PENDAHULUAN

Tumor ginjal merupakan salah satu tumor padat yang paling sering dijumpai

pada anak-anak. Tumor wilms adalah tumor ginjal yang tersering ditemukan pada

masa anak-anak. Insidennya menempati 6% dari tumor ganas anak, umumnya

ditemukan pada usia kurang dari 3 tahun. Sangat jarang ditemukan pada usia >7

tahun.1

Nama lain dari tumor Wilms adalah nefroblastoma, embrioma,

adenosarkoma atau adenomiosarkoma.1 Tumor ini pertama kali diklasifikasikan

sebagai embrional sarcoma oleh Max Sarkoma, Max Wilms pada tahun 1899 di

Institut Patologi di Bonn, Jerman. yang mengungkapkan gambaran klasik secara

lengkap penyakit ini. Tumor ini pertama kali dilaporkan oleh Runce pada tahun

1814, 2,3

Insidens penyakit ini hampir sama disetiap negara, karena tidak ada

perbedaan ras, iklim dan lingkungan. Frekuensi anak laki-laki dibandingkan anak

perempuan hampir sama. Tampaknya ada dua bentuk pada tumor wilms ini yaitu

sporadis dengan insiden puncak pada 3,5 tahun, dan bentuk herediter (autosomal

dominan) yang memiliki insiden puncak 2,5 tahun . Bentuk turun-temurun selama

kurang lebih 15% kasus yang dilaporkan bahwa Tumor Wilms meningkat pada

anak dengan kelainan kongenital lain seperti aniridia, hemihipertrofi dan kelainan

genitourinarius (kriptorkismus, hipospadia atau ginjal tapal kuda), serta bersama

atau bagian dari beberapa sindrom soesifi seperti: sindrom beckwith wiederman,

sindrom denys-drash dan sindrom WAGR (tumor Wilms, aniridia, anomali

genitourinarius dan reterdasi mental). Kelainan kromosom 11 telah dilaporkan dan

lebih dari 90% tumor Wilms adalah unilateral lebih sering di sebelah kiri dan 4-7%

, tumor bilateral 5% pada saat diagnosis. Jarang terjadi pada orang dewasa.1,4,5

Manifestasi klinis berupa massa abdominal tak bergejala, sakit perut dan

hematuria. Biasanya mengenai ginjal unilateral, metastasis hematogen, lokasi

metastasis yang sering adalah paru. Penatalaksanaan tumor Wilms meliputi

pembedahan, terapi radiasi dan kemoterapi, dimana hal ini tergantung pada stadium

dan gambaran patologi. Bila terdiagnosa dan mendapat terapi yang tepat

mempunyai angka kesembuhan yang cukup tinggi yaitu mencapai 80%.1,

Histologi dikaitkan dengan prognosis buruk jika sel dominan adalah

anaplastic, rhabdoid, atau varian sel jernih. Oleh karena itu diperlukan ketepatan

dan keberhasilan dalam mendiagnosis serta merancang terapi kombinasi yang

terbaik pada anak-anak.4

 TINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi dan Fisiologi

Ginjal berkembang dari mesoderm bagian tengah. Perkembangan ginjal

yang juga disebut nephrogenesis, berlangsung melalui tiga fase rangkaian. Fase

dimana tiap-tiap tahap ditandai dengan perkembangan yang cepat dari bagian ginjal

yaitu pronephros,mesonephros dan metanephros.6,7

Pronephros

Menjelang masa gestasi 22 hari pada manusia, bagian pronephron terlihat

mengarah ke kranial dan mesoderm intermediate. Pada bagian ini, sel epitel

mengatur pertumbuhannya sendiri dalam serangkaian tubulus yang disebut

nefrotomes dan berhubungan ke lateral dengan ductus pronephric. Dimana

tidak mencapai bagian luar dari embrio.

Mesonephros

Setiap duktus pronepric tumbuh mengarah bagian belakang embrio dan ini

merangsang pertumbuhan mesoderm intermediate didalam area

thoracolumbal menjadi tubulus mesonephric, setiap tubulus mesonephric

menerima suplai darah dari cabang aorta berakhir di glomerolus yang

merupakan nephron. Tubular mesonepric terbentuk dari kapsul dibelakang

kapiler yang memudahkan filtrasi darah. Filtrasi ini melalui tubulus

mesonephric dan dialirkan ke ductus pronephric yang sekarang disebut

duktus mesonephric. Nefrotome dari pronefron yang berkembang ketika

ductus mesonephric hampir mencapai caudal dari embrio sampai mencapai

kloaka.
 Metanephros

Selama lima minggu masa gestasi, ductus mesonephric berkembang

menjadi kantong ureter. Yang juga disebut mesonephrogenic diverticulum

tumbuh ke posterior dan mengarah kebagian atas dari embrio. Bagian

kantong yang mengalami elongasi dari ureter yaitu ductus metanephrotic

yang akan membentuk ureter. Sebagai bagian akhir mesoderm intermediet

yang merupakan cabang yang saling berhubungan untuk membentuk sistem

saluran pengumpul dari ginjal. ini juga akan membentuk kaliks mayor dan

minor serta pelvis renalis. Bagian yang tidak berdifferensiasi dari mesoderm

intermediate yang berhubungan dengan ujung dari cabang ureter yang

disebut sebagai metanephrogenic blastema sampai pada tubulus renalis.

ketika tubulus renalis berkembang, akan bergabung connecting tubulus dari

sistem saluran pengumpul membentuk pasase yang bergerak secara

kontinyu sebagai aliran yang berasal dari tubulus renalis dari ductus

collecting. secara simultan, prekursor dari sel endotelial vaskular mulai

mengambil alih posisi pada ujung tubulus renalis. sel ini akan

berdifferensiasi sampai definitif menjadi glomerulus. 6,7

Ginjal terletak di bagian belakang abdomen atas, di belakang peritoneum,

depan dua iga terakhir, dan tiga otot besar, transversus abdominalis, kuadratus

lumborum, dan psoas mayor. Ginjal dipertahankan dalam posisi tersebut oleh

bantalan lemak yang tebal. Kelanjar adrenal terletak di atas kutub masing-masing

ginjal. Pada orang dewasa, panjang ginjal adalah sekitar 12 sampai 13 cm, lebarnya

5 sampai 7 cm, tebalnya parenkim 1,3 2,5 cm, dan beratnya sekitar 150 gram atau
0,4 x berat badan. Permukaan anterior dan posterior kutub atas dan bawah serta tepi

lateral ginjal berbentuk cembung sedangkan tepi medialnya berbentuk cekung

karena adanya hilus. 8

Gambar Anatomi dari Ginjal

Beberapa struktur yang masuk atau keluar dari ginjal melalui hilus adalah

arteri dan vena renalis, saraf, pembulih limfatik, dan ureter serta diliputi oleh suatu

kapsula fibrosa tipis. Ginjal mempunyai dua daerah yang berbeda yaitu korteks

dibagian luar dan medulla dibagian dalam. Medulla terbagi-bagi menjadi baji

segitiga yang disebut piramid. Piramid-piramid tersebut diselingi oleh bagian

korteks yang disebut kolumna Bertini. Piramid-piramid tersebut tampak bercorak

karena tersusun dari segmen-segmen tubulus dan duktus pengumpul nephron.

