptik
dengan bentuk yang-paling-
kepada pasien yang tepat di saat yang tepat ) 3 siap-diberikan
MPO.7.( Efek obat terhadap pasien dimonitor ) 2 Proses monitoring
dalam kerangka dilakukan
waktu secara kolaboratif
yang ditetapkan oleh
(dilaporkan
Efek obat terhadap pasiendan
melalui proses dimonitor )
dalam kerangka 5 kebijakan
memperbaiki proses penggunaan obat (lihat
waktu yang ditetapkan oleh rumah sakit.) 4 juga PMKP.7, EP 3)
Fakta danform
tetapi belum ditemukan Analisis
monitoring agar pelaksanaan Rekomendasi
monitoring menggunakan
penggunaandengan
emergensi obat baru dankarena
segera ktd belum semua form dan
mudah di di dokumentasikan
akses di semua unit kerja sesuai
unit kerja yang
kebijakan mempunyai
dan prosedur yangtroli emergensi
di buat belum kebutuhan
agar meningkatkan peran unsur terkait dalam
melibatkan sepenuhnya unsur terkait
obat di rm yang sulit terbaca dan tidak mengembangkan
pentingnya pencatatan kebijakan
obatdan
di rmprosedur
yang jelas dan
menuliskan
kebijakan rs tanggal harian
masih ditemukan penulisan resep valid
dengan prescribing elektronik untuk mengatasi
yang tidak
ruangan lengkap
dilatih danmenyiapkan
untuk tidak terbacaproduk steril hal inisetiap staf yang dilatih diberikan bukti
agar
tetapipaling
yang belumsiap
adacontoh
bukti bahwa
obat staf dilatih
injeksi belum di bahwa
agar telahpenyaluran
sistem dilatih bisaobat
dalam bentuk
lebih sertifikat
ditingkatkan
oplosmeso hanya saja data pengisian tidak di
form seperti
agar datadengan cara udd
monitoring efek samping obat di
kumpulkan
laporan efekdan belumobat
samping ada analisis
tetapi tidak kumpulkan
agar dibuat dan di analisis
daftar rekapan laporan monitoring
ditemukan daftar rekapan laporan monitoring efek samping obat
dapat diperoleh informasi sebagai dasar
atau laporan insidens perbaikan
Capaian MPO
0.00%
KPS. 5.( Ada informasi Standar

kepegawaian yang No urut File kepegawaianElemenberisi Penilaian
catatan pendidikan
didokumentasikan
pimpinan, dengan untuk setiap staf.)
menetapkan jumlah, jenis 6 in-service yangmengembangkan
Pimpinan diikutinya rencana
dan kualifikasi
pimpinan, denganstaf yang diinginkan
menetapkan )
jumlah, jenis 2 penempatan
tersebut secara stafkolaboratif
yang diakui. (lihat juga AP.6.3,
dan kualifikasi
direview secarastaf yang diinginkan
terus-menerus dan) 3 EP 5)
staf/susunan kepegawaian dimonitor secara
diperbaharui/di-update sesuai
jawab mereka yang spesifik saat merekakebutuhan.) 1 terus-menerus
pekerjaan serta setiap penugasan khusus
diangkat sebagai
meningkatkan staf.)
keterampilan dan 2 keselamatan,
mereka. untuk mengidentifikasi kebutuhan
pengetahuannya
meningkatkan )
keterampilan dan 1 pendidikan
Program staf.
pendidikan direncanakan
pengetahuannya
meningkatkan )
keterampilan dan berdasarkan
2 pelatihan data dan
in-service informasi
secara tersebut. (lihat
terus-menerus.
pengetahuannya )
dilatih dan dapat menunjukkan kompetensi yang 3 juga AP.5.1, EP6, dan AP.6.2,
dengan frekuensi yang cukup untuk memenuhi EP 7)
layak dalammenunjukkan
dan dapat teknik resusitasi.)
kompetensi yang layak 2 kebutuhan
Ada buktistafyang menunjukkan bahwa
dalam teknik resusitasi.)
ditetapkan oleh program akademis yang 3 seorang staf
Rumah sakitlulus menyediakan
pelatihan tersebut. mekanisme
mensubsidi.)
pada parameter pendidikan yang ditetapkan 1 parameter
untuk pengawasan
dari programprogram pelatihan
akademis yang
oleh program
pada parameter akademis yangyang
pendidikan mensubsidi.)
ditetapkan 2 semua
mensubsidi;
peserta pelatihan di dalam rumah sakit
oleh program
pada parameter akademis yangyang
pendidikan mensubsidi.)
ditetapkan 3 yang diperoleh dan kualifikasi klasifikasi
oleh program akademis yang mensubsidi.)
pada parameter pendidikan yang ditetapkan 4 akademis
keselamatan daripasien,
para peserta
pencegahan pelatihan.
dan
oleh program akademis yang mensubsidi.)
KPS. 8.4.( Rumah sakit menyediakan program 6 pengendalian infeksi, dan program
urgen maupun nonurgen melalui pengobatan lainnya.
(kesehatan
Rumah sakitdanmenyediakan
keselamatan program
staf.) kesehatan 2 program
langsung pencegahan
dan rujukan dan pengendalian infeksi.
dan keselamatan
memberikan staf.) asuhan pasien sekurang-
pelayanan (lihat juga
5 berkala yangPPI.5, EP 2) sekurang-kurangnya
seragam
kurangnya setiap
memberikan tiga tahun
pelayanan ) pasien sekurang-
asuhan 1 staf
setiap tigauntuk
medis tahunmelanjutkan
sekali. pemberian
kurangnya setiap tiga tahun )
memberikan pelayanan asuhan pasien sekurang- 2 pelayanan asuhan medis di
didokementasikan dalam file kredensial rumah sakit.dari
kurangnya setiap tiga tahun )
memberikan pelayanan klinis lainnya 3 anggota staf medis tersebut.
Maksud dan Tujuan dan pada review kinerja
konsisten/sesuai
pelayanan pasiendengan kualifikasi.)
yang diberikan oleh setiap staf 2 tahunan dari para praktisi. setahun sekali. (lihat
medis sekurang-kurangnya
medis.) pasien yang diberikan oleh setiap staf
pelayanan 1 yang
juga PMKP.1.1,
seragam yang EP 1)ditentukan oleh kebijakan
pelayanan 2 seperti
rumah sakit.
membandingkan dengan ilmu literatur
pelayanan kedokteran
3 dan berlaku.berbasis
(lihat jugaliteratur.
PMKP.5; PMKP.6; dan
medis.)
pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap staf 4 TKP.3.4, EP 3)
file krendensial anggota staf medis dan file
medis.)
mengevaluasi kredensial staf keperawatan (izin, 5 lainnya yang relevan.
aslinya sesuai parameter yang ada di Maksud
pendidikan, pelatihan
mengevaluasi kredensialdanstaf
pengalaman).)
keperawatan (izin, 3 dan Tujuan KPS 9kredensial yang dipelihara dari
Ada berkas
pendidikan,staf
kredensial pelatihan
perawatdandanpengalaman).)
peraturan setiap anggota
4 anggota staf keperawatan.
staf keperawatan digunakan untuk
perundangan.)
termasuk mengevaluasi kinerja individu, bila 1 kegiatan
membuatpeningkatan
penugasan kerja mutuklinis.rumah sakit. (lihat
dibutuhkan.)
termasuk mengevaluasi kinerja individu, bila 1 juga PMKP.1.1, EP 1)
keperawatan direview bila ada indikasi akibat
dibutuhkan.)
termasuk mengevaluasi kinerja individu, bila 2 temuan
tersebutpada kegiatan peningkatan
didokumentasikan dalam filemutu.
kredensial
dibutuhkan.)
professional lainnya (izin, pendidikan, pelatihan 3 perawat tersebut atau file lainnya
aslinya sesuai parameter yang ditentukan dalam
dan pengalaman))
professional lainnya (izin, pendidikan, pelatihan 3 MaksudAdadan Tujuan
catatan KPSdipelihara
yang 9 untuk setiap
dan pengalaman))
kesehatan lain berpartisipasi dalam kegiatan 4 berpartisipasi
staf profesionaldalam kesehatan
kegiatan lainnya
peningkatan mutu
peningkatan mutu
berpartisipasi dalam rumah sakit.)
kegiatan peningkatan mutu rumah sakit
1 lainnya (lihatbila
direview jugaada KPS 1.1, EPakibat
indikasi 1) temuan
rumah sakit.)
berpartisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu 2 pada kegiatan peningkatan mutu.
didokumentasikan dalam file staf profesinal
rumah sakit.) 3 kesehatan tersebut.
belum semua catatanFakta dan Analisis inservice yang

pendidikan agar semua bukti Rekomendasi
pendidikan inservice yang
diikuti tercatat dalam
pengembangan rencana filepenempatan
kepegawaianstaf belum diikuti
agar tercatat dalamrencana
pengembangan file kepegawaian
penempatan staf
sepenuhnya melibatkan
penyusunan semua unitstaf
pegawai penempatan kerja
yang melibatkan semua
penyusunan pegawai unit kerja
penempatan staf yang
diakui
monitoring rencana penempatan staf susunan diakui
penempatan staf susunan kepegawaian secara
kepegawaian belum orientasi
belum dilaksanakan sepenuhnya di laksanakan
tentang rs tentang reguler
agar melaksanakan orientasi tentang rs tentang
unit kerja mutu
kegiatan kepada danpekerja kontrakuntuk
keselamatan unit kerja
mutu dan kepada
keselamatanpekerja kontrak
untuk mengidentifikasi
mengidentifikasi
perencanaan kebutuhan
program pendidikan
pendidikan belumstaf kebutuhan
agar pendidikan
perencanaan programstaf pendidikan
sepenuhnyadan
pendidikan berdasarkan
pelatihan data data sudah ada
inservice sepenuhnya
agar berdasarkan
melaksanakan data data
pendidikan dan pelatihan
tetapi
sudah belum dilakukan
dilakukan pelatihan secara kontinue
tetapi frekuensi inservice secara kontinue
agar frekuensi pelatihan ditingkatan untuk
masih kurang untuk memenuhi
tidak ada bukti bahwa seorang staf standar
lulusstaf memenuhi
agar dibuatkan standar
buktistaf sertifikat bahwa seorang
pelatihan cardiac life support bhd staf
agar melaksanakan cardiac
lulus pelatihan pengawasan life support
program bhd
belum ada pengawasan program pelatihan pelatihan
agar rs mempunyai parameter dari program
belum ada dokumen parameter akademis yang mensubsidi
rs memilikidan
diperoleh catatan tetapi
kualifikasi belum lengkap
klasifikasi akademis agar pencatatan
diperoleh peserta pelatihan
dan kualifikasi klasifikasi dilengkapi
akademis
dari para peserta pelatihan
pasien dan ppi diintegrasikan pada peserta dari para peserta pelatihan
diintegrasikan pada peserta pelatihan secara
pelatihan
program belum sepenuhnya mengakomodir kontinue
kebutuhan staf yang urgen maupun non urgen
kebutuhan
tetapi non urgen
isi prosedur belum mengakomodir melalui
staf yangpengobatan langsung
terpapar penyakit dan rujukan
infeksius dilengkapi
konseling
belum adadan belum untuk
kebijakan ada evaluasi
mereview file dengan
agar konseling
dibuat kebijakandan untuk
di evaluasi
meriview file
kredensial
staf secaramelanjutkan
medis untuk berkala kredensial
staf secaramelanjutkan
medis untuk berkala memberi
memberipelayanan
penetapan kembali dalam asuhanfile medis di rs
kepegawaian pelayanan asuhan medis
penetapan kembali staf medis dandi di rs re kredensial
simpan
anggota staf medis
staf medis untuk melanjutkan memberi dalam file kepegawaian anggota
staf medis untuk melanjutkan memberi staf medis
pelayanan asuhan medis
pasien yang di rs
diberikan oleh setiap pelayanan
keamanan asuhan
pelayanan medis di rsyang
pasien re kredensial
diberikan oleh
anggotaada
belum stafkebijakan
medis dan prosedur evaluasi setiap anggota
praktik profesionalstaf secara
medis seragam dan terus
praktik profesional
evaluasi belum mempertimbangkan dan menerus
agar evaluasi mempertimbangkan dan
menggunakan
mendalam data komparatif
terhadap komplikasisecara proaktif
yang dikenal menggunakan
mendalam data komparatif
terhadap komplikasisecara proaktif
yang yang
dan berlaku
belum ada dokumentasi evaluasi praktik dikenal dan berlaku
secara berkelanjutan setiap tahun dan di
profesional dokumentasikan
agar melaksanakan dalam
prosesfileverifikasi
kepegawaian dan di
di temukan
belum semua dokumen bukti
file kepegawaian stafverifikasi
perawat simpan
agar dalam
berkas file kepegawaian
kredensial staf perawat di simpan
memilikidengan
lengkap berkas kredensial
dokumen izin pendidikan dalam file kepegawaian
pendidikan pelatihan pengalaman sebagai
pelatihan
belum dan pengalaman
sepenuhnya kegiatan peningkatan mutu dasar membuat
dengan kegiatanpenugasan
keperawatan kerja klinis
secara
terintegrasi
belum ada review kinerja stafstaf
dengan kegiatan keperawatan
keperawatan menyeluruh
agar dilasanakan kegiatan review staf
terkait kegiatan peningkatan mutu
keperawatan terkait kegiatan peningkatan mutu keperawatan terkait kegiatan mutu peningkatan mutu
dalam file kepegawaian dalam file kepegawaian
agar melaksanakan proses verifikasi dan di
di temukan
belum semua dokumen bukti
file kepegawaian stafverifikas
profesional simpan
agar dalam
semua file kepegawaian
catatan staf profesional lainnya di
kesehatan lainnya
terintegrasi denganmemiliki
kegiatancatatan lengkap
staf profesional simpan dalam
dengan kegiatan filestaf
kepegawaian
profesional kesehatan
kesehatan
belum ada lainnya
review kinerja staf profesional lainnya
agar secara menyeluruh
dilasanakan kegiatan review staf
lainnya terkait kegiatan
profesional lainnya terkaitpeningkatan mutu
kegiatan peningkatan profesional lainnya terkait kegiatan mutu peningkatan
mutu dalam file kepegawaian mutu dalam file kepegawaian
Capaian KPS
0.00%
Standar
rumah sakit dan mengumumkannya kepada No urut kelola, menjamin Elemen
adanyaPenilaian
review berkala
masyarakat.)
kebijakan dan rencana untuk menjalankan 2 dijabarkan
terhadap misi dalamrumah sakit dan prosedur
kebijakan
rumah memberikan
kelola, sakit.) persetujuan atas kebijakan 2 penelitian,
tentang tatakemudian
kelola memberikan pengawasan
dan rencana untuk menjalankan rumah
menerima dan menindaklanjuti laporan tentang sakit.) 3 terhadap mutu
dan keselamatan program.
pasien. (lihat juga PMKP.1.4, EP
program mutu dan keselamatan pasien.)
TKP.3.3.( Pimpinan bertanggung jawab terhadap 2 2)
diakhiri, rumah sakit menjaga kontinuitas
kontrak kerjamutu
peningkatan pelayanan klinis dan manajemen.)
dan keselamatan pasien 6 program
pelayananpeningkatan
pasien. mutu dan keselamatan
rumah sakit.)
sebagai bagian dari program peningkatan mutu pasien
1 yang rumahdari
berasal sakit. (lihat dengan
kontrak juga AP.5.8,
pihakEPluar.
6)
dan keselamatan
sebagai bagian daripasien rumah
program sakit.)
peningkatan mutu (lihat juga AP.5.8,
2 memenuhi harapan EPmutu
5) dan keselamatan,
dan
yangkeselamatan
benar untukpasien rumah
pelayanan sakit.)
yang diberikan 3 diambil
luar rumahtindakan.
sakit dimonitor sebagai komponen
kepada pasien rumah sakit.)
pimpinan lainnya sudah mendapat pendidikan 4 dari program peningkatan
atau sudah terbiasa denganmutu rumah
konsep dansakit.
metode
dalam konsep peningkatan mutu.)
lainnya sudah mendapat pendidikan dalam 1 peningkatan mutu
keselamatan pasien (lihat juga PMKP.1.1, EP 1
konsep sudah
lainnya peningkatan mutu.)
mendapat pendidikan dalam 2 bagian
dan PMKP.4, EP 4)
dari peningkatan kinerja klinis. (lihat juga
konsep peningkatan
pengembangan mutu.)
dan pendidikan berkelanjutan 3 KPS.11, KPS.14, dan KPS.17)
bagi semua staf.)
rekruitmen, retensi, pengembangan dan 2 pengembangan
Ada proses terencana diri danuntuk retensi staf;
pendidikan
pendidikan berkelanjutan bagi semua
rekruitmen, retensi, pengembangan dan staf.) 3 berkelanjutan
sama dan melibatkan semua juga
bagi staf (lihat KPS.8); dan
departemen
pendidikan berkelanjutan bagi semua staf.)
melakukan identifikasi secara tertulis tentang 4 pelayanan di rumah sakit
yang direncanakan yang diberikan oleh setiap
pelayanan yang
departemen ataudiberikan
pelayananoleh departemennya.)
dan kinerja 2 Maksud
departemen atau pelayanan
dan Tujuan yang sesuai dengan
stafnya.)
departemen atau pelayanan dan kinerja departemen
1 tanggung pelayanan
jawab mereka tersebut
di departemen atau
stafnya.)
departemen atau pelayanan dan kinerja 2 dilaporkan
pelayanan secara berkala dalam mekanisme
stafnya.)
norma bisnis, finansial, etis, dan hukum yang 5 pengawasan
apabila insentif mutu di rumah
finansial dansakit.
pembayaran
melindungi pasien dan hak mereka.)
keputusan secara etis di dalam pelayanan klinis 5 merugikan asuhan pasien
dikonfrontasi/diharapkan pada dilema etis
dan pelayanan
etis di nonklinis.)
dalam pelayanan klinis dan pelayanan 1 dalam asuhan pasien
dikonfrontasikan pada dilema etis dalam
nonklinis.)
etis di dalam pelayanan klinis dan pelayanan 2 memperlengkapi
pelayanan non klinis pelaporan yang aman bagi
nonklinis.) 4 masalah etis dan hukum / legal
belum ditemukan Fakta dan Analisis

