Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN DISEMINASI HASIL PELATIHAN REGIONAL SEAMEO QITEP IN SCIENCE 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ERVIAN ARIF MUHAFID

NIP :-

Institusi : SMP PURNAMA AYAH

Alamat Institusi : JL MASJID AL IKHSAN, WATUKELIR, AYAH, KEBUMEN

Kelompok Kerja : (KKG/ MGMP/ MKKS/ Lainnya*) IPA KABUPATEN KEBUMEN

Sebagai calon peserta dalam kegiatan Regional Training Science Classroom Supervision/ Earth
and Space Science/ Environmental Education for Sustainable Development* yang diselenggarakan oleh
SEAMEO QITEP in Science, dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia melakukan diseminasi/ atau
penyebaran informasi terkait hasil dan materi pelatihan regional yang saya ikuti pada rekan-rekan guru
dan/atau kepala sekolah di institusi pendidikan dan kelompok kerja tempat saya bergabung.

Pernyataan ini saya buat dan ditandatangani dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar, tanpa
dipaksa oleh pihak lain, serta penuh rasa tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Kebumen

Pada Tanggal : 2 Juni 2018

Yang membuat pernyataan,

(ERVIAN ARIF MUHAFID)


NIP.______________________

(*) : coret yang tidak perlu


(_____) : diisi dengan huruf kapital jelas