SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Pada hari ini Kamis tanggal Enam belas bulan Februari tahun Dua ribu tujuh belas, Saya
yang bertandatangan di bawah ini:
Nama Lengkap : Safikhin, S.Pd.I
Tempat Tanggal Lahir : Kebumen, 21 Mei 1968
Jenis Kelamin : Laki-laki
NUPTK : 5853746648200002
NRG : 110282154034
Tempat Melaksanakan Tugas : MI Sultan Agung Watukelir

Dengan ini menyatakan bahwa Saya selaku guru madrasah bukan PNS yang belum
menerima SK Inpassing dari daftar list yang dikeluarkan dari Kementerian Agama,
melaksanakan aktif tugas mengajar sebagai guru di madrasah dan seluruh dokumen yang
terkait dengan pembayaran tunjangan profesi meliputi:
1. SKMT & SKBK
2. SK Pengangkatan TMT awal dan akhir
3. Jadwal Mengajar (basis SIMPATIKA)
4. Sertifikat Pendidik
5. Ijazah S-1/D-IV
6. NRG (form S26e dari SIMPATIKA)
Telah Saya sampaikan kepada Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten
Kebumen dan telah divalidasi oleh Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten
Kebumen adalah benar dan tidak ada manipulasi/rekayasa.
Jika di kemudian hari ditemukan adanya bukti atau saksi yang mengindikasikan
ketidakbenaran data, Saya bersedia menanggung segala konsekuensi yang timbul sesuai
hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian, surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Watukelir, 16 Februari 2017

Safikhin, S.Pd.I
 YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM SULTAN AGUNG KEBUMEN
MI SULTAN AGUNG WATUKELIR
Alamat : Watukelir Kecamatan Ayah Kabupaten Kebumen 54473

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Pada hari ini Kamis tanggal Enam belas bulan Februari tahun Dua ribu tujuh belas, Saya
yang bertandatangan di bawah ini:
Nama Lengkap : Wahyudi, S.Pd.I
NIP : -
Pangkat, Golongan : -
Jabatan : Kepala Madrasah
Tempat Melaksanakan Tugas : MI Sultan Agung Watukelir

Saya selaku Kepala Madrasah Ibtidaiyah Sultan Agung Watukelir, dengan ini menyatakan
bahwa nama-nama yang tercantum sebagaimana terlampir BENAR secara aktif
melaksanakan tugas mengajar sebagai guru di Madrasah Ibtidaiyah Sultan Agung Watukelir
dan seluruh dokumen yang terkait dengan pembayaran tunjangan profesi telah diserahkan
dan divalidasi adalah benar dan tidak ada manipulasi/rekayasa.
Jika di kemudian hari ditemukan adanya bukti atau saksi yang mengindikasikan
ketidakbenaran data pada masing-masing guru sebagaimana terlampir, Saya bersedia
menanggung segala konsekuensi yang timbul sesuai hukum dan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
Demikian, surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kebumen, 16 Februari 2017

Kepala Madrasah

Wahyudi, S.Pd.I
 KOP SATUAN KERJA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Pada hari ini ...................................... tanggal ..............................

bulan .............................. tahun ............................................, Saya yang
bertandatangan di bawah ini:
Nama Lengkap :
NIP :
Pangkat, Golongan :
Jabatan :
Instansi Kerja :

Saya selaku Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten/Kota....................., dengan ini

menyatakan bahwa nama-nama yang tercantum sebagaimana terlampir BENAR secara aktif
melaksanakan tugas mengajar sebagai guru pada madrasah di lingkungan Kantor
Kementerian Agama Kabupaten/Kota ............................ dan seluruh dokumen yang terkait
dengan pembayaran tunjangan profesi telah diserahkan dan divalidasi adalah benar dan
tidak ada manipulasi/rekayasa.
Jika di kemudian hari ditemukan adanya bukti atau saksi yang mengindikasikan
ketidakbenaran data pada masing-masing guru sebagaimana terlampir, Saya bersedia
menanggung segala konsekuensi yang timbul sesuai hukum dan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
Demikian, surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

....................., .............................2017

Materai 6000

Nama
Lengkap, TTD & Stempel
NIP.
 KOP SATUAN KERJA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Pada hari ini ...................................... tanggal ..............................

bulan .............................. tahun ............................................, Saya yang
bertandatangan di bawah ini:
Nama Lengkap :
NIP :
Pangkat, Golongan :
Jabatan :
Instansi Kerja :

Saya selaku Direktur Pendidikan Madrasah, dengan ini menyatakan bahwa nama-nama
yang tercantum sebagaimana terlampir BENAR secara aktif melaksanakan tugas mengajar
sebagai guru pada madrasah dalam binaan Direktorat Pendidikan Madrasah dan seluruh
dokumen yang terkait dengan pembayaran tunjangan profesi telah diserahkan dan
divalidasi adalah benar dan tidak ada manipulasi/rekayasa.
Jika di kemudian hari ditemukan adanya bukti atau saksi yang mengindikasikan
ketidakbenaran data pada masing-masing guru sebagaimana terlampir, Saya bersedia
menanggung segala konsekuensi yang timbul sesuai hukum dan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
Demikian, surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

....................., .............................2017

Materai 6000

Nama
Lengkap, TTD & Stempel
NIP.