dokumentasi review berkala agar review berkala Rekomendasi
terhadap misi yang
terhadap
belum adamisi rs
prosedur tentang pendelegasian dilaksanakan
agar di dokumentasikan
dibuat prosedur tentang pendelegasian
wewenangserta penelitian dan memberikan
kesehatan wewenangserta penelitian dan memberikan
kesehatan
pengawasan
dilaporkan keterhadap
dewas hanya mutusaja
program
belum secara pengawasan
dilaporkan keterhadap mutu teratur
dewas secara program dan dewas
teratur dan belum ada feedback
isi kontrak belum menjamin dan menjaga nya dari dewas memberikan
sepanjang rs belum mendapatkanteratur
feedback nya secara pihak
kontinuitas
belum pelayanan
dilakukan evaluasi kontrak terkait penggantimutu terkait hal yang di kontrakkan
indikator
peningkatan
belum dilakukanmutu dan keselamatan
evaluasi kontrak terkait dan didan
mutu evaluasi
keselamatan atau tidak sehingga
peningkatan
belum dilakukanmutu dan keselamatan
evaluasi kontrak terkait dapat di ambil
memenuhi tindakan
harapan mutu dan keselamatan atau
peningkatan mutu dan keselamatan
pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap tidak
keamanan pelayanandi
sehingga dapat ambilyang
pasien tindakan
diberikan oleh
anggota staf medis
pimpinan lainnya mendapatkan pendidikan setiap anggota staf medis
pimpinan lainnya mendapatkan pendidikan
konsep dan belum
profesional metodedipeningkatan
ukur sebagaimutu
bagian dari konsep dan metode
mengakomodir peningkatan
proses peningkatan mutu
mutu dan
peningkatan
belum mutu dan keselamatan
ada pengukuran pasien
kinerja para profesional keselamatansebagai
profesional pasien bagian peningkatan kinerja
sebagai bagian peningkatan kinerja klinis klinis
belum ada proses
pengembangan diriterencana untuk retensi
dan pendidikan staf dengan
staf sudah agar dibuat
baikproses terencanasemua
dan melibatkan untuk departemen
retensi staf
ada tetapi belum terencana
belum sepenuhnya melibatkan semua dengan baik dan pelayanan
pendidikan staf melibatkan semua departemen
departemen
jelas pelayanan dansaat
pelayanan di rs direncanakan dan
ini dan yang jelaspelayanan
pelayanandisaat
rs ini dan yang direncanakan
atau diberikan
belum menganalisis sendiri data di atau diberikan
kontrak atas pelayanan yang ada di
departemennya
dalam menjalankan tanggung jawab mereka di kinerja departemennya
staf dalam dan melakukan analisis
menjalankan tanggung jawab
departemen hasil pengukuran dan analisis
memberikan mereka di departemen
memberikan hasil pengukuran dan analisis
capaian indikator
bukti tindak mutunya
lanjutnya karena menurut informasi capaian indikator
agar disiapkan spomutunya kepadakonflik
menyelesaian komite mutu
terkait
lisan sebagian besar pasien adalah peserta jkn insentif dan pembayaran
dikonfrontasi diharapkan pada dilema etis dalam diharapkan pada dilema etis dalam asuhan yang merugikan pasien
asuhan pasiendiharapkan pada dilema etis dalam pasien
dikonfrontasi yang
non klinis tertuang
yang tertuangdalam program
dalam programkerjanya
pelayanan
belum ada non klinis
pendokumentasian laporan yang kerjanya
agar semua laporan yang aman masalah etis dan
aman masalah etis dan hukum legal hukum legal di dokumentasikan
Capaian TKP
0.00%
untuk mengelola risiko Standar

terhadap pasien, No urut Ada rencana Elemen
tertulisPenilaian
yang mencakup a)
keluarga, pengunjung
mengelola risiko terhadapdan staf.)
pasien, keluarga, 1 sampai f) Maksud dan Tujuan
pengunjungrisiko
mengelola dan staf.)
terhadap pasien, keluarga, 2 Rencana tersebut terkini atau di update
pengunjung dan staf.)
mengelola risiko terhadap pasien, keluarga, 3 Rencana
Rumah tersebut dilaksanakan
sakit memiliki prosessepenuhnya
evaluasi
pengunjung dan staf.)
lainnya yang mendukung perencanaan dan 4 periodik dan update rencana
aspek dari program manajemen risiko tahunan
penguranganperencanaan
mendukung risiko lebih lanjut.)
dan pengurangan 1 fasilitas/lingkungan
Data monitoring digunakan untuk
risiko lebih lanjut.)
melaksanakan program untuk memberikan mengembangkan/meningkatkan
2 mengamankan program
area yang diidentifikasi sebagai
keselamatan
program untuk dan keamanan lingkungan
memberikan keselamatan fisik
dan) risiko keamanan.
1 keamanannya (lihat juga AP.5.1, EP 2, dan AP.6.2,
keamanan
program untuk lingkungan fisik ) keselamatan dan
memberikan 2 EP 1) keluarga, staf dan pengunjung. (lihat
pasien,
keamanan lingkungan fisik )
program untuk memberikan keselamatan dan 3 juga SKP.6, selama
keamanan EP 1) masa pembangunan dan
keamanan lingkungan fisik )
program untuk memberikan keselamatan dan 4 renovasi
sakit memastikan bahwa badan tersebut
keamanan
yang nyata lingkungan fisik ) fasilitas fisik yang
serta menyediakan 6 fasilitas
mematuhi fisikprogram keselamatan.
terkini dan akurat yang
amanmenyediakan
serta bagi pasien, keluarga, staf yang
fasilitas fisik dan penunjung)
aman bagi 1 mengurangi
didokumentasikan risiko yang nyata berdasarkan
pasien, keluarga,
pengendalian danstaf dan penunjung)
pembuangan bahan dan 2 dari
pemeriksaan
tumpahan, tersebut
paparan (exposure) dan insiden
limbah berbahaya.)
pengendalian dan pembuangan bahan dan 3 lainnya disusun dan
mematuhi rencana penanganan diterapkan. bahan
limbah berbahaya.)
kedaruratan komunitas demikian, wabah dan 8 berbahaya.
menangani kemungkinan bencana, meliputi
bencana alam penanganan/menanggapi
coba/simulasi atau bencana lainnya.) 2 atau
item sekurang-kurangnya
a) sampai g) di atas elemen kritis dari c)
kedaruratan, wabah dan bencana.)
penanganan/menanggapi kedaruratan, wabah sampai(debriefing)
1 jawab g) dari rencanamengenai ujicoba yang
dan bencana.)
penanganan/menanggapi kedaruratan, wabah 2 mematuhi
dilakukan rencana kesiapan menghadapi
dan
bahwa bencana.)
seluruh penghuni di rumah sakit aman 3 bencana.
seluruh ruang rawat pasien dan tempat kerja
dari kebakaran, asap atau kedaruratan
penghuni di rumah sakit aman dari kebakaran, lainnya.) 2 staf
sakittermasuk
memastikan dalam program.
bahwa badan tersebut
asap
terhadap atau kedaruratan lainnya.)
akibat kebakaran atau 3 mematuhi
kebakaran saat ada pembangunankebakaran.
rencana pengamanan di atau
bukan kebakaran.)
terhadap kedaruratan akibat kebakaran atau 2 diinspeksi
berdekatandan dengan fasilitas;
diuji coba, serta dipelihara, yang
bukan kebakaran.)
kedaruratan akibat kebakaran atau bukan 1 frekuensinya
Pemeriksaan,ditetapkan
uji cobaoleh
danrumah sakit
pemeliharaan
kebakaran.)
peralatan medis dan mendokumentasikan 5 peralatan dan sistem
Ada program didokumentasikan.
pemeliharaan preventif (lihat
hasilnya.)
rumah sakit untuk peningkatan dan penggantian 5 juga AP.5.4,
peralatan EP 6, (lihat
medis. dan AP.6.5, EP 6) EP 7, dan
juga AP.5.4,
peralatan.)
rumah sakit untuk peningkatan dan penggantian 1 AP.6.5, EP 7)
Data hasil monitoring digunakan untuk
peralatan.)
MFK. 8.2.( Rumah sakit mempunyai sistem 2 keperluan perencanaan
Ada sistem penarikan dan perbaikan
kembali
(penarikan
Rumah sakitkembali produk/peralatan
mempunyai )
sistem penarikan produk/peralatan
1 penggunaan setiapdiproduk
rumah dansakitperalatan yang
(kembali
Rumahproduk/peralatan
sakit mempunyai )sistem penarikan 2 dalam proses penarikan
Kebijakan dan prosedur kembali.
tersebut
kembali produk/peralatan )
secara teratur sesuai dengan sistem dan hasilnya 3 diimplementasikan.
Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba
didokumentasikan.)
rumah sakit untuk peningkatan atau 4 tersebut
Data hasil monitoring digunakan untuk
penggantian
tentang peransistemmereka utiliti/pendukung.)
dalam menyediakan 2 tujuan perencanaan
yang diidentifikasi dan peningkatan
rumah sakit serta stafnya
fasilitas asuhan
peragaan, simulasipasien
danyangmetodeamanlaindan efektif.)
yang cocok. 2 perannya
yang bekerja dalamdalam beberapafasilitas
memelihara shift. yang aman
Tes ini didokumentasikan.)
metode lain yang cocok. Tes ini 1 dengan
dan efektif.
mencatat siapa yang dilatih dan dites,
didokumentasikan.) 2 serta hasilnya.
rencana ada tetapi Faktamaksud