Papilla (apeks) dari tiap pyramid membentuk duktus Bellini yang terbentuk dari

persatuan bagian terminal dari banyak duktus pengumpul. Setiap duktus papilaris

masuk ke dalam suatu perluasan ujung pelvis ginjal berbentuk seperti cawan yang
disebut kaliks minor. Beberapa kaliks mayor yang selanjutnya bersatu sehingga

membentuk pelvis ginjal. Pelvis ginjal merupakan reservoir utama system

pengumpul ginjal. Ureter menghubungkan pelvis ginjal dengan vesica urinaria.

Dinding kaliks, pelvis dan ureter mengandung otot polos yang dapat berkontraksi

secara berirama dan membantu mendorong urine melalui saluran kemih dengan

gerakan peristaltik.8

Ginjal mendapat suplai darah dari arteri renalis yang berasal dari aorta

abdominalis setinggi vertebra lumbalis II. Aorta terletak di sebelah kiri garis tengah

sehingga arteri renalis kanan lebih panjang dari arteri renalis kiri. Vena renalis

menyalurkan darah dari masing-masing ginjal kedalam vena cava inferior yang

terletak di sebelah kanan dari garis tengah. Akibatnya vena renalis kiri kira-kira dua

kali lebih panjang dari vena renalis kanan. Saat arteri renalis masuk kedalam hilus,

arteri tersebut bercabang menjadi arteri interlobaris yang berjalan di antara

pyramid, selanjutnya membentuk arteriola afferent. Masing-masing arteriol

afferent akan menyuplai darah ke rumpai-rumpai kapiler yang disebut glomerulus.

Kapiler glomeruli bersatu membentuk arteriol efferent yang kemudian bercabang-

cabang membentuk system jaringan portal yang mengelilingi tubulus dan kadang-

kadang disebut kapiler peritubuler. Sirkulasi ginjal tidak seperti biasa yang terbagi

menjadi dua bantalan kapiler yang terpisah, tapi bantalan glomerulus dan bantalan

kapiler peritubuler terbentuk menjadi rangkaian sehingga semua darah ginjal

melewati keduanya. Tekanan dalam bantalan kapiler pertama (tempat terjadinya

filtrasi) adalah lebih tinggi (40 hingga 50 mmHg), sedangkan tekanan dalam kapiler

peritubular (tempat reabsorbsi tubular kembali ke sirkulasi) adalah rendah (5 hingga

10 mmHg) dan menyerupai kapiler di tempat lain dalam tubuh. Darah yang

melewati jaringan portal ini mengalir ke jaringan vena interlobular, arkuata,

interlobar, dan vena ginjal untuk mencapai vena cava inferior.8

Gambar Anatomi Mikroskopis dari Ginjal

Struktur mikroskopis ginjal terdiri dari :8

1. Nefron, setiap nefron terfiri dari kapsula Bowman, yang mengitari rumbai

kapiler glomerulus, tubulus kontortus proximalis, lengkungan henle dan

tubulus kontortus distal, yang mengosongkan diri ke duktus pengumpulan.

2. korpus ginjal yang terdiri dari kapsula Bowman dan rumbai kapiler

glomerulus.

3. Apparatus Juksta Glomerulus (JGA) yang teridiri dari kelompok sel khusus

yang letaknya dekat dengan kutup vascular masing-masing glomerulus yang

berperan penting dalam mengatur pelepasan renin dan mengontrol volume

cairan ekstraseluler dan tekanan darah. JGA terdiri dari tiga macam sel yaitu
 sel granular (memproduksi dan menyimpan renin) pada dinding arteriol

afferent, macula densa tubulus distal dan mesangial ekstraglomerular.

Ginjal memainkan peranan penting dalam fungsi tubuh, tidak hanya dengan

menyaring darah dan mengeluarkan produk-produk sisa, namun juga dengan

menyeimbangkan tingkat-tingkat elektrolit dalam tubuh, mengontrol tekanan

darah, dan menstimulasi produksi dari sel-sel darah merah.

Ginjal mempunyai kemampuan untuk memonitor jumlah cairan tubuh,

konsentrasi dari elektrolit-elektrolit seperti sodium dan potassium, dan

keseimbangan asam-basa dari tubuh. Ginjal menyaring produk-produk sisa dari

metabolisme tubuh, seperti urea dari metabolisme protein dan asam urat dari uraian

DNA. Dua produk sisa dalam darah yang dapat diukur adalah blood urea nitrogen

(BUN) dan kreatinin (Cr).

Ketika darah mengalir ke ginjal, sensor-sensor dalam ginjal memutuskan

berapa banyak air dikeluarkan sebagai urin, bersama dengan konsentrasi apa dari

elektrolit-elektrolit. Contohnya, jika seseorang mengalami dehidrasi dari latihan

olahraga atau dari suatu penyakit, ginjal akan menahan sebanyak mungkin air dan

urin menjadi sangat terkonsentrasi. Ketika kecukupan air dalam tubuh, urin adalah

jauh lebih encer, dan urin menjadi bening. Sistem ini dikontrol oleh renin, suatu

hormon yang diproduksi dalam ginjal yang merupakan sebagian daripada sistem

regulasi cairan dan tekanan darah tubuh.8

B. DEFINISI

Tumor wilms atau nefroblastoma, adalah tumor ginjal yang paling umum

utama ganas pada anak-anak. Ini adalah sel tumor yang berasal dari jaringan

embriogenik ginjal yang timbul dalam parenkim ginjal dan merupakan sisa-sisa

blastoma nefrogen (metanephros), biasanya sebagai fokus tunggal atau kadang-

kadang lebih satu area. Tumor ini dikelilingi oleh jaringan pseudokapsul dan

menekan sisa parenkim ginjal normal.9,10

Wilms tumor dapat menembus kapsula renalis dan mengadakan invasi ke

organ di sekitarnya dan menyebar secara limfogen melalui kelenjar limfe para aorta.

Dapat pula menyebar secara hematogen melalui vena renalis ke vena cava inferior

kemudian ke atrium kanan. Dalam ginjal menyebar ke pelvis renis dan jaringan ke

ureter dan buli-buli (vesica urinaria). Metastase jauh adalah ke paru-paru (85%),

hati (10%), otak, dan organ lain.6,11

B i a s a n ya muncul sebagai massa asimtomatik di abdomen atas atau

pinggang. Tumor ini sebagian besar diketahui pertama kali oleh orang tua atau

keluarga pasien. Kadang-kadang ditemukan secara kebetulan oleh seorang dokter

pada saat melakukan pemeriksaan fisik

Tumor Wilms meningkat pada anak dengan kelainan kongenital lain seperti

aniridia, hemihipertrofi dan kelainan genitourinarius (kriptorkismus, hipospadia

atau ginjal tapal kuda), serta bersama atau bagian dari beberapa sindrom soesifi

seperti: sindrom beckwith wiederman, sindrom denys-drash dan sindrom WAGR

(tumor Wilms, aniridia, anomali genitourinarius dan reterdasi mental). Kelainan

kromosom 11 telah dilaporkan dan lebih dari 90% tumor Wilms adalah unilateral
lebih sering di sebelah kiri dan 4-7% , tumor bilateral 5% pada saat diagnosis.

Jarang terjadi pada orang dewasa.1,4

C. EPIDEMIOLOGI

Menurut Surveillance, Epidemiologi, dan Hasil Akhir (SIER) registry,

tingkat usia disesuaikan tahunan rata-rata kejadian tumor Wilms adalah 8,0 per juta

(Breslow et al, 1993; Bernstein et al, 1999).

Tumor wilms 6% sampai 7% dari semua kanker pada anak. Ini adalah tumor ginjal

yang paling umum dari anak-anak, 95% dari semua kanker ginjal pada anak-anak

di bawah usia 15 tahun di Amerika Serikat (Ali et al, 2012; Howlader et al, 2013).

Lebih dari 80% pasien yang didiagnosis sebelum usia 5 tahun, dengan usia rata-rata

3,5 tahun. Namun demikian, anak-anak dan kadang-kadang bahkan orang dewasa

bisa terkena (Arrigo et al, 1990; Kalapurakal et al, 2004a; Ali et al, 2012). Usia rata-

rata diagnosis lebih rendah pada anak dengan bilateral Wilms tumor (Breslow et al,

1993). Tumor Wilms bermanifestasi pada usia lebih dini antara laki-laki dengan

kedua tumor unilateral dan bilateral.9

Di Amerika Utara, tumor Wilms terjadi sedikit lebih sering pada wanita

dibandingkan pada pria. Berkenaan dengan etnis, kejadian tumor Wilms lebih

rendah di populasi Asia Timur dan lebih tinggi pada populasi hitam dibandingkan

dengan kejadian dilaporkan untuk Amerika Utara dan Kaukasia Eropa (Breslow et

al, 1994; Fukuzawa et al, 2004; Axt et al, 2011). Fakta bahwa variasi tersebut

berhubungan ebih dekat dengan ras daripada geografi menunjukkan bahwa faktor

risiko lingkungan mungkin memainkan peran etiologi kecil, pasti dibandingkan

dengan kanker epitel dewasa (Breslow et al, 1993). anak kulit hitam sering memiliki

tahap yang lebih maju penyakit pada presentasi, tetapi tidak jelas apakah ini terkait

dengan biologi tumor atau mencerminkan keterlambatan diagnosis akibat

terganggunya akses ke perawatan kesehatan (Axt et al, 2011). Beberapa studi

epidemiologi telah menyelidiki kerja, lingkungan, dan faktor gaya hidup sebagai

faktor risiko untuk tumor Wilms. Meskipun beberapa studi telah menyarankan

bahwa sejumlah eksposur orangtua mungkin terkait dengan peningkatan risiko

tumor Wilms, sangat sedikit telah ditetapkan secara meyakinkan (Breslow et al,

1993).9

Sekitar 500 kasus baru Insiden = 1: 10.000. setiap tahunnya.

Puncak kejadian = 3 puncak insiden = 3-4 tahun (80% tiap 4 tahun (80% sebelum

usia 5 tahun). National National Wilms Tumor Wilms Studi (NWTS) Tumor Study

(NWTS) 85% dari semua kasus baru didiagnosis di Amerika Utara yang terdaftar

dalam protokol kelompok.9

D. ETIOLOGI

Penyebab terjadinya tumor Wilms sampai saat ini belum diketahui,

meskipun diduga faktor genetika memegang peranan penting. Biologi dan Genetika

Anak-anak dengan tumor Wilms telah dipelajari secara ekstensif untuk menentukan

peran perubahan genetik dalam perkembangan tumor. Mayoritas tumor wilms

timbul dari mutasi somatik terbatas jaringan tumor dan persentase yang lebih kecil

berasal dari mutasi germline (Rutishauser et al, 2008; Scott et al, 2012). Hal ini jelas

bahwa beberapa peristiwa genetik mengakibatkan Wilms tumorigenesis, Knudson

dari pembentukan kanker tidak menjelaskan sebagian besar kasus (Knudson dan

kuat, 1972).1,9

Sekitar 10% dari anak-anak dengan tumor Wilms memiliki anomali kongenital

seperti aniridia, hemihipertrofi dan kelainan genitourinarius (kriptorkismus,

hipospadia atau ginjal tapal kuda), serta bersama atau bagian dari beberapa sindrom

soesifi seperti: sindrom beckwith wiederman, sindrom denys-drash dan sindrom

WAGR (tumor Wilms, aniridia, anomali genitourinarius dan reterdasi mental) dan

sindrom; 5% sampai 10% dari tumor bilateral dan multisenter, dan 1% sampai 2%

adalah keturunan.9 sebagian pasien tumor wilms memiliki delesi lengan pendek

kromosom 11 spesifik tumor, studi lebih lanjut menunjukkan gen nefroblastoma

terletak di area 11p13 disebut gen WT1. Gen WT1 telah dipastikan sebagai supresor

onkogen dari nefroblastoma kelainan fungsi atau strukturnya berperan penting

dalam timbulnya nefroblastoma.1,9

E. PATOLOGI

Tumor wilms dapat terjadi secara sporadic, berkaitan dengan sindroma

genetic dan atau bersifat familial. Oleh karena itu, wilms tumor ini diperkirakan

merupakan abnormalitas genetic. Namun demikian patofisiologi molekuler

penyakit ini sampai sekarang belum jelas benar. Tumor diperkirakan disebabkan

oleh kegagalan jaringan blastema berdiferensiasi menjadi struktur ginjal

normal.1,9,12

Biologic dan Genetic

Gen WT1 pada kromosom 11p13 adalah gen jaringan spesifik untuk sel blastema

ginjal dan epitel glomerulus dengan dugaan bahwa sel precursor kedua ginjal
merupakan lokasi asal terjadinya wilms tumor. ekspresi WT1 meningkat pada saat

lahir dan menurun ketika ginjal telah makin matur. WT1 merupakan onkogen yang

dominan sehingga bila ada mutasi yang terjadi hanya pada 1 atau 2 alel telah dapat

mempromosikan terjadinya wilms tumor. Gen WT2 pada kromosom 11p15 tetap

terisolasi tidak terganggu.

Sebagai tambahan beberapa factor genetic diperkirakan mungkin menjadi factor

prognostic seperti loss of heterozygositi (LOH) pada kromosom 1p dan 16p. factor

ini menunjukkan adanya hubungan yang signifikan dengan resiko relapse dan

kematian.
 Tumor Wilms tersusun dari jaringan blastema metanefrik primitif.