dan Analisis
dan tujuan rencana maksud dan tujuan Rekomendasi
yang di minta standar
belum sepenuhnya memenuhi standar terpenuhi
fmk di updatesepenuhnya evaluasi
belum semua rencana dilaksanakan agar semua darirencana
programfmk fmkdiyang
updatetelah di buat
terutama kegiatan monitoring dan
belum sepenuhnya dilaksanakan utk semua evaluasi secara teratur
agar dilaksanakan proses evaluasi dan update
program fmkmonitoring belum mencakup semua rencana tahunan
agar program secara periodik
monitoring yang dibuat mencakup
aspekmonitoring
data fmk belum digunakan untuk semua
agar aspek
data fmk
monitoring digunakan untuk
meningkatkan
ada program tetapiprogrammasih bersifat umum meningkatkan
keamanan danprogram
keselamatan dan di monitoring
belum berdasarkan
program yang ada belumidentifikasi area berisiko
mencakup semua area agarpelaksanaannya
program yang ada diperbaiki mencakup
berisiko
mencegah dan belum
cidera danmecakup pihak ketiga
mempertahankan kondisi semua area berisiko
mempertahankan dan mecakup
kondisi aman bagipihakpasienketiga
aman bagi pasien keluarga staf dan pengunjung keluarga staf dan pengunjung
renovasi tetapi belum sepenuhnya dilaksanakan mencakup semua area renovasi dibangun dan
dan mencakup
program yang adaareabelum
yang di renovasi dibangun
mencakup pihak dilaksanakan
agar programsepenuhnya
yang ada mencakup pihak ketiga
ketigapemeriksaan fasilitas fisk sudah ada tetapi agar
hasil dan dipastikan
pemeriksaan pihak ketigafisik
fasilitas mematuhi
mencakup semua
belum mencakup
rencana yang ada semua aspek fmk semua
belum mencakup aspekrencana
agar fmk yang ada mencakup semua aspek
aspek fmk
paparan dan insiden lainnya belum diterapkan tumpahan fmk paparan dan insiden lainnya
sepenuhnya
program yang ada belum mencakup pihak diterapkan sepenuhnya
agar program yang ada mencakup pihak ketiga
ketiga
rencana sudah ada tetapi belum sepenuhnya dan
agardipastikan
perencanaan pihak
yangketiga mematuhi
sudah ada dilengkapi
meliputi
uji item a sampai
coba tahunan g
sudah dilakukan tetapi belum agar meliputi itemtahunan
uji coba a sampai g dilakukan meliputi
yang
sepenuhnya
mengenai ujimeliputi
coba yang elemen kritispada
dilakukan c sampai
akhir guji mengenai
semua elemen kritis
uji coba c sampai
yang dilakukang pada
coba
program yang ada belum mencakup pihak saatsetiap
agar program akhir uji ada
yang cobamencakup pihak ketiga
ketiga
program sudah dilaksanakan tetapi belum dan
secaradipastikan
konsisten pihak
dan ketiga mematuhi
komprehensif dengan
sepenuhnya konsisten dan komprehensif
program yang ada belum mencakup pihak jadwal rutin termasuk pihak
agar program yang ada mencakup ketigapihak ketiga
ketiga
program belum memasukkan assesmen risiko dan
agardipastikan
memasukkan pihak ketiga mematuhi
assesmen risiko kebakaran
kebakaran saat
dilaksanakan ada pembangunan
inspeksi dan uji coba sistem saat ada
agar pembangunan
dilaksanakan di dalam
inspeksi dan ujiprogram
coba sistem
deteksi kebakaran
dokumentasi hanyayang
ada tersedia
inspeksi dan uji coba deteksiada
belum kebakaran yang tersedia
dokumentasi inspeksi dan uji coba
untuk apar
program preventif belum mencakup semua alat agar alat deteksi
program kebekaran
preventifyang tersedia
mencakup semua alat
medis medis
data monitoring yang ada belum sepenuhnya di agar semua data monitoring di dokumentasikan
dokumentasikan
data monitoring belumdengansepenuhnya
baik di gunakan dengan
agar data baik
monitoring yang ada di gunakan untuk
untuk keperluan
belum diterapkanperencanaan dan perbaikan
sistem penarikan kembali keperluan
produk perencanaan
peralatan dan perbaikan
di rs dengan membuat
produkada
belum peralatan di rsdan prosedur yang
kebijakan kebijakan
agar dibuat dan prosedur
kebijakan dan prosedur yang
mengatur
belum ada implementasi penarikan kembali mengatur
apabila kebikjakan dan prosedur agar di
produk peralatan di rs
hasil uji coba sumber air dan listri belum di implementasikan
agar hasil uji coba sumber air dan listri di
dokumentasikan
data monitoring belumdengansepenuhnya
konsisten di gunakan dokumentasikan
agar data monitoring dengan konsisten
di gunakan dan baik
untuk
untuk keperluan perencanaan
pendidikan belum mencakup pengunjung dan peningkatan keperluan perencanaan dan peningkatan
fasilitas dan keselamatan mencakup pengunjung
pedagang
belum adavendor
kegiatan pekerja kontrak
pengujian serta staf staf
kemampuan nya kegiatan
pedagang vendor pekerja
pengujian kemampuankontrak serta
staf staf nya
di akhir
dalam kegiatan
dokumentasi pelatihan
hanya mencatat siapa saja yang pelatihan
agar mendokumentasikan data yang di latih dan
dilatih belum ada data siapa yang di tes yang di tes
Capaian MFK
0.00%
pada misi serta sumber Standar

daya rumah sakit yang No urut menetapkan apakah Elemen Penilaian
pasien diterima,
ada. )misi serta sumber daya rumah sakit yang
pada 4 dan
dipindahkan/
tes diagnosatransfer
yang atau
manadimerupakan
rujuk. standar
ada. )
mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk 5 berbasis
sebelum bukti
penerimaan pasien.
untuk memprioritaskan pasien
asesmen
atau segeradandiberikan
pengobatan.)
prioritas untuk asesmen 1 sesuai dengan kegawatannya.
dan pengobatan.)
diharapkan dan perkiraan biaya dari pelayanan 2 Staf dilatih menggunakan
Penjelasan meliputi informasi kriteria ini. hasil
tentang
tersebut. ) lainnya dalam memberikan
penghalang 3 Pimpinan
pelayanandan yangstaf
diharapkan.
rumah sakit mengidentifikasi
pelayanan.
fisik, bahasa) dan budaya serta penghalang 1 hambatan yang ada dipopulasi pasiennya.
lainnya ditentukan
khusus dalam memberikan pelayanan.
dengan kriteria yang)telah 4 Staf
Prosedur
yang ini telah
tepat dilaksanakan.
diikut sertakan dalam
ditetapkan. )
ditentukan dengan kriteria yang telah 3 pengembangan kriteria.
ditetapkan.
didalam rumah ) sakit dan berkoordinasi dengan 4 Staf
yangdilatih
meliputiuntuk
semuamelaksanakan kriteria.
yang tercantum dalam
para tenaga medis.)
pasien yang berkelanjutan didalam rumah sakit 1 maksud dan tujuan di atas.
terlaksana yang meliputi seluruh fase pelayanan
dan berkoordinasi
pasien dengan para
yang berkelanjutan tenaga
didalam medis.)
rumah sakit 3 dirasakan
pasien. oleh pasien (lihat juga HPK 2, EP 1 dan
dan berkoordinasi
APK.3.( dengan
Ada kebijakan para
untuk tenaga
rujuk dan medis.) 4 keluarga
HPK 2.1, EP 2) juga AP.1.11, EP 2; AP.2, EP 2 dan
(lihat
memulangkan
untuk memastikanpasien.)
bahwa rujukan dilakukan 3 pelayanan
HPK.2, EP 1).yang ada di rumah sakit serta
pada waktu yangmedis
APK.3.2.(Rekam tepat.)pasien berisi salinan 2 populasi pasien pasien
Salinan resume (lihat juga PPK.3,
pulang EP 2). juga
diberikan
resume pelayanan medis pasien pulang.
diberikan pengertian tentang instruksi tindak ) 4 kepada pasien
Instruksi mencakup kapan mendapatkan
lanjut.) dan keluarga yang tepat, diberikan
(Pasien 3 bila
pelayanan yangberkenaan
diperlukan mendesak.dengan kondisi
pengertian tentang
penatalaksanaan daninstruksi tindakbagi
tindak lanjut lanjut.)
pasien pasien.
4 kepadanya diberitahu (lihat juga HPK 2.2, EP 1
yang pulang
termasuk karena menolak
perencanaan untuknasehat medis. )
kebutuhan 2 berkenaan
dan 2). dengan pengoperasian, kondisi dan
transportasi pasien.)
perencanaan untuk kebutuhan transportasi 3 pemeliharaan
menanggapi keluhankendaraan.
(lihat juga TKP.3.3.1,
pasien.) 6 Maksud dan Tujuan).
Fakta danuntuk
dilakukan tes diagnostik Analisis
menerima pasien siapkan ppk sesuai Rekomendasi
dengan bab pmkp
atau merujuk
belum pasien tetapi belum
ada kebijakan optimal
spo untuk tingkatkan
skrining siapkan ppkkonsistensi implementasinya
sesuai dengan bab pmkp
ada lengkap bukti tentang proses triase
kurang tingkatkan konsistensi implementasinya
berbasis
belum semuabukti staf dilatih untuk menggunakan tingkatkan konsistensi implementasinya
implementasi
kriteria
wawancara 2 dari 5 pasien mengetahui apa hasil implementasinya
triase yang diberikan oleh ppa profesional pemberi
pelayanan yang ada
hambatan diharapkan
dipopulasi pasien kurang asuhan tingkatkan konsistensi implementasinya
teridentifikasi lengkapi proses identifikasi juga untuk budaya
sebagian
belum adaspo telah
bukti dilaksanakan
tertulis dimana staf ikut serta tingkatkan konsistensi implementasinya
dalam
sebagianpenentuan
besar stafkriteria
terlatih untuk melaksanakan siapkan bikti proses
dengan kolom kolomtentang ep inipelatihan dan
pendidikan
kriteri tapi bukti belum lengkap tahun
hal yang mendukung kontinuitas dan koordinasi dengan regulasi dan fungsinya tingkatkan
pelayanan belum optimal konsistensi implementasi nya
belum optimal terlaksana tingkatkan konsistensi implementasinya
belum terbukti
pulang dirasakan
dan merujuk olehlebih
diproses pasien
awal dan tingkatkan
harus konsistensi
secara implementasinya
multi disiplin multi ppa tingkatkan
mengikut pelayanan
penyedia sertakan keluarga konsistensi implementasinya
kesehatan dilingkungan dan pelayanannya dirumah dan ketersediaannya
populasi pasien tingkatkan konsistensi implementasinya
resume tidak di berikan kepada pasien
instruksi harus termasuk kapan mendapat resume
keluargaharus
di beridiinstruksi
berikan juga kepada pasien
bagaimana
pelayanan yang mendesak mendapatkan
keluarga di beripelayanan yang mendesak
instruksi bagaimana
tidak jelas bukti untuk ep ini mendapatkan
ada pelayanan
dokte rkeluarga sesuai
sesuai kondisi
dengan pasien
langganan
tidak ada regulasi untuk ep ini berobat
buat pasien
jadwal tingkatkan konsistensinya
pemeliharaan tingkatkan
belum dibuat jadwal pemeliharaan konsistensi implementasinya
terlaksana siklus pdca untuk transportasi pada
tidak ada monev standar ini
Capaian APK
0.00%
dan siap tersedia bagi Standar