Disamping itu tumor ini sering mengandung jaringan yang tidak biasanya terdapat

pada metanefron normal, misalnya jaringan tulang, tulang rawan dan epitel

skuamous. Gambaran histologik yang sangat beragam merupakan suatu ciri dari

tumor Wilms. Gambaran klasik tumor Wilms bersifat trifasik, termasuk sel epitel

blastema dan stroma. Pada sediaan makroskopik tampak sebagai tumor besar
berwarna abu-abu dengan fokus perdarahan dan nekrosis. Tumor ini berbatas tegas,

dan tidak tentu berkapsula.

Berdasarkan korelasi histologis dan klinis, gambaran histopatologik tumor

Wilms dapat dikelompokkan dalam tiga kelompok, yaitu tumor risiko rendah

(favourable), tumor risiko sedang, dan tumor risiko tinggi (unfavourable).1.9.12

Pemeriksaan Gross

Pada saat pembedahan, wilms tumor ini biasanya cukup besar dan mendistorsi

bentuk ginjal yang sebenarnya. Kebanyakan tumor ini mempunyai berat 100-1000

gram. Penampang permukaannya biasanya halus, mengkilat dan berbentuk lobus

berwarna putih keabuan, tumor ini seperti tampak otak. Area perdarahan dan

nekrosis diberbagai tempat dapat saja tampak. Tumor ini bersifat multifocal.

Pemeriksaan specimen bedah sangat penting dalam menetapkan staging penyakit .

pewarnaan kapsul specimen sebelum fiksasi dan insisi juga harus dilakukan untuk

mencegah over diagnosis dan keterlibatan invasi kapsular. Ahli patologi harus

secara rutin mengindentifikasi vena renalis dan memeriksa lumen vena tersebut

untuk keberadaan tumor intralumen.

Perhatian khusus diberikan pada kapsul ginjal, pembuluh darah, ureter, KGB pelvis

pada specimen orang dewasa. Untuk memastikan cukupnya sediaan yang diambil,

maka pengambilan sample dilakukan minimal satu bagian tumor untuk setiap

sentimeter tumor.3,12

F. STADIUMKLINIS

Klasifikasi stadium klinis patologik secara teapat sangat penting bagi

estimasi prognosis dan penentuan pola terapi. Dewasa ini yang tersering

digunakan adalah system klasifikasi NWTS-5 (kelompok studi nefroblastoma

amerika serikat), antara lain :1,9

1. Stadium I : tumor terbatas di dalam ginjal, dapat dieksisi total, kapsul renis

belum terinvasi, tumor tidak ulserasi atau belum dibiopsi (kecuali FNAB),

vascular intrasinus renis belum terinvasi, tepi irisan juga tak menemukan

residif tumor.

2. Stadium II : tumor sudah menyebar ke luar ginjal tapi dapat dieksisi total.

Tumor menyebar local seperti infiltrasi menembus kapsul renis mencapai

jaringan lunak sekitar atau sinus renis terinvasi luas, intravascular

ekstrarenal (termasuk sinus renis) terdapat tumor, pernah dibiopsi (kecuali

FNAB), atau praoperasi, saat operasi terdapat lepasan tumor tapi terbatas

pada kostoabdominal belum mencemari kavum peritoneal, tepi irisan tak

ditemukan residif tumor.

3. Stadium III : diabdomen terdapa residif tumor non hematogenous, bias

terdapat salah satu keadaan berikut : a). biopsy menemukan invasive tumor

di hilum renis, kelenjar limfe para aorta atau pelvis. b). terdapat pencemaran

tumor difus dalam kavum peritoneal, missal praoperasi atau saat operasi

tumor terlepas keluar kostoabdominal. c). di permukaan peritoneum

terdapat implantasi tumor. d). terdapat residif tumor makroskopik atau

mikroskopik pada tepi irisan. e). tumor menginvasi struktur vital setempat,

belum dapat direksesi total. f). invasi tumor menembus peritoneum.

 4. Stadium IV : metastasis hematogen tumor seperti ke paru, hati, tulang, otak,

dll. Terdapat metastasis kelenjar limfe di luar abdominal dan pelvis.

5. Stadium V : nefroblastoma bilateral

Gambar Stadium Tumor Wilms

G. MANIFESTASI KLINIS

Pasien datang pertama kali dengan keluhan massa abdominal atau

penambahan lingkar perut. Sering kali ditemukan secara tak sengaja sewaktu

anggota keluarga memandikan dan menggantikan pakaian pasien. Lokasi massa

umumnya di daerah hiokondrium unilateral, permukaan licin, konsistensi padat,

realtif terfiksasi. Massa yang besar dapat melewati garis tengah. Sekitar 1/3 pasien

dapat mengalami sakit perut akibat perdarahan nekrosis, invasi atau desakan tumor

ke jaringan organ sekitar. Sakit perut dapat bersifat samar atau tegang. Kadang kala

karena rupture tumor ke dalam kavum peritoneum hingga timbul akut abdomen.

Bila tumor menginvasi system koligentes dapat timbul hematuria. Sebagian pasien
dapat mengalami hipertensi, terutama karena penekanan tumor atau hematoma pada

pembuluh-pembuluh darah yang mensuplai darah ke ginjal, sehingga terjadi iskemi

jaringan yang akan merangsang pelepasan renin, atau tumor sendiri mengeluarkan

renin akibatnya meningkatnya kadar renin plasma. Hipertensi itu dapat cukup berat

dan lama hingga menyebabkan gagal jantung. 15% pasien ketika datang sudah

terdapat metastasis jauh, terutama di paru, tulang, hati dan otak. Metastasis paru

dapat menimbulkan takipneu, dispneu. Metastasis tulang dapat timbuk nyeri tulang.

Kondisi umum pasien nefroblastoma biasanya cukup baik. Pasien stadium lanjut

dapat mengalami anemia, febris, penurunan berat badan, dll. Sebagian pasien dapat

disertai deformitas kongenital, seperti defek kornea, gigantisme dan deformasi

saluran urogenital, dll.1

H. DIAGNOSIS

Bila menemukan massa di abdomen pada anak, harus segera periksa secara

teliti ukuran, lokasi, konsistensi, dan lingkar perut, ada tidak pembesaran kelenjar

limfe superfisial, demam, anemia dan pnurunan berat badan, deformasi kongenital.

USG, CT dan MRI bdomen dapat memastikan ukuran, sifat tumor, hubungannya

dengan organ sekitar serta lingkup invasinya, ini berguna untuk penentuan stadium

klinis.1

Skrining dengan uji USG ginjal telah direkomendasikan pada anak-anak

berisiko tinggi terhadap pengembangan tumor Wilms. Ulasan kebanyakan studi

menunjukkan bahwa 3 sampai 4 bulan adalah interval skrining yang tepat. Tumor

terdeteksi oleh pemeriksaan biasanya akan berada pada tahap yang lebih rendah

(Green et al, 1993; Choyke et al, 1999).9 Ultrasonografi sering dilakukan pada
anak-anak dengan massa abdomen. Ini akan menunjukkan sifat padat lesi. Beberapa

studi telah menunjukkan bahwa Doppler ultrasonografi sangat bermanfaat untuk

mengecualikan ekstensi tumor intracaval yang terjadi pada 4% pasien tumor Wilms

(Ritchey et al, 1988; Shamberger et al, 2001). MRI andal dapat mengidentifikasi

perluasan tumor ke dalam IVC (Schenk et al, 2008). Sebuah laporan terbaru dari

COG menunjukkan bahwa CT mampu mendeteksi semua klinis yang signifikan

ekstensi tumor IVC bila dibandingkan dengan ultrasonografi (Khanna et al, 2012).