para penanggung jawab No urut lokasi tertentu yang Elemen lainPenilaian
yang mudah diakses
asuhan pasien.)
keluarganya, dilakukan asesmen dan asesmen 2 Tujuan
dan terstandar (lihat juga mereka
sesuai kebutuhan MKI.1.7,yang
EP 2).
ulang sesuairencana
kebutuhan kebutuhan individualpasien
pemulangan mereka ) 1 rencana
diidentifikasi.
pemulangannya kritis (discharge) (lihat
(discharge))
kebutuhan rencana pemulangan pasien 1 juga APK.3,
dimulai segeraEP 2) setelah pasien diterima sebagai
(discharge))
AP.4.1.(Kebutuhan pelayanan paling urgenatau 2 pasien rawat
diagnosis yang inap (lihat
telah juga APKapabila
ditetapkan 3, EP 4).
penting di identifikasi.)
(Kebutuhan pelayanan paling urgenatau penting 2 prioritas
diperlukan (lihat jugayang
kebutuhan HPK.2.1,
perluEP 1).
dipenuhi (lihat
di identifikasi.) dijalankan dan
Laboratorium, juga HPK.2.1,
3 yang mendapat EPpelayanan
2 dan 4 dan APK.1.2, EP(lihat
laboratorium 5).
didokumentasikan.)
Laboratorium, dijalankan dan juga MFK.4
1 setahun danatau
sekali MFK.5).
bila terjadi insiden
didokumentasikan.)
Laboratorium, dijalankan dan 2 keselamatan
kerja (lihat juga (lihat juga MFK.4,
MFK.11, EP 2). EP 1 dan
EP 1; TKP.5.4,
didokumentasikan.)
berpengalaman melaksanakan tes dan membuat 5 2; TKP.6.1, EP 1).
mereka yang mengarahkan atau mensupervisi
interpretasi
AP.5. 3.1.( Ada hasil-hasil.)
prosedur melaporkan hasil tes 1 tes ditetapkan.
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
diagnostik yangdan
pemeliharaan, kritis )
kalibrasi, dan ada pencatatan 5 monitoring
Program termasuk monitoring dan tindak
terus menerus
dievaluasi untukuntuk kegiatanakurasi
memastikan tsb.) dan presisi 6 secara
lanjut (lihat
lengkap jugadan MFK.8,
akuratEP(lihat
5) . juga MFK.5, EP
hasil.)yang digunakan untuk interpretasi dan
nilai 5 7). Rentang-nilai dievaluasi dan direvisi berkala
pelaporan
jawab untuk hasil laboratorium
mengelola klinis.)laboratorium
pelayanan 5 seperlunya.
dilaksanakan (lihat juga TPK.3.3, EP 1 dan 3, dan
klinik atau pelayanan laboratorium
AP.5. 9.( Ada prosedur kontrol mutu, patologi.) 6 TKP.3.3.1, EP 1). kontrol mutu untuk
Ada program
dilaksanakan
hasil dan didokumentasikan.)
kontrol mutu untuk semua pelayanan oleh 1 laboratorium luar klinisditetapkan oleh rumah sakit
laboratorium
kontrol luar.) semua pelayanan oleh
mutu untuk 1 kompeten ditunjuk untuk mereview hasil kontrol
laboratorium
kontrol luar.) semua pelayanan oleh
mutu untuk 2 kompeten
mutu dari sumber
yang ditunjukluar rumah sakit langkah-
melakukan
laboratorium luar.)
kontrol mutu untuk semua pelayanan oleh 3 langkah atas dasar hasil
memfasilitasi manajemen kontrak kontrol mutu
dan
laboratorium luar.)
AP.6. 2.( Ada program pengamanan radiasi, 4 pembaharuan kontrak.
yang bisa terjadi di dalam atau di luar unit kerja
dilaksanakan
( Ada programdan didokumentasi.)
pengamanan radiasi, 1 (lihat juga MFK.4 dansekali
sekurang-kurangnya MFK.5).
setahun dan bila ada
(dilaksanakan
Ada programdan didokumentasi.)
pengamanan radiasi, 2 keselamatan
kejadian (lihat(lihat jugajuga
MFK.4, EP 2) EP 1, dan
MFK.11,
dilaksanakan
diagnostik dan didokumentasi.)
imajing tersedia tepat waktu sesuai 6 memenuhi
TKP.5.4, EP 1kebutuhan
dan 2). pasien (lihat juga PAB.7,
ketentuan
dan disertairumah
catatansakit.)
memadai yang dipelihara EP 1). dan diagnostik imajing dan
3 radiologi
dengan baik.)
dan disertai catatan memadai yang dipelihara 1 dilaksanakan
Program (lihat termasukjuga pemilihan
MFK.8, EP dan 1)
dengan baik.)
dan disertai catatan memadai yang dipelihara 2 pengadaan peralatan
Program termasuk inventarisasi peralatan
dengan
dan baik.)catatan memadai yang dipelihara
disertai 3 (lihatProgram
juga MFK.8, EP 2) inspeksi dan testing
termasuk
dengan
disertai 4 peralatan
Program (lihat juga MFK.8,
termasuk EP 3)dan perawatan
kalibrasi
dengan
disertai 5 peralatan
Program (lihat juga MFK.8,
termasuk EP 4) dan tindak
monitoring
dengan baik.)
AP.6. 6.( Film X-ray dan perbekalan lain tersedia 6 lanjut (lihat juga MFK.8, EP
Semua perbekalan dievaluasi secara5)
secara teratur.)
( Film X-ray dan perbekalan lain tersedia secara 4 periodik
Semua untuk akurasi dan
perbekalan hasilnya.
diberi label secara
teratur.)
bertanggungjawab untuk mengelola pelayanan 5 lengkap dan akurat (lihat
program kontrol mutu ditetapkan juga MFK.5,
danEP 7).
radiologi
untuk dan diagnostik
mengelola pelayanan imajing.)
radiologi dan 4 imajing
dilaksanakan.
diluar ditetapkan dan dilaksanakan (lihat
diagnostik
untuk imajing.)
mengelola pelayanan radiologi dan 5 pelayanan
juga TKP.3.3, EP 4). imajing ditetapkan dan
diagnostik
diagnostik
AP.6. imajing.)
8.( Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan
6 radiologi dan (lihat juga TKP.3.3,
diagnostik imajing,EP dan1).
dilaksanakan dan didokumentasikan.)
( Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan 1 dilaksanakan.
Program kontrol mutu termasuk validasi
didokumentasikan.)
( Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan 2 metode
pengawasan tes. harian hasil pemeriksaan imajing.
(didokumentasikan.)
Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan 3 Program kontrol mutu termasuk perbaikan
(didokumentasikan.)
Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan 4 cepatProgram
bila ditemukan
kontrol mutukekurangan.
termasuk
(didokumentasikan.)
Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan 5 pendokumentasian
pengetesan reagensia dandan
hasil larutan.
langkah-langkah
didokumentasikan.)
hasil kontrol mutu untuk semua pelayanan 6 perbaikan.
unit kerja radiologi diluar rumah sakit ditetapkan
diagnostik
kontrol mutudiluar
untukrumah
semua sakit.)
pelayanan diagnostik 1 oleh rumah
ditunjuk untuk sakitmenilai hasil kontrol mutu unit
diluar rumah sakit.)
kontrol mutu untuk semua pelayanan diagnostik 2 radiologi di luar
yang kompeten ditunjuk, rumah sakit. melakukan tindakan
diluar rumah
kontrol mutu sakit.)
untuk semua pelayanan diagnostik 3 membuat
berdasarkan hasil kontrol
perjanjian mutu atau
kerjasama
diluar rumah sakit.) 4 pembaharuan perjanjian.
Fakta berkas
rekam medis urutan dan Analisis
rekam medis belum urutan ini dapat diRekomendasi
cantumkan pada rekam
standar smedis kulit ke
d e lebih depan
aspek atau belakang
r rencana bagian dalam
asuhan
assesmen
tidak untuk pasien
ada proses terminal belum
untuk identifikasi optimal
pasien yang tingkatkan
lakukan konsistensi
identifikasi implementasinya
pasien untuk pemulangan
rencana pemulangannya kritis
tidak ada proses untuk identifikasi pasien yang kritis
lakukan identifikasi untuk pasien yang
rencana pemulangannya
tidak semua pasien mendapatkritis informasi pemulangannya
pasien dan keluarga kritisharus
pada awalinformasi
diberi rawat inap
tersebut
tidak semua pasien mendapat informasi hasil daripelayanan
tentang rencana proses asesmendan diikutdansertakan
diagnosa
tersebut safety laboratorium ada tetapi belum
program dalam pengambilan
lengkapi program safety keputusan
laboratorium dengan
sesuai standar
petugas laboratorium tetapi belum terintegrasi memperhatikan
keselamatan ep 2 s d 6 kedalam managemen
laboratorium
dengan
belum semua stafk3mendapatkan orientasi untuk
program k3
semua staf laboratorium harus mendapatkan
keselamatan di laboratorium
petugas melakukan tes tsb tetapi tidak ada orientasi untuk nama
lengkapi daftar keselamatan
dengandikolom laboratorium
pendidikan
daftar namanya dan pelatihan agar dibuat sk
buat regulasi tentang proses monev sampai
proses belum dimonitor denganlanjut
tindak tindakditujukan
lanjut sertauntuk bukti
tiapbuktinya
subprogram
belum dilakukan monitoring ep 2 s d ep 5 dan bukti buktinya
labeling belum optimal semua reagensia
berasal harus diberi
dari satu forum label selain dari
internasional
belum
monitordidan
evaluasi
review pelayanan laboratorium perubahan dari standar nasional profesi
belum optimal dilaksanakan tingkatkan konsistensi
lengkapi program implementasinya
terkait dengan sub program
program kontrol mutu belum optimal ep 2 sketetapan
buat d ep 5 dan bukti bukti
tentang ep inipelaksanaannya
untuk
dilaksanakan
belum ditunjuk tentang
staf yang ep ini tentang hal
kompeten laboratorium
lengkapi rujukandan utw staf sesuai ep 2 3 4
penugasan
ini
belum ditunjuk staf yang kompeten tentang hal dan buktipenugasan
lengkapi pelaksanaannya dan utw staf sesuai ep 2 3 4
ini dan bukti pelaksanaannya
lengkapi penugasan dan utw staf sesuai ep 2 3 4
belum ada laporan tahunan dari ep ini dan buktitingkatkan
bapeten pelaksanaannya konsistensi
program keamanan radiasi belum ada spo ada implementasinya
tentang kordinasi integrasi keselamatan
belum dilaksanakan radiologi
semua kedalam
staf harus dimanagemen
beri orientasi k3tentang
belum semua staf dilatih hal tsb prosedur dan praktek keselamatan
belum dievaluasi
pengelolan peralatan radiologi telah dilakukan lakukan evaluasi
memuat subprogram sesuai ep 2 s d ep 6
tetapi belum ditetapkan
dilakukan pemilihan dan dalam program
pengadaan peralatan siapkan bukti
memuat subprogram bukti pelaksanaan
sesuai ep ini siapkan
tetapi tidak masuk dalam program
inventarisasi peralatan ada tetapi tidak masuk bukti bukti pelaksanaan
memuat subprogram sesuai ep ini siapkan bukti
dalam
ada program
testing dan inspeksi peralatan tetapi tidak buktinya program untuk ep ini siapkan bukti
lengkapi
ada program pelaksanaannya
lengkapi program untuk ep ini siapkan bukti
kalibrasi dilakukan tapi tidak ada program pelaksanaannya
lengkapi program untuk ep ini siapkan bukti
belum di monitoring monitoring nyanya kadaluarsa perubahan
label penyimpanan
evaluasi belum optimal warna fisik laksanakan dan buat evaluasi
pelabelan belummutu
program kontrol lengkap
belum sesuai dengan semua perbekalan harus di beri label
standar
ada rujukan ke radiologi luar tetapi belum perbaikipola
siapkan program
kerjakontrol
sesuai ep mutu laksanakan
ini dan bukti
ditetapkan penanggung jawabnya secara tertulis pelaksanaannya
lakukan monev dan siapkan bukti
monev belum
program dilaksanakan
kontrol mutu belum sesuai ep 2 s d ep pelaksanaannya
lengkapi program agar memasukkan substansi
6
validasi metode tes dilakukan tetapi belum ep 2 s d ep
lengkapi program6 untuk ep ini juga siapkan
dalam bentukharian
pengawasan program tersebut dilakukan tetapi bukti bukti implementasinya
belum masuk
perbaikan program
cepat bila ditemukan kekurangan programuntuk
lengkapi program untukep epini
ini siapkan bukti
belum adapengetesan
dilakukan dalam program kontrol
reagensia mutu
dan larutan pelaksanaannya
bukti bukti implementasinya gunakan audit ap 6
tetapi tidak masuk dalam program kontrol mutu 6 ep 4
belum dilakukan monev lengkapi bukti bukti
buat kebijakan tentangimplementasi
ep ini untuk pelayanan
belum ditetapkan rujukan
agar difungsikan staf dengan utw ep ini dan
belum ada penilaian untuk hal ini bukti bukti pelaksanaannya
agar difungsikan staf dengan utw ep ini dan
hasil kontrol mutu dari unit radiologi
belum ada data buktidifungsikan
agar bukti pelaksanaannya
staf dengan utw ep ini dan
luar bukti bukti pelaksanaannya
Capaian AP
0.00%
rekam medis pasien Standar di lokasi yang seragam. No urut PermintaanElemen tertulisPenilaian
di lokasi yang seragam
)
hasil asuhan dan pengobatan termasuk kejadian 4 tentang
di rekamhasil
medis pasien.
asuhan dan pengobatan (lihat juga
tidak diharapkan.)
asuhan dan pengobatan termasuk kejadian tidak 1 tentang
HPK.2.1.1, EPasuhan
hasil 1). dan pengobatan yang tidak
diharapkan.)
asuhan pasien risiko tinggi dan ketentuan 2 diharapkan (lihat
kebijakan dan prosedur juga HPK.2.1.1, EP 2).
untuk mengarahkan
pelayanan risiko tinggi.)
sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten 3 asuhan.
mereka diberikan edukasi tentang pembatasan
dengan asuhan
memenuhi klinisnya tersedia
undang-undang, secaradan
peraturan reguler.) 5 diet pasien
Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
praktek
PP.5.( terkini
Pasien yang
yang berlaku.)
berisiko nutrisi mendapat memenuhi
4 terapi permintaan
nutrisi (lihat juga khusus
PP.2, Maksud dan
(terapi
Pasiengizi.)
yang berisiko nutrisi mendapat terapi 2 Tujuan).
Respon pasien terhadap terapi nutrisi
gizi.)
( Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi 3 dimonitor
dalam rekam (lihat juga AP.2,
medisnya EP 1).
(lihat juga MKI.19.1, EP
gizi.)
PP.6.( Pasien dibantu dalam pengelolaan rasa 4 5). Pasien yang kesakitan mendapat asuhan
nyeri.) 2 sesuai pedoman
keluarga tentang Manajemen nyeri
rasa sakit (lihat juga PPK.4, EP
( Pasien dibantu dalam pengelolaan rasa nyeri.) 3 4).
mendidik staf tentang rasa sakit (lihat juga
( Pasien
PP.7.( dibantu
Rumah dalam
sakit pengelolaan
memberi rasaakhir
pelayanan nyeri.) 4 KPS.3, EP 1).staf memahami kebutuhan pasien
Semua
(kehidupan.)
Rumah sakit memberi pelayanan akhir 1 yangKualitas
unik pada akhirakhir
asuhan kehidupan.
kehidupan dievaluasi
kehidupan.)
harus meningkatkan kenyamanan dan 3 oleh staf dan keluarga pasien.
nyeri dan gejala primer atau sekunder (lihat juga
kehormatannya.)
meningkatkan kenyamanan dan 1 HPK.2.4,
mengambil EP keputusan
1) terhadap asuhan (lihat
kehormatannya.) 5 juga HPK.2, EP 1, dan HPK.2.1, EP 4)
Fakta danpenulisannya
belum ada keseragaman Analisis di rekam Rekomendasi
medis
2 dari 5 pasien diberi tahu tentang hasil asuhan tingkatkan
semua implementasinya
pasien dan keluarga harus diberi tahu
dan pengobatan
dari 5 pasien tidak satupun mendapat informasi tentangpasien
semua hasil pengobatan
dan keluarga harus diberi tahu
tentang hasil pengobatan
baru sebagian yang tentang
staf yang dilatih tidak diharapkan
bhd k3rs tentang hasil pengobatan
siapkan bukti bukti pelatihanyang tidak
pada diharapkan
masing
dan pasien beresiko tinggi
tidak ada bukti edukasi diberikan pada keluarga masing pelayanan
berikan edukasi pada keluarga pasien bila
pasien yang membawa makanan dari luar membawa
tempel makanan
jadwal dari luardiruang distribusi di
jam distribusi
tidak ada bukti bahwa distribusi tepat waktu unit gizi
agar jugabuktikan pelaksanaannya
tanda tangan oleh dpjp tingkatkan
belum ada
monitor monitor
pasien pemberian
terhadap terapiterapi
nutrisinutrisi
tidak implementasinya
optimal
tidak ada catatan respon pasien terhadap terapi lakukan monitor
buat regulasi pasien
untuk terhadap
ep ini terapiformnya
kaji tentang nutrisi
nutrisi
rasa nyeri tetapi pelaksanaannya belum tingkatkan implementasi pendokumentasiannya
nyeri juga untuk ep 4 jaga konsistensi
konsisten
belum ada bukti pasien dan keluarga diberikan implementasinya
edukasisemua
belum tentang rasa
staf nyeri
mendapatkan pendidikan tingkatkantambah
lengkapi konsitensi implementasinya
buktinya tingkatkan frekuensi
tentangsemua
belum rasa nyeri
petugas paham tentang edukasistaf terkait harus mendapatkan
semua
kebutuhan pasien saat akhir kehidupan pendidikan tentang pasien terminal
tidak ada evaluasi
mengatasi rasa nyeri tetapi belum jelas lakukan evaluasi
konsistensi secara konsisten
implementasi sebagai bagian dari
penulisannya
tidak ada buktidirekam
pasienmedis
dan keluarga terlibat quot r quot
libatkan keluarga untuk mengambil keputusan
dalam mengambil keputusan terhadap asuhan terhadap asuhan
Capaian PP
0.00%
pelayanan pasien untuk Standar