CT atau MRI harus dilakukan jika ultrasonografi menunjukkan lesi yang

mencurigakan. Lesi-untuk ginjal nonmalignant misalnya, ginjal kista terjadi pada

progresifitas yang meningkat pada anak-anak dengan BWS (Beckwith-Wiederman

Sindrom), dan pengakuan ini penting untuk menghindari nefrektomi yang tidak

perlu ketika lesi baru diidentifikasi pada skrining USG (Borer et al, 1999; Choyke

et al, 1999).9

Parameter klinis lainnya dapat memberikan beberapa petunjuk untuk

diagnosis. Perkembangan tumor ginjal pada anak dikenal memiliki aniridia,

hemihipertrofi, atau sindrom lainnya terkait dengan peningkatan insiden

nefroblastoma kemungkinan besar menjadi tumor Wilms. tumor bilateral atau

multisenter lebih khas tumor Wilms, tetapi limfoma ginjal dapat bermanifestasi

dalam mode ini. Kongenital nephroma mesoblastic (CMN) adalah yang paling

mungkin diagnosis dalam neonatus dengan massa ginjal. Namun, yang baik-

histologi tumor Wilms dan tumor rhabdoid dari ginjal (RTK) juga dapat terwujud

dalam beberapa bulan pertama kehidupan (Ritchey et al, 1995; Leclair et al, 2005).

Asal ginjal massa biasanya jelas pada CT, tetapi bisa salah untuk neuroblastoma.
 Klinis presentasi yang, seperti sakit perut dengan pecahnya tumor bisa

menimbulkan kebingungan sehubungan dengan diagnosis praoperasi. Dalam 2,5%

dari NWTS-3 pasien, ada diagnosis yang salah sebelum eksplorasi bedah (Ritchey

et al, 1992). Sebagian besar anak-anak ini tidak memiliki pencitraan pra operasi

dilakukan, dan kelompok pasien ini memiliki peningkatan insiden komplikasi

bedah. Ini menekankan bahwa mendefinisikan histologi tepat tidak sepenting

menetapkan bahwa anak memiliki tumor ginjal yang solid, yang memungkinkan

ahli bedah untuk merencanakan operasi kanker utama. Peran penting lain dari

pencitraan adalah untuk mengkonfirmasi bahwa ginjal kontralateral berfungsi

sebelum melakukan nefrektomi a.

Tumor wilms atau nefroblastoma belum meiliki petanda tumor diagnostic,

tapi pengukuran VMA, HVAurin dan AFP, HCG darah dapat membantu

membedakan dengan neuroblastoma, hepatoblastoma dan tumor sel germinal. X-

ray atau ct toraks dapat menyingkirkan adanya metastasis paru. Bila curiga

metastasis tulang harus diperiksa skinning radiostop. Curiga metastasis otak harus

diperiksa MRI otak atau CT otak. Bila terdapat pembesaran kelenjar limfe harus

dilakukan biopsy kelenjar limfe untuk memastikan diagnosis.1

Pemeriksaan Histopatologi

Secara histopatologi, tumor wilms atau nefroblastoma klasik triphasik

memiliki tiga elemen :

Blastema

Mesenkim

Epithelium
Dimana hanya satu elemen ini yang akan menjadi dominan.

Gambaran makroskopis . Tumor Wilms biasanya besar dibandingkan dengan

ginjal di mana mereka muncul. Tumor sering lebih dari 5 cm, dengan sepertiga atau

tumor ini lebih besar dari 10 cm. Permukaan potong yang biasanya padat, lembut,

dan keabu-abuan atau kemerahan dan menyerupai jaringan otak segar. Perdarahan

dan nekrosis yang umum, seperti kista. kadang-kadang, kista luas. tumor Wilm

biasanya diapit oleh pseudokapsul terdiri dari renl dikompresi dan jaringan

perirenal yang memberi mereka penampilan enkapsulasi.

Gambaran mikroskopis . dari dasar tumor wilms adalah pertumbuhan bifasik

yang terdiri dari pulau-pulau blastoma metanephric yang dipisahkan oleh jaringan

mesenkim. Blastema metanephric merupakan susunan kompak sel oval/poliogonal

kecil dengan inti hiperkromatik dan sitoplasma yang sedikit. Mungkin terdapat

sedikit differensiasi epitel, yang biasanya dalam bentuk tubulus dengan

pembentukan lumen yang bervariasi.

Gambaran khasnya adanya tubulus dan glomeruli yang abortif yang

dikelilingi oleh sel stroma spindle. Struktur glomeruloid jarang skali ditemukan.

Stroma dapat mencakup otot lurik, kartilago, tulang, jaringan lemak, dan jaringan

ikat fibrous. Tumor ini menekan parenkim ginjal yang normal. Komponen

mesenkim mencakup sel differensiasi rhabdomyoid. Komponen rhabdomyoid ini

sendiri menunjukkan keganasan. Wilms tumor rhabdomyomatous yang mempunyai

banyak komponene otot lurik imatur cenderung muncul pada usia anak muda, dapat

ditemukan prolapse ke pelvis renalis dan kadangkala bersifat bilateral.

 Bila satu komponen mencapai 65% dari keseluruhan cross sectional area

tumor, maka elemen ini dianggap sebagai subtype yang dominan, sebagai contoh,

blastema predominan, epithelial predominan, atau stromal predominan. Bila tidak

ada salah satu komponen atau elemen yang dominan pada tumor ini. Maka tumor

ini disebut sebagai pola campuran (mixed pattern). Dan pola campuran ini pola

terbanyak.1,9,13

Comparison of COG and SIOP

Histologic Risk Classification Schemas

Childrens Oncology Group International Society of Pediatric

(COG) Oncology (SIOP)

histologi yang baik Wilms tumor: Resiko rendah :

1. tidak ada bukti anaplasia wt 1. nephroma mesoblastic

anaplastik focal 2. kistik parsial dibedakan

2. anaplasia terbatas pada satu atau nefroblastoma anaplastik

lebih situs diskrit dalam tumor primer 3. tumor wilms benar nekrotik

tanpa keterlibatan extrarenal risiko menengah:

3. tidak ada kerusuhan nuklir luar 1. wilms tumor epitel, stroma,

fokus anaplastik. campuran, atau jenis regresif

berdifusi wt anaplastik: 2. anaplastik fokus Wilms tumor

1. neoplasia non lokal berisiko tinggi:

2. anaplasia di situs invasif atau 1. Jenis wt blasternal

deposito extrarenal 2. menyebar anaplastik wt

3.; oca; terwujud anaplasia dengan

 kerusuhan nuklir parah di tempat lain 3. sarkoma sel yang jelas dari ginjal

4. anaplasia dalam spesimen biopsi 4. rhabdoid tumor ginjal

acak

5. anaplasia melibatkan tepi satu atau

lebih bagian

(Non Wilms tumor ginjal tidak

termasuk dalam klasifikasi skema ini

I. DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

Jika teraba tumor abdomen sekitar ginjal, maka perlu dipikirkan penyakit-

penyakit berikut :

1. Neuroblastoma

Tumor Wilms berasar dari intrarenal, sedangkan kebanyakan

neuroblastoma dari eksternal misalnya dari kelenjar suprarenal (adrenal).