sedasi moderat dan No urut risiko dan ketepatan Elemen Penilaian
sedasi bagi pasien (lihat
dalam ) pasien untuk sedasi moderat dan
pelayanan 3 juga Dibuat
AP.1.1, dan
EP 1).
didokumentasi kriteria untuk
dalam )
menyelenggarakan asesmen pra anestesi dan 6 pemulihan
Asesmen danpradischarge
anestesidari sedasi. pada
dikerjakan
asesmen prainduksi.)
( Petugas yang kompeten menyelenggarakan 1 setiap
evaluasi pasien segera sebelumEP
pasien (lihat juga AP.1.1, 1) anestesi,
induksi
asesmen pra anestesi dan asesmen
direncanakan dan didokumentasikan di rekamprainduksi.) 2 sesaat sebelum diberikan induksi anestesi
medismereka
atau pasienyang
) membuat keputusan bagi 2 diberi
Rencana tersebut tentang
pendidikan didokumentasikan
risiko, manfaat dan
pasien.)
direncanakan dan didokumentasikan alternatif
1 invasif yanganestesi (lihat juga
direncanakan HPK.6.4,
(lihat EP 2). EP
juga AP.1.5.1,
(berdasarkan
Setiap asuhanhasil asesmen.)
bedah pasien direncanakan dan 1 1; AP.5.3,
SetiapEPasuhan
3 dan AP.6.4, EP 3) direncanakan
bedah pasien
didokumentasikan berdasarkan
atau orang yang berwenang hasil asesmen.)
membuat 2 berdasarkan
berhubunganinformasi asesmen.bedah yang
dengan prosedur
keputusan bagi pasien.)
dengan pasien dan keluarganya atau orang yang 1 direncanakan (lihat
dan manfaat dari, maupun juga HPK.6.4, EP 1).
alternatif terhadap
berwenang membuat keputusan bagi pasien.)
dengan pasien dan keluarganya atau orang yang 2 darah dan produk darah yang digunakan
kompeten memberikan edukasi (lihat juga
berwenang
operasi membuat
singkat dalam keputusan
rekam medis bagi pasien.)
pasien untuk 3 catatan
HPK.6.1,operasi
EP 2) termasuk sekurang-kurangnya
keperluanAsuhan
PAB.7.4.( pelayanan berkesinambungan.)
pasien setelah pembedahan 1 medis,
ad a) s/d f) tersebut dari
keperawatan, danMaksud dan Tujuan.
yang lainnya sesuai
(direncanakan
Asuhan pasien dan didokumentasikan
setelah pembedahan) 1 didokumentasikan
kebutuhan pasien. oleh seorang yang mewakili
direncanakan
( Asuhan pasien dan didokumentasikan
setelah pembedahan) 2 DPJP.
didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
direncanakan dan didokumentasikan ) 4
tidak semua pasienFaktadilakukan

dan Analisis
assesmen pra dengan assesmenRekomendasi
pra anestesi berbasis pola iar
sedasi
pencatatan kriteria untuk pemulihan dan tingkatkan
perbaiki konsistensi
regulasi tentangimplementasinya
ep ini tentang asuhan
discharge
tidak semuadaripasien
sedasidilakukan
belum optimal
assesmen pra di rr masing
semua masing
pasien lokasidi operasi harus
yang akan
anestesi
tidak semua pasien dilakukan asesmen pra dilakukan
semua pasienassesmen pra anestesi
yang akan operasi harus dilakukan
induksi
tidak jelas bukti rencana pelayanan anestesi assesmen pra induksi
didokumentasikan
tidak semua pasien operasi mendapat edukasi perbaikitentang
edukasi form jaga konsistensinya
resiko manfaat dan alternatif
tentang epassesmen
informasi ini belum tercatat lengkap di anestesi
pendokumentasiannya dapat di form assesmen
rekam medis
informasi assesmen belum tercatat lengkap di awal ranap atau di form dapat
pendokumentasiannya tersendiri
di form assesmen
rekam medis awal ranap atau di form tersendiri
semua pasien perlu diberikan edukasi sesuai ep
edukasi
tidak adadiberikan tetapi
bukti telah belum edukasi
diberikan optimalseperti ini
semua pasien perlu diberikan edukasi sesuai ep
dalam ep ini
dokter bedah atau petugas lain memberikan ini
edukasi operasi
laporan tetapi belum optimal
ada tetapi belum memenuhi tingkatkan konsistensi implementasinya
penulisanpasca
rencana a s dbedah
f belum terlaksana oleh jaga konsistensinya
semua ppa
rencana yang
pasca terkait
bedah belum terlaksana oleh lengkapi
dan regulasi untukrencana
dilaksanakanserta ep ini untuk
yang ppa
kemudian
semua ppa yang terkait jaga konsistensi penerapannya
buat regulasi untuk ppa lainnya dan tempat
tidak semua ppa menulis pasca bedah pendokumentasinya
Capaian PAB
0.00%
pelayanan maupun akses Standar

terhadap informasi No urut Rumah sakit Elemen Penilaian
menyediakan informasi
tentang pelayananmendapatkan
mengakses/untuk asuhan pasien. )
pelayanan 4 tentang asuhan
mutu pelayanannya.
dan pelayanan diberikan oleh
tersebut.)
MKI. 4.( Komunikasi yang efektif di seluruh 1 rumah sakit.komunikasi
Terjadi (lihat juga APK.1.2, EP 2)
yang efektif dengan
rumah sakit )
bagi praktisi kesehatan untuk memfasilitasi 4 pasien dan keluarga. (lihat juga APK.2,
untuk menjamin komunikasi dengan informasi EP 4)
komunikasi tentang informasi
asuhan pasien ditransfer bersama denganyang penting.) 3 mutakhir.
Resume/ringkasan berisi alasan masuk
pasien.) Kerahasiaan dan privasi informasi
MKI.10.( 2 rawat inap
dijaga ) Kemanan informasi, termasuk
MKI.11.( 4 Kepatuhan terhadap kebijakan dimonitor.
integritas
kode data, dijaga.)
diagnosa, kode prosedur/tindakan, simbol, 5 Kepatuhan terhadap kebijakan dimonitor
singkatan, dan definisi.)
memenuhi harapan pengguna dan dengan 3 Standarisasi
Desiminasidefinisi
datayang digunakansesuai
dan informasi
frekuensi yang dikehendaki.)
harapan pengguna dan dengan frekuensi yang 1 kebutuhan pengguna,
Pengguna menerima data dan informasi
dikehendaki.)
dan menggunakan teknologi manajemen 2 tepat waktu, keputusan tentang teknologi
pengambilan
informasi.tentang
pelatihan ) prinsip manajemen 2 telah
informasi.
diberikan pendidikan tentang prinsip
informasi.)internal maupun suatu proses dalam
prosedur 1 dengan
manajemen informasi
h) dalam Maksud dan Tujuan, dan
mengelola
maupun kebijakan
suatu prosesdan prosedur
dalam eksternal.)
mengelola 1 dari
dilaksanakan.
luar rumah sakit dapat dikendalikan dan
kebijakan
maupun suatu dan prosedur eksternal.)
proses dalam mengelola 2 diimplementasikan.
terjadi kekeliruan dalam penggunaannya, dan
kebijakan dan prosedur eksternal.)
maupun suatu proses dalam mengelola 3 kebijakan atau beredar
prosedur yang protokoldapat
tersebut diterapkandan
diidentifikasi
kebijakanrekam
mengisi dan prosedur eksternal.)
medis pasien dan menentukan 4 ditelusuri,
Formatserta
dandiimplementasikan.
lokasi pengisian ditentukan
isi dan setiap
medis formatpasien,
rekam dituliskan
medis.) juga identitas 2 dalam kebijakan
Pada rumah sakit.
setiap pengisian rekam medis dapat
(penulisnya. )
Setelah mengisi catatan di rekam medis setiap 1 diidentifikasi siapa yangrekam
Tanggal pengisian mengisi
medis dapat
pasien, dituliskan juga identitas penulisnya.
( Setelah mengisi catatan di rekam medis setiap ) 2 diidentifikasi
waktu/jam pengisian rekam medis dapat
pasien,
melakukandituliskan
asesmen jugaterhadap
identitasisipenulisnya.
dan ) 3 diidentifikasi.
Rekam medis pasien dIreview secara
kelengkapan
asesmen terhadap berkasisirekam medis pasien.)
dan kelengkapan berkas 1 reguler/teratur
Review menggunakan sample yang
rekam medis
asesmen pasien.)
terhadap isi dan kelengkapan berkas 2 rekam
mewakili/ representatif
medis atau mengelola rekam medis
rekam medis
asesmen pasien.)
terhadap isi dan kelengkapan berkas 3 dapat
pasien.terbaca dan kelengkapan berkas rekam
rekam medis
asesmen pasien.)
terhadap isi dan kelengkapan berkas medis dan pasien yang sudah pulang
4 dirawat
rekam medis pasien.)
asesmen terhadap isi dan kelengkapan berkas 6 dimasukkan dalam
Hasil proses proses
review review
digabungkan ke dalam
rekam medis pasien.)
untuk menggunakan atau berpartisipasi dalam 7 mekanisme pengawasan
berpartisipasi atau menggunakan mutu rumah sakit dari
informasi
database eksternal.
menggunakan )
atau berpartisipasi dalam 1 atau
data informasi
base eksternal.
data base eksternal sesuai
database eksternal.
menggunakan )
atau berpartisipasi dalam peraturan dan atau
2 berkontribusi perundang-undangan.
menggunakan data base
databaseinformasi
dengan eksternal. ) tepat waktu dari sumber
yang 4 eksternal.
Tersedia informasi dalam kerangka waktu
data terkini.) 5 yang sesuai dengan harapan pengguna.
informasi tentang Faktamutudanpelayanan

Analisis rs kurang informasikan mutu Rekomendasi
pelayanan yang telah
lengkap asuhan pelayanan yang telah diberikan
tentang dijalankan
ppa rs dalam periode
harus meningkatkan tertentu
edukasi pasien tentang
rs
pelaksanaan komunikasi effektif dengan pasien asuhan pelayanan dengan lengkap
dan keluarga masih partial belum holistik lakukan komunikasi effektif secara konsisten
pelaksanaan
alasan masukup dateinap
rawat belum optimal
tidak selalu tertulis di tingkatkan implementasinya
rm tingkatkan implementasinya
belum ada monitoring lakukan monitoring
ada monitoring
belum ditemukan dokumen standarisasi definisi lakukan monitoring
yang digunakan
dokumen desiminasi data informasi masih ada jalankan
kebutuhan standarisasi
penggunadefinisi yang digunakan
dan dokumentasikan
yang
bahwa belum
penggunasesuaimenerima
kebutuhandatapengguna
dan informasi dengan rapi
sebaiknya pengguna diberikan data dan
tepat waktu
dalam pengambilan keputusan tentang informasi
berpartisipasidengan tepat
dalam waktu
pengambilan keputusan
teknologi
lainnya informasi
telah diberikan pendidikan tentang tentang pendidikan
berikan teknologi informasi
tentang prinsip manajemen
prinsip
tidak adamanajemen
kebijakan untukinformasi
mengembangkan dan informasiprosedur
menjaga kepada seluruh
sesuai pengambil
dengan maksud keputusan
dan
menjaga
dan prosedur
mengimplementasikan kebijakan dan tujuan mki kebijakan
bagaimana 18 meliputi daniem a s d h yang berasal
prosedur
prosedur dari luar rs
tidak ada kebijakan untuk mengembangkan dan dari luar rs
menjaga dapat disesuai
prosedur kendalikan
dengan maksud dan
menjaga
tidak adaprosedur
pemantauan bahwa regulasi telah tujuan mki 18 meliputi
siapkan bukti pemantauan iembahwa
a s d hregulasi telah
diimplementasikan dengan benar di implementasikan
buat kebijakan yang berisi penjelasan tentang
belum
rm yangada kebijakan
tidak ada tanda adatangan
pedomandan brm
nama dpjp lembar
juga rm yang
profesi berlaku
farmasi dan gizi agar menuliskan
dalamsemua
tidak cppt pengisian rm tertera tanggal nama dan tanda tangan nya di form cppt
pengisian
berkas rmrm kolom pengisian cppt tidak ada jam tingkan
pengisian konsistensi
jam waktuimplementasinya
dalam berkas rm agar
penulisan ditulis dengan konsisten
review
semua berkas rm dilakukan
tidak teratur dilaksanakan
review oleh petugas tingkatkan
agar reviewkonsistensi implementasinya
juga dilakukan oleh ppa lain dengan
rm baru
review terbatasoleh
dilakukan kwantitas berkas
petugas rekam
rm baru medis
terbatas menggunakan
agar review juga sampel
dilakukan oleh dokter perawat
kwantitas
dapat berkas
terbaca darirekam medis berkas masih
kelengkapan dan ppa
dapat lain tentang
dibaca isi dari rm
dari kelengkapannya fokus sesuai
terbatas
yang mereview
masih dirawatkuantitas kelengkapan
hanya mereview berkas rm standar
agar proses review memasukkan berkas rm
pasien yang sudah pulang
hasil proses review belum digabungkan kedalam pasien yang
agar hasil masihreview
proses dirawatdigabungkan kedalam
mekanisme
rs masih belum pengawasan mutu rs
optimal menggunakan informasi mekanisme pengawasan
agar rs menggunakan informasi mutu rsdari data base
dari
rs data optimal
belum base external
menggunakan informasi dari external secara
informasi maximal
dari data base external sesuai
data basekeamanan
menjaga external yang dan sesuai per uuinformasi
kerahasiaan an peraturan perinformasi
penggunaan uu an data base external dan
data base
belum semuaexternal
informasi tersedia di rs yang implementasikan
kerangka waktu yang sesuai dengan harapan
sesuai dengan harapan pengguna pengguna
Capaian MKI
0.00%
Standar
pendekatan untuk meningkatkan efektivitas No urut pemeriksaan tersebut.
Elemen(lihat
Penilaian
juga MKI.19.2, EP 1)
komunikasi
untuk antar paraefektivitas
meningkatkan pemberi layanan.)
komunikasi 1 tersebut. (lihat juga AP.5.3.1, Maksud dan
antar para
untuk pemberi layanan.)
meningkatkan efektivitas komunikasi 2 dikonfirmasi
Tujuan) oleh individu yang memberi
antar para pemberi layanan.)
untuk meningkatkan efektivitas komunikasi 3 perintah
telepon. (lihathasil
atau juga pemeriksaan tersebut
AP.5.3.1. Maksud dan
antar para pemberi layanan.)
pendekatan untuk mengurangi risiko infeksi yang 4 Tujuan)
Rumah sakit menerapkan program hand
terkait pelayanan
pendekatan untukkesehatan.)
mengurangi risiko pasien dari 2 diindikasikan
hygiene yang terjadi
efektif. perubahan kondisi atau
cedera karena
pendekatan jatuh.)
untuk mengurangi risiko pasien dari pengobatan.
1 jatuh (lihat juga
dan maupun AP.1.6,
dampak yangEPberkaitan
4)
cedera karena
pendekatan jatuh.)
untuk mengurangi risiko pasien dari secara tidak disengaja
3 pengurangan berkelanjutan dari risiko cedera
cedera karena jatuh.) 4 pasien akibat jatuh di rumah sakit
Fakta dan Analisis Rekomendasi

lengkap oleh penerima perintah atau hasil
belum terlaksana secara optimal pemeriksaan
kembali tsb
oleh penerima perintah atau hasil
belum terlaksana secara optimal pemeriksaanoleh
dikonfirmasi tsb individu yg memberi perintah
belum terlaksana
sepenuhnya secara
terarah optimal antar praktisi
ke komunikasi atau hasil pemeriksaan tsb
pemberi pelayanan
keterkaitannya dgn penurunan secara lengkapi
dilakukankebijakan dan panduan dgn
analisis keterkaitannya
berkelanjutan angka infeksi rs penurunan
ulang secara
terhadap berkelanjutan
pasien angka
yg terindikasi infeksi rs
terjadi
belum terlaksana secara optimal perubahan
cedera kondisi
akibat jatuhatau
dan pengobatan
maupun dampak yang
belum ada bukti
pengurangan dilakukan
cedera akibatmonitoring
jatuh maupun berkaitan secara
berkelanjutan tidak
dari disengaja
risiko cedera pasien akibat
dampak yg berkaitan secara tidak sengaja jatuh di rumah sakit
Capaian SKP
0.00%
HPK. 1.2.(Pelayanan Standar

menghormati kebutuhan No urut Staf mengidentifikasi Elemen Penilaian
harapan dan kebutuhan
privasi pasien ) 1 Rumah
privasi selama pelayanan proses
sakit mempunyai dan pengobatan.
untuk
HPK. 1.4.(Pasien dilindungi dari kekerasan fisik ) 1 melindungi pasien dari kekerasan fisik
(Pasien
manula dilindungi
dan lainnya dari kekerasan
yang berisikofisik )
mendapatkan 3 lndividu
Rumah sakityangmengidentifikasi
tidak memiliki identitas
kelompok diperiksa
yang
perlindungan yang layak.)
lainnya yang berisiko mendapatkan 1 berisiko (lihat juga PP.3.1 s/d PP.3.9).
Staf memahami tanggung jawab mereka dalam
perlindungan
HPK. yang layak.)
1.6.(lnformasi tentang pasien adalah 3 kerahasiaan
proses perlindungan.
informasi mengenai pasien dalam
rahasia ) undang-undang
1 informasi yang tidak dan tercakup
peraturandalam undang-
(lnformasi tentang pasien adalah rahasia ) undang sakit
2 Rumah dan peraturan
menghormati kerahasiaan
(lnformasi
HPK. 2.(Rumahtentang
sakitpasien adalah hak
mendukung rahasia ) dan
pasien 3 informasi
PPK.2, EP 5; kesehatan
PPK.5, EPpasien.
2; HPK.2 dan APK.3, EP 3)
keluarga berpartisipasi dalam proses
(Rumah sakit mendukung hak pasien dan pelayanan.) 1 dalam mendukung partisipasi pasien dan
keluarga berpartisipasi
berpartisipasi dalam proses
dalam keputusan pelayanan.)
pelayanan, bila 3 keluarganya
kondisi medisdalam proses asuhan.
dan diagnosis pasti, bila perlu
mereka memintanya.)
bagaimana mereka dapat berpartisipasi dalam 1 rencana
(lihat juga AP.4.1, EPdan
pelayanan 2 dan PPK.2 EP 6). (lihat
pengobatannya
keputusan pelayanan,
bagaimana mereka dapat bilaberpartisipasi
mereka memintanya.)
dalam 2 persetujuan
juga AP.4.1, EP akan3 dan APK.2,
diminta danEPproses
4). bagaimana
keputusan pelayanan,
bagaimana mereka dapat bilaberpartisipasi
mereka memintanya.)
dalam 3 (Lihat
cara memberikannya
juga HPK.2, EP 1; (lihat jugaEP
AP.4.1, PPK.2, EP 4).EP 5;
3; PP.7.1,
keputusan pelayanan, bila
diharapkan dan siapa yang akan mereka memintanya.) 4 APK.3, EP 3 dan PPK.2, EP 7).
pelayanan dan pengobatan (lihat juga PP.2.4, EP
memberitahukan.)
diharapkan dan siapa yang akan 1 1)
diantisipasi dari pelayanan dan pengobatan
memberitahukan.)
mereka yang berhubungan dengan penolakan 2 atau
(lihattidak
juga PP.2.4, EP 2). pengobatan (lihat juga
melanjutkan
atau tidak
mereka yangmelanjutkan
berhubungan pengobatan.)
dengan penolakan APK.3.5, EP 2).
1 keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan
atau tidak
mereka yangmelanjutkan
berhubungan pengobatan.)
dengan penolakan 2 keluarganya
mereka (lihattentangjuga APK.3.5,
tanggung EP 2).
jawab mereka
atau tidak melanjutkan pengobatan.)
mereka yang berhubungan dengan penolakan 3 berkaitan dengan keputusan tersebut.
keluarganya tentang tersedianya alternatif
atau tidakasesmen
terhadap melanjutkanyangpengobatan.)
sesuai manajemen nyeri 4 pelayanan
pasien dengan dan cara
pengobatan.
asesmen manajemen nyeri
yang tepat.)
asesmen yang sesuai manajemen nyeri yang 1 yang sesuai (lihat
melaporkan rasa nyeri, juga PP.7.1, EP 1).
serta pemeriksaan dan
tepat.)
dan penuh kasih sayang pada akhir 2 kebutuhan
pengelolaanyang nyeriunik
secara
dan akurat.
dinyatakan dalam
kehidupannya.)
sehingga mereka dapat membuat keputusan 2 tambahan
proses asuhan. informasi dari pasien tentang
tentang pelayanan.)
pertama kali sebagai pasien rawat jalan, harus tanggunglingkup
3 tentang jawab daripraktisi untuk pelayanannya.
persetujuan umum, apabila
jelas dalam cakupan dan batas- batasnya.)
produk darah dan tindakan serta pengobatan 1 cara ini dipakai oleh rumah sakit.
prosedur invasif (lihat juga PAB.7.1, Maksud dan
lain
dan yang berisiko
tindakan sertatinggi.)
pengobatan lain yang 1 Tujuan).
(lihat juga PAB.5.1, Maksud dan Tujuan dan EP 1)
berisiko
dan tinggi.)
tindakan serta pengobatan lain yang 2 Persetujuan didapat sebelum penggunaan darah
berisiko
dan tinggi.)
tindakan serta pengobatan lain yang atau produk didapat
3 Persetujuan darah sebelum pelaksanaan
berisiko
dan tinggi.)
tindakan serta pengobatan lain yang 4 kepada
tindakanpasien
dan pengobatan yang berisiko
dan keluarganya dicatat ditinggi.
dalam
berisiko tinggi.) 5 rekam medis pasien (lihat juga HPK.8, EP 2).
Fakta dan Analisis pastikan staf selalu Rekomendasi

menjaga privacy pasien
belum terlaksana secara optimal selama mereka dalam perawatan di rs
kebijakan dan panduan belum lengkap lengkapi kebijakan dan panduan
belum sepenuhnya terlaksana tingkatkan keterlaksanaan kebijakan
kebijakan dan panduan belum lengkap lengkapi
tingkatkankebijakan
pemahaman dan panduan
staf ttg tanggung jawab
belum sepenuhnya
kebijakan belum jelas terlaksana
tercampur dgn kebijakan mereka dalam
kerahasiaan proses perlindungan
informasi mengenai pasien dalam
privasi undang undang dan peraturan
belum terlaksana secara optimal pastikan form
kesehatan general
pasien consentdalam
khususnya terisi lengkap
belum terlaksana
mendorong secara pasien
keterlibatan optimaldan keluarganya penyimpanan rm pasien
dlm proses pelayanan lengkapi kebijakan dan
dalam mendukung panduan
partisipasi pasien dan
dokumen bukti belum
pasienlengkap
keluarga menerima keluarganya dalam proses asuhan tentang
dan kapan mereka akan dijelaskan
penjelasanbukti
dokumen belum lengkap
pasien keluarga menerima kondisimereka
kapan medis dan akandiagnosis
dijelaskanpasti
tentang rencana
penjelasanbukti
pasien keluarga menerima pelayanan
akan dimintadandan
pengobatannya
proses bagaimana cara
penjelasanbukti
pasien keluarga menerima memberikannya
mereka untuk berpartisipasi dalam keputusan
penjelasan belum lengkap
dokumen bukti pasien keluarga menerima pelayanannya
memberitahu merekabila mereka menghendakinya
tentang hasil dari
penjelasan
dokumen buktibelum lengkap
pasien keluarga menerima pelayanan dan pengobatan
memberitahu mereka tentang hasil yang tidak
penjelasanbukti
pasien keluarga menerima diantisipasidan
dibeitahu dari pelayanan hak
memahami dan mereka
pengobatan
untuk
penjelasanbukti
pasien keluarga menerima menolak atau
dibeitahu dan tidak melanjutkan
memahami tentangpengobatan
konsekuensi
penjelasanbukti
pasien keluarga menerima dari keputusan
jawab mereka dengan keputusan
mereka berkaitan
penjelasan belum lengkap
dokumen bukti pasien keluarga menerima tersebut
dibeitahu dan memahami tentang tersedianya
penjelasan
spo pelayananbelum lengkap ttg manajemen nyeri
kedokteran alternatif pelayanan
lengkapi spo dan
dan bukti pengobatan
dalam rekam medis
belum konsisen dgn panduan pasien ttg penanganan nyeri
training tentang pengelolaan nyeri tingkatkan
belum terlaksana secara optimal keterlaksanaan
training tentangpengelolaan nyeri tahap
pelayanan pasien
belum terlaksana
tentang tanggung secara optimal untuk
jawab praktisi terminal
buat spo dan pastikan tersedia data diri dpjp di
pelayanannya belum tersedia data diri dpjp unit pelayanan
penjelasan dari petugas admisi tentang lingkup
belum terlaksana secara optimal dari persetujuan umum
belum terlaksana secara optimal tingkatkan keterlaksanaannya
Capaian HPK
0.00%
Standar keputusan dan