Neuroblastoma umumnya berbentuk irregular dengan batas dinding irregular

dan dapat melewati midline abdomen, sedangkan tumor Wilms biasanya lebih

berbentuk bulat, dinding licin, dan tidak menyeberang pada midline. Internal

struktur dari tumor Wilms berupa nekrosis dan darah (87%), sedangkan pada

neuroblastoma (55%). Demikian juga proses kalsifikasi terlihat pada tumor

Wilms (7%) sedangkan pada neuroblastoma (36%), kriteria ini dapat membantu

secara umum tapi tidak spesifik. Pada pemeriksaan intravena pielografi, tumor

Wilms menyebabkan distorsi dari kaliks ginjal (90%) sedangkan neuroblastoma

akan mendesak ginjal, sehingga terlihat sebagai fenomena dropping lily.

Pemeriksaan laboratorium ketokolamin menunjukkan neuroblastoma (+) dan

tumor wilms (-).2

2. Renal Cell Carcinoma (RCC)

Tumor primer pada ginjal yang ditemukan jarang pada anak (2% dari

semua kasus renal cell carcinoma ditemukan pada anak-anak). Insiden umur

rata-rata 6 dekade kehidupan. Renal cell carcinoma merupakan adenocarcinoma

dengan renal tubular differensiasi yang memperlihatkan formasi massa solid

yang dengan tubular differensiasi yang terdiri dari nekrosis, darah, kalsifikasi

dan degenerasi kistik. Distorsi dari arsitektur normal ginjal dan membentuk

pseudokapsul. Tumor ini melakukan invasi local dengan penyebaran ke

retroperitoneal, limfe nodul. Dilaporkan pada semua RCC, 20 % metastase jauh

ke tulang, paru-paru, hati dan otak. Dibandingkan tumor Wilms, RCC lebih

bermanifestasi sebagai RCC yang bilateral dan metastase ke tulang.7

3. Multilocular renal cyst

Massa intrarenal jinal dan jarang ditemukan, umumnya ditemukan pada

wanita dewasa, lesi ini terdiri dari garis multiple cyst noncomunicating dan

berkapsul dengan epitel-epitel squamous atau kuboid. Gambaran tipikal

radiologi yaitu massa yanghipodens yang menyebabkan kompressi pada

parencym dan kaliks kadang-kadang masa prolapse ke ureter. Ct scan

membantu memperlihatkan massa intrarenal berisi konsentrasi protein. Nilai

attenuation dapat bervariasi dengan nilai yang sama soft tissur dan berseptasi. 1

Gambar 19(a), 20(b), 21(c), 22(d), 23(e)

 J. PENATALAKSANAAN TUMOR WILMS

Terapi awal untuk sebagian besar anak-anak dengan tumor Wilms adalah

nefrektomi radikal. Nefrektomi harus dilakukan melalui pendekatan

transperitoneal. Dokter bedah bertanggung jawab untuk menentukan sejauh mana

tumor. Penilaian yang akurat sangat penting untuk penentuan tatalaksana

berikutnya yaitu dari kebutuhan terapi radioterapi dan kemoterapi yang sesuai.

eksplorasi menyeluruh dari rongga perut perlu untuk mengecualikan ekstensi lokal

tumor, hati dan metastasis nodul, dan pembibitan peritoneal. Eksplorasi ginjal

kontralateral tidak lagi diamanatkan sebelum nefrektomi jika CT pra operasi atau

MRI menunjukkan ginjal normal (Ritchey et al, 2005).9

Ada 2 pendekatan yang dikenal, yaitu: kemoterapi primer (strategi SIOP),

dengan keuntungan persentase stadium 1 lebih tinggi, komplikasi bedah lebih

rendah (<4%) tetapi kekurangannya tidak terdapat bukti histopatologis dan resiko

kesalahan terapi (<5%), dan pendekatan pembedahan primer (strategi NWTS)

dengan keuntungan terdapat bukti histopatologis saat diagnosis, tetapi

kekurangannya berupa komplikasi bedah lebih tinggi (10%) dan resiko kemoterapi

yang lebih agresif (stadium yang lebih tinggi).14

Stage I 17wk of DAM/CR

FH/UH

Stage II, 26 or 28 wk Or
4wk of Sugical staging LN-FH DAM/VCR/EPI
Localised
DAM/VCR And
Histological
Clinical diagnosis
Stage II, 26 or 28 wk Or
staging Metastastic 6wk of LN+ stage DAM/VCR/EPI+RT
DAM/VCR/EPI III FH

Stage II+III
EPI/etoposide/carbo/
UH
ifos
 Gambar 1. Algoritme tata laksana Wilms tumor berdasarkan The International Society of
Pediatric Society (SIOP).1
Carbo = carboplastin, CPM = cyclophosphamide, DAM = dactinomycin (actinomycin D), Dox =
doxorubicin, EPI = Epirubicin, FH = favourable history, Ifos = ifosfamide, LN = lymph node, RT
= radiotherapy, UH = unfavourable history, VCR = vincristine, wk = week

Meskipun tumor Wilms sensitif terhadap radioterapi dan kemoterapi, yang

pertama kali harus dilakukan adalah mengangkat tumor apabila memungkinkan

walaupun telah terjadi metastase. Tujuannya melakukan tumor-nefro-ureterektomi

en bloc. Menurut rekomendasi NTWS-V, hanya pada keadaan-keadaan tertentu

seperti, ukuran tumor yang tidak biasa dengan risiko reseksi akan menimbulkan

ruptur, tumor Wilms bilateral, dan tumor pada anak dengan ginjal soliter, maka

setelah dibiopsi terbuka, dilakukan radioterapi dan kemoterapi kemudian diikuti

laparotomi kedua untuk reseksi tumor.1,9,14

Terdapat kesepakatan secara luas mengenai jenis kemoterapi yang

digunakan. Sebagian besar tumor diterapi dengan aktinomisin D (daktinomisin) dan

vinkristin. Doksorubisin, VP 16, karboplastin dan siklofosfamid digunakan pada

tumor stadium lanjut atau pasien risiko tinggi.1,9,14

Penelitian SIOP telah memfokuskan terhadap terapi preoperatif dan telah

menunjukkan efektivitasnya. Kegunaan kemoterapi preoperatif adalah (1)

mengurangi risiko rupturnya tumor saat pembedahan, (2) menginduksi distribusi

staging yang lebih baik, 60% pasien stage I jarang membutuhkan terapi

postoperative, (3) mengetahui respons yang baik pada pasien dengan stage IV, (4)

meningkatkan kesempatan nefrektomi parsial.1

Pada penelitian SIOP, staging lokal (abdominal) tumor primer dilakukan

setelah pembedahan dan kemoterapi preoperasi. Dilihat apakah ada invasi kapsular
dan keterlibatan kelenjar getah bening kemudian dilakukan pemeriksaan

mikroskopis tumor. Walaupun pada pasien stage IV, staging lokal tetap

memberikan gambaran prognosis. Pada penelitian SIOP 2001, keterlibatan kelenjar

getah bening dimasukkan dalam stage III. Kriteria SIOP untuk staging Wilms

tumor dapat dilihat pada tabel 4.15

Ringkasan protokol NWTS-V digambarkan dalam tabel berikut:15

Stadium tumor Radioterapi Kemoterapi

Stadium I dan II, histologis Tidak Regimen EE-4A

favorable;