keluarga dalam pengambilan No urut konsisten dengan Elemen Penilaian
misi, jenis pelayanan dan
proses pengambilan
dalam pelayanan.) keputusan dan proses 1 populasi pasien.
Struktur dan sumber daya pendidikan
pelayanan.)masing-masing pasien dan dicatat di
pendidikan 3 diorganisasikan secara efektif
Dilakukan asesmen kebutuhan pendidikan
rekam medisnya.)
masing-masing pasien dan dicatat di rekam 1 pasien dan keluarga
Hasil asesmen kebutuhan pendidikan
medisnya.)
masing-masing pasien dan dicatat di rekam 2 dicatat di rekam
memberikan medis consent
informed pasien (lihat juga
medisnya.)
masing-masing pasien dan dicatat di rekam 4 keputusan
HPK.2.1, EPterkait
3, danpelayanannya
MKI.3, EP 1 dan 2). juga
(lihat
medisnya.)
masing-masing pasien dan dicatat di rekam HPK.2, EP 1). dan diagnosis pasti (lihat juga
5 kesehatannya
medisnya.)
masing-masing pasien dan dicatat di rekam HPK.2.1,untuk
6 mereka EP 1).berpartisipasi pada proses
medisnya.)
PPK.2.1.( Dilakukan asesmen kemampuan dan 7 pelayanan
elemen : a)(lihat
sampaijugadengan
HPK.2.1, Ep 4). Maksud
e) dalam
kemauan belajar pasien dan keluarga.)
( Dilakukan asesmen kemampuan dan kemauan 1 dan Tujuan (lihat juga HPK.1.1,
Temuan asesmen digunakan EPuntuk
1).
belajar pasien dan keluarga.)
( Dilakukan asesmen kemampuan dan kemauan 2 membuat rencana pendidikan.
Temuan asesmen didokumentasikan dalam
belajar pasien
pemenuhan dan keluarga.)
kebutuhan kesehatan berkelanjutan 3 mencapai
rekam medis pasien
sasaran kesehatannya (lihat juga
dari pasien.) kebutuhan kesehatan berkelanjutan
pemenuhan 1 pencegahan
MKI.3, EP 1 dan 2). (lihat juga APK.3.1, EP 2,
penyakit
dari pasien.) kebutuhan kesehatan berkelanjutan
pemenuhan 2 dirujuk
dan TKP.3.1, EP 1).
ke sumber-sumber yang tersedia di
dari pasien.)
pedoman nutrisi, manajemen nyeri dan teknik- 3 komunitas(lihat
pencegahan terhadap potensiEPinteraksi
juga TKP.3.1, 2). obat
teknik rehabilitasi.)
pedoman nutrisi, manajemen nyeri dan teknik- 1 dengan obat OTC dan atau makanan.
pasien dan keluarga dididik tentang keamanan
pedoman nutrisi, manajemen nyeri dan teknik- 2 pasien
dan efektivitas penggunaan
dan keluarga peralatan
dididik tentang medis.
diet dan
pedoman nutrisi, manajemen nyeri dan teknik- nutrisi yang
3 pasien benar. dididik manajemen nyeri
dan keluarga
pedoman nutrisi, manajemen nyeri dan teknik- 4 pasien
(lihat juga
danPP.6, EP 3).dididik tentang teknik
keluarga
antara pasien, keluarga dan staf agar terjadi 5 rehabilitasi.
pendidikan yang diberikan (lihat juga MKI.3, EP 1
pembelajaran.)
antara pasien, keluarga dan staf agar terjadi 1 dan 2). dan memberi pendapat sebagai
bertanya
pembelajaran.)
antara pasien, keluarga dan staf agar terjadi 2 peserta aktif (lihat
pembelajaran pasienjuga
danHPK.2, EP 1) (lihat juga
keluarganya
pembelajaran.)
memberi pelayanan pasien berkolaborasi dalam 3 memiliki
HPK.2.1, Maksud
pengetahuandan Tujuan, dan MKI.3)
yang cukup tentang
memberikan
pelayanan pendidikan.)
pasien berkolaborasi dalam 2 subjek yang diberikan.
Mereka yang memberikan pendidikan harus
memberikan
pelayanan pendidikan.)
pasien berkolaborasi dalam menyediakanketrampilan
3 mempunyai waktu yangberkomunikasi
adekuat. (lihat
memberikan pendidikan.) 4 juga PAB.5.1, EP 2)
Fakta dan Analisis konsisten dgn misiRekomendasi

jenis pelayanan dan populsi
rencana kepada
edukasi kerja belum lengkap
pasien dan keluarga belum pasien
dan keluarga sesuai dengan program kerja unit
terlaksana secara
mendukung opimal pasien dlm proses
keterlibatan kerja pkrsdilakukan asesmen kebutuhan
pastikan
pelayanan pendidikan
pastikan hasil pasien dan kebutuhan
asesmen keluarga pendidikan
belum
dokumenterlaksana secarakeluarga
bukti pasien optimal mendapat dicatat di rekam medis pasien
menerima edukasi dan memahami tentang
edukasi belum
dokumen buktilengkap
pasien keluarga mendapat proses memberikan
bagaimana informed
berpartisipasi consent
dalam pengambilan
edukasi belum
pasien keluarga mendapat keputusan edukasi
menerima terkait pelayanannya
dan memahami tentang
edukasi belum
pasien keluarga mendapat kondisi kesehatannya
mereka dan diagnosis
untuk berpartisipasi pasti
pada proses
edukasi belum lengkap
belum terlaksana secara optimal form rm tidak pelayanan
perbaiki dan lengkapi form asesmen kebutuhan
mendukung edukasi
pastikan pastika
temuanketerlaksanaannya
asesmen digunakan untuk
belum terlaksana secara optimal membuat rencanaasesmen
pastikan temuan pendidikan
didokumentasikan
belum terlaksana
kesehatan secara optimal
berkelanjutan atau mencapai sasaran dalam rm pasien
kesehatannya
menjalin kerja sama dgn sumber yg ada lengkapi kesehatan
promosi kebijakan berkelanjutan dan
dikomunitas sesuai kebutuhan pasien pendidikan untuk pencegahan penyakit
dokumen
materi danbukti belum
proses lengkapuntuk topik topik
yg standar lengkapi bukti
obat pencegahan terhadap potensi interaksi
yg dipersyaratkan belum
materi dan proses yg standarlengkap
untuk topik topik obat dengan
keamanan dan obat otc dan penggunaan
efektivitas atau makanan peralatan
yg dipersyaratkan
materi dan proses yg belum lengkap
standar untuk topik topik medis materi dan proses yg standar tentang
lengkapi
yg dipersyaratkan
standar untuk topik topik diet dan nutrisi
lengkapi materi yang benar yg standar tentang
dan proses
yg dipersyaratkan
standar untuk topik topik manajemen
lengkapi nyeri
materi dan proses yg standar tentang
yg dipersyaratkan belum lengkap teknik rehabilitasi
spo kurang lengkap lengkapi spo
panduan komunikasi
lengkap belum efektif belum
menggambarkan lengkap
kesesuaiannya lengkapi panduanmateri
pastikan tersedia pastikan keterlaksanaannya
edukasi di unit sesuai
dgn jenis pelayanan dan populasi pasien jenis pelayanan dan populasi pasien
belum terlaksana sepenuhnya tingkatkan keterlaksanaannya
belum terlaksana
dokumen sepenuhnya
bukti pelatihan komunikasi efektif tingkatkan keterlaksanaannya
belum lengkap lengkapi bukti
Capaian PPK
0.00%
Standar
kematian bayi dan meningkatkan kesehatan ibu. No urut Pimpinan RSElemen Penilaian
berpartisipasi dalam
)
kematian bayi dan meningkatkan kesehatan ibu. 1 meningkatkan
menyusun program PONEK teknis Tim PONEK
kemampuan
)
penanggulangan HIV/AIDS sesuai dengan 5 menyusun
sesuai standar
rencana pelayanan penanggulangan
pedoman rujukan ODHA.)
HIV/AIDS sesuai dengan pedoman rujukan 1 HIV/AIDS
dukungan penuh manajemen dalam pelayanan
ODHA.)
HIV/AIDS sesuai dengan pedoman rujukan 3 penanggulangan
rumah sakit sesuaiHIV/AIDS
dengan kebijakan yang
ODHA.) sesuai dengan pedoman rujukan
HIV/AIDS 6 IO,
berlaku
ODHA dgn faktor risiko IDU, penunjang
ODHA.)
penanggulangan TB sesuai dengan pedoman sesuai program
7 dalam dengan kebijakan
pelayanan DOTS TB termasuk
(strategi
RumahDOTS. )
sakit melaksanakan penanggulangan TB 2 pelaporannya
Terbentuk dan berfungsinya Tim DOTS TB
sesuai
( Rumahdengan pedoman strategi
sakit melaksanakan DOTS. )
penanggulangan TB 4 Rumah Sakitsesuai dengan kebijakan yang
rumah sakit
sesuai dengan pedoman strategi DOTS. ) 6 berlaku
belum berlandaskanFakta fakta

dan Analisis
di lapangan kurang Rekomendasi
terukur belum
rencana termasuk
pelatihan belum pengembangan
lengkap blm sdm prgram kerja
lengkapi rencana pelatihan pastikan berdasarkan
berdasarkan
laporan analisis
realisasi kebutuhan unit
keterlaksanaan terkait
program kerja analisis kebutuhan
lengkapi unitlaporan
program dan terkait
belum lengkap keterlaksanaannya
kebijakan belum lengkap lengkapi kebijakan
laporan keterlaksanaan rujukan belum lengkap lengkapi laporan keterlaksanaan rujukan
laporan
sdh belum
dibuat bukulengkap
pedoman pengorganisasian dan lenkapi laporan keterlaksanaan pelayanan
pelayanan tb dots isi belum lengkap leporan buku pedoman
sk
moutimrsdots keanggotaan
dgn rs tim belum
rujukan wahidin lengkap
laporan lengkapi keanggotaan ti dots
keterlaksanaan rujukan blm ada buat laporan keterlaksanaan rujukan
Capaian MDGs
0.00%
yang diperolehnya melalui Standar pendidikan, No urut pengawasan sebagaimanaElemen Penilaian