Stadium I anaplasia fokal atau

difus

Stadium III dan IV, histologis Ya Regimen DD-4A

favorable;

Stadium II, III, dan IV, anaplasia

fokal

Stadium II-IV, anaplasia difus; Ya Regimen I

Stadium I-IV, sarkoma clear cell

ginjal

Stadium I-IV, tumor rhabdoid Ya Regimen RTK

ginjal

Regimen EE-4A : daktinomisin pulse-intensive, vinkristin (18 minggu)

Regimen DD-4A : daktinomisin pulse-intensive, vinkristin, doksorubisin (24
minggu)
Regimen I : daktinomisin, vinkristin, doksorubisin, siklofosfamid, dan
etoposid
(24 minggu)
Regimen RTK : karboplastin, etoposid, dan siklofosfamid (24 minggu)

Pada tumor stadium I dan II dengan jenis sel favourable, dilakukan operasi

dengan kombinasi kemoterapi dactinomycin dan vincristin tanpa pemberian radiasi

abdomen. Tumor stadium III dengan jenis sel favourable diberikan pengobatan

pembedahan dengan kombinasi daktinomisin, vinkristin dan doksorubisin disertai

radiasi abdomen. Untuk tumor stadium IV dengan jenis sel favourable, diberikan

kombinasi daktinomisin, vinkristin, dan doksorubisin. Pasien ini mendapat pula

radiasi abdomen dan paru bila sudah ada penyebaran ke dalam jaringan paru.

Pada kasus stadium II-IV dengan jenis sel anaplastik (unfavourable)

diberikan pengobatan pembedahan dengan kombinasi daktinomisin, vinkristin, dan

doksorubisin ditambah siklofosfamid. Pada pasien ini menerima pula radiasi

abdomen dan paru.4

Di Amerika Serikat, pembedahan adalah pengobatan pertama untuk tumor

Wilms. Di Eropa, dokter lebih cenderung memberikan kemoterapi yang singkat

sebelum tindakan pembedahan. Tidak ada perbedaan dalam hasil dari kedua sistem

yang berbeda ini. Apabila masih ada sel kanker pada operasi/pembedahan pertama,

radioterapi atau pembedahan lagi mungkin diperlukan.16

Tujuan pertama dari pengobatan tumor Wilms adalah untuk menyingkirkan/

mengangkat tumor utama walaupun tumor sudah menyebar ke bagian tubuh

lainnya. Kadang-kadang tumor dapat sulit untuk dipindahkan, mungkin tumornya

besar. Untuk anak-anak ini, dokter menggunakan kemoterapi, terapi radiasi, atau
kombinasi keduanya untuk mengecilkan tumor sebelum dicoba lagi untuk tindakan

pembedahan.16

Pembedahan untuk tumor Wilms

Pembedahan adalah pengobatan utama bagi hampir semua anak-anak

dengan tumor Wilms. Pengobatan sebaiknya dilakukan oleh seorang ahli bedah

yang biasa melakukan operasi dan memiliki pengalaman dalam mengobati

kanker/tumor ini.9,15,16

Tujuan utama pembedahan adalah untuk menyingkirkan/mengangkat tumor

Wilms. Yang menjadi perhatian utama selama operasi adalah untuk mencoba

menyingkirkan/mengangkat keseluruhan tumor dalam 1 potongan untuk mencegah

penyebaran sel kanker di dalam abdomen. Jika ahli bedah menemukan bahwa tumor

tidak dapat diangkat dengan aman, pengobatan lain bisa digunakan. 9,15,16

Radical nephrectomy merupakan operasi untuk tumor Wilms yang umum dimana

operasi ini hanya dilakukan pada 1 ginjal, dan menyediakan kesempatan terbaik

untuk memastikan semua tumor diangkat. Selama prosedur ini berlangsung, ahli

bedah membuat insisi (biasanya ke bawah tengah abdomen) dan mengangkat

kanker yang terdapat di sepanjang ginjal, jaringan lemak di sekitar ginjal, ureter,

dan kebanyakan anak-anak dapat hidup dengan baik dengan hanya satu 1 ginjal.9,15

Partial nephrectomy (nephron-sparing surgery) pada beberapa anak den

gan tumor Wilms bilateral, ahli bedah akan mencoba untuk menyelamatkan salah

satu ginjal yang masih normal yang sehat, jika memungkinkan. Ahli bedah akan

meyingkirkan ginjal yang mengandung banyak tumor dengan teknik radical

nephroctomy. Pada ginjal yang satunya lagi ahli bedah akan melakukan partial

nephroctomy, dimana hanya mengangkat tumor dan tepi dari ginjal yang masih
sehat. Opsi lain, yaitu melakukan partial nephroctomy pada kedua ginjal. Kadang-

kadang, kedua ginjal perlu untuk diangkat sepenuhnya. Anak kemudia perlu dialisis

beberapa kali seminggu. Pada prosedur ini, mesinnya melakukan pekerjaan ginjal

dengan menyaring produk sisa keluar dari darah. Ketika anak sudah sehat,

transplantasi bisa menjadi opsi.9,15

Pengobatan berdasarkan Tipe dan Stadium Klinis

Dalam melakukan terapi pada tumor wilms ini dilakukan berdasarkan tipe

dan stadium klinis , antaralain :17

Stadium I

Tumor terbatas di dalam jaringan ginjal tanpa menembus kapsul. Tumor ini dapat

direseksi dengan lengkap.

Favorable histology: Anak-anak dibawah 2 tahun dengan tumor yang kecil (berat

<550 gram) mungkin tidak memerlukan pengobatan yang lebih lanjut seperti

kemoterapi. Tetapi mereka memerlukan pengawasan karena kesempatan kanker

kembali sedikit lebih tinggi daripada jika dia dikemoterapi. Jika kanker kembali

lagi, kemoterapi dengan obat-obatan actinomycin D (dactinomycin) dan vinkristin

(dan kemungkinan pembedahan ulang) sangat mungkin efektif.

Untuk anak diatas 2 tahun dan untuk anak yang mempunyai ukuran tumor yang

lebih besar, pembedahan sering diikuti dengan kemoterapi dengan actinomycin D

dan vincristine. Kemoterapi diberikan untuk beberapa bulan.

Unfavorable histology: untuk anak dengan umur berapa saja dengan tumor

unfavorable, pembedahan sering diikuti dengan radioterapi di area tumor sepanjang

kemoterapi dengan actinomycin D, vincristine, dan doxorubicin untuk beberapa

bulan.

Stadium II

Tumor menembus kapsul dan meluas masuk ke dalam jaringan ginjal dan sekitar

ginjal yaitu mjaringan perirenal, hilus renalis, vena renalis dan kelenjar limfe para-

aortal. Tumor masih dapat direseksi dengan lengkap.

Favorable histology: setelah pembedahan, pengobatan standar adalah kemoterapi

dengan actinomycin D dan vincristine untuk beberapa bulan.

Unfavorable histology with focal (only a little) anaplasia: ketika anak membaik

dari operasi, radioterapi diberikan di daerah abdomen untuk beberapa hari. Ketika

selesai, kemoterapi (doxorubicin, actinomycin D, dan vincristine) diberikan untuk

6 bulan.

Unfavorable histology with diffuse (widespread) anaplasia: ketika anak membaik

dari operasi, radioterapi diberikan di daerah abdomen untuk beberapa hari. Hal ini

diikuti dengan intensif kemoterapi menggunakan obat vincristine, doxorubicin,

etoposide, cyclophosphamide, dan carboplatin, dengan mesna (obat yang

melindungi kandung kemih dari efek cyclophosphamide), diberikan sekitar 6 bulan.

Stadium III

Tumor menyebar ke rongga abdomen (perikontinuitatum), misalnya ke hepar,

peritoneum, dll. Tumor tidak dapat direseksi dengan lengkap dengan pembedahan

karena ukuran atau lokasi atau alasan lain. Pada beberapa kasus, pembedahan untuk

menyingkirkan tumor (radical nephrectomy) mungkin harus ditunda dulu.

Favorable histology: pengobatan biasanya pembedahan diikuti dengan radioterapi

di daerah abdomen untuk beberapa hari. Ini juga diikuti oleh kemoterapi dengan 3

obat (actinomycin D, vincristine, dan doxorubicin) untuk 6 bulan.

Unfavorable histology with focal (only a little) anaplasia: pengobatan diawali

dengan pembedahan, diikuti dengan radioterapi di abdomen untuk beberapa hari.

Ini juga diikuti oleh kemoterapi dengan 3 obat (actinomycin D, vincristine, dan

doxorubicin) untuk 6 bulan.

Unfavorable histology with diffuse (widespread) anaplasia: pengobatan diawali

dengan pembedahan, diikuti dengan radioterapi di abdomen untuk beberapa hari.

Ini diikuti dengan kemoterapi biasanya dengan obat vincristine, doxorubicin,

etoposide, cyclophosphamide, and carboplatin, dengan mesna (obat yang

melindungi kandung kemih dari efek cyclophosphamide) untuk 6 bulan.

Stadium IV

Tumor menyebar secara hematogen ke rongga abdomen, paru-paru, otak, tulang.

Pembedahan bisa menjadi pengobatan awal atau bisa ditunda dulu.

Favorable histology and unfavorable histology with focal (only a little) anaplasia:

Pengobatan standar biasanya pembedahan, diikuti dengan radioterapi di abdomen.

Seluruh abdomen akan diobati jika masih ada kanker didalam abdomen. Jika kanker

sudah menyebar ke paru-paru, dosis rendah radiasi akan diberikan ke area tersebut.

Ini diikuti dengan kemoterapi, biasanya dengan 3 obat actinomycin D, vincristine,

dan doxorubicin untuk 6 bulan.

Unfavorable histology with diffuse (widespread) anaplasia: Pengobatan biasanya

didahului dengan pembedahan, diikuti dengan radioterapi diabdomen. Seluruh

abdomen akan diobati jika masih ada kanker didalam abdomen. Jika kanker sudah

menyebar ke paru-paru, dosis rendah radiasi akan diberikan ke area tersebut. Ini

diikuti dengan kemoterapi, biasanya dengan vincristine, doxorubicin, etoposide,

cyclophosphamide, dan carboplatin, dengan mesna diberikan untuk 6 bulan.

Jika tumor telalu besar atau sudah berkembang sangat besar, untuk pengobatan

yang aman dengan pembedahan, mungkin bisa diambil sampel biopsi kecil dari sel

tumor untuk memastikan itu adalah tumor Wilms dan untuk memeriksa gambaran

histologinya.

K. KOMPLIKASI

Sejumlah morbiditas akut dan kronis bahkan risiko mortalitas dapat

ditimbulkan oleh terapi tumor Wilms. Pada umumnya risiko toksisitas akut rendah,

misalnya hepatoksik (aktinomisin D). Toksisitas lanjut tergantung jenis

pengobatan, misalnya: disfungsi jantung (doksorubisin, radiasi), obstruksi usus

(pembedahan dan radiasi), hipoplasia payudara dan fibrosis paru (radiasi),

gangguan pertumbuhan (radiasi), lesi ganas sekunder, proteinuria (27%), dan

insufisiensi ginjal kronis pada pasien dengan ginjal tunggal.15

L. RECCURENT

Sebuah pendekatan dalam pengobatan kekambuhan tumor digunakan dalam

NWTS-5. Pasien dengan tumor Wilms yang rekurent dapat dibagi menjadi

kelompok-kelompok risiko sesuai setelah terapi penyelamatan (Spreafico et al,

2009). Anak-anak dengan tumor Wilms nonanaplastic yang kambuh setelah terapi
dengan hanya VCR dan / atau AMD dianggap berisiko standar dan memiliki tingkat

kelangsungan hidup di kisaran 70% sampai 80% (Green et al, 2007). Pasien dengan

tumor Wilms non anaplastik yang kambuh setelah terapi dengan tiga atau lebih agen

didefinisikan sebagai memiliki risiko tinggi dan memiliki Tingkat kelangsungan

hidup di kisaran 40% sampai 50% (Malogolowkin et al, 2008). Kelompok-resiko

yang sangat tinggi termasuk anaplastik berulang atau blastemal-jenis tumor Wilms;

pasien ini memiliki Tingkat kelangsungan hidup 10% (Reinhard et al, 2008).9,15

M. PROGNOSIS

Prognosis tumor Wilms ditentukan oleh beberapa faktor, yaitu ukuran

tumor, gambaran histopatologis, dan stadium atau tingkat penyebaran tumor pada

saat didiagnosis. Faktor lain yang berperan adalah umur pasien, ada tidaknya

metastase ke kelenjar getah bening, dan jenis terapi yang diberikan. Mereka yang

mempunyai prognosis yang baik adalah pasien yang mempunyai ukuran tumor

masih kecil, tingkat diferensiasi sel tinggi secara histopatologik, stadium masih dini

atau belum ada metastasis dan umur pasien di bawah bawah dua tahun.

Secara keseluruhan, prognosis tumor Wilms adalah baik dengan survival

bebas gejala 91% dan laju survival bebas relaps selama 5 tahun sebesar 83%.9,15