ditugaskan atau yang
pelatihan,
dengan pengalaman
peraturan atau sertifikasi.)
dan perundangan yang 3 tertulis dalampencegahan
Program uraian tugasdan pengendalian
berlaku,peraturan
dengan dan standar dansanitasi dan kebersihan.)
perundangan yang 1 infeksi berdasarkan pedomanilmu pengetahuan terkini
praktik yang diakui
berlaku, dan standar sanitasi
dengan peraturan dan perundangan yang dan kebersihan.) 2 infeksi berdasarkan peraturan dan perundangan
berlaku, dan standar
dengan peraturan dansanitasi dan kebersihan.)
perundangan yang 3 yang berlaku
kebersihan dari badan-badan nasional atau
berlaku,daya
sumber dan standar
yang cukup sanitasi dan
untuk kebersihan.)
mendukung 4 mendukung
lokal. program pencegahan dan
program
risiko daripencegahan
infeksi terkait dan pengendalian
pelayanan infeksi.)
kesehatan pengendalianrisiko
3 menurunkan infeksiinfeksi terkait pelayanan
pada pasien
risiko dan tenaga
dari infeksi kesehatan.)
terkait pelayanan kesehatan 1 kesehatan pada tenaga pasien kesehatan. (lihat juga
pada
risiko pasien dan tenaga
dari infeksi terkait pelayanan kesehatan
kesehatan.) 2 KPS.8.4)
outbreak dari penyakit infeksi (lihat juga Sasaran
pada pasien dan tenaga
risiko dari infeksi terkait pelayanan kesehatan.)
kesehatan 4 Keselamatan
Program Pasien
diarahkan 5, EPoleh
1). peraturan dan
pada pasien dan tenaga pelayanan
pengunjung rumah sakit dimasukkan dalam kesehatan.) 5 prosedur yang berlaku
sakit dimasukkan dalam program pencegahan
program
rumah pencegahan
sakit dimasukkan dandalam
pengendalian
program infeksi.) 1 dalam
dan pengendalian infeksi
program pencegahan dan pengendalian
pencegahan
rumah dan pengendalian
sakit dimasukkan dalam infeksi.)
program 2 dimasukkan
infeksi dalam program pencegahan dan
pencegahan dan
pengendalian danpengendalian
penguranganinfeksi.)
infeksi terkait 3 program
pengendalianmelaluiinfeksi
pengumpulan data yang ada di
pelayanan kesehatan.)
pengendalian dan pengurangan infeksi terkait 1 Maksud dan Tujuan
Data yang dikumpulkana) sampaia)f)sampai f)
pengendalian dan pengurangan infeksi terkait 2 dievaluasi/dianalisis.
ulang program pencegahan dan pengendalian
pengendalian dan pengurangan infeksi terkait 3 risiko
infeksi.paling sedikit setiap tahun dan hasil
mengimplementasi strategi untuk menurunkan asesmen
4 terkait didokumentasikan.
dengan risiko infeksi (lihat juga MPO.5, EP
risiko infeksi.)
mengimplementasi strategi untuk menurunkan 1 strategi
1) penurunan risiko infeksi pada seluruh
risiko infeksi.)
mengimplementasi strategi untuk menurunkan 2 proses
edukasi(lihat
staf, juga MPO.5,praktik
perubahan EP 1) dan kegiatan
risiko infeksi.)
sterilisasi yang memadai serta manajemen 3 lainnya untuk mendukung
sterilisasi di pelayanan sterilisasipenurunan risiko
sentral sesuai
laundry dan linen yang benar.)
yang memadai serta manajemen laundry dan 1 dengan tipe peralatan
sterilisasi sentral harus sesuai dengan tipe
linen memadai
yang yang benar.) serta manajemen laundry dan 2 sesuai
peralatanuntuk meminimalisasi risiko bagi staf dan
linen memadai
yang yang benar.) serta manajemen laundry dan 3 disinfeksi
pasien. dan sterilisasi sama di seluruh rumah
linen yang
pakai benar.) bila peraturan dan
(single-use) 4 sakit.Kebijakan telah
perundangan mengijinkan.)
pakai (single-use) bila peraturan dan 3 dilaksanakan/diimplementasikan
perundangan mengijinkan.)
PPI. 7.2.( Rumah sakit menurunkan risiko infeksi 4 Kebijakan telah dimayat
Area kamar monitor.
dan post mortem untuk
dengan pembuangan
pelayanan makanan dan sampah yang tepat.
pengendalian )
mekanik 3 ditangani
meminimalisasi
denganrisiko
baikpenularan.
untuk meminimalisasi
dan permesinan.)
makanan dan pengendalian mekanik dan risiko infeksi
1 control diterapkan untuk meminimalisasi risiko
permesinan.)
di fasilitas selama demolisi/pembongkaran, 2 untuk
infeksimenilai
di area dampak
yang tepat di rumah
renovasi sakit
atau
pembangunan dan renovasi.)
fasilitas selama demolisi/pembongkaran, 1 pembangunan (konstruksi) baru.
pencegahan dan pengendalian infeksi dinilai dan
pembangunan
immunosuppressed, dan renovasi.)
sehingga rentan terhadap 2 dikelola.
rumah sakit dan pedoman yang
infeksi nosokomial.)
dari infeksi pasien yang immunosuppressed, 1 direkomendasikan.
yang rentan karena immunosuppressed atau
sehingga
dari infeksirentan
pasien terhadap infeksi nosokomial.)
yang immunosuppressed, 2 airborne
sebab lainuntuk
dan staf.
jangka waktu pendek ketika
sehingga
dari infeksirentan
yang immunosuppressed, 3 berurusan
ruangan bertekanan
dengan arus negatif
pasientidak tersedia
dengan penyakit
sehingga
dari infeksirentan
yang immunosuppressed, yang menular
4 tersedia, ruangan dengan sistem filtrasi HEPA
sehingga
dari infeksi rentan
yang immunosuppressed, 5 yangStaf
diakui bisa tentang
dididik digunakan. pengelolaan pasien
sehingga rentan terhadap infeksi
program rumah sakit dalam peningkatan mutu nosokomial.) 6 infeksius
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
dan keselamatan
rumah sakit dalampasien.)
peningkatan mutu dan 1 mekanisme
rumah sakit pengawasan
(lihat juga PMKP.1.1, EP) mutu dan
dari program
keselamatan
infeksi pasien.)
dan kecenderungan infeksi terkait 2 keselamatan pasien
Risiko infeksi rumah
terkait sakit pelayanan
dengan
berhubungan dengan masalah infeksi yang 1 kesehatan ditelusuri
Pengukuran tersebut mengidentifikasi
secara epidemiologis penting bagi
menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan rumah sakit.) 2 infeksi penting secara
Proses di tata ulang epidemiologis
berdasarkan risiko,
kesehatan ke level yang serendah mungkin.)
infeksi terkait pelayanan kesehatan ke level yang 1 angka dan kecenderungan
Proses di tata ulang untuk datamenurunkan
dan informasi
serendah mungkin.)
pengendalian infeksi di rumah sakit, secara 2 risiko infeksi ke level serendah mungkin
Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada
berkala disampaikan
pengendalian infeksi dikepada
rumahpimpinan dan staf.)
sakit, secara 1 staf medis
Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada
berkala disampaikan
pengendalian infeksi dikepada
rumahpimpinan dan staf.)
sakit, secara 2 staf Hasil
perawatpengukuran dikomunikasikan kepada
berkala disampaikan
tentang infeksi ke pihak kepada pimpinan dan staf.)
luar, Kementerian manajemen
3 benar terhadap laporan dari Kementerian
Kesehatan
serta pemberi ataulayanan
Dinas Kesehatan ) ada indikasi
lainnya ketika 2 Kesehatan atau Dinas
mengikut sertakan Kesehatan
seluruh staf dan profesional
keterlibatan mereka dalam pelayanan.)
pemberi layanan lainnya ketika ada indikasi 1 lain, pasien dan keluarga.
program pencegahan dan pengendalian (lihat
keterlibatan
pemberi mereka
layanan dalam
lainnya pelayanan.)
ketika ada indikasi 4 sebagai
juga KPS.7 dan TKP.5.4)
respon terhadap kecenderungan yang
keterlibatan mereka dalam pelayanan.) 5 signifikan dalam data infeksi.
Fakta dan Analisis Rekomendasi

ada program
buku rujukan kerja
tersediaipcn blm
laporan kurang lengkap pastikan
sepenuhnya lengkapi program
laporan ipcn berdasarkan ilmu
digunakan
buku rujukanuntuk landasan
tersedia blmmenyusun
sepenuhnyaprogram pastikan
pengetahuan program terkini
berdasarkan pedoman praktik
digunakan untuk landasan
buku rujukan tersedia blm sepenuhnyamenyusun program yg diakui
pastikan program berdasarkan peratuan
digunakan
buku rujukan untuk landasan
tersedia blmmenyusun
sepenuhnyaprogram perundangan
pastikan program yg berlaku
berdasarkan standar sanitasi
digunakan
program untuk
ppi belum landasan menyusun
ada software program pastikan
dilakukan dan kebersihan
rs mempunyai software untuk
secara manual mendukung
pastikan program
program ppi
monitoring lengkap
belum semua program monitoring dilaksanakan dilaksanakan pastikan program kes kayawan dilaksanakan dgn
program kes kary belum lengkap lengkap
upayakan program mencakup sistem investigasi
belum dilakukan outbreak dari penyakit
pastikan program infeksioleh peraturan dan
diarahkan
belum sepenuhnya terlaksana
program belum lengkap dgn kejelasan cakupan prosedur yang berlaku
semua area
program pelayanan
belum lengkap dgn kejelasan cakupan perjelas cakupan area program
semua area
program staf lengkap dgn kejelasan cakupan perjelas cakupan area program
belum
semua area pengunjung perjelas cakupan
pengumpulan dataarea
yangprogram
ada di maksud dan
program belum lengkap tujuan a sampai f
kaitan angka infeksi rs terhadap semua data a s
analisis belum tajam d f yang
misal untuktelah dikumpulkan
menurunkan angka plebitis ke level
belum terlaksana secara optimal ttt apa upaya
terhadap ygpaling
risiko dilakukan
sedikit setiap tahun dan
belum adaterlaksana
bukti telahsecara optimal asesmen
dilakukannya hasil asesmen didokumentasikan
risiko pada pemberian
identifikasi dan strategiterapi cairanrisiko belum lengkapi bukti
penurunan
lengkap dilaporkan lengkapi
kegiatan laporan ipcn mendukung penurunan
lainnya untuk
belum sepenuhnya terlaksana
ada pedoman danspo yan sterilisasi ruang risiko
pastikan ruang dekontaminasi bertekanan
dekontaminasi
belum sepenuhnya belum bertekanan
terlaksana negatif
bukti audit belum negatif
lengkap
tempat tidur mesin cuci diruang setrika suhu dan tingkatkan
sesuai keterlaksanaannya lengkapi audit
kebijakan untuk meminimalisasi
ruangan panas
dokumen tidak ada alatygpengukur
bukti pengawasan dilakukansuhu risiko bagidan
belum disinfeksi stafsterilisasi
dan pasien sama di seluruh rumah
lengkap sakit
belum sepenuhnya terlaksana tingkatkan keterlaksanaan kebijakan
bukti
kebijakan dan prosedur di kamar jenazah unt ppi lengkapi bukti
monitoring belum lengkap kebijakanmonitoring
dan prosedur pastikan
belum lengkap
nyaman panas tidak tersedia loker untuk keterlaksanaannya
ditangani dengan baik untuk meminimalisasi
pegawai risiko infeksi
beum
sdh adaterlaksana
panduansecara optimal dokumen bukti tingkatkan keterlasanaannya
icra bangunan
keterlaksanaan sebatas melakukan asesmen lengkap bukti
dokumen bukti belum lengkap
pengelolaan pasien infeksius a bukti edukasi lengkapi bukti
staf blm ada
kebijakan penempatan pasien dgn lengkapi panduan isolasi
immunosupressed belum dibuat buat kebijakan
pastikan ruang isolasi di igd mempunyai ante
tersediaada
belum ruang isolasi dipercepatan
pengaturan igd tanpa anteroom roommenular dgn pengaturan percepatan
pelayanan di yang
rajal
infeksius airborne yg membutuhkan isolasi pelayanan
ruangan bagi pasien
dengan sistempeny menular
filtrasi hepa yang diakui
bukti pemantauan blm ada
diklat staf ttg pengelolaan pasien infeksius bukti bisa digunakan
edukasi
kegiatanstafppi blm
belum lengkap
secara terstruktur lengkapi bukti ke dalam program pmkp rumah
diintegrasikan
diintegrasikan
belum jelas tatakedalam
hubungan program
komitemutu
muturs dgn sakit
perjelas tata hubungan komite mutu dgn komite
komiteinfeksi
risiko ppi terkait yankes baru dilakukan untuk pastikanppi semua risiko infeksi terkait yankes
hais
pengukuran belum mengidentifikasi infeksi ditelusuripengukuran mengidentifikasi infeksi
pastikan
penting
berdasarkansecara epidemiologis
risiko angka dan kecenderungan penting secara
berdasarkan epidemiologis
risiko angka dan kecenderungan
data dan informasi
menurunkan risiko infeksi ke level serendah data dan informasi
menurunkan risiko infeksi ke level serendah
mungkin
belum jelas belum ada mekanisme belum mungkin
pastikan hasil pengukuran dikomunikasikan
terlaksana
belum jelassecara
belumberkala
ada mekanisme belum kepada staf
pastikan hasilmedis
pengukuran dikomunikasikan
terlaksana
belum jelassecara
belumberkala
ada mekanisme belum kepada staf
pastikan hasilperawat
pengukuran dikomunikasikan
terlaksana secara berkala kepadalanjut
tindak manajemen
yang benar terhadap laporan dari
belum ada bukti kementerian
mengikut sertakan kesehatan ataustaf
seluruh dinas
dankesehatan
professional
dokumen bukti beum lengkap lain pasien dan keluarga
kebijakan prosedur dan praktek praktek
cakupan edukasi yg diberikan belum lengkap programrespon
sebagai pencegahan
terhadap dankecenderungan
pengendalian yang
belum dilakukan secara periodik signifikan dalam data infeksi
Capaian PPI
0.00%

REkomendasi Survey Akreditasi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

REkomendasi Survey Akreditasi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Survei Reguler(07 Dec 2017 s/d 09 Dec 2017) - RS Umum Daerah Sawerigading - ( Berlaku Sampai Tanggal : 06 Dec 2020 )

dalam melaksanakanStandar program peningkatan No urut keselamatan pasien.(lihat

obat yang tersedia danStandar

KPS. 5.( Ada informasi Standar

belum semua catatanFakta dan Analisis inservice yang

belum ditemukan Fakta dan Analisis

untuk mengelola risiko Standar

rencana ada tetapi Faktamaksud

pada misi serta sumber Standar

dan siap tersedia bagi Standar

pelayanan pasien untuk Standar

tidak semua pasienFaktadilakukan

pelayanan maupun akses Standar

informasi tentang Faktamutudanpelayanan

Fakta dan Analisis Rekomendasi

HPK. 1.2.(Pelayanan Standar

Fakta dan Analisis pastikan staf selalu Rekomendasi

Standar keputusan dan

Fakta dan Analisis konsisten dgn misiRekomendasi

belum berlandaskanFakta fakta

yang diperolehnya melalui Standar pendidikan, No urut pengawasan sebagaimanaElemen Penilaian

Fakta dan Analisis Rekomendasi

Anda mungkin juga menyukai